DNA – AKTUÁLNY POHĽAD

Article image

Dna je metabolicko-zápalová choroba spôsobená kryštalizáciou urátov a ich ukladaním do kĺbov i mimo kĺbov v dôsledku zvýšenej hladiny kyseliny močovej v krvi (hyperurikémie). Porucha metabolizmu purínov má za následok zvýšenú produkciu mikrokryštálov nátrium-urátu, ktorých depozícia v kĺboch i v extraartikulárnych tkanivách aktivuje zápalové imunitné poškodenie. Dna aj hyperurikémia sú dnes považované za rizikové vaskulárne faktory, markery i parciálne terapeutické ciele manažmentu endotelovej dysfunkcie, cievnych chorôb i všetkých orgánovaskulárnych (angiovaskulárnych, kardiovaskulárnych, cerebrovaskulárnych, extremitovaskulárnych, renovaskulárnych a ďalších) chorôb.

Úvod

Dna postihuje 1 – 2 % populácie, prevalencia sa zvyšuje u mužov starších ako 65 rokov na 7 %, u žien starších ako 85 rokov nad 3 %. Prevalencia hyperurikémie je rôzna v závislosti od rasových a geografických rozdielov a pohybuje sa medzi 4 – 40 %. V hospitalizačných podmienkach predstavuje prevalencie hyperurikémie približne 7 % a slúži ako dôležitý prediktor mortality, zvlášť pre zlyhanie srdca (1 – 13). V slovenskej epidemiologickej štúdii „Zrkadlo“ bola prevalencia hyperurikémie u 20-tisíc pacientov v podmienkach primárnej liečebnej starostlivosti 13 – 17,3 % (2). Takáto vysoká prevalencia súvisí s vysokým výskytom tzv. komorbidít, ktoré sú vo vzájomnom vzťahu s hyperurikémiou, najmä artériová hypertenzia, metabolický syndróm, obezita, diabetes mellitus, orgánovaskulárne choroby a iné. Všetky tieto choroby sú v mnohostranných vzájomných vzťahoch s endotelovou dysfunkciou (1, 8 – 10).

Etiológia

Koncentrácie kyseliny močovej v sére sú u človeka rôzne podľa pohlavia a veku (Tabuľka č. 1). U novorodencov je hodnota urikémie pod 340 µmol/l, u dojčiat pod 220 µmol/l, u batoliat pod 150 µmol/l, u detí do 15 rokov pod 390 µmol/l. V predpubertálnom veku je urikémia nízka u obidvoch pohlaví. V puberte sa urikémia prudko zvyšuje, u chlapcov do 360 µmol/l a v priebehu života zostáva na individuálne rovnakej úrovni a len s malými odchýlkami. U dievčat sa urikémia v puberte zvyšuje len veľmi mierne a po celý život až po menopauzu je nižšia ako u mužov. U mužov sú populačné koncentrácie 180 – 420 µmol/l, u žien 180 – 360 µmol/l. Hladina kyseliny močovej v sére má teda pomerne široký populačný referenčný interval. Pre urikémiu je však charakteristický pomerne dosť úzky individuálny referenčný interval, ktorý sa za bežných okolností udržiava až do staroby, i keď môže podliehať malým chronobiologickým fluktuáciám (1).

Hyperurikémia sa definuje ako sérová koncentrácia kyseliny močovej vyššia než 420 µmol/l (7,0 mg %) u mužov a vyššia než 360 µmol/l (6,0 mg %) u žien (1, 13). Vždy by mala byť klasifikovaná buď ako primárna (idiopatická), alebo sekundárna pri inej chorobe či pri užívaní niektorých liekov. Hyperurikémia je výsledkom zvýšenej tvorby, zníženého vylučovania kyseliny močovej alebo kombinácie obidvoch dejov (Tabuľka č. 2).

Klinický obraz

V priebehu dny sa rozlišujú viaceré klinické štádiá (3 – 7).

C0 – latentné štádium. Je bez klinických prejavov dny a urikémia je v norme (napríklad u pacienta s polycystickými obličkami).

C1 – asymptomatická hyperurikémia. V tomto štádiu nie sú žiadne klinické prejavy artritídy, ani tofov. Okrem zvýšenej hladiny kyseliny močovej sa často zisťuje endotelová dysfunkcia, ktorá sa považuje za prvé štádium vaskulárneho poškodenia pri ateroskleróze a iných stenotizujúco-obliterujúcich cievnych chorobách (1, 8 – 10).

C2 – akútna dnavá artritída; akútne manifestné štádium; artritická epizóda; akútny dnavý záchvat; artritis urica acuta (Obrázok č. 1) je charakteristickým a patognomickým prejavom dny. Obyčajne sa začína v nočných hodinách, často v skorých ranných hodinách, no môže začať kedykoľvek. Prichádza buď náhle z plného zdravia, alebo mu predchádzajú rôzne prodromálne prejavy, ktoré majú pre chorého veľký význam, lebo ak sa začne s liečbou práve v tomto období, možno predísť úplnemu rozvinutiu ataku. Bezprostredným provokujúcim faktorom je diétna chyba, jedenie mäsových, tučných a pikantných jedál a pitie alkoholu. Naopak to môže byť hladovanie a jednostranné redukčné diéty, abstinencia alkoholu (katabolizmus). Veľmi často je to mikrotraumatizácia, napríklad dlhý pochod, dlhé státie, čo preťažuje základný kĺb palca nohy, ktorý nesie celú hmotnosť tela. Môže to byť aj psychoemocionálny stres, prechladnutie, infekcia a ďalšie (u konkrétneho pacienta často vždy rovnaké) vyvolávajúce momenty. Niekedy začína atak aj bez zrejmých dôvodov. Bolesť (dolor) je mimoriadne intenzívna, pacient neznesie ani tlak prikrývky. Lokálne znaky: rubor, calor, tumor, functio laesa. Prvý záchvat sa až v 95 % prejavuje v monoartikulárnej forme, najčastejšie na metatarzofalangeálnom kĺbe palca nohy (MTP I; podagra), menej často na talokrurálnom kĺbe, kolene (gonagra), ramene (omagra), na kĺbe rúk a na zápästiach (chiragra). Dnavý záchvat môže postihnúť ktorýkoľvek kĺb v tele a môže sa prejaviť aj na šľachovom úpone, na šľachovej pošve (napríklad Achillovej), prípadne na niektorej burze (napríklad olekranu). Pri ďalších atakoch je tendencia k polyartikulárnej forme dny. Celkové znaky: zvýšená teplota (subfebrília). Dnavý záchvat trvá od niekoľkých hodín až do 6 týždňov.

C3 – medzizáchvatové (interkritické) štádium je obdobie medzi akútnymi dnavými záchvatmi, ktoré sa môže pri správnej životospráve a efektívnej liečbe predĺžiť.

C4 – chronická tofová dna vzniká pri neliečenej dne, po opakovaných záchvatoch, keď na postihnutých kĺboch vznikajú chronické zmeny, ktoré ich deformujú a znižujú ich funkciu aj v medzizáchvatovom období. Vznikajú tofy (tophi uratici) – biele tuhé útvary (pseudotumory) veľkosti prosa až slivky tvorené usadeninami mnohonásobných zhlukov kryštálov nátrium-urátu, ale aj lipidov, proteínov a kalcifikovaného detritu (Obrázok č. 2).

Lokalizácia: najčastejšie v okolí kĺbov palca nôh, na lakťoch, na rukách, na ušnici, na Achillovej šľach, menej často na mihalniciach, na jazyku, v čreve a na iných vnútorných orgánoch. Tofy môžu exulcerovať, čo sa prejaví prevalením hustej kriedovej hmoty navonok. Pri sekundárnej infekcii sa tofové ulcerácie môžu hojiť veľmi dlho (3 – 7).

Okrem poškodenia a postihnutia pohybového systému sú prognosticky závažnejšou súčasťou dny cievne choroby vrátane orgánovaskulárnych artériových ischemických chorôb (Tabuľka č. 3), ktoré sú najčastejšou príčinou letálnych komplikácií dny, a ktoré sú na 1. mieste mortality populácie (1, 8 – 10). Poškodenie vnútorných orgánov pri dne je mnohoraké, napríklad obličky poškodzuje nielen renovaskulárna (renomultivaskulárna) choroba, ale v rôznych kombináciách to môže byť aj tubulointersticiálna dnavá nefritída, urolitiáza (nielen urátová, ale aj nonurátová) a akútna obštrukčná nefropatia („kanalikopatia“) s akútnym renálnym zlyhaním (1, 8 – 13).

Diagnostika

Základom diagnózy je anamnestické a fyzikálne klinické vyšetrenie. Detailne systematicky vyšetrujeme nielen pohybový systém, ale systematicky celého človeka i všetky jeho systémy, orgány, tkanivá aj cievy.

Z pomocných vyšetrení sa vo všetkých medzinárodných odporúčaniach zdôrazňuje mikroskopický dôkaz kryštálov nátrium-urátu v synoviálnej tekutine, ktorá sa získa intraartikulárnou punkciou alebo v materiáli dnavého tofu, ktorý sa získa jeho invazívnou exstirpáciou. Kryštály nátrium-urátu sú viditeľné v bežnom svetelnom mikroskope, ale k ich jednoznačnej identifikácii sa používa buď polarizačný mikroskop (negatívne dvojlomné ihlice, vytvárajúce obraz „hviezdneho neba“), alebo elektrónový mikroskop. K laboratórnym vyšetreniam krvi patrí krvný obraz, reaktanty akútnej fázy (FW,CRP), biochemické vyšetrenia vrátane urikémie, mikrobiologické, prípadne genetické vyšetrenie. Okrem základného chemického vyšetrenia moču a mikroskopického vyšetrenia močového sedimentu je niekedy vhodné kvantitatívne vyšetrenie urikozúrie v 24-hodinovom moči. Toto vyšetrenie umožňuje rozlišovať pacientov na tri skupiny: normoexkretor, hyperexkretor a hypoexkretor. Hyperurikozúria môže napríklad poukazovať na možnosť vrodenej enzymopatie, identifikovať pacientov s vysokým rizikom urátovej urolitiázy, ktorí nie sú vhodní na urikozurickú liečbu atď. Dôkaz negatívne dvojlomných mikrokryštálikov nátrium-urátu v synoviálnej tekutine v polarizovanom svetle mikroskopu alebo pozitívna murexidová skúška na dôkaz kryštálikov nátrium-urátu v materiáli exstirpovanom z dnavého tofu sú priekazné pre dnu. Obe priame metódy majú prednosť pred nepriamym dôkazom splnením zložených diagnostických kritérií. Identifikácia kryštálikov nátrium-urátu v synoviálnej tekutine asymptomatického kĺbu umožňuje stanoviť diagnózu aj v pokojnom interkritickom období. Hoci hyperurikémia je najzávažnejším rizikovým faktorom dny, jej sérové hladiny dnu nepotvrdzujú, ani nevylučujú. U mnohých ľudí s hyperurikémiou dna nevznikne a v priebehu dnavého záchvatu môže byť kyselina močová zasa v norme.

V diagnostickom procese sa v klinickej praxi najviac odporúčajú diagnostické kritériá American College of Rheumatology (ACR), ktoré sú jednoduché (Tabuľka č. 4) a ktoré pri splnení 6 z 12 kritérií majú uspokojivú senzitivitu 87 % a špecificitu 97 % (3, 4, 5). Definitívnu diagnózu umožňuje iba dôkaz kryštálov nátrium-urátu. Odporúčania podľa European League Against Rheumatism (EULAR) sú prezentované pomocou desiatich odporúčaní (6, 7), ktoré slúžia ako praktický diagnostický návod v ambulancii lekára, ale nie pre potreby epidemiologických a klinických štúdií (Tabuľka č. 5). Základným problémom z pohľadu ambulantného lekára však zostáva správna diagnostika dny podľa uvedených odborných usmernení EULAR a reálne možnosti systému zdravotnej starostlivosti. Často sa pozabúda na skutočnosť, že riziko vzniku manifestnej dny je o 40 – 50 % vyššie v prípade konzumácie potravín s vysokým obsahom purínov (14). Akútny kĺbový atak s rýchlym vývojom bolesti, opuchom a palpačnou citlivosťou, ktorý vrcholí v priebehu 6 – 12 hodín a je sprevádzaný erytémom nad postihnutým kĺbom, síce poukazuje na kryštálmi indukovanú synovitídu, ale rizikom je poznanie, že nemusí byť špecifický výlučne pre dnu. Pre našu klinickú prax môžu byť diagnostickou pomôckou epidemiologické údaje o lokalizácii artritídy pri prvom dnavom záchvate v súbore 371 pacientov, kde sú v dominujúcom postihnutí predovšetkým váhonosné kĺby (15). Najčastejšie postihnuté bývajú MTP I v 60,1 %, členok v 18,9 %, koleno v 14,4 % a zriedkavo sú to priehlavok v 2,2 %, prsty rúk v 1,9 %, zápästie v 1,9 % a napokon lakeť v 0,6 %. U chorých s dnou treba vždy vyšetrovať rizikové faktory a sprievodné choroby (komorbidity), predovšetkým metabolický syndróm (obezitu, hyperglykémiu, hyperlipidémiu, hypertenziu). Najdôležitejšie korelácie z našich epidemiologických údajov sú v (Tabuľke č. 6) (16). Samostatným problémom je liekmi indukovaná hyperurikémia, vzniká predovšetkým alteráciou renálneho vylučovania urátov (17). Manifestná dna v týchto prípadoch nie je taká častá ako hyperurikémia a vyskytuje sa u 0,2 – 0,5 % populácie (18). Tofózna dna s chronickou polyartridídou je častejšia u pacientov s užívaním tiazidov, u pacientov po transplantáciách užívajúcich cyklosporín a pri chorobách obličiek. Odporúčanie EULAR pre manažment komorbidít: ak sa objaví dna u pacienta užívajúceho kľučkové alebo tiazidové diuretiká, treba ich nahradiť (pokiaľ je to možné) inou liečbou, v liečbe hypertenzie treba uprednostniť losartan, respektíve sartany a blokátory kalciového kanála (7, 19).

Diferenciálna diagnostika

V diagnostike musíme vylúčiť prakticky všetky reumatické choroby, predovšetkým septickú artritídu, primárnu osteoartrózu, reumatoidnú artritídu, reumatickú horúčku a chondrokalci-nózu (pseudodnu). V niektorých prípadoch dny sa zápal šíri mimo kĺbu a môže imitovať flegmónu. Pri asymptomatickej hyperurikémii je vhodné interné vyšetrenie za účelom zistenia jej etiológie a vylúčenia najmä zhubných nádorových chorôb (3 – 7).

Záver

Incidencia i prevalencia dny sa takmer všade na svete zvyšujú, čo súvisí s nezdravým životným štýlom, diétnymi zvykmi, zvyšujúcou spotrebou alkoholu, užívaním liekov, ktoré zvyšujú urikémiu a mnohými ďalšími faktormi. Diagnostika dny však nie je v bežnej klinickej praxi bez problémov. Oveľa viac by sa mala používať analýza synoviálnej tekutiny na dôkaz kryštálov nátrium-urátu a v diagnostickom procese dny by všeobecní praktici i špecialisti mali používať ACR kritériá a EULAR odporúčania. Pamätajme, že pacient s dnou (uratik) je aj cievny pacient (angiak), ktorý vyžaduje efektívny racionálny manažment nielen dny, ale aj vždy prognosticky závažných multiorgánových a multivaskulárnych chorôb.

Z hľadiska našej každodennej praxe zostáva stále problémom istá odborová nepríslušnosť hyperurikémie – dna je indikácia pre konzultáciu reumatológa (zaujímavé by bolo zistenie, koľko pacientov s dnou sa reálne dostane na takúto konzultáciu).


Literatúra

  1.  Gavorník P, Dukát A, Gašpar Ľ et al. Klinický význam a liečba hyperurikémie. Slov Klin Prax 2007; 1 (1): 18 – 20.
  2.  Dukát A, Sabaka P, Gajdošík J et al. Epidemiologické údaje o výskyte hyperurikémieu mužov a u žien v podmienkach primárnej liečebnej starostlivosti na Slovensku. Vnitř Lék 2015; 61 (12, Suppl 5): 5S7 – 5S11.
  3.  Wallace SL, Robinson H, Masi AT et al. Preliminary criteria for the classification of acute arthritis of gout. Arthritis Rheum 1977; 20 (3): 895 – 900.
  4.  Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: Systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res 2012; 64 (10): 1431 – 1446.
  5. Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: Therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res 2012; 64 (10): 1447 – 1461.
  6. Zhang W, Doherty M, Pascual E et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006; 65 (10): 1301 – 1311.
  7. Zhang W, Doherty M, Pascual E et al. EULAR evidence based recommendations for gout . Part II. Management. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006; 65 (10): 1312 – 1324.
  8. Gavorník P. Všeobecná angiológia. Angiologická propedeutika. Cievne choroby. 2. vyd. Bratislava: Univerzita Komenského 2001: 268. ISBN 80-223-1608-3
  9. Gavorník P. Angiológia 1 pre všeobecných praktických lekárov. Flebológia. 1. vyd. Bratislava: Dr. Josef Raabe 2013: 125. ISBN 978-80-8140-083-4
  10. Gavorník P. Angiológia 2 pre všeobecných praktických lekárov. Arteriológia. 1. vyd. Annecy-le-Vieux, Berlín, Bratislava, Budapešť, Praha, Sofia, Stuttgart, Varšava: Dr. Josef Raabe 2014: 174. ISBN 978-80-8140-168-8
  11. Mason JC, Libby P. Cardiovascular disease in patients with chronic inflammation: mechanisms underlying premature cardiovascular events in rheumatologic conditions. Eur Heart J 2015; 36 (8): 482 – 489.
  12. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37: e1- e78. doi:10.1093/eurheartj/ehw106
  13. Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Gout. Lancet 2016; 387: e1- e5. Published Online: 21 April 2016.
  14. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW et al.: Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med 2004:350:1093 – 1103.
  15. Bošmanský K, Pullmann R.: Dna. In: Ďuriš I, Hulín I, Bernadič M (Eds). Princípy internej medicíny. SAP Bratislava 2001:1534 – 1548.
  16. Dukát A, Sabaka P, Gajdošík J, Šimko F, Vrbnjak M, Tlčimuka O.: Acid Uric and Other Cardiovascular Risk Factors Control in the Primary Care Settings in the Community. Arch Med 2015:7:55:1 – 5.
  17. Hartus E, Budd R, Firestein G et al.: Kelley’s Textbook of Rheumatology. 7th Ed.2004: Saunders 1402 – 1425.
  18. Ghei M, Mihailescu M, Levinson J et al.: Pathogenesis of hyperuricemia-recent advances. Curr Rheumatol Rep 2002:4:270 – 274.
  19. Kriška M (Ed): Zlyhanie farmakoterapie možnosti prevencie. SAP Bratislava 2015:320 s.
invitro image
Tento článok sa nachádza v čísle invitro 03/2016

Reumatológia

Prečítajte si dvanáste číslo časopisu inVitro venované reumatológii. Aj tentokrát v ňom nájdete tematické odborné články užitočné pre lekársku prax, ako aj pútavé rozhovory, blogy a hromadu noviniek…

author

prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc.

Všetky články autora
author

prof. MUDr. Ján Gajdošík, CSc.

Všetky články autora
author

doc. MUDr. Peter Gavorník , PhD., mim. prof.

Všetky články autora