Následky infekčných ochorení

Nie sme nesmrteľní, čoho je terajšia „covidová“ éra, keď zomierajú aj mladí, relatívne zdraví ľudia, priamym dôkazom. Nie nadarmo sa hovorí, že aj obyčajnú chrípku treba vyležať. Mnohí tieto len zdanlivo banálne ochorenia podceňujú a potom sú prekvapení, keď s odstupom krátkeho času začínajú mať ťažkosti v zmysle orgánových komplikácií. Najčastejšie postihnutým vnútorným orgánom je srdce, keďže ťažkosti vyplývajúce z postihnutia tohto životne dôležitého orgánu si človek všimne asi najskôr. Pacient sa od praktického lekára dostane spravidla k internistovi alebo k inému špecialistovi.

Úvod

Infekčné choroby tu boli, sú a budú vždy, rovnako ako niektoré ich komplikácie, či už akútne, alebo chronické, aj keď našťastie nie u každého. Pôvodcom každého infekčného ochorenia je nejaký patogén a každé infekčné ochorenie má svoju dynamiku a možné následky.

Medzi infekčné patogény zaraďujeme: baktérie vrátane mykoplaziem, chlamýdií a riketsií, vírusy, kvasinky, protozoá a parazity. To, či infekčné ochorenie vznikne, závisí od dvoch dôležitých faktorov, a to od schopnosti patogénu ochorenie vyvolať a od neschopnosti organizmu sa proti patogénu brániť. Na strane mikroorganizmu hrá najdôležitejšiu úlohu jeho patogenicita a virulencia, na strane makroorganizmu zase imunitný systém.

Riešenie infekčných ochorení, hlavne v akútnych fázach je v kompetencii infektológov, avšak pri prechode do komplikácii, či už akútnych, alebo chronických, je ich liečba konzultovaná s internistami a intenzivistami, ako možno aktuálne vidieť i u pacientov s infekciou a ochorením Covid-19.

Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti sa v súčasnosti viac sústreďujú na liečbu príznakov ochorenia Covid-19, a nezameriavajú sa na samotný vírus (1). Infikovaným osobám je poskytovaná predovšetkým podporná starostlivosť (kyslík v prípade rozvoja atypickej pneumónie s respiračnou insuficienciou, infúzie v prípade sprevádzajúcej anorexie postihnutých), čo samo o sebe môže byť vysoko účinné. V určitých odôvodniteľných prípadoch je indikovaná aj predpokladaná „špecifická“ liečba. Nie je zvláštnosťou, že ku komplikáciám infekcie Covid-19 patria skôr či neskôr vzniknuté intraarteriálne alebo intravenózne trombózy vedúce k následným kardiovaskulárnym či neurologickým komplikáciám. Častou komplikáciou v akútnej fáze infekcie býva embólia do pľúcnej tepny, akútny infarkt myokardu alebo náhla cievna mozgová príhoda, prípadne končatinová ischémia. Zriedkavosťou však nie je ani vznik týchto komplikácií s odstupom niekoľkých týždňov po prekonaní tejto infekcie. Za najdôležitejšiu považujeme včas nasadenú a v dostatočnej dĺžke podávanú antitrombotickú a antikoagulačnú liečbu vo forme kyseliny acetylsalicylovej a nízkomolekulárneho heparínu.

K akútnym možným komplikáciám patrí sepsa. Sepsa je potenciálne smrteľné ochorenie, charakterizované celkovou zápalovou reakciou organizmu (SIRS). Sepsa je stav, keď organizmus prudko reaguje na baktérie alebo iné patogény. Telo dokáže reagovať zápalovou reakciou svojím imunitným systémom na mikroorganizmy v krvi, moči, v pľúcach, koži alebo v iných tkanivách. Populárnym termínom pre sepsu je „otrava krvi“. Ťažká sepsa je systémová zápalová odpoveď, ktorá vedie až k prítomnosti orgánovej dysfunkcie. Každá bakteriálna infekcia môže kdekoľvek v tele vyvolať odpoveď, ktorá vedie k sepse (2).

Z pohľadu všeobecného internistu, i keď pochopiteľne v spolupráci s kardiológom, pneumológom, hepatológom, gastroenterológom a reumatológom, je dôležitý manažment a terapia, či už pri predominantnom, alebo sekundárnom postihnutí srdca, pľúc, pečene a žlčových ciest, žalúdka a čreva, kĺbových štruktúr príslušným patogénom. Keďže srdce a kardiovaskulárny systém je „poháňačom a zodpovedným vedúcim“ celého organizmu, budeme sa venovať práve tomuto systému.

Endokarditída

V histórii je známe, že najčastejšou infekciou, ktorá postihuje kardiovaskulárny systém, je infekčná endokarditída (IE). Manažment IE si vyžaduje spoluprácu viacerých špecialistov, ako sú infektológovia, internisti a kardiológovia, v konečnom dôsledku i kardiochirurgovia. K diagnostike prispievajú najmä laboratórne vyšetrenia (elevácia zápalových parametrov CRP, prokalcitonínu), zmeny v krvnom obraze, priama identifikácia mikroorganizmu z hemokultúr. Obrovským prínosom je transtorakálna i transezofageálna echokardiografia, CT hrudníka a MR vyšetrenie srdca. Dôležitou súčasťou je zistiť zdroj infekcie, tzv. fokus a pacienta defokizovať.

Najčastejšími patogénmi, spôsobujúcimi IE sú baktérie a kvasinky. Z baktérií sú to grampozitívne koky ako streptokoky, stafylokoky a enterokoky. Zo streptokokov sú to viridujúce streptokoky, ktoré zapríčiňujú hlavne subakútny priebeh. Sú to streptokoky, ktoré sú súčasťou bežnej flóry makroorganizmu. Na rozdiel od viridujúcich streptokokov, betahemolytické streptokoky spôsobujú akútnu formu IE u starších ľudí a narkomanov. Streptococcus gallolyticus, známy ako S. bovis, je typický tým, že sa nachádza v gastrointestinálnom trakte, hlavne s prítomnými léziami. V minulosti bola najväčšia pozornosť venovaná Streptococcus pneumonie, ako príčine IE, v súčasnosti je to už vzácne. Avšak ak už infekcia vznikla, je spojená s deštrukciou chlopne. Môže sa vyskytnúť v súvislosti s meningitídami a inými intracerebrálnymi komplikáciami.

Stafylokoky sú druhou skupinou grampozitívnych kokov, ktoré bývajú príčinou IE. Staphylococcus aureus je schopný spôsobiť IE, či už na natívnej chlopni, alebo chlopňovej náhrade a je spojený so systémovou toxicitou. Je schopný postihnúť rovnako chlopne pravého i ľavého srdca. Koaguláza-negatívne stafylokoky (Staphylococcus epidermidis a Staphyloccocus lugdunensis) sú schopné postihnúť najmä chlopňové náhrady, avšak ani postihnutie natívnych chlopní nie je zriedkavé.

Enterokoky postihujú skôr staršiu populáciu, najčastejšie ide o Enterococcus faecalis a súvisí s abnormalitami urogenitálneho traktu. HACEK mikroorganizmy sú gramnegatívne bacily, kde patria Haemophilus species, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella. Kolonizujú orofarynx a horné dýchacie cesty, dokážu spôsobiť subakútnu endokarditídu, častými komplikáciami sú embolizácie do mozgu a do iných orgánov.

Gramnegatívne aeróbne bacily, ku ktorým zaraďujeme Escherichia coli, Klebsiella species, Enterobacter species, Pseudomonas species, sú takisto schopné spôsobiť systémové komplikácie, sepsu a jej príslušné komplikácie.

Kvasinky spôsobujú IE zriedkakedy. Ich identifikácia je veľmi náročná, najčastejšie patogény patria do Candida species. Medzi rovnako ťažko identifikovateľné patogény patria aj Coxiella burnetii, Bartonella species, Brucella species, Tropheryma whippleiLegionella species (3).

Podstatnou informáciou pre pacienta je vedomosť o tom, že po prekonaní IE by mal byť dlhodobo sledovaný kardiológom a v prípade, že došlo k deštrukcii chlopne a nutnosti jej náhrady, v prípade akéhokoľvek chirurgického zákroku je vždy nutná dôsledná prevencia IE na chlopňovej náhrade v podobe podávania profylaktickej antibiotickej liečby.

Myokarditída

Okrem infekčnej endokarditídy sú niektoré baktérie schopné spôsobiť aj zápal srdcového svalu – myokarditídy, aj keď tu majú dominantnú úlohu skôr vírusy. Medzi tieto vírusy zaraďujeme adenovírusy, vírus Coxsackie B, cytomegalovírus, vírus Ebsteina a Barrovej, vírus hepatitídy C, Herpes simplex vírus, HIV, Influenza vírus, paramyxovírus spôsobujúci mumps, PVB 19 – ľudský parvovírus B19, poliovírus, vírus besnoty, rubeola vírus, varicella-herpes zoster vírus, vírus žltej horúčky. Diagnostika je náročnejšia, keďže laboratórny obraz môže byť niekedy chudobný a pôvodca sa zisťuje komplikovanejšie, veľakrát sa pristupuje až k endomyokardiálnej biopsii. Laboratórne zaznamenávame vzostup troponínu a v prípade prejavov srdcového zlyhávania aj pozitivitu markerov srdcového zlyhávania. Echokardiograficky je často zachytený pokles ejekčnej frakcie ľavej komory, ktorý však môže byť po niekoľkých týždňoch reverzibilný.

K vírusom, ktoré myokarditídu zapríčiňujú najčastejšie, zaraďujeme: vírus Coxsackie B, cytomegalovírus a HIV. Coxsackie patria medzi enterovírusy, konkrétne ich zaraďujeme medzi pikornavírusy. Ide o RNA vírusy. Enterovírusový genóm bol identifikovaný v 15 – 30 % pacientov s myokarditídou.

Adenovírusy patria k dvojvláknovým DNA vírusom, incidencia u pacientov s myokarditídou je 23 %. Parvovírusy patria k jednovláknovým DNA vírusom a človek je jediným hostiteľom ľudského parvovírusu B19. Primárne postihnuté sú dýchacie cesty, incidencia infekcie v populácii je veľmi vysoká, postihuje viac ako 50 % detí do 15 rokov a pozitivita IgG protilátok bola verifikovaná u viac ako 80 % dospelých. Za pomoci PCR metódy bol genóm parvovírusu B19 identifikovaný u 11 – 56 % pacientov s myokarditídou.

U pacientov s HIV infekciou sa zistil vyšší výskyt postihnutia koronárnych artérií, avšak vírus ľudskej imunodeficiencie vie okrem vaskulárneho postihnutia spôsobiť aj myokarditídu, perikarditídu, arytmie. Myokarditída s infiltráciou lymfocytmi bola popisovaná u 40 – 52 % pacientov, ktorí zomreli na AIDS. HIV infekcia má priamy súvis s dysfunkciou ľavej komory, predpokladá sa mechanizmus prostredníctvom pôsobenia cytokínov a zhoršenia funkcie buniek sprostredkujúcej imunitnú odpoveď.

Vírus hepatitídy C zohráva najdôležitejšiu úlohu v prípade vzniku kardiomyopatie v ázijských krajinách ako napr. v Japonsku. Len u 4,4 % myokarditíd boli identifikované protilátky proti hepatitíde C. Keďže bolo zistené, že vírus hepatitídy C má priamy efekt na rast a hypertrofiu myokardiálnych buniek, je schopný spôsobiť hypertrofickú kardiomyopatiu. V prípade vzniku myokarditídy, ak ustúpi vírusová nálož, sa tkanivo myokardu dokáže vrátiť do svojho pôvodného stavu.

Influenza A virus je veľmi dobre rozpoznateľnou príčinou myokarditídy, vyskytuje sa asi v 5 %. Počas pandémie H1N1 v roku 2009 bola myokarditída popisovaná u 5 – 15 % prípadov, diagnóza bola stanovená na základe EKG zmien a klinických symptómov, bolo popísaných aj niekoľko prípadov s fulminantným priebehom.

Aj keď sú myokarditídy skôr záležitosťou vírusov, ani baktérie a protozoá v tom nie sú celkom nevinne. O niektorých bakteriálnych infekciách sa vie, že majú špecifický efekt na srdce a tento efekt vie byť mediovaný buď priamou infekciou, alebo aktiváciou zápalového mechanizmu. K najznámejším patria: diftéria, reumatické ochorenie srdca a streptokokové infekcie. Napadnutie myokardu baktériou Corynebacterium diphtheriae je vážnou komplikáciou a je najčastejšou príčinou smrti na diftériu, postihnutie myokardu bolo popísané u 22 – 28 % pacientov. Betahemolytický streptokok je schopný spôsobiť reumatickú horúčku, keď je možné postihnutie srdcových chlopní až v 60 %. Okrem reumatickej horúčky je však schopný spôsobiť aj nereumatickú myokarditídu, ktorá vzniká v krátkom časovom slede po zápale hltana, EKG je spojené s abnormalitami. Postihnutie myokardu pôvodcom Mycobacterium tuberculosis je vzácne, môže byť spôsobené prostredníctvom krvného alebo lymfatického prúdu. Môže viesť k vzniku arytmií a k prevodovým poruchám, srdcovému zlyhaniu, k vzniku aneuryzmy ľavej komory alebo náhlej smrti.

Tropheryma whipplei je gramnegatívny bacil a spôsobuje Whippleho chorobu alebo tzv. intestinálnu lipodystrofiu. Okrem čreva najčastejšie postihuje chlopne so vznikom aortálnej regurgitácie a mitrálnej stenózy. Hoci je zvyčajne postihnutie srdca asymptomatické, boli popisované aj perikarditídy, úplné predsieňovo-komorové blokády, srdcové zlyhávanie. Relaps ochorenia je možný aj 2 roky po vyliečení.

Lymská karditída je spôsobená spirochétou Borrelia burgdorferi. Začiatok je lokalizovaný do letných mesiacov s výskytom charakteristického začervenania (erythema chronicum migrans), pokračuje akútnym neurologickým, kĺbovým alebo srdcovým postihnutím. Podľa výsledkov štúdií je až 10 % neliečených pacientov s lymskou chorobou komplikovaných srdcovým postihnutím, medzi ktorými dominuje predsieňovo-komorová blokáda rôzneho stupňa. Včasným podávaním antibiotickej liečby dochádza v súčasnosti k týmto komplikáciám veľmi zriedkavo. Pacienti s poruchami vedenia srdcového vzruchu často končia s implantovanými kardiostimulátormi. (3,4).

Chagasova choroba je protozoárne ochorenie a je jednou z najčastejších príčin neischemickej kardiomyopatie. Parazit, ktorý je zodpovedný za ochorenie, je Trypanosoma cruzi. Chagasova choroba sa vyskytuje najmä v chudobných oblastiach centrálnej a Južnej Ameriky. Parazity prebývajú napríklad v mačkách, kde sa aj replikujú, potom infikujú polokrídlovce Triatominae – hmyz, ktorý sa živí krvou infikovaných prenášačov, a tak je prenášaná infekcia na človeka. Tieto polokrídlovce považujeme za vektor infekcie. Symptómy infekcie vznikajú cca 1 – 2 týždne po poštípaní hmyzom, počas akútnej fázy sú prítomné subfebrility, iné potenciálne príznaky môžu byť adenopatia, hepatomegália, myokarditída a meningoencefalitída. Asi 30 – 40 % pacientov s akútnou infekciou prechádza do chronickej formy, ktorá sa prejaví o 5 – 15 rokov po akútnej infekcii. Chronická forma Chagasovej choroby sa prejavuje fibrózou myokardu, deštrukciou vodivého systému srdca, dilatáciou srdcových komôr, stenčením srdcového hrotu a formovaním trombu v hrote srdca. Tieto zmeny vedú k srdcovému zlyhávaniu, arytmiám, predsieňovo-komorovým blokádam, ramienkovým blokádam a možnému tromboembolizmu. Gastrointestinálne postihnutie je taktiež prítomné u 50 – 90 % chorôb s chronickou formou Chagasovej choroby. Kongenitálny prenos tejto choroby vedie k spontánnym potratom, predčasným pôrodom alebo k infekcii orgánov plodu (3).

Záver

Rovnako ako pre každé iné ochorenia platí, že najdôležitejšia je prevencia, tak pre infekčné ochorenia to platí obzvlášť. Je jednoduchšie infekčnému ochoreniu predchádzať preventívnymi opatreniami, či už posilňovaním imunity vitamínmi a stopovými prvkami, dodržiavaním hygienických opatrení, prípadne očkovaním, ako neskôr riešiť jeho komplikácie, ktoré môžu byť aj fatálne.


Literatúra

  1. https://vaccination-info.eu/sk/covid-19/fakty-o-covid-19
  2. https://courses.lumenlearning.com/boundless-microbiology/chapter/bacteri...
  3. MANN, D.L., ZIPES, D.P., LIBBY, P., BONOW, N.O et al. Braunwalds heart disease. A textbook of cardiovascular medicine, tenth edition, Philadelphia, PA: Elsevier Inc. 2015. 1944 p. ISBN 978-1-4557-5134-1
  4. https://www.smallvet.sk/2016/03/11/kliestom-prenasane-ochorenia/

 

Hodnotenie článku

inVitro 2/2021

Choroby z kliešťa

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2021 Choroby z kliešťa. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro