Hmotnosť u onkologických pacientov

Energeticky a nutrične správne vyvážená strava spolu s fyzickou aktivitou je prevenciou pred kardiovaskulárnymi aj onkologickými ochoreniami. Obezita zvyšuje incidenciu a mortalitu na niektoré nádorové ochorenia hlavne u nádorov pankreasu, pečene, prsníka, endometria a kolorektálneho karcinómu. Na druhej strane, malnutrícia zodpovedá za horší priebeh onkologických ochorení. Je zapríčinená metabolickou aktivitou nádoru, toxicitou liečby a symptómami, ktoré sprevádzajú nádorové ochorenie ako bolesť, porucha motility čreva, vomitus, depresia. Včasná diagnostika a liečba obezity a malnutrície zlepšujú prognózu ochorenia.

Správna strava spĺňajúca kritériá energetického a nutričného pokrytia organizmu znižuje riziko vzniku, recidívy onkologických ochorení, umožňuje optimalizovať liečbu a predlžuje prežívanie. Obezita a podvýživa sú dva extrémy nevyváženej energetickej bilancie, ktoré komplikujú priebeh onkologických ochorení.

Obezita

Obezita je definovaná BMI > 30 kg/m2. Jedným z kancerogénych mechanizmov pri obezite je nadmerný energetický príjem a hyperglykémia, ktorá vedie k hyperinzulinémii. Pri hyperinzulinémii dochádza k zníženiu syntézy IGFBP (proteín viažuci inzulínu podobný rastový faktor) v pečeni. Zvýšená hladina voľného IGF (inzulínu podobný rastový faktor) stimuluje IGF-receptor s tyrozínkinázovou aktivitou, ktorá vedie k aktivácii MAPK dráhy a k zvýšenej proliferácii bunky (Obrázok č. 1). Ďalší mechanizmus, ktorý u obéznych pacientov zvyšuje riziko vzniku karcinómov, je nadprodukcia adipokínov, čo sú proteíny produkované hypertrofovanými adipocytmi s prozápalovou a imunitnou aktivitou. Dochádza aj k zmene metabolizmu steroidných hormónov. (1)

Obezita v priebehu liečby môže zakryť zvýšené svalové odbúravanie. Napriek vysokému BMI a vyššej váhe je pacient malnutričný so všetkými konzekvenciami na imunitu a výkonnostný stav pacienta.

Malnutrícia

Malnutrícia často sprevádza onkologické ochorenia. Až 45 % pacientov v čase diagnózy nádorového ochorenia trpí podvýživou a 20 % pacientov s touto diagnózou priamo zomiera na nádorovú kachexiu. (2) Pri úplnom hladovaní sa energetické a bielkovinové zdroje vyčerpajú do 40 – 50 dní a pacient zomiera.

Definícia

Malnutrícia je definovaná ako stav výživy, keď deficit energie a nutrientov (sacharidov, lipidov, proteínov, vitamínov, minerálov a stopových prvkov) vedie k merateľným negatívnym zmenám na tkanivách a telovej forme. Hladové regulačné mechanizmy organizmu sú zachované.

Ochorením navodená malnutrícia sprevádza akútne alebo chronické ochorenie. Môže, ale nemusí byť spojená so zápalovou reakciou organizmu.

Kachexia je jedna z foriem malnutrície. Jedná sa o multifaktoriálny syndróm spojený s nechceným váhovým úbytkom a so stratou svalovej hmoty. Je prítomná zápalová reakcia organizmu. Môže, ale nemusí byť sprevádzaná stratou telesného tuku a u obéznych pacientov sa môže ťažšie rozpoznať.

Podľa stavu výživy, stupňa katabolizmu a odpovede na nutričnú intervenciu môžeme kachexiu deliť nasledovne:

  • prekachexia – strata < 5 % hmotnosti,
  • kachexia – strata > 5 % hmotnosti, alebo BMI < 20 kg/m2 a váhový úbytok > 2 % hmotnosti.

Prekachexia a kachexia sú reverzibilné včasnou nutričnou intervenciou, ich zvládanie zlepšuje stav a fungovanie organizmu. Znižuje sa morbitida a mortalita pacienta.

Refraktérna kachexia je ireverzibilná, objavuje sa v terminálnych fázach ochorenia. Nutričná intervencia nemá význam okrem tlmenia pocitu smädu a hladu. (3)

Malnutrícia vedie k zhoršeniu výkonnostného stavu a imunity, následne k horšej tolerancii liečby, dochádza k odkladom alebo redukcii dávok chemoterapie, oddialeniu operácie a v konečnom dôsledku aj k zhoršeniu prežívania. V súčasnosti sa považuje za prognostický faktor ochorenia. Bol vypracovaný skórovací systém, ktorý delí pacientov podľa vstupného BMI a stupňa váhového úbytku na štyri skupiny (stupeň 1 – 4), pričom každej skupine prislúcha odlišná dĺžka celkového prežívania. Z toho vyplýva, že pacienti s progresívnejším váhovým úbytkom a iniciálne podvyživení majú horšie parametre prežívania (Tabuľka č. 1) (4)

Kachexia sa najčastejšie vyskytuje pri nádoroch pankreasu, pažeráka, žalúdka, pľúc a obličiek, ktoré zodpovedajú za polovicu úmrtí na nádorové ochorenia. (5) Kachexia je väčšinou spájaná s terminálnou fázou ochorenia. Môže sa však objaviť v hociktorom štádiu a aj u kuratívnych diagnóz, kde je zvrátiteľná liečbou základného ochorenia a podpornou terapiou. (6)

Etiopatogenéza

1. Vylučovanie metabolicky aktívnych látok nádorom s syndróm zápalovej reakcie organizmu pri nádorovom ochorení.

Metabolická odpoveď organizmu na malígny nádor sa podobá stresovej reakcii organizmu. Ústrednú rolu tu zohráva chronická zápalová odpoveď organizmu s vylučovaním prozápalových cytokínov ako IL-1, IL-6, IFNγ a TNFα. (7) Dochádza k zvýšenému metabolizmu glukózy, ktorá sa spracováva v energeticky náročnom Coriho cykle, v ktorom sa laktát vytvorený v kostrovom svale a v hemoglobíne transportuje do obličiek a pečene, kde je konvertovaný na glukózu. Na druhej strane dochádza k vzniku inzulínovej rezistencie.

V metabolizme tukov je porušená rovnováha medzi lipogenézou a lipolýzou v prospech lipolýzy, ktorá súvisí so zníženým príjmom potravy, zvýšenou aktivitou katecholamínov a uvoľňovaním LMF (lipidy modifikujúceho faktora) z nádorovej bunky.

Najviac je alterovaný metabolizmus proteínov, kde dominuje proteolýza a glukoneogenéza následkom vzostupu katecholamínov, kortizolu, glukagónu a nádorového glykoproteínu PIF (proteolýzu indukujúci faktor). Dôsledkom týchto dejov dochádza ku katabolizmu telových proteínov s odbúravaním predominantne svalových zásob. (8)

2. Obštrukcia tráviaceho traktu, porucha trávenia a vstrebávania živín – hlavne pri nádoroch gastrointestinálneho traktu.
3. Nežiadúce účinky onkologickej liečby – náročné diagnosticko-terapeutické postupy s nutnosťou byť pred vyšetrením nalačno, anorexia, nauzea, vomitus, xerostomia, stomatitída, obstipácia, hnačka.
4. Symptómy sprevádzajúce nádorové ochorenie – bolesť, dyspnoe, anxiozita až depresívny syndróm.

Diagnostika

Diagnostika vychádza z anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, laboratórnych a funkčných testov. Dôležité je hodnotenie dynamiky zmien jednotlivých sledovaných parametrov.

V anamnéze pátrame po váhovom úbytku. Za malnutríciu považujeme, ak dôjde k poklesu telesnej hmotnosti o viac ako 5 % za obdobie 3 mesiacov. Určuje sa ako rozdiel východiskovej hmotnosti a aktuálnej hmotnosti. Okrem toho pátrame aj po zmene chuti do jedla, zmene vnímania jednotlivých chutí, tolerancii onkologickej liečby z hľadiska príjmu potravy, po pridružených ochoreniach gastrointestinálneho a endokrinného systému, zohľadňujeme aj sociálno-ekonomický status, ktorý môže ovplyvňovať zloženie a kvalitu potravín.

Pri objektívnom vyšetrení stanovujeme výšku, hmotnosť pacienta, vypočítame BMI, veľkosť kožnej riasy nad tricepsom, obvod paže, všímame si habitus, ascites, edémy, stav svalovej hmoty a distribúciu tuku.

Z laboratórnych parametrov hodnotíme cirkulujúce plazmatické proteíny. Patrí sem albumín, ktorého fyziologické koncentrácie sú v rozmedzí 35 – 48 g/l, koncentrácie v rozmedzí 28 – 35 g/l hovoria o miernom nutričnom deficite, hodnota nižšia ako 28 g/l svedčí o závažnom nedostatku. Pri akútnych stavoch dochádza k jeho poklesu so súčasným vzostupom CRP. Nevýhodou je jeho dlhý polčas rozpadu 21 dní. V tomto kontexte je výhodnejší prealbumín s polčasom rozpadu 16 hodín. Cholínesteráza s polčasom 24 hodín je porovnateľná s prealbumínom, jej nižšia hladina naznačuje katabolizmus za predpokladu, že nie je prítomné ochorenie pečene. Ďalším ukazovateľom je transferín, ktorého hladina ale stúpa aj pri deficite železa v organizme. (9)

O malnutrícii svedčia aj niektoré parametre krvného obrazu – makrocytová anémia s vysokým MCV, ktorá odráža deficit vitamínu B12 a kyseliny listovej. Vhodné je sledovanie mineralogramu (Fe, P, Zn, Se, Cu, Mg), hladín vitamínov (A, D, E, C, B1, B2, B12), hormónov štítnej žľazy a lipidového spektra.

Medzi funkčné testy patrí elektrická bioimpedancia, ktorá je založená na tom, že tkanivá tela kladú striedavému prúdu s nízkou intenzitou a meniacou sa frekvenciou rôzny odpor, ďalej sila stisku ruky, funkčný výdychový test. Imunologickú zdatnosť organizmu odráža hladina imunoglobulínov, CD 4 a CD 8 lymfocytov. (10) Do budúcnosti sa uvažuje aj o hodnotení množstva svalovej hmoty, viscerálneho a celkového tuku v rovine tretieho lumbálneho stavca podľa CT vyšetrenia. Nízky objem svalovej hmoty je spojený s horšou toleranciou liečby a vyššou mortalitou. (11) Bolo by vhodné vypracovanie referenčných pásiem poklesu svalového úbytku v závislosti od pohlavia a veku a jeho vplyv na celkové prežívanie. Chýbajú však dostatočné dáta. (12)

Priebežné hodnotenie nutričného stavu by malo byť súčasťou starostlivosti o onkologického pacienta od začiatku jeho diagnostiky, počas liečby a sledovania. K hodnoteniu nám pomáhajú viaceré skórovacie systémy a to Nutrition Risk Screening 2002 pre hospitalizovaných, the Malnutrition Universal Screening Tool pre ambulantných a Mini Nutritional Assessment Short Form pre geriatrických pacientov. (6)

Terapia

Strava onkologického pacienta by mala byť energeticky a nutrične vyvážená. Denný energetický príjem by sa mal pohybovať okolo 20 – 25 do 35 kcal/kg za deň, kaloricky bohatší príjem by mali mať ambulantní pacienti, mladí, s úvodne nízkym BMI, muži a pacienti, u ktorých sa plánuje operačný výkon. Nutrične vyvážená potrava by mala obsahovať približne 40 % sacharidov (hlavne polysacharidov), 40 % tukov s vysokým obsahom nenasýtených mastných kyslín a 20 % proteínov. Denný príjem proteínov obsahujúcich esenciálne amimokyseliny (napr. valín, leucín a izoleucín) by sa mal pohybovať na úrovni 1 g/kg až 1,5 g/kg za deň.

Ak nepostačuje na krytie energetických potrieb organizmu kuchynsky pripravená strava, dopĺňame ju o prípravky enterálnej a parenterálnej vyživy.

Pokiaľ je funkčný tráviaci trakt, enterálnu výživu vždy uprednostňujeme pred parenterálnou. I pri minimálnom enterálnom príjme si zachováva črevo schopnosť udržať črevnú bariéru a zabraňuje tak bakteriálnej translokácii. Znižuje sa aj riziko infekčných komplikácií v súvislosti so zavedeným centrálnym venóznym prístupom, ktorý je pri parenterálnej výžive nutný. Benefitom enterálnej výživy je v neposlednom rade aj nižšia cena. (6)

Z hľadiska zloženia rozlišujeme dva typy enterálnej výživy – polymérna, ktorá je využiteľná u väčšiny pacientov, neobsahuje laktózu a je bezlepková. Oligomérna je vyhradená pre pacientov, u ktorých je porušené trávenie substrátov s vysokou molekulovou hmotnosťou (dekompenzovaná celiakia, niektoré prípady Crohnovej choroby, syndróm krátkeho čreva). Možno ju taktiež použiť pri intolerancii polymérnej výživy, ktorá sa prejavuje ako zápcha, hnačka, meteorizmus, pankreatická insuficiencia, ťažká malabsorbcia atď. Tieto prípravky sú nízkomolekulové a rozštiepené, preto na svoje vstrebávanie nevyždujú tráviace enzýmy. Sú neochutené a vhodné na podávanie do tenkého čreva. V praxi sa aj kvôli finančnej náročnosti nepoužívajú často.

Z hľadiska množstva energie môžeme prípravky rozdeliť na hypokalorické 0,75 kcal/1 ml – vhodné sú pre diabetikov, izokalorické 1 kcal/1 ml – určené hlavne pre sondové podávanie a hyperkalorické 2 kcal/1 ml – preferenčne ako sipping, u pacientov s ochoreniami kardiovaskulárneho systému a pacientov s renálnou insuficienciou, keď treba dbať na reštrikciu objemu.

Enterálna výživa môže byť doplnková vo forme sippingu, to znamená popíjanie medzi normálnou stravou, je určená pre pacienta, ktorý konzumuje bežnú potravu, ale jeho príjem nie je dostatočný. Predstavuje asi 300 – 600 kcal/deň, čo sú približne tri nápoje denne. (13)

V súčasnosti je na trhu viacero sladkých príchutí, opakovane sa skúšajú aj slané. Prípravky bez príchute možno pridať do kuchynsky pripraveného jedla a zvýšiť tak jeho kalorickú a nutričnú hodnotu. Nápoje podávame chladené.

Úplná enterálna výživa predstavuje 2 000 – 2 500 kcal/deň. Predstavuje to asi 30 – 35 kcal/kg za deň. Vypočítava sa na ideálnu hmotnosť (výška -100). Ak má pacient BMI pod 18, je vhodnejšie prerátanie kalorického príjmu na aktuálnu váhu s postupnou eskaláciou. K podávaniu treba zabezpečiť vstup do tráviaceho traktu. Vstupy zabezpečujúce podávanie výživy do žalúdka sú nazogastrická sonda (NGS) a perkutánna endoskopická gastrostómia (PEG), eventuálne pri nemožnosti gastrofibroskopie chirurgická gastrostómia. NGS by nemala byť zavedená dlhšie ako 4 týždne (14). Ak plánujeme úplnú enterálnu výživu na dlhšie obdobie, vhodné je zavedenie PEGu.

Vstupy umožňujúce podávanie enterálnej výživy do tenkého čreva sú nazojejunálna sonda (NJS), chirurgická jejunostómia (JS), perkutánna gastrojejunostómia (PGJ), endoskopicky asistovaná jejunostómia.

Parenterálna výživa

Ak je enterálna výživa kontraindikovaná, alebo ju pacient netoleruje, je možné zahájenie parenterálnej výživy. Vždy treba zvážiť jej benefit a riziká, zohľadniť prognózu pacienta a zvrátiteľnosť stavu, ktorý vyvolal malnutríciu.

Možno ju podávať krátkodobo, alebo ako dlhodobú domácu parenterálnu výživu. Krátkodobo je indikovaná na preklenutie gastrointestinálnej toxicity (stomatitída, obštrukcia, nefunkčnosť tráviaceho traktu) po chemoterapii, rádioterapii alebo operácii. (15) Dlhodobá parenterálna výživa je indikovaná u pacientov s hypofágiou až dysfágiou, alebo s obštrukciou tráviaceho traktu ako dôsledok subakútnej až chronickej iatrogénnej enteropatie. Aj u pacientov so zlým výkonnostným stavom a rýchlo progredujúcim ochorením možno zvážiť parenterálnu výživu, ak je pravdepodobnosť úmrtia na kachexiu vyššia ako na samotné nádorové ochorenie. Nutričná podpora v paliatívnej medicíne zlepšuje kvalitu života pacientov a je spojená s lepším 3- a 6-mesačným prežívaním. (6, 16)

Záver

Obezita predstavuje rizikový faktor vzniku nádorového ochorenia a zvyšuje riziko recidívy. Niekedy môže prekryť rozvíjajúcu sa malnutríciu (sarkopenická obezita), keď dochádza k úbytku svalovej hmoty bez straty tuku.

Malnutrícia je problémom prakticky polovice pacientov s onkologickým ochorením už v čase diagnózy. Nie je teda len záležitosťou terminálne chorých pacientov. Zhoršuje kvalitu života, výkonnostný stav, imunitný systém, zhoršuje toleranciu liečby, môže oddialiť alebo znemožniť operáciu a skrátiť prežívanie. BMI v čase diagnózy a rýchlosť váhového úbytku majú vplyv na prežívanie. Preto je veľmi dôležité monitorovanie nutričného stavu pacienta už od diagnózy nádorového ochorenia. Najdôležitejšie je zachovanie perorálneho príjmu a tzv. kuchynská diéta. Ak je nepostačujúca, možno ku kalorickému a nutričnému príjmu doplniť prípravky enterálnej výživy. Enterálna výživa môže v indikovaných prípadoch nahradiť aj denný kalorický príjem. Parenterálna výživa je rezervovaná pre prípady, keď je enterálna kontraindikovaná alebo ju pacient netoleruje.


Literatúra

  1. Gallagher EJ, LeRoith D. Obesity and Diabetes: The Increased Risk of Cancer and Cancer-Related Mortality. Physiol Rev. 2015;95(3):727-48.
  2. Tisdale MJ. Cachexia in cancer patients. Nat Rev Cancer. 2002;2(11):862-71.
  3. Cederholm, T, Barazzoni, R, Austin, P, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017; 36(1):49-64.
  4. Martin L, Senesse P, Gioulbasanis I, et al. Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss. J Clin Oncol. 2015;33(1):90-9.
  5. Baracos VE, Martin L, Korc M, et al. Cancer – associated cachexia. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:17105.
  6. Arends J, Baracos V, Bertz H, et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clin Nutr. 2017;36(5):1187-1196.
  7. Argiles JM, López-Soriano FJ. The role of cytokines in cancer cachexia. Med Res Rev. 1999;19(3):223-48.
  8. Shils M, Shike M, Ross C, et al. Modern Nutrition in Health and Disease: 10th Edition. ISBN 978-07-817-413-30. Lippinocott Williams & Wilkins 2005.
  9. Zazula R, Wohl P, Wohl P. Hodnocením metabolického a nutričního stavu nemocných. Ped. Pro Praxi 2006;1:12-14.
  10. Češka R, Tesař V, Dite P, et al. Interna 1. vydání. ISBN: 978-80-387-423-0. Triton 2010
  11. Kazemi-Bajestani SM, Mazurak VC, Baracos V. Computed tomography – defined muscle and fat wasting are associated with cancer clinical outcomes. Semin Cell Dev Biol. 2016;54:2-10.
  12. Martin L, Birdsell L, Macdonald N, et al. Cancer cachexia in the age of obesity: skeletal muscle depletion is a powerful prognostic factor, indipendent of body mass index. J Clin Oncol. 2013;31(12):1539-47.
  13. Dastych M. Entrální výživa v klinické praxi. Interní Med. 2012;14(4):152-156.
  14. Bozzetti F, Santarpia L, Pironi L, et al. The prognosis of incurable cachectic cancer patients on home parenteral nutrition a multi –centre observational study with prospective follow up of 414 patients. Ann Oncol. 2014;25(2):487-93.
  15. Yavuzsen T, Davis MP, Walsh D, et al. Systematic review of the treatment of cancer-associated anorexia and weight loss. J Clin Oncol. 2005;23(33):8500-11.
  16. Miller S, McNutt L, McCann MA, et al. Use of corticosteroids for anorexia in palliative medicine: a systematic review. J Palliat Med. 2014;17(4):482-5.

 

Hodnotenie článku

inVitro 1/2021

Zmeny telesnej hmotnosti

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2021 Zmeny telesnej hmotnosti. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro