Laboratórna diagnostika a liečba infekcií v ORL

Infekcie v ORL oblasti sú častým problémom, s ktorým sa stretávame v ambulantnej aj v nemocničnej praxi. Pri nesprávnej liečbe môžu tieto infekcie viesť k závažným komplikáciám. Úspešnosť mikrobiologického laboratórneho vyšetrenia závisí od správneho odberu biologického materiálu.

Úvod

Infekcie v ORL oblasti prebiehajú najčastejšie pod obrazom akútnej tonzilitídy (angína), nazofaryngitídy, sinusitídy, epiglotitídy, otitis externa, otitis media. Delíme ich na akútne a chronické, podľa pôvodcu môžu byť vírusové, baktériové alebo mykotické. Na zistenie etiopatogenézy ochorenia je veľmi dôležitá mikrobiologická laboratórna diagnostika. Ošetrujúci lekár musí vedieť posúdiť, aký materiál, akým spôsobom a v akom čase treba odobrať a ako ho správne zaslať do laboratória klinickej mikrobiológie. Odoberáme výtery z tonzíl, faryngu, nosovej sliznice, výtery z vonkajšieho zvukovodu, hnis zo stredného ucha, hnis peritonzilárneho abscesu, punktát alebo výplach z prínosových dutín. Vzorky zásadne odoberáme pred začatím ATB terapie. Pre výtery z hrdla platí zásada odberu nalačno pred umytím zubov.

Vírusové infekcie

Sú najčastejšie, majú sezónny charakter, bývajú komplikované bakteriálnou superinfekciou. Pôvodcovia sú vírusy chrípky a parachrípky, rinovírusy, koronavírusy, adenovírusy, RSV a iné. Odlíšime ich od baktériových infekcií podľa klinického obrazu a stanovenia hladiny CRP. Liečba je symptomatická. Laboratórium klinickej mikrobiológie poskytuje rýchlu diagnostiku antigénov vírusu chrípky A, B a RSV vo výteroch z HCD. Je dôležité poslať tampón odobratý na sucho bez transportného média.

Graf č. 1: Izolované kmene u ORL pacientov
Graf č. 2: Podiel MRSA kmeňov

Baktériové infekcie

Bakteriologická diagnostika infekcií ORL oblasti sa opiera o kultivačný dôkaz pôvodcu ochorenia, jeho identifikáciu a stanovenie citlivosti na antibiotiká. Najčastejší pôvodcovia sú: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, betahemolytické streptokoky, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa (hlavne otitis externa), u chronických infekcií sa môžu uplatniť aj gramnegatívne baktérie z čeľade Enterobacteriaceae.

Prehľad rezistencie vybraných bakteriálnych druhov na najčastejšie používané antibiotiká

U ORL pacientov sa stretávame s výskytom MRSA kmeňov St. aureus.  Na Slovensku je výskyt MRSA kmeňov podobný ako v okolitých krajinách (10 – 25 %). Vyšší výskyt (> 25 %) je vo východnej a južnej Európe. Najnižší výskyt je naopak v severských krajinách ako Švédsko a Dánsko (< 5 %) vďaka racionálnemu používaniu antibiotík. Liečba je pomerne obmedzená, pretože sú vylúčené všetky betalaktámové antibiotiká a karbapenémy. Ak sú tieto kmene citlivé na makrolidy, chinolóny, klindamycín alebo tetracyklíny, môžu sa použiť. Niekedy ostáva liekom voľby už len vankomycín, ktorý má však u ambulantných pacientov preskripčné obmedzenia.

Graf č. 3: Rezistencie Haemophilus infuenzae

Haemophilus influenzae je častý pôvodca ORL infekcií u malých detí. Môže byť príčinou závažných epiglotitíd, prípadne meningitíd. Proti sérotypu Haemophilus influenzae B existuje vakcína, ktorá je súčasťou povinného očkovania u malých detí. V liečbe sa kvôli nízkej klinickej účinnosti neodporúčajú makrolidové a tetracyklínové antibiotiká. Tetracyklíny sú kontraindikované u malých detí a tehotných žien. Vhodnejšie sú betalaktámy, cefalosporíny druhej a tretej generácie, prípadne kotrimoxazol.

Graf č. 4: Rezistencie Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae je tiež častý pôvodca ORL infekcií, ktoré môžu viesť k z závažným komplikáciám ako meningitídy a pneumónie, hlavne u malých detí a starších osôb. Aby sme týmto komplikáciám predišli, odporúča sa očkovanie. Izolujeme kmene so zníženou citlivosťou na penicilín, problémom je tiež pomerne vysoká rezistencia na makrolidy kvôli ich častému a neuváženému podávaniu.

Graf č. 5: Rezistencie Streptococcus pyogenes

Betahemolytické streptokoky, hlavne Streptococcus pyogenes (sk. A), vyvolávajú prevažne tonzilitídy. Následkom nesprávne liečenej infekcie spôsobenej Streptococcus pyogenes býva reumatická horúčka a akútna glomerulonefritída. Ide o autoimunitné ochorenie, pri ktorom sa ukladajú imunokomplexy v tkanivách. Liekom voľby sú penicílínové antibiotiká s výnimkou aminopenicilínov (riziko vzniku erytému pri infekcii EBV). Pri alergii na penicilín sa odporúčajú makrolidy (na základe výsledkov testovania citlivosti).

Graf č. 6: Rezistencie ostatných betahemolytických streptokokov
Graf č. 7: Rezistencie Moraxella catarrhalis

 

Moraxella catarrhalis je podmienený patogén, problémy robí pri masívnom premnožení. Izolujeme ju hlavne z nosa u malých detí, niekedy spolu so Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae. Liekom voľby sú chránené penicilíny, prípadne kotrimoxazol.

Graf č. 8: Rezistencie Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa najčastejšie izolujeme zo zvukovodu pri diagnóze otitis externa, hlavne v letnom období (kúpanie). Tieto kmene sa vyznačujú veľmi dobrou citlivosťou na protipseudomonádové antibiotiká (tobramycín, ciprofloxacín, polymyxín B), na rozdiel od nozokomiálnych kmeňov.

Graf č. 9: Rezistencie Neisseria meningitidis

U ORL pacientov izolujeme aj kmene Neisseria meningitidis. Ide skôr o nosičské kmene. Týchto pacientov sa odporúča preliečiť, pretože môžu byť zdrojom nebezpečnej a život ohrozujúcej meningitídy.

Mykotické infekcie

Vyskytujú sa najčastejšie u pacientov so zníženou imunitou, prípadne po antibiotickej liečbe. V ústnej dutine najčastejšie nachádzame kvasinky, hlavne Candida albicans. Vo vonkajšom zvukovode bývajú prítomné aspergily, najčastejšie Aspergillus flavus, Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus, z kvasiniek býva často izolovaná Candida parapsilosis. Liečba spočíva v lokálnom, respektíve v celkovom podaní antimykotík, hlavne azolových a polyénových preparátov.

Záver

Diagnostika infekcií v ORL oblasti musí byť komplexná. Konečná diagnóza sa môže urobiť len v spolupráci ošetrujúceho lekára a klinického mikrobiológa. Úspešnosť záchytu pôvodcu ochorenia závisí od dodržania zásad správneho odberu biologického materiálu. Pri interpretácii laboratórnych nálezov treba brať do úvahy klinický stav pacienta, zvážiť, či sú izolované mikroorganizmy príčinou infekcie, alebo ide len o kolonizáciu, prípadne kontamináciu, napríklad pri sínusitídach nemusia byť izolované mikroorganizmy z výteru z nosa príčinou sinusitídy. Výsledky testovania citlivosti izolovaných mikroorganizmov na antibiotiká pomáhajú lekárovi zvoliť správnu terapiu, pričom treba brať do úvahy závažnosť ochorenia, vek pacienta a prípadné komorbidity.

Hodnotenie článku

inVitro 2/2016

Otorinolaryngológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2016 Otorinolaryngológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro