Kliešťová encefalitída

V ostatnom období sa do pozornosti nielen odborníkov dostávajú vírusové antropozoonózy. Jednou z najčastejšie sa vyskytujúcich antropozoonóz na Slovensku, ale aj v celej strednej Európe, je kliešťová encefalitída (KE). Kliešťová encefalitída (jarno-letná, stredoeurópska encefalitída) je ochorenie s typickým sezónnym výskytom a prírodnou ohniskovosťou. Najčastejším prenášačom vírusu je kliešť, v našich geografických podmienkach hlavne druh Ixodes ricinus. Účinnou a bezpečnou ochranou je očkovanie.

Úvod

Kliešťová encefalitída (jarno-letná, stredoeurópska encefalitída) sa prejavuje ako akútne vírusové horúčkovité ochorenie, ktoré postihuje centrálny nervový systém a ktoré môže zanechať vážne celoživotné následky. Zákernosť ochorenia spočíva v dvojfázovom priebehu. Zvláštnosťou ochorenia je výrazne sezónny charakter, ktorý súvisí s obdobím výskytu vektora. Na Slovensku je niekoľko ohnísk nákazy. Ľudské infekcie sa objavujú sporadicky po prisatí kliešťa alebo po konzumácii nepasterizovaného mlieka a mliečnych výrobkov, čo môže byť príčinou epidemického výskytu.

Epidemiológia a etiológia

Vyvolávateľmi ochorenia sú vírusy komplexu kliešťových encefalitíd z rodu flavivírusov. Vyskytujú sa v prírodných ohniskách nákazy v Európe, Ázii a v Severnej Amerike. Rezervoárom infekcie v prírode sú hlodavce, ale aj vysoká domáca zver a voľne žijúca zver. Vírusy sú prenášané na človeka prostredníctvom článkonožcov, kliešťami Ixodes ricinus, ktoré prenášajú infekciu aj na ďalšiu zver (veverice, krty, zajace, jelene a pod). Domáce zvieratá (kozy, ovce, hovädzí dobytok) pasúce sa vo voľnej prírode sú často inaparentne infikované a vo viremickom štádiu vylučujú vírus mliekom. Na Slovensku žije približne dvadsať druhov kliešťov. Niektoré sa zdržiavajú v brlohoch zvierat alebo hniezdach vtákov, preto sa s nimi bežne nestretneme. Riziko pre človeka predstavuje najmä kliešť obyčajný (Ixodes ricinus), ktorý začína byť aktívny pri 5 °C. Preto ho za ideálne vlhkého počasia môžeme nájsť už v marci. V ostatných rokoch je možné pozorovať zaznamenané zmeny sezónneho výskytu kliešťov na Slovensku pravdepodobne v dôsledku klimatických zmien. Za ostatné roky zaznamenávame najviac prípadov z Banskobystrického a Žilinského kraja (okresy Banská Bystrica, Brezno, Zvolen, Rimavská Sobota). Prípady boli evidované aj v Žilinskom (okresy Žilina, Bytča), v Trenčianskom (okresy Považská Bystrica, Púchov, Ilava) a Košickom kraji (Obrázok č. 1). Vzhľadom na mierne zimy možno za posledné roky „chytiť kliešťa“ aj počas zimných mesiacov. Kliešte sa vyskytujú v trávnatých porastoch s výškou od dvadsať centimetrov do jedného metra, v záhradách, v parkoch i v lesoch, ale v posledných rokoch sa v dôsledku klimatických zmien dostávajú aj do vyšších zemepisných polôh, až do nadmorskej výšky nad 1 000 metrov. Striehnu na koncoch listov, na steblách tráv alebo na vetvičkách prízemných kríkov. Obľubujú najmä dubovo-hrabové lesy. Kliešte sú nielen prenášačmi vírusu kliešťovej encefalitídy, ale aj jeho dlhodobými hostiteľmi. Zabezpečujú tým udržanie vírusu v prírodnom ohnisku. Infekciu je možné získať aj konzumáciou nepasterizovaného mlieka a mliečnych výrobkov (žinčica, bryndza, syry) od infikovaných zvierat, najčastejšie od oviec a kôz. Infekciu prenášajú všetky vývojové štádiá kliešťa. Prenos infekcie z človeka na človeka neexistuje.

Patogenéza

Vírus kliešťovej encefalitídy sa nachádza v slinách kliešťa. Po pricicaní infikovaného kliešťa alebo po požití kontaminovaných mliečnych výrobkov sa vírus replikuje v regionálnych lymfatických uzlinách. Virémia trvá 4 – 8 dní a prejavuje sa ako prvá fáza ochorenia pri typickom dvojfázovom priebehu ochorenia. Počas virémie sa vírus dostáva do mozgu, kde dochádza k jeho ďalšej replikácii, zmeny nastávajú v sivej, ale aj v bielej hmote mozgu a miechy. Zápalové zmeny sú v mozgovej kôre, bazálnych gangliách, kmeni, v motorických jadrách hlavových nervov, mozočku a v predných rohoch miechy.

Klinický obraz

Inkubačný čas je 3 – 30 dní, najčastejšie 7 – 14 dní. Ochorenie má často dvojfázový charakter a môže prebiehať od inaparentnej infekcie až po ťažké encefalomyelitídy.

Prvá fáza je vlastne viremické alebo prodromálne štádium, ktoré sa prejavuje chrípke podobnými príznakmi – teplotami, bolesťami hlavy, svalov, únavou a malátnosťou. Toto štádium trvá 2 – 6 dní. Po tomto období môže ochorenie skončiť alebo po prechodnej úľave pokračuje do druhej fázy, ktorá sa prejaví nervovými príznakmi.

Podľa charakteru a intenzity príznakov sa rozlišuje niekoľko foriem ochorenia.

Inaparentná forma – bez zrejmých klinických príznakov, býva častá v endemických oblastiach. Po infekcii dochádza k protilátkovej odpovedi.

Abortívna forma. Prebieha ako viremické štádium, ako prvá fáza ochorenia a ešte nie sú zmeny v likvorovom obraze. Pacient má príznaky podobné chrípke, ako sú bolesti hlavy, kĺbov, svalov, malátnosť, závraty a často zvýšená únava. Pacient má zvýšenú telesnú teplotu, katar horných dýchacích ciest. Horúčka trvá 4 – 7 dní, potom ustúpi za pocitu celkovej úľavy.

Meningitická forma. Po prodromálnom štádiu znovu vystúpi teplota až do 39 °C, zvýrazňujú sa bolesti hlavy, časté je vracanie a svetloplachosť. Prítomné sú meningeálne príznaky a pri vyšetrení likvoru je obraz seróznej meningitídy. Po lumbálnej punkcii pociťuje pacient úľavu na prechodné obdobie.

Encefalitická forma. Okrem meningeálnych príznakov sú viac prítomné príznaky z postihnutia sivej, ale aj bielej hmoty mozgu. Prítomná je kvalitatívna alebo kvantitatívna zmena vedomia, prejavujúca sa dezorientáciou, delíriom či kómou. Typická je hypersomnia alebo inverzný typ spánku, poruchy pamäte a koncentrácie, epilepsia, postihnutie hlavových nervov, hlavne n. VII alebo iné spastické príznaky. Často býva zvýšený svalový tonus, tras prstov, jazyka a očných viečok, hypomímia. Niekedy je porušený čuch. Typická je kombinácia mozočkových a extrapyramídových príznakov.

Encefalomyelitická forma. Pri tejto forme sú známky encefalitídy, počas ktorých sa rozvíjajú chabé parézy – ako následok lézie motoneurónov predných rohov miechy v segmentoch C5 - 7, L2 - L4. Zvýrazňuje sa bolestivosť v uvedenej oblasti s hyporeflexiou až areflexiou. Často sa vyvinie obrna humeroskapulárneho pletenca. Pacient nedokáže upažiť a zodvihnúť napnutú hornú končatinu nad rameno. Na rozdiel od poliomyelitídy sa obrny obyčajne vyvíjajú až po poklese teplôt alebo v rekonvalescencii.

Bulbocervikálna forma. Je to najťažšia forma, ktorá sa často končí letálne. Postihnuté sú cervikálne segmenty a predĺžená miecha, pričom zlyhávajú dôležité vegetatívne centrá. Prejavuje sa poruchou motoriky mäkkého podnebia a hrtana. Typické je sťažené hltanie a huhňavá reč. Pacient je ohrozený aspiráciou a poruchami funkcie dôležitých centier v predĺženej mieche. Táto forma je zriedkavá a častejšie sa vyskytuje u osôb vo veku nad 60 rokov.

Pomer manifestných ochorení k abortívnym a inaparentným sa udáva 1 : 3 : 6. Najmä v prírodných ohniskách nákazy KE dochádza často k inaparentným alebo abortívnym nákazám a k veľkej premorenosti obyvateľstva.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Podozrenie na kliešťovú encefalitídu na základe epidemiologickej anamnézy a klinického obrazu potvrdí s istotou až dôkaz špecifických protilátok. Obvykle sa používa ELISA test s dôkazom IgM aj IgG protilátok. Treba nabrať dve vzorky krvi s odstupom 2 týždňov, pretože v prvej fáze ochorenia nemusia byť ešte prítomné protilátky. Štvornásobný vzostup titra protilátok v druhej vzorke potvrdzuje infekciu.

Virologická diagnostika: v prvej fáze ochorenia sa nevykonáva, je možná izolácia vírusu z krvi a detekcia vírusovej RNA. V neurologickej fáze je metódou voľby dôkaz špecifických IgM a IgG protilátok. Pozitivita IgM a IgG v sére potvrdzuje akútnu KE. V ELISA testoch existuje riziko skríženej reakcie s protilátkami proti iným flavivírusom. Tento variant treba zvážiť u osôb a anamnézou cestovania alebo očkovania cestovateľov.

Pre stanovenie diagnózy neuroinfekcie (meningitída, encefalitída…) treba vyšetrenie mozgomiechového moku, v ktorom nájdeme obraz seróznej meningitídy. Likvorový nález sa zásadne nelíši od iných vírusových meningoencefalitíd. Likvor je číry, niekedy mierne skalený, prítomné sú desiatky až stovky mononukleárnych elementov, mierna proteinorachia, pričom glykorachia a chloridy sú v norme.

Rozpoznať abortívnu formu ochorenia klinicky nie je možné, preto je dôležité správne odobratie epidemiologickej anamnézy pri každom horúčkovom ochorení v jarných a letných mesiacoch (pobyt v prírode, prisatie kliešťa, pitie nepasterizovaného mlieka, syrov a pod.). Klinický obraz meningitickej formy je zhodný s inými nehnisavými meningitídami, pri encefalitických a encefalomyelitických formách treba vylúčiť herpetickú encefalitídu, parainfekčné a postvakcinačné encefalitídy.

Prevencia

Pri práci, turistike a cestovaní do oblastí výskytu kliešťovej encefalitídy treba venovať značnú pozornosť ochrane proti pohryznutiu kliešťami pomocou vhodného oblečenia, ktoré by malo pokrývať čo najväčší povrch tela. Odporúča sa používať aj repelentné prípravky. Nemenej dôležitá je pasterizácia mlieka.

Najlepšou prevenciou KE je očkovanie. Očkovať sa môžu deti už od jedného roku veku. Základné očkovanie pozostáva z podania troch očkovacích látok. Prvú dávku je najvhodnejšie aplikovať v zimných mesiacoch – v januári, alebo vo februári. Druhá dávka sa podáva jeden až tri mesiace po prvej, tretia deväť až dvanásť mesiacov po druhej. Existuje aj skrátená schéma, keď sa druhá dávka podáva už dva týždne po prvej. Pred ochorením môžu čiastočne chrániť prvé dve dávky. Kompletné očkovanie ochráni minimálne tri roky, po troch rokoch sa odporúča preočkovanie jednou dávkou očkovacej látky. Protektívna hodnota protilátok sa vytvorí o desať až štrnásť dní po podaní druhej dávky. Podrobnosti o možnosti zaočkovania aj o prípadných kontraindikáciách poskytne pediater alebo praktický lekár pre dospelých. Očkovanie chráni aj proti ruskej jarno-letnej kliešťovej encefalitíde.

Aktívna imunizácia nie je povinná, ale odporúča sa ľuďom žijúcim v endemickej oblasti, obzvlášť profesionálne ohrozeným: 1. pracovníkom lesného a vodného hospodárstva vrátane žiakov a študentov lesníckych učilíšť a škôl, 2. poľnohospodárskym pracovníkom, 3. zememeračom, geológom, značkárom turistických chodníkov, 4. zamestnancom v horských chatách a pri lanovkách, 5. zamestnancom rekreačných zariadení, 6. pracovníkom pohraničných stráží a colných správ, 7. príslušníkom Armády SR, pracovníkom Železníc SR, ktorí vykonávajú práce spojené s prevádzkou a údržbou železníc, 8. pracovníkom Slovenskej správy ciest, ktorí vykonávajú práce spojené s údržbou ciest. Na aktívnu imunizáciu sa používa neživá inaktivovaná vakcína z purifikovaného vírusu kliešťovej encefalitídy.

Záver

V ostatných rokoch sa do pozornosti epidemiológov, virológov a klinikov dostávajú vírusové antropozoonózy. Nielen na Slovensku, ale aj v celej strednej Európe je jednou z najčastejšie vyskytujúcich sa antropozoonóz kliešťová encefalitída. Svetová zdravotnícka organizácia sleduje výskyt arbovírusov a podporuje ich výskum na celom svete. Teplé a vlhké podnebie, ako aj listnaté porasty vytvárajú vhodné podmienky pre výskyt kliešťa obecného, ktorý prenáša vírus kliešťovej encefalitídy na ľudí. Vírus môže byť prítomný aj v mlieku infikovaných oviec a kôz. Treba pripomenúť, že nie každý kliešť je infekčný. Najúčinnejšou špecifickou prevenciou je očkovanie. Vakcíny sa používajú na aktívnu imunizáciu osôb proti všetkým subtypom vírusu.


Literatúra

  1. Bálint O. a kol.: Infektológia a antiinfekčná terapia, II. Prepracované vydanie, Osveta s.r.o, Martin 2007., s. 138-140
  2. Beneš J. a kol.: Infekční lékařství, Galén, 2009, s. 125-127
  3. Doporučený postup České vakcinologické společnosti pro prevenci a očkování proti klíšťové encefalitidě. Vakcinologie. 2016;10(2):96-97
  4. Kaiser R. Tick-borne encephalitis. Infect Dis Clin North Am. 2008;22(3):561-75
  5. Máderová E, Kayserová H, Kohl I. a spol. Očkovanie v praxi. Bratislava, Omnipublic, s.r.o, 1999, 52-55.
  6. Slovakia reports highest occurrence of alimentary tick-borne encephalitis in Europe: Analysis of tick-borne encephalitis outbreaks in Slovakia during 2007–2016, publikácia Travel Medicine and Infectious Disease, Volume 26, November–December 2018, Pages 37-42
  7. Šašinka M, Nyulassy Š, Badalík L. a spol. Vademekum Medici. Martin, Osveta 2003, 1062-1067.
  8. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva 585 / 2008 Z. z. Dostupné na internete: https://www.slov-lex.sk/pravne-predpisy/SK/ZZ/2008/585/20120101
  9. World Health Organization (WHO) Regional Office for Europe & European Centre for Disease. Tick-borne encephalitis in Europe. Dostupné na internete: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/healthtopics/vectors/.... Accessed: March 2019
  10. www.ockovanie.sk
  11. www.szusr.sk
  12. www.vakciny.net
Hodnotenie článku

inVitro 2/2021

Choroby z kliešťa

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2021 Choroby z kliešťa. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro