Chronický alkoholizmus – problém medicínsky a organizačný

Alkoholizmus definujeme ako heterogénnu jednotku s komplexným klinickým obrazom zahrňujúcim somatické a psychické prejavy sprevádzajúce dlhodobé nadmerné pitie, nie nevyhnutne iba v súvislosti so závislosťou od alkoholu. Termín zaviedol Magnus Huss už v r. 1849 – analogicky k iným otravám. Napriek tomu začal byť alkoholizmus oficiálne považovaný za medicínsky problém až o 100 rokov neskôr. (Grohol, 2013) 

Začiatkom 80. rokov 20. storočia termín alkoholizmus nahradil – podľa 10. revízie Medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH-10) – výraz syndróm závislosti od alkoholu, respektíve „alcohol addiction“. Syndróm závislosti od alkoholu označuje súbor fyziologických, behaviorálnych a kognitívnych fenoménov, keď užívanie alkoholu získava u jedinca vyššiu prioritu než iné formy správania, ktoré boli uňho dovtedy viac cenené. Centrálnou popisnou charakteristikou je túžba (často silná, neodolateľná) užívať alkohol, označovaná ako crawing. Návrat k užívaniu alkoholu po období abstinencie vedie často k rýchlejšiemu opätovnému objaveniu ďalších príznakov syndrómu závislosti, než je tomu u osôb, ktoré nie sú závislé.  

Syndróm závislosti od alkoholu je podľa MKCH-10 charakterizovaný prítomnosťou najmenej troch zo šiestich príznakov súčasne a po dobu najmenej jedného mesiaca alebo opakovane počas obdobia 12 mesiacov (Tabuľka č. 1). (Grohol, 2013)

Tabuľka č. 1: Diagnostické kritériá syndrómu závislosti podľa MKCH-10
Silná túžba alebo popud užívať látku (alkohol).
Narušená schopnosť kontrolovať užívanie látky v zmysle začiatku, ukončenia alebo množstva užitej látky (alkoholu). Látka je často užitá vo väčších množstvách a počas dlhších období, než bolo plánované. Prítomnosť akéhokoľvek neúspešného úsilia či trvajúcej túžby skončiť užívanie látky, alebo jej užívanie kontrolovať.
Fyziologický odvykací stav (F103 alebo F104) pri poklese alebo ukončení užívania (alkoholu), čo sa usudzuje na základe charakteristického abstinenčného syndrómu pre danú látku (alkohol) alebo na základe užívania tej istej (alebo príbuznej) látky s cieľom zmierniť, alebo sa vyhnúť abstinenčným prejavom. 
Známky tolerancie k účinkom látky (alkoholu) – potreba značne vyšších dávok k dosiahnutiu intoxikácie či želaného účinku, alebo je výrazne znížený účinok tej istej látky pri súvislom užívaní.
Ustarostenosť (preokupácia) v súvislosti s užívaním látky (alkoholu) – prejaví sa ako redukcia či vzdanie sa dôležitých alternatívnych potešení či záujmov v dôsledku užívania látky alebo tým, že je na činnosti spojené so získaním, užitím či pozbieraním sa z účinkov látky („kocoviny“) potrebné značné množstvo času.
Zotrvávanie pri užívaní látky aj napriek jasnému dôkazu škodlivých následkov (škodlivé užívanie – abúzus alkoholu) a zotrvávanie pri jej užívaní, aj keď si je osoba vedomá, alebo sa dá očakávať, že si uvedomuje povahu a rozsah škody.

Rozdelenie konzumácie alkoholu podľa závažnosti 

Nízkorizikové pitie (low-risk drinking)

Pitie priemerných denných dávok, nižších než je rizikové pitie. Podľa Dawsonovej a kol. (2012), dennú hranicu u mužov predstavujú 4 štandardné drinky a u žien 3 štandardné drinky.

Štandardný drink označuje – pre daný región – priemerne konzumovanú a/alebo servírovanú dávku alkoholického nápoja (v objemových jednotkách), ktorá zodpovedá približne konštantnej dávke vyjadrenej v gramoch čistého liehu. U nás je to v priemere 16 – 18 g3, podľa NIAAA (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism) je to 14 g4, pričom skutočne konzumované dávky sa pohybujú od 4 do 30 g. (Kerr, Stockwell, 2012)

Rizikové pitie („risk drinking, hazardous use“)

Pitie spojené so zvýšeným rizikom škôd, hoci škody ešte nemusia byť prítomné. Predstavuje pásmo medzi nízkorizikovým pitím a pitím škodlivým. Nejde o nozologickú či diagnostickú jednotku, ale o termín z oblasti verejného zdravotníctva. WHO definuje „vzorec pitia“, ktorý predstavuje rozpätie denných dávok 40 – 60 g u mužov a 20 – 40 g u žien. Relatívne riziko mortality je vyššie u žien, ale absolútne u mužov. (Rehm a kol., 2011)

Moderované pitie („moderate drinking“)

Nepresný termín. Podľa WHO predstavuje pitie takých množstiev alkoholu, ktoré nespôsobujú problémy. Často sa označuje ako „ľahké a moderované pitie“. Predstavuje pitie „stredných“ dávok alebo pitie, ktoré nevedie k presiahnutiu 0,55 ‰.

Ťažké pitie („heavy drinking“) 

Nahrádza starší pojem excesívne pitie. Predstavuje pitie takého denného množstva alkoholu, ktoré presahuje tzv. moderované alebo sociálne pitie. Podľa WHO je definované ako pitie alkoholických nápojov v množstve zodpovedajúcom dennej spotrebe > 60 g čistého liehu u mužov (5 – 6 drinkov) a > 40 g u žien (3 – 4 drinky). Rozlišujeme 2 formy: 

  • ťažké epizodické pitie – ťažké pitie vyskytujúce sa sporadicky (60 g a viac jedenkrát týždenne),
  • ťažké chronické pitie – výskyt viackrát v týždni a po dlhú dobu (mesiace až roky).

Nárazové pitie („binge drinking, bout drinking, spree drinking“) 

Jedinec preferuje pitie za cieľom intoxikácie, zväčša s interkurentnými obdobiami abstinencie. Dá sa označiť aj ako „atakovité pitie“, ako synonymum ťažkého epizodického pitia (v zmysle „nárazovosti“) alebo ako špeciálne pitie počas predĺženého obdobia (niekoľkých dní až týždňov, tzv. pitie v záťahoch). Podľa NIAAA ide o pitie, ktoré vedie k hladine alkoholémie 0,80 ‰ a viac, čo predstavuje 5 a viac nápojov u mužov a 4 a viac nápojov u žien v priebehu dvoch hodín. (Grohol, 2013)

Metabolizmus alkoholu 

90 % alkoholu sa vstrebáva veľmi rýchlo, za 30 – 60 min. Absorbuje sa žalúdkom a tenkým črevom v nezmenenej podobe, vstrebáva sa aj kožou. Alkohol sa rýchlo distribuuje do všetkých telových tekutín a orgánov. Absorpcia je rýchlejšia nalačno alebo pri hladovaní. Oneskorenú absorpciu môže ovplyvniť požité jedlo (najmä tuky), choroby zažívacieho traktu a metabolizmu, lieky, väčšia koncentrácia množstva požitého alkoholu, znížená motilita čriev, ktoré môžu predĺžiť absorpciu na 2 – 6 hod. Maximálna koncentrácia alkoholu v krvi sa u zdravého človeka dosiahne za 30 min. – 2 hod. od požitia. Priemerný pokles hladiny alkoholu v krvi u dospelých je 15 – 20 mg/dl/h, u detí 28 mg/dl/h a u chronických alkoholikov 30 – 40 mg/dl/hod. (Brodanová, 1997)

Obrázok č. 1: Metabolizmus alkoholu
Obrázok č. 1: Metabolizmus alkoholu

Metabolizmus alkoholu závisí od hmotnosti, zdravotného stavu, rasy, pohlavia, veku a od dennej doby. Biodegradácia v pečeni prebieha konštantnou rýchlosťou 10 – 12 mg/hod. Etanol sa oxiduje v pečeni hlavne alkoholdehydrogenázou. Asi 20 % alkoholu sa metabolizuje prostredníctvom MEOS (systém oxidujúci mikrozomálny etanol). Produktom oxidácie je acetaldehyd za súčasnej premeny NAD+ na NADH. Acetaldehyd sa ďalej mení na aktívny acetát. Z acetátu vzniká acetyl-CoA, ktorý je ďalej využitý v Krebsovom cykle, alebo sa viaže na mastné kyseliny (Obrázok č. 1). V organizme sa alkohol z 95 % metabolizuje, 2 – 5 % sa vylučuje močom a nepatrné množstvo sa vylúči dychom a potom. Rýchlosť odbúravania alkoholu v tele je v rozmedzí 0,085 g (ženy) až 0,1 g (muži) alkoholu na 1 kg telesnej hmotnosti za 1 hod. (Brodanová, 1997)

Alkohol a jeho metabolit acetaldehyd vyvolávajú závažné poruchy metabolizmu. Spôsobujú útlm oxidačno-redukčných pochodov a zasahujú do intermediárneho metabolizmu Krebsovho cyklu. Účinky alkoholu sú lokálne aj celkové (Tabuľka č. 2). Pri koncentrácii alkoholu vyššej než 20 % dochádza k lokálnemu dráždeniu, dehydratácii a koagulácii bielkovín. Alkohol vyvoláva významné zmeny neurotransmisie v tzv. okruhu odmeny, ktoré sú podstatné pri vzniku závislosti. (Liber, 1994)

Diagnostika alkoholizmu 

Príkladom kombinovanej skríningovej pomôcky, ktorú možno použiť v diagnostike klinického alkoholizmu, je 15-položkový Skrátený inventár markerov alkoholizmu – SIMA (Novotný a kol., 1991). Pozostáva z výberu markerov 

Tabuľka č. 2: Prehľad uznanej i potenciálnej alkoholovej patológie; komplikácie explicitne súvisiace s alkoholom sú zvýraznené hrubým písmom (Grohol, 2013)
KomplikácieDiagnóza 
infekčné tuberkulóza, rakovina horného GIT-u, kolorektálny karcinóm, hepatocelulárny karcinóm, rakovina pankreasu, rakovina hrtana, rakovina prsníka u žien 
hematologickémakrocytóza, trombocytopénia a rebound trombocytóza, anémie a iné 
endokrinologickédiabetes mellitus, alkoholom zapríčinený pseudo-Cushingov syndróm
psychiatrickéškodlivé užívanie, syndróm závislosti, odvykací stav, delírium tremens, psychóza, amnestický syndróm, demencia a iné, unipolárne depresie
pľúcnepneumónie, ARDS
neurologickédegenerácia nervového systému zapríčinená alkoholom, epileptické záchvaty súvisiace s alkoholom, alkoholická polyneuropatia, alkoholická myopatia
kardiovaskulárneiná sekundárna hypertenzia, ischemická choroba srdca a ischemická CMP, alkoholová kardiomyopatia, hemoragická CMP
gastroenterologickéMalloryho-Weissov syndróm, alkoholická gastritída, alkoholická choroba pečene, alkoholom zapríčinená akútna pankreatitída, alkoholom zapríčinená chronická pankreatitída 
kožnépsoriasis vulgaris, ekzém, rosacea, porfýria a iné 
reumatologické iná sekundárna dna
ortopedické osteoporóza pri iných chorobách klasifikovaných inde
kongenitálnepoškodenie plodu a novorodenca pitím matky, fetálny alkoholový syndróm 
traumatologické a iné úrazy, otravy a niektoré ďalšie následky vonkajších príčin 

s najväčšou diagnostickou efektivitou: z 5 anamnestických, 8 klinických a z 2 laboratórnych. (Grohol, 2013)

Laboratórne markery alkoholizmu – LAMA (Laboratoy Markers of Alcoholism) (Tabuľka č. 4 a Tabuľka č. 5):

a) tradičné (konvenčné) markery alkoholizmu:
pečeňové markery: GMT, AST, ALT, AST/ALT, menej konzistentné – bilirubín,
parametre krvného obrazu: MCV, menej konzistentné – 
trombocytopénia, anémia,
iné: zvýšená hladina kyseliny močovej, triacylglycerolov, HDL cholesterol, zmeny mineralogramu (Na, Cl, K), glukózy, IgA, IgG – nešpecifické, zvýšené najmä pri alkoholických cirhózach, zníženie hladiny tiamínu, kyseliny listovej a i.

b) novšie markery alkoholizmu:
CDT (carbohydrate-deficient transferrin, bezsacharidový transferín),
SIJ – stanovenie indexu sialylácie apolipoproteínu J (Ghosh a kol., 2001),
TSA – celková hladina kyseliny sialovej (Chrostek a kol., 2007), 
salsolinol,
Beta-Hex – stanovenie hladiny lyzozomálneho enzýmu 
N-acetyl-β-D-hexozaminidázy (najmä izoformy B),
PEth (phoshatidyl ethanol) – detegovaný v erytrocytoch, 
EtG (ethylglukuronid),
FAEE (fatty acid ethyl esters) – detegované vo vlasoch, aldehydové adukty v krvi. (Grohol, 2013)

Tabuľka č. 3: Skrátený inventár markerov alkoholizmu (SIMA) podľa Novotného a kol. (1991)
Anamnestické príznakyhepatopatia (anamn.)
nauzea
slabosť
parestézie (kŕče)
neistá chôdza
Fyzikálne vyšetrenieedémy v tvári
subikterus
hyperémia spojoviek
teleangiektázie
tremor
hepatomegália
jazvy
titubácie
Laboratórne vyšetreniaGMT
AST

Tabuľka č. 4: Laboratórme markery alkoholizmu
MarkerSenzitivita (%)Špecificita (%)
AST33 – 55viac než 90
ALT20 – 5080
GMT60 – 9055 – 100
MCV40 – 5064 – 100
CDT65 – 95viac než 90
Tabuľka č. 5: Iné laboratórne markery alkoholizmu
MarkerZvýšenie po abúzeNormalizácia pri abstinencii
GMT5 týždňov5 týždňov
CDT2 týždne2 – 3 týždne
MCV6 týždňov2 – 3 mesiace
TAG1 týždeň2 týždne
Kyselina močovánešpecifické1 týždeň – 1 mesiac 

CDT

V súčasnosti najviac špecifický biochemický marker alkoholizmu (marker dlhodobého abúzu alkoholu i marker dlhodobej abstinencie). Vypovedá o kvantite a frekvencii používania alkoholu – norma je 0,77 – 1,7 %. Zvýšenie nastáva po minimálne 14-dňovom abúze alkoholu (viac než 40 g/deň). Pri abstinencii sa hodnoty CDT postupne vracajú do normálu, polčas odbúravania je asi 14 dní. Významná je kombinácia markerov zvyšujúca senzitivitu a špecificitu: CDT + GMT, CDT + GMT + MCV. (Salaspuro, 1999)

Záver

Diagnostika alkoholizmu je komplexná a spočíva v dobrej medziodborovej spolupráci. Pri stanovení diagnózy je základom klinické, psychologické a psychiatrické vyšetrenie. Významnú úlohu zohráva i meranie laboratórnych markerov alkoholizmu, obzvlášť CDT a kombinácia CDT + GMT + MCV.

Literatúra

  1. Brodanová, M. Hepatológmi v praxi, 1997, Galén, 213 – 222.
  2. Dawson a kol. An empirical approach to evaluating the validity of alternative low-risk drinking guidelines. Drug Alcohol Rev. 2012;32(2): 141 – 150.
  3. Grohol, M. Alkoholizmus, laboratórna diagnostika. Ludbeck. 2013;1, ISBN 978-80-89434-18-3
  4. Kerr, W. C., Stockwell, T. Understanding standard drinks and drinking standards. Drug Alcohol Rev. 2012;31(2), 200 – 205.
  5. Liber a kol. Alcohol and the liver. Gastroenterology.1994;106(4): 1085 – 1105.
  6. Novotný a kol. Možnosti detekcie alkoholizmu. VII Skrátený inventár markerov alkoholizmu SIMA. Protialkohol Obz. 1991;26(5): 257 – 269.
  7. Rehm a kol. Epidemiology and alcohol policy in Europe.Addiction. 2011;106(1): 11 – 19.
  8. Salaspuro, M. Carbohydrate-Deficient Transferrin as Compared to Other Markers of Alcoholism: A Systematic Review. Alcohol. 1999;19(3): 261 – 271.
Hodnotenie článku

inVitro 2/2015

Všeobecné lekárstvo

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2015 Všeobecné lekárstvo. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro