Autoimunitné ochorenia pečene

Autoimunitné choroby pečene (ACHP) zastupujú traja predstavitelia – autoimunitné hepatitídy (AIH), primárna biliárna cirhóza (PBC) a primárna sklerotizujúca cholangitída (PSC). Autoimunitné ochorenia pečene sú chronické zápalové ochorenia, pre ktoré je charakteristický periportálny zápal, zvýšené hladiny imunoglobulínov a cirkulujúcich autoprotilátok (AIH), ako aj chronický zápal s cholestatickou črtou (PBC, PSC). Všetky tri choroby sa vyznačujú nejasnou etiológiou, vyvíjajú sa u geneticky predisponovaných osôb a postihujú častejšie ženy. Ich priebeh je často nepredvídateľný. Na imunopatologických procesoch sa podieľajú najmä celulárne mechanizmy. Až na AIH je u týchto ochorení imunosupresívna liečba neúčinná, chorí sú v terminálnom štádiu často indikovaní na transplantáciu pečene. Inými formami ACHP sú overlap syndrómy alebo prekrývajúce sa formy autoimunitných hepatitíd, pri ktorých sa dve autoimunitné ochorenia pečene prekrývajú v jednej pečeni.

Autoimunitné hepatitídy

Pôvodný termín autoimunitná hepatitída bol nahradený termínom autoimunitné hepatitídy pre veľkú rôznorodosť klinického obrazu. (11) Sú známe dva typy: typ 1 a typ 2. Je pre ne charakteristický periportálny zápal, zvýšené imunoglobulíny, cirkulujúce autoprotilátky a hlavne priaznivá odpoveď na imunosupresívnu liečbu. (24) Rozlišujeme formu typických hepatitíd a skupinu variantných foriem alebo tiež overlap syndrómov. Overlap syndrómy sú dve prekrývajúce sa autoimunitné ochorenia pečene v jednej pečeni (AIH s PSC, alebo AIH s PBC). (24)

Epidemiologické údaje výskytu AIH nie sú presne známe. V Európe je incidencia asi 1 – 2 prípady na 100 000 obyvateľov a prevalencia 11 – 17 prípadov na 100 000 obyvateľov. Autoimunitné hepatitídy ako celok tvoria asi 5 – 7 % všetkých ochorení, sú však poddiagnostikované. Vyskytujú sa u oboch pohlaví v pomere mužov a žien 1 : 4. (2) Môžu sa vyskytnúť v každom veku, ale majú dva vrcholy relatívne častejšieho výskytu. Prvý je medzi 10. a 30. rokom života a druhý medzi 40. a 50. rokom života. Incidencia a charakteristika sa môžu líšiť podľa geografickej oblasti. Typ 2 je častejší v južnej Európe u detí a adolescentov (17), kým typ 1 je typický pre Ameriku a severnú Európu.

Imunopatogenéza

Nie je presne známa. Akceptovanou je koncepcia tzv. autoimmune disease timeline, t. j. že kombinácia genetickej predispozície, molekulových mimikier a porušených imunoregulačných sietí vedie k autoimunitnému ataku. (24) Dôležitú úlohu zohrávajú faktory vonkajšieho prostredia, ktoré spôsobia spúšťače (triggers), ktoré indukujú kaskádu predovšetkým T -bunkami indukovaných imunitných reakcií namierených voči pečeňovým antigénom. Tie vedú v konečnom dôsledku k zápalovým, nekrotickým a fibrotickým procesom v pečeni (2, 5). Za najpravdepodobnejšie faktory, ktoré by mohli indukovať autoimunitné hepatitídy, sa považujú vírusy.

Klinický obraz

Autoimunitné hepatitídy sa vyskytujú v každom veku a u oboch pohlaví, ale častejšie u žien. (17) AIH patria do skupiny autoimunitných ochorení, ktoré vedú k postihnutiu prevažne jedného orgánu, sú sprevádzané rôznymi systémovými príznakmi a výskytom orgánovo nešpecifických protilátok. (4) Klinický obraz je čiastočne rozdielny podľa vekovej skupiny. Ochorenie sa prejavuje ako izolované autoimunitné poškodenie pečene alebo ako súčasť autoimunitného overlap syndrómu. Môže mať súvis aj s inými asociovanými autoimunitnými ochoreniami, akými sú ochorenia štítnej žľazy, čreva, zápalové reumatické ochorenia a iné. Typické je kolísanie aktivity, t. j. striedanie období remisií s obdobiami relapsov. Asi v 40 % sa ochorenie manifestuje ako akútna hepatitída a môže imitovať akútnu vírusovú hepatitídu. U časti pacientov môže prebiehať fulminantne. Asi v 30 % prípadov je začiatok ochorenia asymptomatický a ochorenie zostáva dlho nerozpoznané, zvyšných 30 % sa diagnostikuje až v štádiu cirhózy. (6, 21) Dominujú celkové nešpecifické prejavy ako únavový syndróm, nechutenstvo a artralgie.

Diagnostika

V roku 1992 bol vypracovaný bodovací systém pre klinické, histologické a laboratórne nálezy. Stanovuje definitívnu alebo pravdepodobnú diagnostiku a s aktualizovanými modifikáciami sa používa doteraz. Odhaduje sa, že u dospelých má pre definitívnu diagnózu 81-percentnú citlivosť a 98-percentnú špecifickosť a pre pravdepodobnú diagnózu 88-percentnú citlivosť a 97-percentnú špecifickosť. Je potrebné vylúčiť aj iné ochorenia, t. j. vírusové ochorenia pečene, liekové a toxické poškodenia, metabolické choroby a prejavy pri iných autoimunitných chorobách. (11, 15)

Obrázok č. 1: Vyhodnotenie pacienta so žltačkou. ALT, alanín aminotransferáza, AMA, antimitochondriálne protilátky, ANA, antinukleárne protilátky, AST, aspartát aminotransferáza, CMV, cytomegalovírus, EBV, Epstein-Barrov vírus, LKM, pečeňovoobličkové mikrozomálne protilátky, MRCP, magnetická rezonancia cholangiopankreatografia, SM, protilátky hladkého svalstva, SPEP, elektroforéza sérových proteínov

Laboratórny obraz

Typické sú nešpecifické nálezy, t. j. hematologické (zrýchlená FW, mierna normochrómna normocytárna anémia, trombocytopénia, leukopénia), biochemické (elevácia AST, ALT, mierne zvýšený bilirubín v 80 – 90 %) a imunologické (prítomnosť autoprotilátok). Cholestatický obraz sa môže vyskytovať, ale častejšie je vykreslený pri overlap syndrómoch. (17) Autoprotilátky sú protilátky, t. j. imunoglobulíny, ktoré sú namierené proti antigénom a štruktúram vlastného organizmu. Pri podozrení na autoimunitné ochorenia pečene sa rozlišujú klasické, respektíve konvenčné autoprotilátky ako napríklad ANA, ASMA, AMA, LKM ANCA alebo neklasické, t. j. nekonvenčné ako napríklad anti-SLA/LP (liver pankreas), anti-LC (liver cytosol), anti-ASGP-R (asialoglykoproteínový receptor), AAA (anti-actin antibody). (17) Cirkulujúce autoprotilátky prítomné u dospelých vo vysokých titroch sú dôležitým diagnostickým markerom. V priebehu ochorenia môžu oscilovať v rôznych titroch, môžu vymiznúť a znova sa objaviť. Takmer všetci pacienti s AIH majú autoprotilátky, ale len dve tretiny z nich majú klasické autoprotilátky. Asi 10 – 20 % pacientov má konvenčné autoprotilátky pri prvom vyšetrení, asi u polovice z nich sa objavia až v priebehu dlhšieho trvania ochorenia. Asi 5 – 10 % pacientov zostáva permanentne protilátkovo negatívnych.

Histologický obraz

Variabilné zmeny v bioptickej vzorke: mierna až závažná „piecemeal“ nekróza, lobulárna hepatitída, mierna až závažná infiltrácia portálnych traktov lymfoplazmocytmi alebo mononukleármi ako pri iných chronických hepatitídach. S progresiou ochorenia stúpa lymfoplazmocytová infiltrácia s fibrózou a riziko „piecemeal“ nekrózy, obraz tzv. „interface hepatitis“. Je to jedna z typických histologických čŕt podľa diagnostických kritérií, podobne ako rozety (skupiny reaktívnych hepatocytov obkolesené zápalovými bunkami) a tzv. “emperipolesis“ – zápalové bunky aktívne penetrujú do veľkých hepatocytov. (17) Úlohou patológa je vylúčiť iné diagnostické alternatívy ako steatohepatitídu, PSC, PBC, chronickú hepatitídu B či C a aspoň suponovať diagnózu AIH a podať informácie o „gradingu“ a „stagingu“. (24)

Klasifikácia

Pôvodne sa rozlišovali 3 typy s až 8 subtypmi, ale v súčasnosti sa rozlišujú iba 2 typy. V minulosti popisovaný typ 3 s anti-SLA pozitivitou sa priraďuje k typu 1 a subtypy sa nevyčleňujú. Rozdeľujú sa podľa rozdielnych imunosérologických markerov, autoantigénov, genetickej predispozície, klinického obrazu a liečebnej stratégie. Typ 1 je označovaný ako klasický, lupoidný variant alebo „antiaktínová“ hepatitída. Vyskytuje sa u väčšiny pacientov, asi u 80 % dospelých. Prítomná je SMA a/alebo ANA séropozitivita. Až 70 % pacientov sú ženy, ktoré majú menej ako 40 rokov. Asi 20 % pacientov má súčasne iné autoimunitne podmienené ochorenie. (5) Typ 2 je charakteristický prítomnosťou autoprotilátok anti-LKM 1 a/alebo 3 pri neprítomnosti ANA/SMA. Vyskytuje sa u detí a zriedkavo aj u dospelých (4 %). Až 40 % pacientov má súčasne extrahepatálne imunologické ochorenia. (5, 21)

Liečba

Liečba realizovaná kortikoidmi alebo antimetabolitmi (azatioprín alebo merkaptopurín) je účinná. Liečebné rozhodnutia sú často komplikované rozdielnym klinickým obrazom, ako aj názormi na imunosupresívne postupy. (24) Podľa odpovede (vymiznutie príznakov, normálne hodnoty bilirubínu a gamaglobulínov, aminotransferázy normálne alebo menej ako 2-násobok normy, v biopsii normálny zápal) je úspešnosť v 65 – 80 % prípadov. Nie všetci pacienti s AIH musia byť liečení, pretože ochorenie sa niekedy môže zlepšiť aj spontánne. Rozhodnutie o liečbe by malo byť na základe komplexného posúdenia klinického obrazu, histologického nálezu, hodnoty AST a gamaglobulínov. Cieľom liečby je dosiahnuť remisiu, predchádzať relapsu a minimalizovať nežiaduce účinky. Klinická a biochemická remisia sa spravidla dosiahne rýchlo po nasadení steroidov, ale nedosiahne sa histologická remisia ochorenia. (24) Zaostáva v priemere 18 mesiacov. (4) Histologická remisia bola dosiahnutá u 80 % pacientov po 3 rokoch liečby. Po vysadení liečby nastane u 50 – 80 % pacientov relaps, väčšinou v prvých 3 mesiacoch po vysadení. (17) Pacienti, ktorí relabujú, majú vyššiu frekvenciu progresie do cirhózy (38 % vs 10 %) a úmrtí na pečeňové zlyhanie (14 % vs 4 %) než tí, ktorí majú po vysadení udržanú remisiu. Iniciálnu liečbu predstavujú vždy kortikoidy v dávke 0,5 – 1 mg/kg/deň (denná dávka v miligramoch na jeden kilogram telesnej hmotnosti), buď v monoterapii alebo v kombinácii s inými imunosupresívami. Pridanie azatioprínu môže umožniť zníženie dávky kortikoidov (1 – 2, max. 3 mg/kg/deň). Pri komplexnej remisii po 1 – 2 rokoch možno steroidy znížiť na 5 – 7,5 mg, a to zväčša dlhodobo. (4, 17) U pacientov s fulminantným priebehom alebo u tých, ktorí progredujú do „end stage liver disease“ je liekom voľby transplantácia pečene. (2)

Prognóza

Cirhóza sa vyvinie asi u 40 % neliečených pacientov, pričom viac ako 60 % neliečených zomrie v priebehu prvých 5 rokov. Asymptomatickí a neliečení pacienti s miernym ochorením majú v 90 % iba 5-ročné prežívanie a v 81 % 10-ročné prežívanie.

Primárna biliárna cirhóza

Primárna biliárna cirhóza (PBC) je chronické zápalové autoimunitne podmienené cholestatické ochorenie pečene neznámej etiológie. V 90 % prípadov postihuje ženy, a to prevažne mladšieho až stredného veku. (12) Názov je v podstate nesprávny, lebo cirhóza predstavuje jeho konečné štádium. Pojem chronická nehnisavá deštruujúca cholangitída sa však „neujal“. Výskyt po 60. roku života je výnimočný. Je však popisovaný zvýšený výskyt ochorenia v rodinách s postihnutím matky aj dcéry, genetická podstata však nebola identifikovaná. Niektorí pacienti majú dokázané antigény HLA-B8, HLA-DR3 či HLA-DR4, ktoré sú typické aj pre iné autoimunitné ochorenia. V patogenéze ochorenia hrá hlavnú úlohu imunologická porucha, ktorá vedie k poškodeniu vnútrobunkových – prevažne interlobulárnych – žlčovodov cytotoxickými T-lymfocytmi. Aktivované T-bunky produkujú cytokíny, ktoré poškodzujú biliárne epitélie aj hepatocyty. Dochádza k aktivácii eozinofilov a žírnych buniek. Výsledkom je granulomatózny zápal vedúci k progresívnej duktopénii. Ochorenie sa radí medzi tzv. syndrómy miznúcich žlčovodov.

Klinický obraz ochorenia

Je sprevádzaný svrbením kože. Pruritus predchádza ikteru o niekoľko mesiacov až rokov (spravidla 2 roky), avšak sú prípady, keď sa obidva príznaky objavujú súčasne. (12) U miernych foriem ochorenia môže svrbenie kože aj absentovať. Častá je zvýšená pigmentácia kože predchádzajúca ikterus. Je prítomná hepatomegália a niekedy aj splenomegália. Pri pokročilých formách dominuje obraz progredujúcej intrahepatálnej cholestázy so všetkými dôsledkami: pruritus, únava, kožné xantómy, sekundárna hypercholesterolémia, osteopénia, malabsorbcia tukov, kalcia a liposolubilných vitamínov. Portálna hypertenzia a krvácanie z pažerákových varixov môžu byť prítomné aj vo včasnom štádiu. Hepatocelulárny karcinóm vzniká častejšie u mužov ako u žien. Väčšina chorých má aj iné autoimunitné ochorenia, akými sú sicca-komplex, Sjögrenov syndróm, autoimunitná tyreoiditída, Raynaudov syndróm, CREST syndróm, ochorenie spojiva. Asi 6 % pacientov má celiakiu. Ukladanie medi v distálnych tubuloch môže vyvolať renálnu tubulárnu acidózu, preto môžu pacienti trpieť bakteriálnymi chronickými zápalmi.

Laboratórne nálezy

Opierajú sa o zvýšenú aktivitu alkalickej fosfatázy (ALP) a gamaglutamyltransferázy (GMT), aktivita aminotransferáz býva menej výrazná. Niekedy sa vyvíja sekundárna hypercholesterolémia, stúpa koncentrácia žlčových kyselín. Charakteristickým, ale nie patognomickým nálezom môže byť prítomnosť antimitochondriálnych protilátok (AMA), ktoré sú zamerané proti dehydrogenázam 2-oxokyselín. Ich význam je výlučne diagnostický. Za významnú považujeme výšku titra protilátok, ktorá má byť viac ako 1 : 40. Nízke titre pod 1 : 40 sa nachádzajú pri iných autoimunitných ochoreniach pečene a môžu aj vymiznúť.

Časť chorých môže mať zvýšené hodnoty ANA, ako aj ASMA protilátok. Typicky býva zvýšená koncentrácia globulínov triedy IgM. Pokiaľ u pacienta zistíme pozitivitu AMA protilátok bez prítomnosti zvýšenej aktivity ALP, diagnózu PBC nie je možné stanoviť, ale pacienta dispenzarizujeme. (10)

Diagnostika

Opiera sa o vyšetrenie pečene ultrazvukom, ako aj o histologické vyšetrenie. Ultrazvuk vylúči dilatáciu extrahepatálnych žlčovodov pri biliárnej obštrukcii, ako aj ložiskové poškodenie pečene. Často nachádzame cholecystolitiázu. Pri neurčitých nálezoch pri USG vyšetrení je vhodné zrealizovať MRCP vyšetrenie (MR cholangiopankreatikografia), respektíve endoskopickú sonografiu, ktoré pri PBC ukážu štíhle žlčovody bez prekážky.

Histologické vyšetrenie nie je v súčasnosti považované za nevyhnutné vyšetrenie k diagnóze PBC. Umožňuje stanovenie aktivity ochorenia (grading), ako aj pokročilosti ochorenia (staging). Nález je charakteristický, aj keď nemusí byť diagnostický. Rozlišujeme štyri histologické štádia PBC:
1. granulomatózny zápal žlčovodov a portálna hepatitída,
2. proliferácia žlčovodov a periportálna hepatitída,
3. fibróza s tvorbou väzivových sept,
4. cirhóza pečene.

Sú prípady, keď je prítomný Malloryho hyalín. Príležitostne sa vyvíja nodulárna regeneratívna hypeplázia, ktorú je potrebné odlíšiť od cirhózy. V prípade pokročilej prestavby do cirhózy pečene je stanovenie diagnózy PBC ťažké.

Diferenciálna diagnostika

Býva obtiažna a zahŕňa ochorenia ako napríklad sarkoidóza s postihnutím pečene, primárna sklerotizujúca cholangitída, autoimunitná hepatitída s cholestázou, cholestatické poliekové reakcie, IgG4 cholangitída, Caroliho choroba a iné ochorenia s cholestázou, u ktorých nenachádzame AMA protilátky.

Liečba

Je málo účinná. Najlepšie osvedčeným liekom je kyselina ursodeoxycholová (UDCA), ktorá priaznivo pôsobí vytesnením retinovaných hydrofóbnych žlčových kyselín s hepatotoxickým účinkom, podobne ako pri cholestáze z iných príčin. UDCA pri cholestáze zvyšuje kanalikulárnu sekréciu a inhibuje apoptózu hepatocytov a cholangiocytov. Dávkovanie musí byť dostatočne vysoké – 15 mg/kg/deň. Dlhodobé podávanie UDCA zlepšuje biochemické nálezy vrátane sekundárnej hypercholesterolémie, a tým aj zlepšuje prežitie pacienta. Prediktorom účinnosti je pokles o viac než 40 % po roku liečby. Dochádza k poklesu bilirubínu, ako aj aktivity aminotransferáz. V terminálnych fázach ochorenia UDCA stráca účinnosť. Pri pokročilých ochoreniach má význam podávanie liposolubilných vitamínov a kalcia. Základom liečby závažného problému, akým je svrbenie, je liečba cholestyramínom v množstve 4 – 16 g denne. Cholestyramín viaže nielen žlčové kyseliny a ostatné pruritogénne látky, ale aj UDCA.

Liečba osteoporózy u PBC spočíva v podávaní kalcia v dávke 1500 mg a vitamínu D v množstve 1000 IU denne. Dôležité je aj cvičenie. Pri vyvinutej osteoporóze sú vhodnejšie bisfosfonáty. Jedinou nádejou u chorých v terminálnom štádiu je transplantácia pečene. Výsledky sú u pacientov s PBC veľmi dobré. Rekurencia PBC v transplantovanej pečeni sa uvádza okolo 18 %, čo sa nepovažuje za klinicky významné. (12)

Prognóza

Prognóza ochorenia je nejasná, zväčša nevyliečiteľná. Dĺžka prežívania závisí od včasnosti primodiagnostiky. Najlepším indikátorom prežitia je výška bilirubinémie – vzostup nad 100 μmol/l znamená progresiu ochorenia so zlou prognózou. Medián prežitia u symptomatických pacientov je 8 rokov od začiatku ochorenia, respektíve od objavenia sa príznakov. U asymptomatických pacientov je to približne 16 rokov. (16) Výskyt ochorenia u populácie s vyšším vekom je prognosticky priaznivý.

Primárna sklerotizujúca cholangitída

Primárna sklerotizujúca cholangitída (PSC) bola prvýkrát opísaná francúzskym autorom Delbetom v roku 1924. Je to chronické cholestatické ochorenie pečene charakterizované progresívnym zápalom, fibrózou a stenotizáciou intrahepatálnych a extrahepatálnych žlčových ciest. Väčšina pacientov s PSC pomaly, ale ireverzibilne prechádza do biliárnej cirhózy a následne do pečeňového zlyhania. (20) Ochorenie sa častejšie vyskytuje u mužov (62 – 70 % prípadov) a priemerný vek v čase stanovenia diagnózy je 40 rokov. Incidencia sa odhaduje na 1,25/100 000 u mužov a 0,54/100 000 u žien. Prevalencia je odhadovaná na 20,9/100 000 u mužov a 6,3/100 000 u žien. U väčšiny pacientov sa okrem PSC v priebehu života diagnostikuje aj nešpecifický zápal čreva – ulcerózna kolitída. Diagnostikuje sa u 25 – 90 % pacientov s PSC (v priemere u 70 %), naopak u pacientov s ulceróznou kolitídou sa PSC diagnostikuje asi v 5 – 7 % prípadov. (20) U pacientov s Crohnovou chorobou sa PSC vyskytuje v 3,4 % prípadov.

Etiopatogenéza

Doteraz nie je dostatočne objasnená. Predpokladá sa, že neznámy vonkajší faktor (napr. exotoxín, infekčný agens a pod.) prostredníctvom pôsobenia na epitelové bunky žlčových ciest u geneticky predisponovaných osôb vyvolá autoimunitnú odpoveď s progresívnou deštrukciou žlčovodov, so vznikom chronickej cholestázy a následne aj cirhózy pečene.

Klinické a laboratórne nálezy

Niekedy sa PSC prejaví nebolestivým ikterom a pruritom, inokedy teplotou či úbytkom hmotnosti s únavou, vzácne cirhózou pečene ako komplikáciou PSC. Fyzikálny nález nebýva pre diagnostiku PSC prínosom, často je reprezentovaný hepatosplenomegáliou. Ochorenie kostí ako aj steatorea sú neskorými príznakmi ochorenia. Zatiaľ čo hodnoty bilirubínu, ALP a GMT bývajú zvýšené prakticky u všetkých chorých, ALT a AST sa pohybujú okolo referenčných hodnôt, niekedy bývajú mierne zvýšené. Pri PSC bývajú zvýšené aj hodnoty IgM, ako aj pANCA protilátok, ktoré sú zvýšené asi v 70 % prípadov, protilátky AMA a ANA sú zvýšené v asi 10 % prípadov. (8) Abnormálny metabolizmus medi s kumuláciou v pečeni je skôr dôsledkom ako príčinou ochorenia.

Diagnóza

Diagnóza PSC je najlepšie potvrdená kontrastnou cholangiografiou (cestou ERCP), ktorá odhalí charakteristický obraz difúznych, multifokálnych stenóz a následných multifokálnych dilatácií intrahepatálnych a/alebo extrahepatálnych žlčových ciest. Termín „primárna“ sa používa na odlíšenie PSC od iných ochorení, ktoré môžu vytvárať podobný klinický syndróm, ako aj cholangiografický obraz. Medzi tieto stavy patrí napríklad choledocholitiáza, bakteriálna cholangitída, stavy po intraarteriálnom podaní floxuridínu, ako aj AIDS asociovaný s cholangiopatiou.

MRCP, cholangiogram, histologické vyšetrenie, ako aj abnormálne imunitné parametre patria medzi diagnostiku, avšak nie sú patognomické. Kontrastný cholangiogram (pri ERCP či PTC) je stále zlatým štandardom medzi zobrazovacími metódami. (20) V súčasnosti sa pri podozrení na PSC preferuje MRCP pred ERCP či PTC, pretože sa tak pacient chráni pred možnými komplikáciami. Typickým obrazom sú okrajové nerovnosti žlčovodov, krátke prstencovité zúženia s vloženými normálnymi či dilatovanými úsekmi žlčovodov – tzv. obraz ruženca či korálok. Typickým histologickým rysom je periduktálna fibróza s cibuľovitým vrstvením spojivového tkaniva, sú prítomné zápalové zmeny a edém. Stupeň postihnutia klasifikujeme v štyroch skupinách ako pri PBC.

Liečba

Efekt medikamentóznej liečby je nejasný. UDCA zlepšuje laboratórny obraz u chorých a je úspešná pri ochoreniach v počiatočnom štádiu, progresia jazvenia je však na jej podávaní nezávislá. Má ochranný efekt na výskyt karcinómu. Podáva sa v dávke 25 – 30 mg/kg/deň. Periodické zhoršovanie ikteru je dané lokálnym postihnutím hlavných žlčovodov, ktorému hovoríme aj „dominant stricture“. Sú definované zúžením lúmenu na menej ako 1,5 mm v oblasti hepatocholedochu a menej ako 1 mm v oblasti ductus hepaticus. V prípade vzniku dominantnej stenózy je obvykle nutná endoskopická intervencia, ktorej cieľom je odstránenie alebo aspoň zmiernenie biliárnej obštrukcie. V tomto smere zatiaľ nebol stanovený ideálny endoskopický postup. Výsledky niektorých štúdií však naznačujú, že endoskopická balóniková dilatácia samotná, bez zavedenia duodenobiliárneho drénu, môže byť výhodnejšia než dilatácia s následným zavedením stentu. (12) V prípadoch, keď bol zavedený stent, bolo pozorovaných viac komplikácií. V manažmente dominantnej stenózy je potrebné ešte pred samotnou dilatáciou vykonať cytologický ster a/alebo odber biopsií za účelom vylúčenia cholangiokarcinómu. Biliárne stenózy, ktoré nie sú vhodné pre endoskopickú terapiu, môžu byť úspešne liečené perkutánnym prístupom (dilatácia stenózy so zavedením alebo bez zavedenia stentu). V prípade akejkoľvek invazívnej intervencie na žlčových cestách sa u pacientov s PSC odporúča podať pred výkonom antibiotiká na prevenciu vzniku bakteriálnej cholangitídy. Účinná farmakologická terapia pre PSC zatiaľ nebola zistená. Liečba pruritu je obdobná ako pri PBC. Jedinou účinnou liečbou je transplantácia pečene. Indikáciou býva práve progresia ikteru s hodnotou bilirubínu nad 100 μmol/l, ako aj neznesiteľný pruritus a komplikácie portálnej hypertenzie. (20)

Prognóza

Aj keď PSC nie je časté ochorenie, predsa len predstavuje významný medicínsky, ako aj socioekonomický problém, keďže okrem iných komplikácií je ochorenie asociované so zvýšeným rizikom vzniku hepatobiliárnych a kolorektálnych malignít, ako aj so skrátenou dobou prežívania v prípade, že pacienti nepodstúpia v súčasnosti jedinú kuratívnu terapiu – transplantáciu pečene. Výsledky transplantácie pečene u pacientov s PSC sú vynikajúce: podľa štúdií je po transplantácii šanca na 1 – 5-ročné prežívanie 90 – 97 %, respektíve 80 – 85 %. Metódou voľby biliárnej rekonštrukcie je v súčasnosti je Roux-en-Y anastomóza, pri ktorej bol zaznamenaný nižší výskyt stenóz, ako aj lepšie prežívanie pacientov a prijatie stepov v porovnaní s duct-to-duct anastomózou. Pacienti s PSC, ktorí nepodstúpia transplantáciu pečene, majú skrátenú dobu prežívania oproti bežnej populácii – priemerná doba prežívania po stanovení diagnózy PSC sa odhaduje na 7 až 12 rokov. (8)

Záver

Možno napísať, že autoimunitné ochorenia pečene sú chronické zápalové imunitne podmienené ochorenia s rôznym klinickým, ako aj biochemickým priebehom a individuálnou prognózou ochorenia. Diagnostika a liečba si vyžadujú komplexný prístup. Liečba je život zachraňujúca, neliečené formy majú zlú prognózu. Pravdou je, že sú prípady, ktoré aj napriek liečbe progredujú do cirhózy pečene a jedinou šancou je transplantácia pečene.


Literatúra:

  1. Akkiyoshi Nishio MD, Emmet BK, Gershwin E. Immunopathogenesis Primary BIliary Cirrhosis. Semin Liver Dis 2002, 22 (3)
  2. Al-Khalidi JA, Czaja AJ. Current Concepts in the Diagnosis, Pathogenesis and Treatment of Autoimmune Hepatitis. Mayo Clin Proc 2002, 76: 237 – 1252
  3. Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999, 31 (5): 929 – 938
  4. Ben-Ari Z, Czaja AJ. Autoimmune hepatitis and its variant syndromes. Gut 2001, 49: 589 – 594
  5. Czaja AJ. Autoimmune liver disease. Current opinion in gastroenterology 2002, 18: 334 – 344
  6. Czaja AJ. Different treatment decisious in autoimmune hepatitis. World J Gastroenterol 201, 16 (8): 934 – 947
  7. Czaja AJ. Features and consequences of untreated autoimmune hepatitis. Liver Int 2009, 29: 816 – 823
  8. European Association for the Sutdy of Liver. EASL. Clinical Practice GUidelines: Managment of cholestatic liver diseases. J  Hepatol 2009, 51 (2): 23 – 267
  9. Hind IF, Hisham OA. Autoimmune Liver Disease. Comp Hepatol 2011, 10 (9)
  10. Gong Y, Huag ZB, Christensens E, Gluud C. Ursodeoxycholic acid for primary biliary cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev 2008, 16 (3): CD000551
  11. Jonson PJ, Mc Farlant IG, Alvarez F, et al. Meeting report. International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology 1993, 18:998 – 1005
  12. Karlsen TH, Vesterhu M, Boberg KM. Controversis in the managment of Primary Biliary Cirrhosis and Primary Sclerosing Cholangitis. Aliment Pharmacol Ther, 2014, 39 (3): 282 – 301
  13. Leuschner U. Autoimmunhepatitis. Freiburg: Falk, 2006
  14. Leuschner U. Overlap syndromes. 4th edition. Freiburg: Falk 2005
  15. Liberal R, Grant GHR, Mieli-Vergati G. Autoimmune Hepatitis. A Comprehensive review. Journal of Autoimmunity 2013, 41: 126 – 139
  16. Lindor KD, Gershwin ME, Poupon R, et al. Primary biliary cirrhosis. AASLD Practice Guidelines. Hepatology 2009, 50 (1): 291 – 308
  17. Malik TA, Saeed S. Autoimmne hepatitis. A Review J Pak Med Assoc 2010, 60 (5): 381 – 387
  18. Muratori P, Granito A, Pappas G, et al. The serological profile of the autoimmune hepatitis/primary billiary cirrhosis overlap syndrome. AM J Gastroenterol 2009, 104 (6): 1420 – 1425
  19. Palak J, Trivedi BSc, Hirschfield MB. Treatment of Autoimmnune Liver Disease. Ther Adv Chronic Dis 2013, 4 (3): 119 – 141
  20. Sherlock S, Dooley J. Primárna sklerotizujúca cholangitida. In: Sherlock S, Dooley J. Nemoci jater a žlčových cest. Preklad 11. Vydanie. Nadační fond České hepatologické společnosti 2004, 255 – 261)
  21. Stein HJ. Internal Medicine. Little, Brown and Company 1987. ISBN 0316812358
  22. Strassburg CP, Manns MP. Autoantibodies and autoantigens in autoimmune hepatitis. Sem Liver Dis 2002, 22 (4): 339 – 351
  23. Trivedi PJ, Hirschfield GM. Treatment of autoimmune liver disease: current and future therapeutic options. Ther Adv Chron Dis 2013, 4 (3): 119 – 141
  24. Gurtler, Ľ, Oltman,M., Jarčuška, P. Autoimunitné hepatitídy, Trendy v hepatológii 2013, 2, 13 – 21
Hodnotenie článku

inVitro 2/2014

Gastroenterológia a hepatológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2014 Gastroenterológia a hepatológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro