Pacient v bezvedomí – systematický prístup

Pacienti v bezvedomí si vyžadujú včasný a správny manažment, často v podobe multiodborového prístupu obsahujúceho stabilizáciu vitálnych funkcií a stanovenie príčiny vzniku bezvedomia a jej cielenú liečbu.

Definícia a patofyziológia

Poruchy vedomia pokrývajú široké spektrum prejavov – od zníženej bdelosti až po hlboké bezvedomie bez reakcie na podnety (kvantitatívne poruchy vedomia), prípadne zmeny vnímania reality (kvalitatívne poruchy vedomia). V rýchlom hodnotení stupňa vedomia využívame klinickú škálu AVPU (alert – verbal – pain – unresponsive) a Glasgowskú škálu kómy (GCS) (Tabuľka č. 1 a 2).

V zásade možno povedať, že poruchy vedomia vznikajú poškodením oboch hemisfér alebo systému retikulárnej ascendentnej formácie (RAAS) lokalizovaného v mozgovom kmeni, odkiaľ sa signalizácia prenáša do talamu a difúzne do kôry. Talamus tak zohráva dôležitú rolu v udržiavané bdelosti. K poškodeniu RAAS a talamu môže dôjsť priamo alebo pri procesoch poškodzujúcich mozgový kmeň.

Diferenciálna diagnostika

V zásade rozoznávame 4 kategórie príčin bezvedomia:

  • neurologické,
  • metabolické,
  • difúzna dysfunkcia mozgovej kôry (napr. vyvolaná alkoholom, liekmi),
  • psychiatrické alebo funkčné poruchy – tie sa zvažujú v prípadoch vylúčenia organických príčin.

Klinický prístup

Bezvedomie je vždy urgentná situácia, náročná na včasnú stabilizáciu vitálnych funkcií a včasnú diagnostiku príčiny, čo je pre výsledný stav pacienta kľúčové.

Všeobecnými prístupmi v úvodnom zhodnotení stavu sú anamnéza, fyzikálne vyšetrenie a laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia, ktoré majú prebiehať paralelne a majú byť realizované tímom odborníkov.

Nevyhnutný je systematický a štruktúrovaný postup ABCDE (A – dýchacie cesty, B – dýchanie, C – obeh, D – detailné neurologické vyšetrenie, E – obnaženie). Aj pri absencii evidentnej traumy (najmä u starších osôb, osôb užívajúcich antikoagulanciá) treba brať do úvahy možnosť traumatického poškodenia mozgu ako možnej príčiny bezvedomia.

Anamnéza

Najdôležitejšie údaje nám poskytnú svedkovia udalosti alebo príbuzní či opatrovatelia postihnutej osoby. Zdrojom dôležitých informácií môže byť pacientova zdravotná dokumentácia vrátane liekovej dokumentácie.

Fyzikálne vyšetrenie

Po včasnej ABC intervencii (zabezpečení dýchacích ciest, dýchania a obehu) možno stanoviť stupeň bezvedomia pomocou GCS (Tabuľka č. 2).

V rámci neurologického vyšetrenia nás zaujímajú pohyby očných gulí: za predpokladu vylúčenia úrazu krku a krčnej chrbtice, možno vyšetriť okulocefalický reflex (označovaný aj ako fenomén bábiky) – otočením hlavy do strany sledujeme postavenie očných gulí – ak očné gule nezmenia svoje postavenie, t. j. s otočením hlavy pozerajú na iné miesto, znamená to dysfunkciu mozgového kmeňa. Pri neporušenom kmeni sa s otočením hlavy očné gule pohybujú „proti smeru“ otočenia hlavy, t. j. pozerajú stále na to isté miesto.

Šírka zreníc nie je zaujímavá len pri nerovnakej šírke – anizokórii. Aj izokorické zreničky majú svoju diagnostickú hodnotu:

  • úzke zreničky (< 2 mm) – intoxikácia opioidmi alebo poškodenie ponsu,
  • stredne široké zreničky (4 – 6 mm) nereagujúce na svetlo – lézie mezencefala,
  • široké zreničky (> 8 mm) – intoxikácie liekmi, najmä anticholinergikami.

Pri hodnotení dýchania si všímame odchýlky zápachu (hepatálna kóma, alkohol – hoci tu si dovolím pripomenúť, že aj keď je vo vydychovanom vzduchu cítiť alkohol, vždy treba pátrať aj po iných príčinách bezvedomia, keďže tieto sa môžu kombinovať).

Vyhodnocujeme aj vzor dýchania:

  • Kussmaulovo dýchanie: hlboké zrýchlené dýchanie spojené s výrazným dychovým úsilím, znamená respiračnú kompenzáciu metabolickej acidózy: zvýšená koncentrácia protónov vodíka stimuluje periférne receptory v glomus aorticum (cestou n. vagus) a glomus caroticum (cestou n. glossopharyngeus), ktoré aktivujú dýchacie centrá a zvyšujú ventiláciu.
  • Biotovo dýchanie: nepravidelné, rôzne hlboké dychové vlny s rôzne dlhými apnoickými pauzami. Je dôsledkom poklesu dráždivosti dychového centra, objavuje sa napr. pri meningitíde, encefalitíde alebo intoxikácii alkaloidmi.
  • Plytké a pomalé dýchanie, býva pri predávkovaní opioidmi.
  • Centrálna neurogénna hyperventilácia: prítomné je hlboké a rýchle dýchanie (> 25 min., niekedy až 40 – 70 min.), vzniká pri léziách horného ponsu.
  • Cheyneho-Stokesovo dýchanie je charakteristické pre poškodenie dychového centra v predĺženej mieche.

Prítomnosť generalizovaného tremoru alebo myoklonu svedčí skôr pre metabolickú príčinu bezvedomia.

Vyšetrenie kože môže odhaliť stopy po injekciách.

Laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia

Pred indikovaním mnohých ďalších vyšetrení by ako prvá mala byť vyšetrená glykémia (Tabuľka č. 3).

Indikované je včasné zobrazenie mozgu pre posúdenie štrukturálneho poškodenia ako príčiny bezvedomia. CT vyšetrenie mozgu zvykne byť prvou voľbou, najmä na zobrazenie bežnej patológie: intrakraniálne krvácanie, expanzívne lézie mozgu. Pri nejasných príčinách možno využiť magnetickú rezonanciu. V špecifických prípadoch je zvažovaná lumbálna punkcia, biochemické a iné vyšetrenia mozgovomiechového moku.

Pri podozrení na nekonvulzívny status epilepticus treba aj EEG.

Záver

Manažment pacienta v bezvedomí je náročný z hľadiska neodkladnej starostlivosti, diagnostiky aj špecifickej liečby. Nevyhnutná je tímová práca s dôrazom na včasnú stabilizáciu vitálnych funkcií.


Literatúra

  1. Tim Cooksley, Sarah Rose, Mark Holland: A systematic approach to the unconscious patient, Clin Med (Lond). 2018 Feb; 18(1): 88–92. doi: 10.7861/clinmedicine.18-1-88.
  2. Joseph S. Kass, Eli M. Mizrahi: Neurology Secrets 6th Edition, Elsevier; 2017, 552 p. ISBN 978-0323359481.
  3. Allan Ropper, Martin Samuels, Joshua Klein: Adams and Victor’s Principles of Neurology 10th Edition 10th Edition. McGraw-Hill Education / Medical; 2014. 1664 p. ISBN 978-0071794794.
Hodnotenie článku

inVitro 2/2021

Choroby z kliešťa

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2021 Choroby z kliešťa. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro