Zápaly žíl – tromboflebitídy

Na organizmus človeka, jeho zdravotný stav, vo veľkej miere vplývajú fyzikálne javy – teplota prostredia je jedným z nich. Zvlášť v období leta je vysoko aktuálna téma tromboflebitíd, ktoré predstavujú veľkú časť venóznych ochorení.

Úvod

Povrchové tromboflebitídy (superficiálne tromboflebitidy – ST) tvoria veľmi heterogénnu skupinu ochorení. V rozpore so zažitými názormi môže mať ST potenciálne závažné následky, a to najmä prechod do hlbokého venózneho systému či dokonca pľúcnu embóliu. Pri tromboflebitídach nevarikóznych žíl či často recidivujúcich ST by malo byť zvážené vyšetrenie na trombofilný stav a vylúčenie skrytej malignity.

Definícia a obraz superficiálnych tromboflebitíd

Zápaly žilovej steny (flebitídy) zaraďujeme medzi vaskulitídy. Zápal sa obvykle kombinuje s trombotickým dejom a nie je ľahké určiť, ktorý je prvotný (tromboflebitída).

Medzi rizikové faktory ST patria:

  • kŕčové žily,
  • trauma,
  • prolongovaná imobilizácia,
  • dehydratácia,
  • i. v. katétre,
  • obezita,
  • vek nad 60 rokov,
  • cestovanie dlhšie ako 4 hodiny,
  • gravidita,
  • orálne kontraceptíva,
  • zhubné ochorenie,
  • trombofília,
  • anamnéza prekonaného VTE.

Etiológia ST

  • poškodenie žilovej steny, trauma
  • spomalenie krvného prúdenia
  • kŕčové žily
  • Imobilizácia
  • operácia
  • obezita
  • iatrogénne príčiny
  • intravenózne katétre
  • intravenózne podávané lieky (chemoterapia, sklerotizácia varixov, abúzus drog, a pod.)
  • abnormality v koagulačnom a fibrinolytickom systéme
  • malignity
  • gravidita
  • orálne kontraceptíva
  • hormonálna liečba v klimaktériu
  • trombofília (Leidenská mutácia faktoru V, mutácia protrombínu G20210A, nedostatok proteínu C a S, nedostatok antitrombínu a pod.)
  • antifosfolipidový syndróm
  • dysfunkcia endotelu
  • Winiwarterova-Buergerova obliterujúca tromboangiitída
  • Behcetova choroba
  • infekcia (septická tromboflebitída)
  • sekundárny syfilis
  • psitakóza

Klasifikácia tromboflebitíd

A. Primárne tromboflebitídy – zápal zasahuje izolovane stenu žily:

  • varikoflebitída,
  • katétrová flebitída, často až septická flebitída (napr. po kanylácii žily),
  • „sterilná flebitída“ (v súvislosti s aplikáciou toxických alebo iritujúcich substancií, napr. aj za účelom liečby pri sklerotizácii varixov)
  • Mondorova choroba.

B. Sekundárne tromboflebitídy – zápal žily vzniká v rámci systémového ochorenia:

  • vaskulitídy,
    – pri zhubných ochoreniach,
    – celkové infekcie,
    – systémové ochorenia na imunitnom podklade (reumatoidná artritída, autoimunitná tyreoiditída a iné),
    – flebitída pri Buergerovej chorobe,
    – flebitída pri vaskulitídach,
    – flebitída pri Behcetovej chorobe.

Klinický obraz

Všeobecným príznakom povrchovej tromboflebitídy je zápal epifasciálne uloženej vény, ktorý má známky zápalového procesu, ktorý je sekundárne sprevádzaný tvorbou trombu pevne adherujúceho k zápalovo zmenenej stene žily. Žila je obyčajne začervenalá, teplejšia v porovnaní s okolím, palpačne aj spontánne bolestivá, s miernym edémom v okolí, často so zatvrdnutím pri súčasnej trombóze povrchovej žily.

Zvláštne formy tromboflebitídy

Určité zvláštne formy tromboflebitídy by mali byť oddelené, pretože sa líšia etiopatogeneticky, prognózou i odporúčanou liečbou.

Mondorova choroba je vzácna flebitída v oblasti torakoabdominánej junkcie, prípadne sa vyskytuje v triesle. Väčšinou vzniká bez zrejmého vyvolávajúceho faktora. Vyznačuje sa významnou fibroprodukciou. V literatúre sa udáva možná súvislosť s karcinómom prsníka a s hyperkoagulačnými stavmi.

Migrujúca flebitída (phlebitis saltans, migrans) je ďalšou prevažne zápalovou jednotkou. Ide o spontánny zápal ohraničeného žilového segmentu s typickým rekurentným priebehom. Objavuje sa u pacientov s Bürgerovou chorobou (thrombangitis obliterans).

Infúzna tromboflebitída sa vyskytuje prevažne na horných končatinách a v patogenéze prevláda zápalový proces. Obyčajne ide o sterilný zápal vzniknutý iritáciou žilovej steny. Prejaví sa začervenalým, teplejším, citlivým pruhom v priebehu žily so zavedenou kanylou. Zvyčajne postačuje vyňatie kanyly s lokálnou liečbou.

Diagnostika

Fyzikálny nález
Diagnostika je primárne klinická. Vo väčšine prípadov je fyzikálny nález evidentný, zobrazuje sa tuhší palpačne citlivý pruh v priebehu povrchovej žily s prítomnou periflebitídou, ktorá sa prejavuje začervenaním v okolí, koža býva často teplejšia na pohmat. Erytém môže niekedy chýbať. Flebitída väčších varikóznych žíl – varikoflebitída – je typicky spojená s hypodermitídou a lipodermatosklerózou, zatiaľ čo flebitída v malých povrchových žilách nemusí byť tak dobre viditeľná a hmatná, avšak býva spočiatku veľmi bolestivá. ST sa veľmi často vyskytuje pri posttrombotickom syndróme a taktiež v teréne pokročilej venóznej insuficiencie (chronické indurácie, hyperpigmentácie) nemusí byť fyzikálny nález dostatočne vykreslený. Rozsah tromboflebitídy býva veľmi rôznorodý, niekedy postihuje len úsek 1 – 2 cm, ale aj 15 cm, opačným extrémom je ST celej vena saphena magna, ktorá postihuje celú dolnú končatinu a zvyčajne sa komplikuje celkovým febrilným stavom pacienta. Ďalším extrémom môže byť úplne asymptomatická ST, ktorá sa prejaví až komplikáciou – pľúcnou embóliou.

Vyšetrovacie metódy

Podľa slovenských aj európskych guidelines je vyšetrovacou metódou voľby colorduplexná sonografia. Treba vyšetriť hlboký aj povrchový venózny systém k stanoveniu diagnózy.

Ďalšou pomocnou vyšetrovacou modalitou je laboratórna diagnostika. V prvom rade pomáha monitorovať intenzitu zápalu, ktorú monitorujeme základnými vyšetreniami: krvný obraz + diferenciálny rozpočet bielych krviniek, hladina C-reaktívneho proteínu, základné hemokoagulačné parametre ako fibrinogén, APTT a taktiež D-dimér. D-dimér test však nemá v diagnostike ST kľúčový význam. Zvýšené hodnoty nachádzame asi v polovici prípadov, nepomôže však rozlíšiť prevahu trombotickej či zápalovej zložky ani predikovať eventuálne tromboembolické komplikácie. Pri prítomnosti symptómov suspektných z pľúcnej embólie je, samozrejme, vhodné doplniť ešte vyšetrenie na vylúčenie pľúcnej embólie.

Ďalším krokom je stanovenie genetického rizika pacienta, a to vyšetrením trombofilných stavov. Trombofilné stavy sa vyskytujú výrazne častejšie v prípade ST na „zdravej žile“, avšak i pri varikoflebitídach je ich prevalencia vyššia. Vyšetrujeme celú škálu trombofilných genetických markerov v spolupráci s hematológom, ale vyskytuje sa predovšetkým asociácia ST s leidenskou mutáciou v géne pre faktor V (mutácia FV Leiden). Ďalšie trombofilné stavy pri ST sú mutácie v géne pre protrombín G20210A, deficit antitrombínu, deficit proteínu C a S, antikardiolipínové protilátky a vysoká hladina faktoru VIII. Testovanie na trombofíliu nebýva rutinné, závisí od predchorobia, komorbidít, vyvolávajúcej príčiny eventuálnych recidív.

Nezanedbateľnou skupinou laboratórnych vyšetrení, ktoré treba zrealizovať, sú vyšetrenia na vylúčenie malígneho procesu. Vyšetrenie na malignitu je vhodné realizovať vtedy, ak symptómy a objektívne známky klinického stavu vytvárajú podozrenie z dosiaľ nediagnostikovaného onkologického procesu. Ide o základné vyšetrenia: krvný obraz + diferenciálny rozpočet bielych krviniek, celkové železo, celková väzobná kapacita železa, vitamín B12, ALT a AST, mineralogram, kreatinín, glykémia, glomerulárna filtrácia, celkové bielkoviny, albumín, moč chemicky + sediment.

Pri rozšírenom onkoskríningu je vhodné vyšetriť u mužov PSA a – samozrejme – okultné krvácanie v stolici. Po konzultácii s hematológom je vhodné doplniť aj ďalšie odbery so zameraním na hematoonkoproces. Samozrejme, nutné sú aj zobrazovacie vyšetrenia – USG brucha, RTG hrudníka.

Taktiež treba vylúčiť autoimunitné ochorenia, systémové ochorenia, kde je dôležité úzko spolupracovať s endokrinológom a reumatológom, na vylúčenie autoimunitnej tyreoiditídy alebo reumatoidnej artritídy a prípadné združené vaskulitídy. Z laboratórnych vyšetrení sú v tomto prípade nápomocné TSH, fT4, anti TPO, RF, ASLO, ANA, ANCA a ďalšie špecifické odbery.

Liečba

Liečba ST je komplexná, spočíva v dôslednej kompresívnej bandáži, normálnej telesnej aktivite a medikamentóznej liečbe, ktorá je celková a lokálna. V ojedinelých prípadoch je vhodná aj chirurgická liečba.

Záver

Treba povedať, že včasnou a intenzívnou liečbou sme schopní povrchové žilové zápaly bez následkov vyliečiť a súčasne predchádzať možným (našťastie vzácnym) komplikáciám v zmysle vzniku nekrotizujúcej či abscedujúcej flebitídy. Problémom niektorých typov flebitíd je, že nie sú ochorením „siu generis“, ale signalizujú ochorenie celkové, prognosticky závažnejšie.


Literatúra

  1. VIERA ŠTVRTINOVÁ, Choroby ciev 2008, p.727-729.81. Povrchová tromboflebitída
  2. Debora Karetová, František Staněk , 2001, p.260-262, Žilní záněty.
  3. Vladimír Puchmayer, Karell Roztočil a kolektív , Praktická angiologie, 2003, p. 174-176,TRomboflebitídy
  4. MUDr. Jana Hirmerová, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, II. interní klinika,Tromboflebitídy- současný a doporučený postup, zdravi.euro .cz
  5. 5. KALODIKI, E., STVRTINOVA, V., ALLEGRA, C., et al. Superficial vein thrombosis: a consensus statement. International Angiology: a Journal of the International Union of Angiology, 2012, 31, p. 203 – 216. 2. KITCHENS, CS. How i treat superficial venous thrombosis. Blood, 2011, 117, p. 39 – 44.
Hodnotenie článku

inVitro 3/2021

Teplota a človek

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2021 Teplota a človek. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro