Telesná teplota a onkologické ochorenia

Máme zaužívanú predstavu, že horúčka vzniká najčastejšie pri infekčných ochoreniach. Je ale sprievodným prejavom aj pri autoimunitných, endokrinologických ochoreniach a pri malígnych nádoroch. Infekčná horúčka pri malígnych ochoreniach môže vzniknúť v situácii, keď je imunitný systém oslabený chemoterapiou a je nevyhnutná okamžitá liečba. Horúčka môže byť aj klinickým prejavom onkologického ochorenia ako symptóm. Dve úplne odlišné situácie, ktoré sa môžu vyskytnúť u jedného pacienta, vyžadujúce si odlišný terapeutický postup.

Udržanie stálej telesnej teploty je dôležité pre správne fungovanie organizmu. Horúčka je spojená s vyššími energetickými nárokmi organizmu. Normálna telesná teplota sa pohybuje okolo 36,5 – 37 °C, pričom vo večerných hodinách okolo 18. hodine je najvyššia a najnižšia o 3. hodine nad ránom. Teplota medzi 37 – 38 °C sa označuje ako subfebrilita (zvýšená teplota), nad 38 °C ako febrilita (horúčka), nad 40 °C hyperpyrexia. Horúčka vzniká prestavením hypotalamického centra na vyššiu teplotu prostredníctvom pyrogénov, ktoré produkujú napríklad baktérie alebo vznikajú v nádorovom tkanive (Obrázok č. 1). Teplota tela sa meria hlavne v axile, orálna je vyššia o 0,3 °C, análna vyššia o 0,5 °C. U onkologických pacientov sú špecifické tri situácie spojené s horúčkou, a to febrilná neutropénia, paraneoplastické febrility a Flu-like syndróm.

1. Febrilná neutropénia

Febrilná neutropénia je definovaná ako výstup orálnej teploty nad 38,3 °C alebo dva výstupy axilárne nad 38 °C v priebehu dvoch hodín, pričom absolútny počet neutrofilov je pod hranicou 0,5 x 109 /l alebo sa takýto pokles očakáva.

Pokles neutrofilov je vyvolaný chemoterapiou a priemerne trvá 6 – 8 dní. Stupeň neutropénie závisí od použitého chemoterapeutického režimu. Podľa toho, aká je pravdepodobnosť rozvoja febrilnej neutropénie, možno chemoterapeutické režimy rozdeliť do troch skupín (Obrázok č. 2).

Okrem typu chemoterapie existujú ďalšie rizikové faktory, ktorých prítomnosť upozorňuje na možnosť vzniku vyššieho stupňa neutropénie a jej dlhšie trvanie.
Sú to:

  • vyšší vek,
  • pokročilé ochorenie,
  • bez použitia antibiotickej profylaxie a G-CSF (granulocyty – kolónie stimulujúci faktor),
  • mukozitída,
  • zlý výkonnostný stav,
  • kardiovaskulárne ochorenie. (1)

Febrilná neutropénia je emergentnou situáciou v onkológii. Základné vyšetrenie zahŕňa dôkladnú anamnézu, fyzikálne vyšetrenie, monitoring tlaku a diurézy, vyšetrenie krvného obrazu s absolútnym počtom neutrofilov a základných biochemických parametrov, odber krvi na hemokultiváciu z dvoch miest (centrálny a periférny prístup alebo dva periférne prístupy), kultivačné vyšetrenie moču a odber materiálu na mikrobiologickú diagnostiku z miest, ktoré predstavujú možný zdroj infekcie.

Febrilná neutropénia predstavuje až 30 % z komplikácií chemoterapeutickej liečby, ktoré vyžadujú hospitalizáciu a je zodpovedná za 10 % mortality onkologických pacientov. Ak sa dokáže mikrobiologický záchyt gram-negatívnych mikroorganizmov v hemokultúre, mortalita sa pohybuje okolo 18 %, pri záchyte gram-pozitívnych mikroorganizmov je mortalita 5 %. Riziko ťažkého priebehu neutropénie a mortalitu možno určiť na základe výšky MASCC skóre (vytvorený Multinational Association of Supportive Care in Cancer) (Tabuľka č. 1). (2)

Ak je výsledok tohoto skóre ≥ 21, je mortalita 5 %, pri skóre ≤ 15 dosahuje až 40 %. Na tento index sa dá pozrieť aj z pohľadu, že čím vyššie skóre, tým je väčšia pravdepodobnosť ľahšieho zvládnutia febrilnej neutropénie.

Ak je MASCC skóre ≥ 21, očakávame ľahký priebeh febrilnej neutropénie.

Aj je MASCC skóre ≤ 15, očakávame ťažký priebeh febrilnej neutropénie.

Ak máme pacienta s MASCC skóre ≥ 21 a očakávame ľahký priebeh neutropénie, liečbu možno zahájiť perorálnymi antibiotikami ambulantne. Všetci ostatní pacienti vyžadujú širokospektrálne antibiotiká s antipseudomonádovým krytím vo venóznej forme a prísny monitoring na lôžku v nemocnici.

Prehľad antibiotík vhodných na iniciálnu liečbu uvádza Tabuľka č. 2. (3)

Výber vhodnej iniciálnej liečby závisí od stupňa neutropénie, jej predpokladanej dĺžky, epidemiologickej situácie v nemocnici, od predchádzajúcej antibiotickej liečby a pravdepodobného zdroja infekcie. Prehľad najčastejších patogénov zodpovedných za febrilnú neutropéniu uvádza Tabuľka č. 3 (4).

Pri nedostatočnom efekte a pretrvávajúcich febrilitách upravujeme antibiotickú liečbu cielene podľa kultivačných záchytov. Ak febrility pretrvávajú po týždni liečby, treba myslieť na mykotickú infekciu.
U pacientov so vzostupom neutrofilov nad 0,5×109/l, ktorí sú asymptomatickí a afebrilní 48 hodín, možno atb liečbu prerušiť. Ak nedošlo k regenerácii hemopoézy a neutrofily sú pod hranicou 0,5×109/l, možno antibiotickú liečbu prerušiť, ak je pacient afebrilný 7 dní.

2. Paraneoplastické teploty

Paraneoplastické teploty predstavujú 7 – 31 % z teplôt neznámeho pôvodu. (5, 6)

Sprevádzajú nádorové ochorenie väčšinou v jeho pokročilom štádiu a nemajú infekčný pôvod. Za ich výskyt je zodpovedný IL 1, IL 2, IL 6, IL 12, TNF a interferóny, ktoré zvyšujú tvorbu prostaglandínu E2 a cAMP (cyklického adenozínmonofosfátu), ktorý bezprostredne prestaví termoregulačné centrum v hypotalame na vyššiu teplotu. Následne sa aktivujú periférne orgány tela, ktoré úpravu teploty zabezpečia (pečeň, svaly, tukové tkanivo, koža, cievy, potné žľazy) (7). Vyskytujú sa najmä pri leukémiách, lymfómoch, sarkómoch, karcinóme obličky, pri hepatálnych metastázach, intraabdominálnych tumoroch a ďalších nádoroch. (8)

IL 6 je spojený s nekrózou v nádorovom tkanive. Je zodpovedný za B symptómy pri lymfómoch a jeho pokles väčšinou koreluje s dosiahnutím remisie u difúzneho veľkobunkového lymfómu. (9)

Paraneoplastické teploty sa prejavujú výstupom až do 40 °C, nie sú sprevádzané triaškou, zimnicou, tachykardiou a hypotenziou. Nereagujú na podanie acetaminofénu. (10)

V rámci diferenciálnej diagnostiky treba vylúčiť infekciu. Ak teploty pretrvávajú kontinuálne viac ako 1 – 2 týždne pri negatívnych kultivačných vyšetreniach a užívaní širokospektrálnych antibiotík, treba ešte myslieť na vírusovú, parazitickú a mykotickú infekciu. Diagnóza sa stanovuje „per exclusionem“, vylúčením infekčnej príčiny. Je časovo veľmi náročná a zaťažuje pacienta stresom, úzkosťou a neistotou. V rámci diferenciálnej diagnostiky nám môže pomôcť podanie Naproxénu 250 mg 2× denne, prípadne kortikoidov (ekvivalent 100 mg hydrokortizónu), ktoré vedú k zníženiu paraneoplastických teplôt 24 hodín od začiatku podávania. Naproxén je účinnejší ako kortikoidy. Naproxén neovplyvní infekčné a reumatické teploty. (11)

3. Flu-like syndróm

Je to výstup teploty nad 38 °C, ktorý sprevádza bolesť hlavy, únava, artralgie, myalgie, ktoré sa dostavia po protinádorovej liečbe. Väčšinou odoznievajú v priebehu 48 hodín a dobre reagujú na podanie nesteroidného antiflogistika a bežné antipyretiká. Vyskytuje sa po interferóne, G-CSF, monoklonálnych protilátkach, bisfosfonátoch, po bleomycíne, cytarabíne, dakarbazíne, gemcitabíne. (12)

Záver

Horúčka je symptóm, ktorý sprevádza v tele viac chorobných procesov. U onkologických pacientov môže byť metabolickým prejavom rozbehnutého nádorového ochorenia. Označuje sa ako paraneoplastická horúčka. Jej diagnostika je pomerne zdĺhavá, keďže treba vylúčiť infekčnú príčinu. Na druhej strane môže byť horúčka vyvolaná infekčným agensom v teréne nízkych neutrofilov a predstavuje emergentnú situáciu v onkológii, keď je potrebné promptné zahájenie antibiotickej liečby a prísny monitoring pacienta.


Literatúra

  1. Klastersky J, de Naurois J, Rolston K, et al. Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2016;27(suppl 5):v111-v118.
  2. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: a multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol. 2000;18:3038 – 3051.
  3. Drgona L. Febrilná neutropénia. Onkologia (Bratisl.)2012;7(1):20-23
  4. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Clinical practice guidlines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;15;52(4):e56-93.
  5. Horowitz HW. Fever of unknown origin or fever of too many origins? N Engl J Med. 2013;368(3):197 – 199.
  6. Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EMHA, et al. A prospective multicenter study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine (Baltimore) 2007;86:26-38.
  7. Kurzrock R. The role of cytokines in cancer-related fatigue. Cancer 2001;92(6 Suppl):1684 – 1688.
  8. Bodel P. Generalized perturbations in host physiology caused by localized tumors. Tumors and fever. Ann N Y Acad Sci. 1974;230:6 – 13.
  9. Preti HA, Cabanillas F, Talpaz M, et al. Prognostic value of serum interleukin-6 in diffuse large-cell lymphoma. Ann Intern Med. 1997;127(3):186 – 194.
  10. Zell JA and Chang JC. Neoplastic fever: a neglected paraneoplastic syndrome. Support Care Cancer. 2005;13(11):870 – 877.
  11. Chang JC. Antipyretic effect of naproxén and corticosteroids on neoplastic fever. J Pain Symptom Manage. 1988;3(3):141 – 144.
  12. Mechl Z, Brančíková D. Nežádoucí účinky protinádorové léčby a jejich léčba. Med Pro Praxi 2009;6(6):325-329.
Hodnotenie článku

inVitro 3/2021

Teplota a človek

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2021 Teplota a človek. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro