Špecifiká infekčných ochorení u seniorov

Infekčné ochorenia stále patria medzi dominantné príčiny morbidity a mortality humánnej populácie, a to aj napriek tomu, že infektológia je medicínsky odbor s najdynamickejším rozvojom. Vyvolávatelia infekčných chorôb – vírusy, baktérie vrátane mykoplaziem, chlamýdií a riketsií, kvasinky, protozoá a parazity – postihujú všetky vekové kategórie a zostávajú jednou z najfrekventovanejších príčin ochorení s rôznou závažnosťou dopadu na populáciu. Infekčný chorobný stav je výsledkom interakcie patogéna (vyvolávateľa) a hostiteľa. Vzniká v momente preniknutia patogéna do organizmu a súčasnej reakcie organizmu v závislosti od faktorov životného prostredia. Zmeny zo strany hostiteľa sú charakterizované zvyšovaním počtu pacientov s alterovaným obranným systémom (compromised host), kde významnú skupinu predstavujú pacienti vyšších vekových skupín – seniori. Typom nákazy, priebehom ochorenia, možnými komplikáciami i terapiou sa infekčné ochorenia u seniorov líšia od ochorení ostatných vekových skupín. V predkladanom článku charakterizujeme obdobie starnutia a fyziologické zmeny v organizme seniorov vo vzťahu k vnímavosti infekcií a uvádzame najčastejšie infekčné ochorenia u seniorov, s ktorými sa v praxi stretávame.

Starnutie je biologický multifaktoriálny proces charakterizovaný postupným znižovaním rezervy biologickej funkčnosti jednotlivých systémov ľudského organizmu. Prebieha celoživotne, je neodvratný a na jeho konci je staroba – senium ako neskorá fáza ontogenézy a je dôsledkom a prejavom geneticky podmienených involučných procesov modifikovaných ďalšími faktormi (choroby, životné prostredie, spôsob života). Z hľadiska biológie, a teda aj rizika infekcií, je dôležitejší vek biologický než vek kalendárny. Staroba ako etapa ľudského života je definovaná na základe vývojovej psychológie.

60 – 74 rokov    : skorá staroba
75 – 89 rokov    : pravá staroba
90 a viac rokov  : dlhovekosť

Anatomické a fyziologické zmeny v priebehu starnutia:

  • zmeny pohybového aparátu – hypomobilita, postupne dochádza k atrofii svalových vláken, k strate svalovej hmoty (sarkopénia) a kostnej denzity, ubúda svalová sila, pribúdajú časté zlomeniny kostí,
  • zmeny kardiovaskulárneho systému – starnutie ciev – artérioskleróza, dôsledkom zmien stavu a činnosti cievneho systému je potom hypertenzia, vo vyšších fázach procesu starnutia pribúdajú mozgové príhody; znížená sekrécia pri zmenách objemu intravaskulárnej a extracelulárnej tekutiny pri strese, zvýšené nároky na oxygenáciu organizmu počas infekcie,
  • zmeny respiračného systému – v priebehu starnutia sa znižuje rýchlosť dýchania i množstvo vdychovaného i vydychovaného vzduchu, dochádza k postupnému tuhnutiu hrudníka v rámci degeneratívnych zmien a znížená funkcia dýchacieho aparátu vedie k hypoxii; klesá elasticita pľúc, ciliárna motilita, kašľový reflex, znižuje sa sekrécia hlienu a lokálnych protilátok, lyzozýmu a alveolárnej fagocytózy,
  • regulácia telesnej teploty – zmeny metabolizmu sa prejavujú ťažkosťami v udržiavaní stálej telesnej teploty, seniori sa sťažujú na pocit chladu – zimomravosť, majú problémy adaptovať sa na zmeny teploty,
  • zmeny v tráviacom trakte – atrofia ďasien, strata chrupu, pokles počtu chuťových pohárikov, znížená tvorba slín, znížená žalúdočná acidita, obmedzená činnosť hepatobiliárneho systému, črevnej motility a anorektálnej funkcie, predispozícia k dysmikróbii, zápcha,
  • zmeny urogenitálneho systému – atrofia ureterálneho slizničného epitelu, zväčšenie prostaty,
  • zmeny obličiek – znížená glomerulárna filtrácia a koncentračná schopnosť obličiek,
  • celkové zníženie objemu vody v ľudskom organizme,
  • zmeny endokrinného systému vrátane nestability glukózovej homeostázy s následnými výkyvmi glykémie pri akútnych ochoreniach,
  • zmeny imunitného systému so zmenami v humorálnej a celulárnej imunite, mení sa spektrum produkovaných cytokínov aj vnímavosť buniek imunitného systému voči nim, zvyšuje sa hladina zápal indukujúcich cytokínov; klesá funkčná rezerva kostnej drene, dochádza k zvýšeniu autoprotilátok.

Funkčnosť jednotlivých systémov je za fyziologických podmienok úmerná veku pacienta.

Zhoršovanie funkcií podporuje:

  • polymorbidita u seniorov – vyšší výskyt chronických ochorení ako ICHS, hypertenzia, artérioskleróza, diabetes mellitus, hepatopatia, pneumopatia, nefropatia, choroby pohybového aparátu, poruchy zmyslových orgánov, depresia, demencia,
  • častejšie užívanie liekov – polypragmázia, imunosupresívne lieky, biologická liečba,
  • znižuje sa odolnosť a zvyšuje sa náchylnosť voči chorobám, možná exacerbácia latentných infekcií (napríklad herpes zoster…), objavujú sa oportúnne infekcie,
  • insuficientná cirkulácia, následkom ktorej dochádza k zníženej oxygenácii tkaniva, obmedzenej regenerácii kože a slizníc, k pomalému hojeniu rán a k porušenej integrite kože a slizníc.

Stáří neznamená pouze úbytek funkcí. Některé funkce se celý život nemění, jiné sa dokonce zlepšují! Vůbec nejvýznamnější je zjištění, že starý organizmus disponuje kvalitativně jinými mechanismy, kterými se přizpůsobuje podmínkám okolí. V. Pacovský.

Vzhľadom na to, že v procese starnutia sa znižuje funkčná rezerva organizmu a znižuje sa prispôsobivosť k meniacim sa podmienkam vonkajšieho a vnútorného prostredia, znižuje sa odolnosť a zvyšuje sa náchylnosť k chorobám. Rad chorôb prebieha v starobe odlišne. Priebeh aj ťažkých infekčných ochorení je často klinicky výrazne zmenený – pacient nereaguje na infekciu horúčkou, pri akútnej infekcii nebýva leukocytóza, pri bakteriálnej meningitíde môžu chýbať meningeálne príznaky a prítomný je len celkový ťažký stav pacienta, býva apatia, stráca sa motorická aj psychická aktivita, objavuje sa rýchlo nastupujúca porucha vedomia až bezvedomie.

U seniorov sa najčastejšie vyskytujú infekcie močových ciest, zápaly pľúc, infikované dekubity, infekcie kože, infekčná hnačka, herpetické infekcie, diabetická gangréna. Veľmi nebezpečné pre seniorov sú neuroinfekcie – hnisavá meningitída, ale aj sepsa alebo infekčná endokarditída.

Za infekcie močových ciest etiologicky najčastejšie zodpovedajú črevné gramnegatívne baktérie zo skupiny Enterobacteriaceae. Escherichia coli spôsobuje viac ako 80 % infekcií získaných v domácnostiach a 50 % infekcií získaných v nemocniciach. Menšie percento infekcií močových ciest spôsobujú ostatné Enterobacteriaceae, ako je Klebsiella spp., Enterobacter, Serratia, Proteus spp. a Pseudomonas aeruginosa. Z grampozitívnych baktérií je okrem Staphylococcus – koaguláza-negatívny častý Enterococcus, najmä u pacientov s trvalou uretrálnou cievkou. Najčastejšie sa vyskytuje asymptomatická bakteriúria, ale aj  komplikované infekcie močových ciest. Predispozičné faktory sú prítomné najmä u mužov – poruchy odtoku moču, permanentný katéter, opakované cystoskopie, katetrizácie.

Bronchopneumónia

Patrí medzi najčastejšie príčiny morbidity a mortality u seniorov. Predispozičnými faktormi vzniku ochorenia sú chronické chorobné stavy organizmu – chronická obštrukčná choroba pľúc, hypersekrécia a stagnácia hlienov v pľúcach, obštrukcia, nádor, cudzie teleso, hypostáza, edém pľúc.

Bronchopneumónia je zápalové ochorenie postihujúce bronchy, bronchioly a alveoly pľúc a pľúcneho interstícia. Začína sa ako akútna bronchitída, ktorá postupne zostupuje na okolité alveoly.

Etiologicky najčastejšími vyvolávateľmi ochorenia sú – Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Moraxella, Stahylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Escherichia coli, ale aj rôzne vírusy vrátane vírusu chrípky. Pri chronicite procesu sa môžu uplatniť anaeróbne baktérie alebo kvasinky, verifikovať ich možno cielenými mikrobiologickými vyšetreniami.

V klinickom obraze bronchopneumónie u seniorov bývajú v popredí ťažkostí anorexia, únava, slabosť, letargia, stavy zmätenosti, bez výraznejšieho zvýšenia telesnej teploty, môže byť prítomná zimnica, triaška, bolesti svalov, kĺbov, nauzea, zvracanie. Laboratórne môže byť prítomná leukocytóza s posunom doľava, zvýšená sedimentácia erytrocytov, zvýšené CRP, prokalcitonín v sére.

Ku komplikáciám, ktoré sa môžu vyskytnúť, patria pleuritída, pľúcny absces, pľúcna gangréna, ARDS, atelektáza a následné bronchiektázie. V diferenciálnej diagnostike treba vylúčiť pľúcny karcinóm, tuberkulózu, pľúcnu embóliu, septické embolizácie pri pravostrannej infekčnej endokarditíde alebo ľavostrannú kardiálnu insuficienciu.

Hlavnou zásadou v liečbe infekcie je výber vhodného a účinného antibiotika s nízkou toxicitou, nízkou frekvenciou výskytu nežiadúcich účinkov, najlepšie na základe výsledkov kultivácií a stanovenia citlivosti.

Sepsa

Pacienti vyššieho veku bývajú pri infekčných ochoreniach často ohrození komplikáciami, ktoré sú vyústením infekčného procesu do štádia ohrozenia života pri sepse, keď dochádza k zlyhaniu obranyschopnosti makroorganizmu. Zdrojom infekcie môžu byť infekcie pľúc, endokard, žlčové cesty, močové cesty. Klinický obraz sepsy býva atypický, často sa diagnostikuje neskoro, spravidla až v štádiu hypovolémie a počínajúcich ireverzibilných zmien. Etiologicky sa najčastejšie uplatňujú gramnegatívne baktérie: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas.

Septické stavy v súvislosti so zavedeným intravenóznym katétrom bývajú najčastejšie spôsobené koaguláza-negatívnymi stafylokokmi aj kvasinkami.

Dekubity

Pacienti vyššieho veku pripútaní na lôžko, najčastejšie v dôsledku ochorenia CNS, sú veľmi vnímaví na vznik preležanín, kde sa uplatňuje ischémia a mikróbny patogén. Malé poranenie na predilekčných miestach spolu s hypestéziou spôsobujú trofické zmeny s porušením kože a následným osídlením prevažne gramnegatívnymi baktériami – často ide o vlastné kmene pacienta z močových ciest, gastrointestinálneho systému, z kožných záhybov – najčastejšie býva zachytený Staphylococcus aureus. V liečbe je okrem kauzálnej liečby dôležitá dôsledná starostlivosť o pacienta, lokálna liečba a polohovanie pacienta zamerané na prevenciu ďalších dekubitov.

Erysipelas

Častým etiologickým agensom infekčných ochorení kože a podkožného väziva je u seniorov skupina betahemolytických streptokokov A, C alebo G. Najčastejším klinickým prejavom infekcie je ruža – erysipelas (etiologicky agens je Streptococcus pyogenes). Ide o ohraničený zápal kože, ktorému predchádza zimnica, triaška a vysoká horúčka s reakciou regionálnych lymfatických uzlín (reaktívna lymhadenitída). Infekcia vzniká exogénne – vstupnou bránou infekcie býva poranenie alebo poškodenie kože, keď­že u seniorov sú často prítomné chronické poruchy trofiky kože, kožné defekty pri varikóznom komplexe, akútny alebo chronický edém, interdigitálne mykózy, onychomykózy. Infekcia môže vzniknúť aj endogénne – hematogénnou cestou z iného streptokokového ložiska pri chronických infekciách, ktoré sú u seniorov časté. Zápal je najčastejšie lokalizovaný na dolných končatinách, prípadne na tvári, kde má motýľovitý tvar. Koža býva napätá, presiaknutá, horúca, v závažnejších prípadoch – a práve u seniorov – môže byť prítomná až nekrotizácia kože s tvorbou pľuzgierov nad postihnutou oblasťou (nekrotizujúci erysipel). Proces môže prejsť do flegmóny až gangrény – gangrenózny erysipel, ktorý sa často vyskytuje u diabetikov a u chorých s ischemickou chorobou dolných končatín. Ochorenie nezanecháva imunitu, často sa opakuje, zvyčajne na tom istom mieste. Lymfostáza pri recidívach vedie k elefantiáze príslušnej časti tela.

U seniorov, hlavne pri recidívach erysipelu, môže horúčka chýbať, ale zvyčajne je vysoká a dlhotrvajúca, často dochádza k hnisavým komplikáciám (absces, flegmóna, tromboflebitída). Laboratórne býva zvýšená sedimentácia, leukocytóza s lym­fopeniou, aneozinofília a prechodná proteinúria. V rámci diferen­ciálnej diagnostiky treba odlíšiť kontaktnú dermatitídu, flegmónu a erysipeloid.

Herpes zoster

Častým fenoménom u seniorov je reaktivácia chronických infekcií ako napríklad herpes zoster.

Ide o bolestivé ochorenie vyvolané vírusom zo skupiny herpetických vírusov – herpes vírus 3-varicella-zoster virus (VZV ) – vzniká následkom reaktivácie latentne perzistujúceho vírusu v gangliách dorzálnych miechových koreňov čiastočne imúnneho hostiteľa.

Po prekonaní primoinfekcie – s klinickým obrazom varicely v detstve – vírus asymptomaticky a dlhodobo prežíva v organizme. Pri oslabení imunity, často práve u seniorov, sa v gangliu opäť začne množiť, infikuje susedné bunky, vyvoláva zápalové zmeny, vzniká neuritída, ktorá sa manifestuje ako bolesť a vírus sa šíri pozdĺž nervového vlákna do kože a slizníc, dostáva sa do buniek epidermis a vznikajú herpetické eflorescencie. Výsev eflorescencií je unilaterálny, viazaný na úsek kože a inervovaný senzorickými nervami dorzálnych miechových koreňov – najčastejšie sa pozoruje v priebehu intercostálnych torakálnych nervov, krčných nervov, n. trigeminus, sakrálnych a lumbálnych nervov.

Ochorenie začína bolesťou, pálením, svrbením v inervačnej oblasti postihnutého nervu, môže byť pozorované aj nechutenstvo a zvýšená teplota. Následne, často v priebehu až niekoľkých dní, sa objavuje makulopapulózna vyrážka, ktorá sa mení na herpetické vezikuly. U seniorov býva často rozsiahly kožný nález s krvácaním do vezikul (zoster haemorrhagicus) alebo gangrenózne zmeny (zoster gangrenosus). Komplikáciami pri ochorení môže byť postihnutie vnútorného ucha s parézou n. facialis pri herpes zoster oticus, keratitída, perforácia rohovky a retinitída pri herpes zoster ophtalmicus. Medzi závažné komplikácie patrí postihnutie CNS – meningoencephalitída a myelitída. Generalizovaný herpes zoster môže signalizovať závažné, aj malígne ochorenie organizmu (hemoblastóza, karcinom…). Po odznení infekcie bývajú často a dlhodobo prítomné bolesti v postihnutej časti tela, postherpetická neuralgia, a to aj niekoľko mesiacov po odznení vyrážky. Intenzita a pretrvávanie neuralgií sú individuálne. Na druhej strane, u seniorov často býva rozsiahly kožný nález so zápalom v okolí – bez neuralgií. K reaktivácií latentnej infekcie prispievajú miestne, respektíve lokálne a celkové faktory. Z hľadiska miestnych faktorov ide hlavne o traumu v príslušnej oblasti – napríklad infekcia v oblasti medzistavcovej platničky, nádor alebo metastáza, RTG ožiarenie, herpes v oblasti I. vetvy n. trigeminus môže byť vyvolaný operáciou alebo poranením oka, sinusitídou. Z celkových faktorov ide o rôzne oslabenie imunity v dôsledku dysregulácie imunitného systému v starobe, vyššiu vnímavosť na infekčné ochorenia a polymorbiditu seniorov – urémia, cukrovka, chronické otravy, nádorové ochorenia, liečba imunosupresívami.

Záver

V priebehu starnutia stráca každý orgán ľudského tela svoju funkčnú rezervu, dochádza k zníženiu kompenzačných mechanizmov a senior sa stáva menej prispôsobivým k meniacim sa podmienkam vnútorného i vonkajšieho prostredia, stáva sa menej odolným a je náchylnejší na infekcie, ktoré mávajú alterovaný, menej búrlivý klinický obraz, pritom neraz prebiehajú invazívne. Často dochádza k reaktivácii chronických infekcií (napríklad herpes zoster alebo latentná tuberkulóza). Klinické prejavy ochorenia sú modifikované fyziologickými zmenami starnutia jednotlivých orgánových systémov, stratou funkčných rezerv a kompenzačných mechanizmov a na odlišný priebeh ochorení má vplyv aj polymorbidita u seniorov. K špecifikám klinického obrazu patrí mikrosymptomatológia, mono alebo oligosymptomatológia a nešpecifické príznaky.


Literatúra

  1. Oleár, V., Krištúfková, Z., Klement, C. a kolektív: Kapitoly z vakcinológie, 2014, str. 163 – 170
  2. Havlík, J. a kolektív: Příručka infekčních a parazitárních nemocí, Avicenum, 1985
  3. Bálint, O. a kolektív: Infektológia a antiinfekčná terapia, Osveta, 2000
  4. Diagnostika a liečba infekčných ochorení v ambulantnej praxi, RAABE,
  5. Křivohlavý, J.: Psychologie nemoci, Grada, 2002, str. 135 – 145
  6. Beneš, J.: Infekční lékařství, Galen, 2009
  7. www.santk.sk/santk/ESF/Sem5/Sem5_prez/Geriatria.ppt

Hodnotenie článku

inVitro 1/2017

Infektológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2017 Infektológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro