Bolesti kĺbov v ambulancii všeobecného lekára

S bolesťami kĺbov sa stretávame v rôznych životných situáciách prakticky denne. Pravdepodobne neexistuje človek, zvlášť nie v civilizovanej, pretechnizovanej spoločnosti, ktorý by aspoň občas nepocítil bolesť pohybového aparátu. Podľa štatistík sú tieto bolesti zodpovedné za 25 – 30 % ošetrených pacientov v ambulancii všeobecného lekára pre dospelých. Úlohou nie je všetky vyriešiť, pretože to neumožňuje ani náš systém ZS, ale pacienta správne primárne vyšetriť a prípadne nasmerovať na ďalšie špecializované diagnostické vyšetrenia a liečbu.

Úvod

V ambulancii VLD je v rámci diferenciálnej diagnostiky dôležité rozlíšiť bolesti signalizujúce akútne ochorenie, ktoré pri neriešení môže spôsobiť vážnejšie poškodenie organizmu, niekedy až fatálne, od menej závažných, chronických ťažkostí, ktoré si však tiež vyžadujú náležitú pozornosť. V tomto článku sa pokúsim načrtnúť súvislosti, ktoré by sa mohli použiť pri diferenciálnej diagnostike bolestí kĺbov. Problematika bolestí kĺbov a pohybového aparátu celkovo je však natoľko široká, že sa ňou zaoberajú samostatné špecializačné odbory.

Príčiny bolestí kĺbov a ich prevencia

V rámci teoretickej analýzy problematiky bolestí kĺbov by bolo dobré uvedomiť si základné okolnosti, ktoré nás v diferenciálnej diagnostike posúvajú k stanoveniu definitívnej diagnózy. Sú nimi napríklad etiológia a mechanizmus vzniku bolestí, preto je hlavným zdrojom informácií anamnéza. Základné rozlíšenie etiológie a mechanizmov vzniku bolestí na úrazové a neúrazové zásadným spôsobom zužuje výsledné spektrum diagnóz v rámci diferenciálnej diagnostiky. Aj keď v praxi, pri závažnejších úrazových stavoch, vyhľadá pacient skôr urgentné ortopedicko-traumatologické ošetrenie, v odľahlejších oblastiach s ťažšie dostupnou špecializovanou zdravotnou starostlivosťou sa všeobecný lekár pre dospelých pravdepodobne stretne s väčším počtom takýchto pacientov. Bolesť je obrannou reakciou organizmu na hroziace alebo prebiehajúce poškodenie tkaniva. Pri úrazovom pôvode bolesti jej intenzita – ako aj mechanizmus vzniku úrazu – väčšinou naznačuje stupeň poškodenia tkanív. Časté sú aj výnimky, keď výraznejšia bolesť nekorešponduje s následne zistenou diagnózou a na­opak. Samozrejme, treba posudzovať individuálne aj subjektívne vnímanie bolesti. Z algeziologickej a ortopedickej praxe poslúži a pomôže vizuálna analógová škála bolesti, kde je 0 žiadna bolesť a 10 najväčšia bolesť, akú pacient zažil, alebo akú si vie predstaviť. Na tejto škále potom sám zadefinuje bolesť od 0 po 10. Následným klinickým vyšetrením môže všeobecný lekár do určitej miery objektivizovať ťažkosti pacienta a zvoliť ďalší postup, najčastejšie odporučiť špecializované ošetrenie traumatologické, ortopedické, prípadne chirurgické. Poškodenie a bolesti kĺbov by sme mohli ďalej rozdeliť na primárne a sekundárne

U primárnych typov bolestí kĺbu vzniká poškodenie priamo v mieste následných klinických prejavov a patofyziologických procesov. 

Sekundárne typy poškodení a bolestí kĺbu môžu byť:

  1. metabolické (hemochromatóza, dnavá artritída…),
  2. anatomické (poruchy vývoja kĺbov, ich deformácia alebo nesprávne osové postavenie…),
  3. poúrazové (hemartróza, lézie meniskov a následná lézia chrupavky…),
  4. zápalové (RA, sekundárna infekcia kĺbu…).

Podľa patofyziológie priebehu možno ďalej rozdeliť pôvod bolesti na zápalové a nezápalové príčiny.

Za zápalové príčiny sa vo všeobecnosti považujú tie, pri ktorých je laboratórne a klinicky možné identifikovať nešpecifické zápalové prejavy organizmu, kam môžeme zaradiť zvýšené hodnoty sedimentácie, CRP, zvýšené lokálne prekrvenie, zvýšenú teplota lokálne alebo celkovo a opuch postihnutého kĺbu, prípadne viacerých kĺbov. Medzi špecifické zápalové prejavy radíme markery systémových zápalových procesov, ktorých vyšetrenie môže byť limitované indikačnými a špecializačnými obmedzeniami a v praxi ich v rámci diferenciálnej diagnostiky prenechávame skôr špecialistom. Pri bolesti kĺbu alebo viacerých kĺbov je dobré si všímať, či ide o unilaterálny alebo symetrický bolestivý prejav, prípadne či ide o postihnutie viacerých kĺbov súčasne.

Za nezápalové príčiny považujeme napríklad aseptické nekrózy a degeneratívne typy poškodenia a bolestivosti kĺbov. Avšak aj pri systémovo nedetegovateľnom zápalovom procese – napríklad pri artróze kĺbu – prebieha lokálny subchondrálny a synoviálny zápalový proces, ktorý je za určitých okolností vhodné tlmiť a dlhodobo ovplyvňovať klasickými farmakologickými postupmi, čo však môže spôsobiť problémy iného druhu, napríklad poškodenie žalúdočnej sliznice a obličiek pri liečbe pomocou NSA.

Degeneratívne zmeny chrupavky a okolitého kostného tkaniva, nazývané tiež osteoartróza, sú spôsobené primárne vekom a starnutím, čiže opotrebovaním organizmu, alebo sekundárnymi príčinami, ktoré už boli popísané vyššie (metabolické, anatomické, po­úrazové…).

Za degeneratívne označujeme zmeny kvality a následne aj kvantity hyalínneho typu chrupavky, ktoré vznikajú nerovnováhou medzi anabolickými a degradačnými procesmi v chrupavke a v jej okolí. Tieto procesy a ich nerovnováha môžu postihnúť akýkoľvek kĺb, bez ohľadu na jeho veľkosť a lokalizáciu. Preto je daná problematika pomerne náročná ani nie tak na diagnostiku ako na liečbu. Primárna osteoartróza je najčastejšie výsledkom neprimerane intenzívneho a nepriaznivo smerovaného zaťaženia kĺbu, prípadne dlhého trvania zaťaženia a s tým spojeného opotrebenia kĺbnych plôch. Preto neprekvapuje, že vo vyšších vekových kategóriách takýmto typom ťažkostí trpí až 70 – 80 % populácie. Už spomínaná náročnosť liečby, ak o nej vôbec môžeme hovoriť v konzervatívnej podobe, poskytuje významný priestor na predchádzanie vzniku takýchto zmien a procesov. Na našej ambulancii si kladieme za úlohu naozaj výrazne vplývať na pacientov v oblasti prevencie v rôznych oblastiach ochrany a starostlivosti o zdravie. Patria tu postupy konzervatívne, ako napríklad správne držanie tela vo všeobecnosti, ktoré zabezpečí optimálne postavenie kĺbov v bežnom živote, správne pracovné návyky, napríklad správny postoj pri dvíhaní bremien, správna poloha pri vykonávaní rôznych prác a profesií, čo by malo byť súčasťou ochrany zdravia pri práci. Je známe, že na správnom postavení kĺbových spojení sa zúčastňujú spoločne väzivový a svalový systém. Väzivo postupne vekom ochabuje a stráca pôvodnú funkciu. Tento proces, bohužiaľ, nie je možné ovplyvniť. Avšak druhý podporný systém, svalový, má schopnosť pravidelným tréningom a posilňovaním udržať správne postavenie jednotlivých častí pohybového systému. Preto pravidelný, cielene zameraný a dostatočne intenzívny pohyb patrí k opatreniam prevencie bolesti a neprimeraného opotrebenia kĺbov a celého pohybového systému.

Významnú úlohu pri vzniku ťažkostí pohybového aparátu zohráva poloha, v ktorej trávime veľa času. Takouto polohou je napríklad poloha v sede. Preto je dôležité zaťažovať svalstvo aj počas tejto polohy, čo môžeme dosiahnuť pomocou špeciálnych, sedenie znestabilňujúcich ortopedických podložiek alebo pomocou stoličiek s pohyblivým sedadlom, ktorý núti sediaceho neustále zapájať posturálne svalstvo. Ortopedicko-anatomicky je optimálna poloha so zachovaním fyziologických zakrivení chrbtice, teda hlavne driekovej lordózy, a to správnym postavením stavcov chrbtice, čo je možné dosiahnuť použitím špeciálneho zariadenia (tzv. kľakačka), v ktorom sa kľačí a postavenie stavcov je v správnej polohe. Rovnako dôležitá je horizontálna poloha, v ktorej trávime asi tretinu života, preto treba venovať pozornosť tomu, na čom ležíme a spíme. Nie je univerzálnym pravidlom, že tvrdšie materiály sú vždy lepšie. Určité individuálne anatomické danosti si vyžadujú konkrétne parametre podložky, ktoré však súčasný výber materiálov a technológií v plnej miere pokrýva, a preto je optimálne si pred kúpou daný produkt odskúšať.

Pravidlo, že sme to, čo jeme, poznáme už dávno. Preto je nemenej dôležitá prevencia realizáciou správnych a racionálnych stravovacích návykov vo všeobecnosti alebo pomocou koncentrátov podporných látok, ktoré môžu pomôcť zvládať nároky kladené na kĺby a celý pohybový aparát. Pre správnu výživu všetkých chrupaviek, ako aj iných tkanív, je nemenej dôležitý dostatočný príjem tekutín. Dospelý človek by mal za 24 hodín prijať aspoň 3 – 4 litre tekutín, v teplých letných mesiacoch alebo pri práci v tepelne náročnom prostredí o 1 – 2 litre viac, v závislosti od hmotnosti a veku.

Odbornej verejnosti už azda ani netreba vysvetľovať a pripomínať, akú významnú úlohu zohrávajú v prevencii poškodenia chrupaviek a celého pohybového aparátu nadváha a nedostatok pohybu. Je však dobré si uvedomiť, ako postupovať pri výraznej nadváhe (o 20 kg a viac), keď by mala byť záťaž primeraná a zvyšovaná postupne vo vzťahu k redukcii hmotnosti, súčasne s redukciou energetického príjmu, aby nedošlo skôr k poškodeniu pohybového aparátu než k jeho rehabilitácii. Komplexný prístup v tejto problematike obvykle ponúkajú zariadenia kúpeľného a sanatórneho typu, ktoré sa na danú problematiku špecializujú. Poskytujú diagnostiku a analýzu porúch držania tela, ich príčin a návrhy na ich zmiernenie, prípadne odstránenie. Platí pravidlo, že čím dlhšie bola porucha fixovaná, tým niekoľkonásobne dlhšie trvá jej zlepšenie alebo odstránenie, pokiaľ už nenastali anatomické zmeny, ktoré už nie je možné konzervatívnymi postupmi ovplyvniť. Preto je z hľadiska prevencie dôležité a optimálne myslieť na posúdenie stavu pohybového aparátu oveľa skôr, ako sa objavia prvé ťažkosti, ktoré môžu znamenať už ťažšie riešiteľný problém.

Chirurgickou prevenciou je korekcia vrodených alebo získaných anatomických odchýlok od normálu, ktoré výrazne zvyšujú riziká poškodenia a následnej bolestivosti kĺbov.

Vyšetrenia pri bolestiach kĺbov

K základným vyšetrovacím metódam pri diferenciálnej diagnostike bolesti kĺbu každej etiológie patrí RTG vyšetrenie, ktoré je pri úrazovom mechanizme potrebné na vylúčenie, alebo potvrdenie intraartikulárneho typu zlomeniny pre poškodenie väziva s prípadnou instabilitou. Význam má aj pri kompresívnych mechanizmoch úrazu, keď je niekedy možné pozorovať kompresívne poškodenie chrupavky. Neoddeliteľnou súčasťou diagnostiky sú laboratórne vyšetrovacie metódy, ktoré sú dostupné podľa rozsahu služieb ponúkaných jednotlivými laboratóriami a aj podľa indikačných obmedzení poisťovní. Ideálne je s laboratóriom komunikovať a všetky potrebné informácie získavať priamo od laboratória. VLD má pri diferenciálnej diagnostike bolestí kĺbov k dispozícii tieto základné laboratórne vyšetrenia: sedimentácia krviniek, krvný obraz, biochemické vyšetrenie krvi so základným markerom zápalu CRP, vyšetrenia špecifických IgG a IgM, napríklad pri podozrení na lymskú boreliózu, základné hormonálne vyšetrenie činnosti ŠŽ a pod. Ďalšie vyšetrovacie metódy typu CT, MR, USG nepatria do indikačnej kompetencie všeobecného lekára, takže ich musí indikovať a vyhodnotiť špecialista.

Dôležitou úlohou v ambulancii prvého kontaktu je identifikovať tie typy bolestí, ktoré treba akútne riešiť, buď ešte v kompetencii všeobecnej ambulancie, alebo požiadať o spoluprácu špecialistu. Patria tu akútne, prípadne chronické infekčné artritídy typu II. štádia boreliózy prejavujúce sa artralgiami, hematogénnou cestou vzniknutá bakteriálna alebo vírusová infekcia a s tým spojená bolestivosť kĺbu, metabolická príčina dnavej artritídy, kde je dôležité uľaviť pacientovi od bolesti a odporučiť režimové opatrenia a pod. Nemenej dôležité je diferenciálne diagnosticky podchytiť malígne procesy, ktoré sa môžu prejaviť bolesťami pri primárne vzniknutých nádoroch alebo pri metastázach v oblasti kĺbu. Sem patrí napríklad myelóm, kde môže byť prvým príznakom bolestivosť v oblasti väčšieho váhonosného kĺbu a zvýšenie sedimentácie a celkových bielkovín v sére. V RTG obraze môžu byť potom viditeľné solitárne alebo mnohopočetné osteolytické ložiská. Často sa zabúda na to, že pri prvotnom objavení sa bolestí chrbta je vhodné vyšetriť kappa a lambda reťazce v sére a v moči v rámci úvodných laboratórnych vyšetrení (hoci všeobecný lekár pre dospelých toto vyšetrenie zatiaľ nemôže indikovať a pacienta musí delegovať k špecialistovi) – a až následne indikovať náročnejšie zobrazovacie vyšetrenia. V rámci malígnych príčin bolestí prichádzajú do úvahy aj rôzne typy osteosarkómov vzniknuté v blízkosti kĺbov a pod. Táto problematika je už viac v kompetencii špecialistov, prvý záchyt však môže urobiť praktický lekár. Medzi menej časté príčiny bolestí kĺbov alebo súvisiacich štruktúr pohybového aparátu ešte môžu patriť: Stillova choroba dospelých, komplexný regionálny bolestivý syndróm, meralgia paresthetica, hypothyreóza, leukémia, systémový lupus, dnes už u nás zriedkavá rachitída alebo sarkoidóza.

Záver

Záverom by som rád vyjadril presvedčenie, že správnym manažmentom vzniknutých ťažkostí, alebo ešte ideálnejšie ich predchádzaním, je možné pacientom významne zlepšiť ich kvalitu života. Nerozpoznaním niektorých závažných klinických príznakov však môže byť zdravie pacienta poškodené, preto by sme im už v ambulancii VLD mali venovať náležitú pozornosť.

 


Literatúra

  1. Boris Šteňo, Emoeke Šťeňová, Róbert Brnka. Osteoartróza – komplexná konzervatívna liečba, Ambulantná terapia. 2008, roč. 6 (2): s. Solen Bratislava. 98 – 102
Hodnotenie článku

inVitro 3/2016

Reumatológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2016 Reumatológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro