Lymská borelióza

Napriek tomu, že poznáme vyvolávateľa, hlavného vektora prenosu nákazy, čiastočne patogenézu a veľkú časť klinických prejavov ochorenia, pri stanovovaní diagnózy lymskej boreliózy stojí lekár často pred zložitým problémom. Lymská borelióza (LB) je infekcia, ktorá môže prebiehať subakútne až chronicky, s prejavmi rozvíjajúcimi sa od lokálnych zmien až po generalizované formy s pestrými príznakmi zo strany rôznych orgánov. Vzhľadom na rôznorodosť príznakov a často nesprávnu interpretáciu laboratórnych výsledkov chceme toto ochorenie priblížiť v článku.

Úvod

Lymská borelióza je celkové infekčné ochorenie s fenoménom prírodnej ohniskovosti s celosvetovým výskytom. Patrí medzi najčastejšie vyskytujúce sa zoonózy prenášané kliešťami na severnej pologuli. Lymská choroba sa prejavuje u človeka ako multisystémové zápalové ochorenie spôsobené viacerými genospecies spirochét Borrelia burgdorferi sensu lato. Na človeka sa prenáša infikovaným kliešťom rodu Ixodes. Choroba je endemická v severnej Amerike, Európe a v Ázii, pričom incidenciu ochorenia priamo ovplyvňuje distribúcia jeho vektora. Postihnutie človeka spirochétou Borrelia burgdorferi súvisí s priamou inváziou mikroorganizmu alebo so sekundárnymi zápalovými zmenami. Najznámejšími príznakmi včasnej lokalizovanej formy je migrujúci erytém (Erythema migrans – EM). Disemináciou pôvodcu ochorenia môžu vzniknúť klinické prejavy zo strany rôznych orgánov. Protilátky proti spirochétovým membránovým proteínovým epitopom môžu skrížene reagovať s neurálnym alebo spojivovým tkanivom. Takáto reakcia môže spôsobovať autoimunitnú zápalovú reakciu. Hlásenie počtu ochorení zaostáva a skutočnú situáciu o výskyte ochorenia možno len predpokladať. Nepresnosť údajov o počte ochorení v jednotlivých regiónoch sťažuje aj rôznorodosť neskorých klinických prejavov, ktoré často riešia odborníci viacerých špecializácií. Napriek tomu zaznamenávame zvyšujúci sa trend ochorenia.

Etiológia

Pôvodcom lymskej boreliózy je spirochéta z rodu Borrelia, ktorá má viac ako 40 druhov. Borrelia burgdorferi sensu lato je pre človeka patogénna a v Európe sa vyskytuje viacero druhov. Borrelia garinii (najčastejší pôvodca neuroboreliózy v Európe) a Borrelia afzelii (najčastejšie spojená s diagnózou acrodermatitis chronica). Jednotlivé druhy borélií sa líšia svojou antigénovou výbavou, ako aj afinitou k rôznym tkanivám.

Borélie zo skupiny Borrelia burgdorferi sensu lato sú ako všetky spirochéty typické svojím špirálovitým tvarom, ktorý im umožňuje pohyb, vďaka ktorému prekonávajú epiteliálnu a často aj hematoencefalickú bariéru.

Epidemiológia

Lymská borelióza patrí medzi zoonózy a na človeka sa prenáša kliešťom rodu Ixodes, v našich zemepisných šírkach kliešťom Ixodes ricinus. Kliešť je aktívny od jari až do neskorej jesene a prechádza tromi vývojovými štádiami: larva, nymfa a dospelé imago. Keďže dochádza k transovariálnemu prenosu infekcie, ochorenie môžu prenášať všetky vývojové štádiá. Až 80 % infekcií prenášajú nymfy. Prirodzeným hostiteľom v prírode sú hlavne drobné hlodavce, ale môžu to byť aj vtáky a vysoká zver. Človek je slepým článkom vo vývojovom cykle, k ďalšiemu šíreniu už nedochádza. Na prenos infekcie je potrebné dostatočne dlhé pricicanie kliešťa. V literatúre sa väčšinou uvádza potreba prisatia v trvaní minimálne 24 hodín, ale experimentálne dáta poukazujú na možnosť prenosu aj za oveľa kratší čas. Riziko infekcie však jednoznačne stúpa s dĺžkou prisatia kliešťa a šanca prenosu po 36 hodinách je až 70 %. Počet borélií v kliešti je na začiatku pricicania nedostatočný, sú fyziologicky nezrelé a nachádzajú sa v tráviacom trakte kliešťa. Pri dlhšom cicaní dochádza k multiplikácii borélií na infekčnú dávku, aktívne migrujú do slín kliešťa a dozrievajú. Až vtedy sú schopné preniesť infekciu na človeka. Prenos krv cicajúcim hmyzom (komáre, ovady.) nebol doteraz jednoznačne dokázaný.

LB je považovaná za najčastejšiu arbozoonózu na severnej pologuli a vyskytuje sa vo viac ako 80 krajinách s postupne rastúcou ročnou incidenciou. Stúpajúci trend je zdokumentovaný aj v Európe. Postupný nárast výskytu LB je pripisovaný klimatickým a environmentálnym zmenám. Oblasti s výskytom kliešťov sa rozširujú aj do vyšších zemepisných výšok. Treba však podotknúť, že chýbajúci uniformný systém hlásenia prípadov v jednotlivých krajinách Európy komplikuje analýzu dlhodobých trendov výskytu LB. Vo všeobecnosti platí, že incidencia LB v Európe stúpa smerom zo západu na východ.

Slovensko patrí spolu s Českom, Slovinskom, Estónskom, Litvou, Maďarskom, Poľskom a s Fínskom ku krajinám s najvyšším výskytom LB v Európe. Na Slovensku je boréliami infikovaných asi 2 – 3 % kliešťov. Najvyššia chorobnosť bola zaznamená v Banskobystrickom a Trenčianskom kraji a najnižšia chorobnosť v Bratislavskom kraji. Treba si však uvedomiť, že ochorenie nepodlieha povinnému hláseniu, preto môže byť skutočný výskyt ochorenia oveľa vyšší.

Lymská borelióza postihuje všetky vekové skupiny najčastejšie u detí od 5 do 14 rokov a u dospelých vo veku od 50 do 64 rokov. Riziko akvirovania infekcie súvisí hlavne s pobytom v prírode, s pracovnými a voľnočasovými aktivitami, ako sú práca v lese, turistika, zbieranie húb, poľovníctvo. Ochorenie má sezónny charakter, obdobie súvisí s aktivitou kliešťov, teda od jari do jesene. Neskoré formy sa môžu diagnostikovať aj mimo sezónu.

Klinický obraz

Klinické prejavy ochorenia sú heterogénne, multisystémové, často sa pri opakovanej infekcii Borrelia burgdorferi vzájomne prekrývajú. Medzi hlavné klinické prejavy Lymskej boreliózy patrí postihnutie kože, neurologické prejavy, postihnutie srdca a muskuloskeletálne prejavy.

Klinická manifestácia ochorenia zahŕňa tri štádiá:

  1. včasná lokalizovaná forma,
  2. včasná diseminovaná forma,
  3. neskorá diseminovaná forma.

Infekcia progreduje do diseminovanej formy asi u 50 % neliečených pacientov. Predpokladá sa, že 70 – 95 % všetkých infekcií spôsobených baktériou Borrelia burgdorferi sensu lato je asymptomatických.

1. Včasná lokalizovaná infekcia

Typickým prejavom je erythema migrans (EM) na koži. Ide o erytém často s centrálnym vyblednutím. Periférne okraje lézie sú typicky zreteľné, často intenzívne sfarbené, bez vyvýšenia. Erytém sa objaví 3 – 30 dní po prisatí kliešťa v mieste jeho prisatia. Má anulárny, alebo mapovitý vzhľad. Koža je nebolestivá, teplejšia než zdravé okolie, niekedy mierne svrbí. Erytémy sa môžu objaviť aj na iných miestach (preto migrans). Toto štádium môže byť sprevádzané bolesťami svalov, zhybov, únavou, bolesťami hlavy, zvýšenou telesnou teplotou a zväčšením regionálnych lymfatických uzlín.

Dôležité je odlíšiť zápalovú reakciu v mieste prisatia kliešťa. Drobné začervenanie do priemeru 1,5 cm, niekedy bolestivé ako reakcia na mechanické poškodenie pri cicaní, ktoré sa objaví za 6 – 24 hodín po pricicaní kliešťa alebo po jeho odstránení, nie je erythema migrans a netreba ho liečiť.

2. Včasná diseminovaná infekcia

Kožná forma sa môže objaviť v nadväznosti na prvé štádium (rádovo týždne až mesiace) vo forme sekundárnych anulárnych kožných lézií, ktoré sú však menšie a nie sú v mieste pricicania. Menej často sa objaví aj boreliový lymfocytóm – nebolestivé zdurenie na ušnom boltci, prsnej bradavke alebo skróte, častejšie býva u detí.

Neuroborelióza je postihnutie nervového systému boréliovou infekciou. Prejavuje sa ako serózna meningitída s alebo bez parézy tvárového nervu (nervov) alebo iných kraniálnych nervov (syndróm Garin-Bujadoux-Bannwarth). U detí prebieha najčastejšie ako meningitída (20 – 30 %), izolovaná unilaterálna (niekedy bilaterálna) paréza tvárového nervu (50 – 70 %) či iná kraniálna neuritída.

Lymská karditída sa prejavuje ako náhle vzniknutá AV blokáda (I. – III. stupňa), alebo iná porucha srdcového rytmu. Zriedkavo sa môže prejaviť ako myokarditída alebo pankarditída. Obyčajne vzniká po 2 mesiacoch od začiatku infekcie. Ťažké alebo fulminantné srdcové zlyhávanie či rozvoj chlopňovej chyby nie sú obrazom lymskej choroby.

Lymská artritída je definovaná ako rekurentné krátke ataky objektívneho opuchu jedného alebo viacerých veľkých kĺbov príležitostne progredujúceho do chronickej artritídy. Artritída je monoartikulárna alebo oligoartrikulárna a predilekčne postihuje kolenný kĺb či iné veľké kĺby vrátane temporomandibulárneho kĺbu. Lymská artritída je často intermitentná. Ak je neliečená, je typický spontánny ústup zápalu kĺbu po niekoľkých týždňoch až mesiacoch. Neobvyklou manifestáciou lymskej artritídy je perzistujúci opuch toho istého kĺbu viac ako 12 mesiacov.

Očná forma lymskej boreliózy sa môže prejaviť v ktoromkoľvek štádiu ochorenia. Zriedka však vo včasnom štádiu. Postihuje ktorékoľvek časti oka. Spočiatku sa prejaví ako konjunktivitída, neskôr ako uveitída s príznakmi fotofóbie a červeného oka. Neskôr sa objavujú retrobulbárne bolesti, bolesti pri pohyboch očí, dvojité videnie, rozmazané videnie a zhoršené videnie pri neuritíde optického nervu (papilitída, retrobulbárna neuritída tiež s demyelinizáciou), poruchy motility; patológia pri parézach mozgových nervov (n. facialis – Bellova paréza), myositída, poruchy reakcie zreníc; pri vnútornej paréze n. oculomotorius, Argyllova-Robertsonova pupilárna stuhlosť, Hornerov syndróm, poruchy akomodácie; možná akomodačná paréza, poruchy zorného poľa: napríklad homonymné defekty zorného poľa pri cerebrálnej vaskulitíde, pri retrobulbárnej neuritíde.

V treťom štádiu ochorenia môže byť folikulárna konjunktivitída, episkleritída, keratitída, predná uveitída, intermediárna uveitída, chorioiditída, retinálna vaskulitída, ako komplikácia sa môže vyskytnúť ischemická atrofia optiku, cystoidný edém makuly, endoftalmitída či panoftalmia.

3. Neskorá perzistentná infekcia

Chronická neuroborelióza je veľmi zriedkavá, dlhodobo pretrvávajúca encefalitída, encefalomyelitída, meningoencefalitída a radikulomyelitída. Encefalomyelitída je unifokálne alebo multifokálne zápalové ochorenie CNS. U neliečených pacientov je encefalomyelitída monofázická, pomaly progredujúca a primárne postihuje bielu hmotu mozgu.

Periférna neuropatia sa prejavuje difúznou poruchou citlivosti pančuškového a rukavičkového typu (stocking glove). Pacienti udávajú intermitentné parestézie končatín, niektorí majú radikulárne bolesti. Abnormalitami pri neurologickom vyšetrení sú: znížená vibračná citlivosť distálnych častí končatín i ľahká mononeuritis multiplex.

Acrodermatitis chronica atroficans (ACA) sa prejavuje pretrvávajúcim začervenaním alebo kožnými léziami nad extenzormi končatín s cestovitým opuchom v začiatočnom štádiu. Lézie sa neskôr stávajú atrofickými. Noduly sa môžu vyvinúť aj nad prominenciami kostí (koleno, lakeť). U časti pacientov sa vyvíja sklerotizácia kože.

Diagnostika

Diagnóza LB je založená na posúdení rizika expozície infikovaným kliešťom a na prítomnosti špecifických klinických príznakov v kombinácii s laboratórnymi vyšetreniami. Kým u pacienta s typickým EM je diagnóza čisto klinická, laboratórna diagnostika zohráva významnú úlohu u pacientov v neskorších štádiách ochorenia. Významná je aj anamnéza pricicania kliešťa, ktorá však nemusí byť prítomná v prípade napadnutia nižšími vývojovými štádiami kliešťa (larva, nymfa).

Na dôkaz infekcie je možné použiť priame metódy alebo metódy nepriameho dôkazu prítomnosti baktérii.

Priame metódy (mikroskopia, imunofluorescencia a kultivačné metódy) sa využívajú zriedkavejšie, pretože obvykle nevykazujú dostatočnú citlivosť pre nízku hustotu borélií v tkanivách. Kultivácia býva často neúspešná.

Pri nepriamych metódach sa používa detekcia tvorby protilátok proti boréliovým antigénom s využitím metódy ELISA a pri nejasných výsledkoch následná konfirmácia metódou Western blot. Western blot (WB) vykazuje vyššiu špecificitu v detekcii antiborréliových protilátok ako ELISA. Stále však môže byť falošne pozitívny, najmä v triede IgM, a to u pacientov s autoimúnnymi ochoreniami alebo s inými infekciami. WB by sa tiež nemal realizovať ako jediný test a pri negatívnom výsledku ELISA. OspC and VlsE sú antigény s najväčšou senzitivitou pre tvorbu protilátok v triede IgM. Treba si uvedomiť, že protilátky sa tvoria oproti infekcii oneskorene, preto je niekedy v prípade negatívneho výsledku potrebné vyšetrenie opakovať. Na hodnotenie výsledku WB testu ako pozitívneho vyžaduje väčšina laboratórií pozitivitu aspoň dvoch z troch prúžkov v triede IgM (p24((OspC), p39 (BmpA) a p41 (Fla)) a piatich z desiatich prúžkov v triede IgG (p18, p21, p28, p30, p39, p41, p45, p58, p66, p93).

Dôkaz boréliovej DNA z biopsie pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) je pomerne citlivá metóda, ale využíva sa zriedka. Menej citlivá je PCR z krvi pacienta. V prípade neuroboreliózy využívame vyšetrenie mozgomiechového moku stanovením špecifických protilátok v sére a stanovením intratekálnej tvorby špecifických protilátok. Špecifické protilátky v likvore sa tvoria skôr ako v sére. Protilátkový index (pomer špecifických protilátok v likvore a v sére) má 97-percentnú špecificitu a 75-percentnú senzitivitu. Index likvor/sérum > 2,0 naznačuje intratekálnu syntézu protilátok. Pri krátkodobom trvaní symptómov nemusí byť intratekálna syntéza protilátok detegovateľná, čo ešte nevylučuje akútnu neuroboreliózu. Pri postihnutí kĺbov je okrem sérologického vyšetrenia vhodné vyšetrenie kĺbového punktátu. Pre definitívne vyslovenie diagnózy lymskej choroby a zahájenie antibiotickej liečby treba zvážiť spolu klinické a laboratórne nálezy.

Pri hodnotení výsledkov musíme myslieť aj na možnosti skríženej reakcie protilátok triedy IgM alebo IgG pri herpetických infekciách (infekčnej mononukleóze), pri leptospirózach, syfilise alebo pri reumatoidnej artritíde.

Často sa vyskytujú špecifické protilátky u ľudí bez klinických príznakov (5 – 15 %). Samotný nález špecifických protilátok by nemal byť indikáciou na antibiotickú liečbu. Pri hodnotení laboratórnych výsledkov treba brať do úvahy, že sérologická odpoveď IgG (výnimočne aj IgM) môže ostať pozitívna aj roky po adekvátnej liečbe a je nepoužiteľná v rozoznávaní aktívneho od neaktívneho ochorenia. Výška titra protilátok je individuálna a nie je rozhodujúcim ukazovateľom úspešnosti ani priebehu ochorenia. Neexistuje žiadna korelácia medzi pretrvávaním prítomnosti protilátok a zlyhaním terapie, perzistenciou borélií alebo reinfekciou.

Včasná lokalizovaná borelióza
Klinickú diagnostiku prvého štádia (erythema migrans) indikuje a lieči všeobecný lekár. Diagnóza včasnej lokalizovanej infekcie je predovšetkým klinická. Špecifické IgM protilátky sa zistia iba v 40 – 60 % neliečených prípadov, najmä u pacientov so známkami hematogénneho rozsevu (napríklad viacpočetné erytémy alebo výrazné celkové príznaky). Výraznejší vzostup hladín špecifických IgM a/alebo IgG nastáva po odobratí párovej vzorky séra až po 3 – 6 týždňoch, pričom po včasnej liečbe povrchovej kožnej lézie nemusí byť zaznamenaná žiadna sérologická odpoveď. Pri klinickom podozrení na EM boreliovej etiológie netreba naberať protilátky a čakať na ich výsledok, ale treba zahájiť antibiotickú liečbu. Sérologické testovanie pri erythema migrans nie je potrebné ani po liečbe. Laboratórny dôkaz infekcie podporuje kultivácia kožnej biopsie.

Včasná diseminovaná borelióza
Lymfocytóm – diagnostikuje sa na základe typického klinického obrazu alebo na základe signifikantnej zmeny hodnôt IgM protilátok v sére. Diagnózu upresní aj histologizácia alebo kultivácia kožnej biopsie.

Neuroborelióza (LNB)
Diagnózu stanovujeme na základe klinického obrazu vyšetrením mozgomiechového moku, stanovením špecifických protilátok v sére a stanovením intratekálnej tvorby špecifických protilátok. Boréliové protilátky majú tendenciu pretrvávať v sére aj v likvore dlhodobo aj po úspešnej antibiotickej liečbe, preto je ťažké rozlíšenie aktívnej a prekonanej boréliovej infekcie. Pre tieto prípady sú potrebné nové biologické markery (napr. cytokíny, bielkoviny, peptidy, metabolity, atď.), ktoré by zefektívnili diagnostiku neuroboreliózy. V posledných rokoch bol testovaný diagnostický význam viacerých biologických markerov. Na včasnú diagnostiku sa zdá byť vhodný chemokín CXCL13, ktorý je účinným chemoreaktantom pre B lymfocyty, ktorý je v likvore prítomný najmä na začiatku ochorenia a jeho koncentrácia rýchlo klesá po antibiotickej liečbe. Koncentrácia CXCL13 v likvore pacientov s LNB je však výrazne vyššia ako u pacientov s inými neurologickými poruchami.

Lymská karditída
Diagnózu stanovujeme na základe klinických príznakov a prítomnosti vysokých titrov IgM alebo IgG protilátok alebo signifikantnou zmenou špecifických IgG protilátok v párových vzorkách séra.

Lymská artritída
Diagnostika artritídy bez výpotku v kĺbe je často obtiažna. Stanovíme ju na základe klinického obrazu a sérologických vyšetrení potvrdených imunoblotom. V prípade, že je artritída sprevádzaná výpotkom v kĺbe, treba vyšetrenie synoviálnej tekutiny (charakteristický obraz mierneho až závažného zápalu s prevahou granulocytov), stanovenie špecifických protilátok IgM a IgG v sére a synoviálnej tekutine metódou ELISA a imunoflorescenčnou analýzou (IFA) alebo imunoblotom a dôkaz prítomnosti špecifických sekvencií bakteriálnej DNA v synoviálnej tekutine (metodikou PCR). V rámci diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky je možná aj kultivácia synoviálnej tekutiny alebo synoviálneho tkaniva.

Očná forma
Diagnóza je založená na dôkladnej anamnéze, klinike, sérologickom vyšetrení IgG a IgM protilátok metódou ELISA, imunofluorescenčnou analýzou /IFA/ alebo imunoblotom. Paralelné stanovenie špecifických protilátok IgM a IgG v materiáli oka sa na potvrdenie diagnózy robí len výnimočne. Pacientom s postihnutím orbity v súvislosti s lymskou chorobou je vhodné doplniť aj zobrazovacie vyšetrenia (vyšetrenie magnetickou rezonanciou – MRI alebo kontrastné vyšetrenie počítačovou tomografiou). Diagnózu môžeme stanoviť aj dôkazom špecifických sekvencií bakteriálnej DNA (PCR metodikou) z komorového moku, sklovca alebo kultiváciou sklovca. Nejde o štandardné vyšetrenia. Odbery sa robia len výnimočne na špecializovaných pracoviskách.

Neskorá perzistentná infekcia – tretie štádium

Chronická neuroborelióza
Pre diagnostiku treba vyšetrenie mozgomiechového moku a stanovenie intratekálnej produkcie protilátok spolu so stanovením špecifických protilátok v sére a vypočítaním protilátkového indexu (likvor/sérum index). Intratekálna produkcia protilátok môže pretrvávať aj niekoľko rokov po úspešnom preliečení, preto nie je vhodná na sledovanie aktivity ochorenia. V likvore je prítomný obraz seróznej meningitídy (lymfocytárna pleocytóza, mierne zvýšené bielkoviny a normálna glykorachia). Senzitivita PCR na detekciu Borrelia burgdorferi v likvore je u týchto pacientov extrémne nízka. Magnetická rezonancia mozgu demonštruje oblasti zápalu so zvýšením signálu.

Periférna neuropatia
Potrebné je sérologické vyšetrenie, nervová biopsia odhalí perivaskulárne nahromadenie lymfocytov, bez spirochét. Absencia špecifických protilátok by mala viesť k alternatívnej diagnóze.

Acrodermatitis chronica atroficans (ACA)
Diagnózu potvrdí prítomnosť špecifických protilátok v triede IgG (obyčajne vo vysokých titroch), IgM protilátky nebývajú často prítomné. Len pozitivita špecifických IgM protilátok bez špecifických IgG svedčí proti diagnóze ACA. Diagnózu možno upresniť histologickým vyšetrením kože.

Post Lyme syndróm
Asi u 10 – 20 % pacientov, napriek adekvátnej antibiotickej liečbe, pretrvávajú obtiaže niekoľko týždňov až 6 mesiacov po liečbe. Popisuje sa únava, bolesti svalov a kĺbov a mierna porucha kognitívnych funkcií. Príčina ešte nie je dostatočne známa. Ako možné spúšťače post lyme syndrómu sa popisujú viaceré vonkajšie stresové faktory a polymorbidita.

Mnohí zdravotníci sú presvedčení, že ťažkosti spôsobuje perzistujúca infekcia B. burgdorferi, a preto presadzujú dlhodobú antibiotickú liečbu. Neexituje však žiadny vedecký dôkaz o perzistujúcej infekcii z dôvodu zlyhania antibiotickej liečby alebo rezistencie na odporučené antibiotiká a žiadna štúdia doteraz nepreukázala perzistujúcu infekciu B. burgdorferi po adekvátnej antibiotickej liečbe. Nebol preukázaný ani vzťah klinických príznakov a cystických foriem B. burdorferi, dokázaných za určitých rastových podmienok in vitro. Taktiež sa nepotvrdila reaktivácia hypotetickej latentnej infekcie u imunokompromitovaných pacientov. Ani jedna z realizovaných randomizovaných kontrolovaných štúdií nepotvrdila zlepšenie príznakov v súvislosti s dlhodobou antibiotickou liečbou.

Diferenciálna diagnostika

Infekcia boréliami môže napodobniť rozmanitú skupinu chorôb, čím ponúka široké pole pre diferenciálne diagnostické úvahy a často vyžaduje medziodborovú spoluprácu a komplexný diagnostický prístup. Pri EM treba odlíšiť nešpecifickú reakciu po prisatí kliešťa a primárnu alebo sekundárnu prenosnú infekciu v mieste prisatia kliešťa, ako napr. Staphylococcus pyogenes, výnimočne tularémia alebo Candida sp. Tieto morfy nemajú typický vzhľad erythema migrans, bývajú bolestivé a prominujú nad okolitú kožu. Pri neuroborelióze treba vylúčiť iné etiologické agensy podieľajúce sa na vzniku nehnisavých neuroinfekcií (prevažne vírusové). Diferenciálna diagnostika kĺbovej formy je najobtiažnejšia. Treba vylúčiť iné ortopedické príčiny opuchu kĺbov, reumatoidnú artritídu, úrazové poškodenie kĺbu.

Liečba

Lymská choroba je ochorenie, ktoré vieme liečiť antibiotikami. Jej včasné zahájenie do značnej miery podmieňuje účinnosť a rozhoduje o vývoji ochorenia. Vlastná taktika liečby do určitej miery rešpektuje priebeh a štádium ochorenia. V počiatočných štádiách choroby často dochádza ku spontánnemu vyliečeniu a naopak neskoršie štádiá sa môžu manifestovať bez prítomnosti včasných štádií. V neskorých štádiách ochorenia bývajú postihnuté orgány, ktoré už boli predtým patologicky zmenené. Preto je najvyššia účinnosť liečby v počiatočných štádiách. K antibiotickej liečbe sa používajú penicilínové antibiotiká, aminopenicilíny, tetracyklíny či cefalosporíny. Prehľad ATB liečby rôznych foriem LB je uvedený v tabuľkách č. 6 – 12.

Prevencia

Návrhy na antibiotickú profylaxiu podávanú po viac ako 24 hodinách od prisatia kliešťa nie sú odôvodnené. Včasné odstránenie pricicaného kliešťa môže zamedziť prenosu infekcie. Vakcína proti lymskej chorobe v súčasnosti nie je dostupná.

Záver

Lymská borelióza je multiorgánovým ochorením a je aktuálnym problémom nielen na Slovensku, ale na celom svete. Diagnóza ochorenia je indikáciou k liečbe antibiotikami. Dlhodobá antibiotická liečba sa nepreukázala ako užitočná, nepriniesla zlepšenie, a preto sa pacientom po adekvátnej liečbe lymskej choroby neodporúča, pretože sa ukázala ako neúčinná. Podozrenie na LB treba hodnotiť individuálne a komplexne. Séropozitivita bez klinických príznakov sa NELIEČI a protilátky po nákaze a preliečení pretrvávajú aj niekoľko rokov. Výška titra protilátok neposkytuje relevantné informácie o závažnosti ochorenia, aktivite infekcie, úspechu liečby ani o prognóze. Dôležitá je spolupráca praktického lekára, mikrobiológa, neurológa, infektológa a samotného pacienta.


Literatúra

  1. Bálint O. a kol.: Infektológia a antiinfekčná teraopia, II. Prepracované vydanie, Osveta s.r.o, Martin 2007., s. 273 - 276
  2. Bartůněk P. Historie. In: Bartůněk P. a kol. Lymeska borelioza. Praha: Grada publishing, 2006: s. 11.
  3. Caren G. Solomon, Eugene D, Shapiro,: N Engl J Med 370:1724 - 1731 | May 1, 2014
  4. Centers for Disease Control and Prevention. Lyme disease data (http://www.cdc.gov/lyme/stats).
  5. EUCALB. 2009. Recommendations for diagnosis and treatment of Lyme borreliosis: guidelines and consensus papers from specialist societies and ex guidelines and consensus papers from specialist societies and ex pert groups in pert groups in Europe and North America
  6. Gern L. Life cycle of Borrelia burgdorferi sensu lato and transmission tu humans. Curr Probl Dermatol 2009, 37, 18-30
  7. Hercogová J., Dobrá N., Vaňousová, D.: Lymeská borelióza. Česslov. Derm. 2005; 80: s. 309–320.
  8. Lantos, P. M. 2015. Chronic Lyme disease. Infect Dis Clin North Am, 29, 325-40.
  9. Stanek G, Wormser GP, Gray J, Strle F: Lyme borreliosis. Lancet 2012;379:461-473
  10. Odborné usmernenie MZSR o štandardizácii mirobiologickej diagnostiky Lymskej boreliózy. Vestník MZ SR 2009, Čiastka 26-28, strana 201
  11. Odborné usmernenie MZSR na diagnostiku a liečbu lymskej choroby v SR Vestník MZSR, 2013, Čiastka 50-60, s. 297-314
  12. Perrnne, C. 2015. Critical review of studies trying to evaluate the treatment of chronic Lyme disease. Presse Med, 44, 828-31.
  13. Rupprecht, T. A., Manz, K. M., Fingerle, V., Lechner, C., Klein, M., Pfirrmann, M. & Koedel, U. 2018. Diagnostic value of cerebrospinal fluid CXCL13 for acute Lyme neuroborreliosis. A systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect, 24, 1234-1240.
Hodnotenie článku

inVitro 2/2021

Choroby z kliešťa

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2021 Choroby z kliešťa. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro