Mykotické infekcie nechtov – daň z wellnessu?

Onychomykóza – hubové ochorenie nechtov – patri medzi najčastejšie povrchove mykózy. Ide o chronicky prebiehajúcu infekciu, ktorá bez  adekvátnej liečby pretrváva roky. Postihuje 3 – 8 % svetovej populácie, najmä strednú a staršiu generáciu, v mladšej vekovej skupine hlavne športovcov. S rastúcou obľubou wellness a termálnych kúpalísk nie je výnimkou ochorenie u detí predškolského veku. Stále rastúci počet ochorení súvisí aj s pribúdajúcim počtom imunodeficitných pacientov. Onychomykóza môže výrazne znížiť kvalitu života: u 51 % pacientov spôsobuje problémy pri chôdzi, u 33 % pacientov je infekcia zdrojom bolesti a u 23 % príčinou sociálnej izolácie.

Etiológia

Obrázok č. 1: Počiatočné štádium onychomykózy na dolnej končatine
Obrázok č. 2: Paronychium chronicum s onychomykózou na hornej končatine
Obrázok č. 3: Pokročilé štádium onychomykózy s výraznou deformitou nechtových platničiek
Spektrum pôvodcov onychomykóz je mimoriadne pestré. Dermatofyty, vláknité huby a kvasinky tvoria spolu viac než 130 druhov. Systematika a nomenklatúra mikroskopických húb je zložitá, taxonómia sa stále vyvíja a aktualizuje. Huby sú heterotrofné organizmy, ktoré neprodukujú chlorofyl, preto sú závislé na substanciách syntetizovaných hostiteľom.  Dermatofyty sú vláknité huby s afinitou ku keratínu, schopné infikovať povrchové vrstvy kože a kožné adnexy. Patria sem rody Trichophyton, Microsporum a Epidermophyton. Vláknité huby môžu vyvolávať superficiálne, subkutánne aj systémové mykózy. Patria sem napríklad rody Aspergillus, Fusarium, Alternaria, Scopulariopsis. Kvasinky sú jednobunkové  mikroorganizmy a môžu byť pôvodcami superficiálnych aj systémových mykóz. Patria sem napríklad rody Rhodotorula, Trichosporon, Candida.

Najčastejším vyvolávateľom onychomykózy je dermatofytická huba Trichophyton rubrum (65 – 90 %). Onychomykózu môžu spôsobiť aj druhy Trichophyton interdigitale (5 – 15 %), Epidermophyton floccosum (1 %), Scopulariopsis brevicularis (2 – 8 %), Aspergillus (2 – 8 %), Fusarium (1 – 3 %)a vzácne Candida albicans, Candida tropicalis.

Zdrojom infekcie je infikovaný človek a k prenosu dochádza najmä na miestach, v ktorých chodí veľa ľudí naboso. Mechanizmom prenosu je inokulácia – vpravenie cez poranenú kožu alebo sliznice a kontakt, respektíve dotyk.

Klinický obraz

Vzniku onychomykózy predchádza infekcia kože, tzv. tinea pedis. Neskôr vyvolávateľ preniká z kože do nechtového lôžka. Subungválne sa tvorí hyperkeratóza, zatiaľ nepoškodená nechtová platnička sa dvíha a nechty sa sfarbujú do žlta (dyschromázia), môžu vzniknúť drobivé nechty (onychodystrofia). Nechtové lôžko môže byť poškodené aj pri infekcii nechtového valu (paronychium). Onychomykóza a paronychium sa spravidla vyskytujú súčasne. Klinickým prejavom paronychia je začervenanie a opuch nechtového valu.

Diagnostika

Diagnostika onychomykózy sa zakladá na klinickom obraze a mikroskopickom, pripadne kultivačnom dôkaze vyvolávateľa. Pre úspech vyšetrenia má zásadný význam správny odber patologického materiálu, v prípade onychomykózy šupiniek z postihnutých nechtov. V žiadnom prípade nie je vhodné odosielať na vyšetrenie odstrihnuté kusy nechtových platničiek! Vzorku odoberáme po dezinfekcii miesta odberu 70-percentným etanolom sterilnými nástrojmi (skalpel, pinzeta) do sterilných skúmaviek. Z nechtov odoberáme materiál v hĺbke platničky v mieste prechodu chorobného ložiska do zdravej časti nechtu. Mikroskopické vyšetrenie v natívnom preparáte s 20-percentným KOH slúži na identifikáciu prítomnosti hubových častíc (vlákna, spory). Negatívny mikroskopický nález však s určitosťou mykózu nevylučuje. Kultivačné vyšetrenie slúži na identifikáciu druhu parazitickej huby a stanovenie citlivosti na antimykotiká. Je časovo náročné (inkubácia 2 – 6 týždňov) a, žiaľ, nie vždy úspešné pre nízku vitalitu huby, prípadne mŕtve hýfy vo vzorke. Pri pretrvávaní a stupňovaní klinických prejavov sa odporúča opakované mikroskopické a kultivačné vyšetrenie.

Diferenciálna diagnostika

Najdôležitejšie je odlíšiť postihnutie nechtov psoriasis vulgaris. Rozhodujúci je dôkaz húb v natívnom preparáte a kultivácia, ale ani pozitívny nález nevylučuje psoriázu nechtov; obe ochorenia sa veľmi často vyskytujú súčasne. U detí treba odlíšiť dystrofické postihnutie nechtových platničiek, najmä po prekonaných vírusových infektoch. Nechtové platničky môžu byť poškodené aj pri paraungválnych ekzémoch a lichen ruber planus.

Liečba

U onychomykóz je indikovaná systémová liečba perorálnym antimykotikom. Prehľad systémových Antimykotík dostupných v SR a ich dávkovanie je uvedené v tabuľke. Terbinafin je alylaminové antimykotikum, pôsobí fungicídne a neinhibuje procesy závislé od cytochrómu P450. Spektrum antimykotickej aktivity terbinafínu zahŕňa všetky dermatofyty, ale je menej účinný proti kvasinkám. Priamy fungicídny účinok zaisťuje vo väčšine prípadov kompletnú likvidáciu patogénnych mikromyciet, čo súvisí s nízkym percentom relapsov. Itrakonazol je fungistatické antimykotikum, má široké spektrum účinku, ktoré zahŕňa kvasinky (vrátane non-albicans kvasiniek), dermatofyty a aspergily. Princípom jeho účinku je blokovanie enzymatických aktivít závislých od funkcie cytochrómu P450. Významný je vysoký počet liekových interakcií. Pri liečbe itrakonazolom treba redukovať dávku nasledujúcich liekov: cyklosporínu A, digoxínu, blokátorov Ca-kanálu, perorálnych antikoagulancií, vinkristínu. Flukonazol je triazolové antimykotikum, pôsobí fungistaticky, má vysoký terapeutický index. Je relatívnej málo toxický, nežiadúce účinky sú vzácne a pri pulznej liečbe sa takmer nevyskytujú. U detí je možné použiť v systémovej liečbe flukonazol v dávke 3 mg/kg/deň. Lokálne používame prípravky vo forme lakov (Loceryl lak, Polinail sol.), ktoré obsahujú antimykotikum vo vyššej koncentrácii (5 – 8 %). Lokálnu liečbu dopĺňa aplikácia keratolytík (kyselina salicylová: 20 %, urea: 20 %) a mechanické obrusovanie postihnutej časti nechtovej platničky. V ťažkých prípadoch s výraznou deformáciou a k zhrubnutím nechtu (onychogryposis) pristupujeme k chirurgickej liečbe a k ablácii nechtovej platničky. Treba však zdôrazniť, že samotný chirurgický zákrok nie je riešením a vždy musí byť doplnený systémovou terapiou. Rovnako niektoré voľnopredajné prípravky na liečbu onychomykózy môžu byť použité iba v počiatočných štádiách ochorenia, v pokročilejších štádiách táto liečba zlyháva.

Tabuľka č. 1: Dostupné systémové antimykotiká na liečbu onychomykóz

Prevencia

Prevencia onychomykózy vychádza zo správnej diagnostiky a včasnej liečby infekcie. Jedinec s neliečenou onychomykózou je rezervoárom huby a prameňom nákazy pre iné osoby vo svojom okolí. Spóry dermatofytov v šupinách ostávajú životaschopné niekoľko týždňov, mesiacov až rokov, napríklad v obuvi, pančuchách, bielizni, v bytových textíliách, na pilníkoch na nechty, v kobercoch.

K preventívnym opatreniam patrí:

  • chrana pred kontaktom s infikovaným jedincom a kontaminovaným materiálom (rukavice),
  • osobná hygiena: nosenie vlastnej bielizne, ponožiek, obuvi, používanie vlastného uteráka, nechodiť naboso v sprchách, saunách, bazénoch, po kobercoch, neskúšať topánky v predajniach naboso,
  • ošetrovanie kože a nechtov čistými a dezinfikovanými nástrojmi (pedikúra),
  • hygiena prostredia: dezinfekcia vody v bazénoch a dezinfekcia priestorov na kúpaliskách, vo wellness.

Ochrana pred reinfekciou po liečbe

Dezinfekcia obuvi, pančúch (Incidin M spray), vzdušná obuv, pravidelné strihanie nechtov nakrátko, chrániť kožu a nechty pred poranením, maceráciou, čistiť a dezinfikovať, prípadne odstrániť kontaminované koberce, bytové textílie, podlahy.

Záver

Počet mykotických ochorení nechtov dlhodobo narastá z viacerých príčin. Jednou z nich je aj rozvoj cestovného ruchu. Niektorí lekári a pacienti doteraz považujú onychomykózu za kozmetický problém. Neliečená alebo nedostatočne liečená onychomykóza však môže byť zdrojom závažných komplikácií, akými sú aj vznik erysipelu a rozvoj diabetickej nohy. Žiaľ, v súčasnosti u nás ostáva nediagnostikovaných a neliečených viac než 50 % pacientov postihnutých onychomykózou.


Literatura

  1. Fadrhoncová, A.: Farmakoterapie kožních nemocí, Grada publishing, 1999
  2. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.: Dermatológia a venerológia, Osveta, 2001
  3. Lisalová M.: Lexikón lekárskej mykológie, HPL servis, 2014
  4. Jautová J.: Bakteriologické a mykologické vyšetrenie v dermatológii, Derma 3. tisícročia, XIV. ročník, 4/2014, s. 45
  5. Hegyi E., Stodola I., Hegyi V.: Moderná terapia dermatovenerologických chorôb v lekárskej praxi, HEGPROF Bratislava, 1993, s. 351
  6. British Journal of Dermatology, February 2002
Hodnotenie článku

inVitro 1/2017

Infektológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2017 Infektológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro