Zhubné nádory prsníka

Zhubné nádory prsníka sú témou, ktorá v pacientskej verejnosti výrazne rezonuje. Dôvodov je niekoľko. Postihuje predovšetkým ženy (100-krát viac než mužov). Incidencia karcinómu prsníka sa v mnohých oblastiach sveta vrátane Slovenska stále zvyšuje. Liečba – hlavne jej chirurgická časť – mnohokrát výrazne zasahuje do vnútornej integrity pacientky ako ženy. Konečné liečebné výsledky, konkrétne v Slovenskej republike, vykazujú v posledných rokoch po prechodnom zlepšení neuspokojivé hodnoty v podobe zvýšenej mortality.

Zhubný nádor prsníka je makroskopický i mikroskopickou priestorovou architektonikou aberantný útvar obsahujúci rakovinové a hostiteľské bunky spolu s noncelulárnymi komponentmi. Nádorové mikroprostredie pozostáva z extracelulárneho matrix, fibroblastov, adipocytov, endoteliálnych buniek, rastových faktorov buniek imunitného systému, chemokínov, cytokínov a metabolitov, ktoré pôsobia vo vzájomných inhibičných a podporných funkciách.

Epidemiológia

Globálna štandardizovaná incidencia karcinómu prsníka (KP) podľa GLOBOCAN 2012 dosahuje najvyššie hodnoty v krajinách západnej Európy a Škandinávie, Severnej Ameriky, v Argentíne, Austrálii a na Novom Zélande, súvisí teda s vysokým ekonomicko-sociálnym statusom. Celosvetovo bolo v roku 2012 novodiagnostikovaných 1671 149 prípadov KP, čo je druhé miesto za karcinómom pľúc. KP predstavuje nádor s celosvetovo najvyššou prevalenciou – 6 232 108 prípadov. Slovensko sa podľa štandardizovanej incidencie IARC WHO v rámci Európy zaraďuje do hornej tretiny poradia krajín. Špičku predstavujú Belgicko, Francúzsko a Dánsko (1). Podľa posledných údajov NCZIŠ bolo na Slovensku v roku 2009 zistených 2 793 nových prípadov KP s hrubou incidenciou 100,2/100-tisíc, pričom dlhodobo pozorujeme jej nárast, čo možno vysvetliť kvalitnejšou diagnostikou, no i vyšším výskytom rizikových faktorov. Vekovo špecifická krivka incidencie začína prudko stúpať od 40. roku života s najvyššími hodnotami medzi 70. až 80. rokom života s hodnotou 250 – 300 prípadov/100-tisíc. V roku 2013 predstavoval prevalencia 22 874 prípadov. Pri vekovej adjustácii bola najvyššia v intervale 45 až 49-ročných s počtom 3 374 prípadov. V roku 2013 zomrelo na KP na Slovensku 974 žien v priemernom veku 69,3 roka, čo predstavuje ASW-R mortalitu 17,3/100-tisíc. V porovnaní s rokom 2009 pozorujeme jej nárast o 2,7 %. Z pohľadu klinických štádií bolo v roku 2009 zachytených 30,4 % pacientok v I. klinickom. štádiu, 35,2 % v II., 20,3 % v III., 8,2 % vo IV. a 6 % v neznámom klinickom štádiu. Pozorujeme štatisticky signifikantný nárast stanovenia diagnózy v I. a pokles v III. štádiu.

Z hľadiska analytickej epidemiológie dnes identifikujeme prítomnosť rôznych rizikových faktorov, ktoré Cuzick (2) rozdeľuje do 4 skupín:

  1. anamnéza genetickej, respektíve familiárnej záťaže,
  2. reprodukčno-hormonálne faktory,
  3. benígne lézie s obrazom proliferujúcej atypie v biopsii,
  4. vysoká denzita v mamografickom obraze.

1. U 5 – 10 % žien sa dá predpokladať dedičná etiológia KP. Väčšinou je spájaná s mutáciou génov BRCA1BRCA2, ktoré sa v populácii vyskytujú veľmi zriedka (0,5 %) a  zodpovedajú za menej než 5 % vzniknutých KP. Väčšina geneticky podmienených  karcinómov  je spojená s neznámymi génmi s nízkou penetráciou, pretože v týchto prípadoch nie je možné genetické testovanie a riziko sa stanovuje na základe fenotypových markerov v rámci postihnutej rodiny. Sem zaraďujeme počet postihnutých a ich príbuzenskú líniu, bilateralitu a vek vzniku ochorenia.

2. Karcinóm prsníka je ochorením s úzkym vzťahom k estrogénovej expozícii. Vysoké plazmatické koncentrácie endogénnych estrogénov a ich predĺžené pôsobenie zvyšujú riziko KP. Preto medzi rizikové faktory zaraďujeme skorý nástup menarché, neskorú menopauzu, vysoký vek prvého pôrodu, dlhý interval medzi menarché a prvým pôrodom, dlhodobé užívanie (viac ako 5 rokov) hormonálnej substitučnej liečby, hlavne s jej skorým začiatkom v období menopauzy a obezitu, hlavne u postmenopauzálnych pacientok, keď dochádza ku konverzii androgénov na estrogény v tukovom tkanive. Medzi protektívne faktory môžeme zaradiť nízky vek prvého pôrodu, graviditu (ako protektívny faktor pôsobí najskôr 10 rokov po pôrode), dojčenie, pričom podstatným faktorom je jeho dĺžka, a tiež infertilitu u premenopauzálnych pacientok.

3. Nález neproliferatívnej benígnej lézie prsníka v biopsii (fibrocyst. choroba, fibroadenóm) neznamená pre pacientku zvýšené riziko vzniku KP. Proliferatívne lézie bez atypie (hyperplázia) zvyšujú relatívne riziko (RR) vzniku KP dvojnásobne. Proliferatívne lézie s atypiami – duktálna alebo lobulárna hyperplázia – zvyšujú RR asi 4 – 5-násobne. Lobulárny karcinóm in situ (LCIS) zvyšuje RR asi 8 – 10-násobne. Osobná anamnéza karcinómu in situ alebo  invazívneho KP zvyšuje RR kontralaterálneho KP 5-násobne.

4. Obraz mamograficky zachytenej vysokej denzity je dôležitý rizikový faktor vzniku KP. Denzita klesá po menopauze, ovplyvňuje ju počet pôrodov a hmotnosť pacientky. Považuje sa však za nezávislý prognostický faktor. Ak vysoká denzita predstavuje v rozsahu menej ako 10 % relatívne riziko KP 1,2, pri denzite vyššej než 75 % RR stúpa na 5,3.

Početné štúdie sa zaoberajú faktormi životného štýlu, dietetických režimov či environmentálnych vplyvov na vznik KP. Vysoký socioekonomický status zvyšuje riziko KP, nepovažuje sa však za nezávislý rizikový faktor. Vysoký BMI zvyšuje  riziko KP hlavne u postmenopauzálnych pacientok, naopak pravidelná telesná aktivita je v tejto skupine žien  dôležitým protektívnym faktorom. Aktívne i pasívne fajčenie, požívanie alkoholu a frekventované užívanie červeného mäsa v strave zvyšujú riziko KP. Naopak, zníženie rizika KP užívaním produktov zo sóje v strave nebolo v štúdiách potvrdené.

Pôsobenie ionizačného žiarenia na hrudnú stenu v adolescentnom veku (napríklad RT pre Hodgkinov lymfóm) zvyšuje riziko KP. Vystavenie organizmu svetlu – napríklad pri nočnej práci – preukázateľne zvyšuje riziko KP.

Diagnostika

Tumor prsníka je najčastejší symptóm prezentovaný pacientkou v mamologickej ambulancii. Najdôležitejšou úlohou vyšetrujúceho lekára je vylúčenie prítomnosti malígneho ložiska, respektíve presné stanovenie charakteru tumoru. Klinickú prítomnosť tumoru nemožno nikdy podceniť napríklad pre mladý vek, mužské pohlavie alebo neprítomnosť rizikových faktorov.

Obrázok č. 1: Exulcerovaný karcinóm prsníka

Fyzikálne vyšetrenie

Hmatná rezistencia prsníka môže reprezentovať širokú škálu nálezov od sotva palpovateľných diskrétnych nodularít až po typický klinický obraz karcinómu. Malígny tumor môže charakterizovať tuhá neohraničená rezistencia s možnou kožnou impresiou (patognomický príznak pre karcinóm) alebo induráciou, infiltráciou či dokonca exulceráciou (Obrázok č. 1). Podozrenie môže vzbudiť retrakcia mamily, jej patologická secernácia, ulcerácia so šírením do areoly. Súčasťou je vyšetrenie spádovej lymfatickej drenáže axily a supraklavikulárnej a krčnej oblasti. Opísané lokálne vyšetrenie zahrňujúce zhodnotenie veľkosti, lokality, tuhosti, ohraničenia, pohyblivosti a kožných zmien je doplnené klinickým vyšetrením kardiopulmonálneho aparátu, brucha, muskuloskeletálneho aparátu, kože a orientačným neurologickým vyšetrením, ktoré môžu upozorniť na metastatický proces. Každá lézia, hmatná i nehmatná, ložisková alebo neložisková, primárne zistená akýmkoľvek diagnostickým postupom vyžaduje tzv. triple-test pozostávajúci z klinického, zobrazovacieho a bioptického vyšetrenia. Triple-test je pozitívny, ak je pozitívna ktorákoľvek jeho zložka a negatívny, keď sú negatívne všetky tri zložky (3). V prípade potvrdenia malígneho nálezu je pacientka kategorizovaná do príslušného klinického štádia na základe TNM klasifikácie, čo má pre pacientku význam z pohľadu prognózy (Tabuľka č. 1).

Tabuľka č. 1: Klinické štádiá karcinómu prsníka (15)

Mamografia (MMG)

Je kľúčovou vyšetrovacou metódou v skríningu KP. Naproti tomu diagnostická mamografia je súčasťou tzv. komplementárnej zobrazovacej diagnostiky a je indikovaná u symptomatickej pacientky. Nie je tkanivovo špecifická. Jej senzitivita a špecificita sú závislé od viacerých faktorov. Pohybuje sa v rozmedzí 57 – 87 %, respektíve 75 až 93 %. Houssami (4) udáva  celkovú senzitivitu mamografie 77,6 %, USG 80,5 %, pričom „cross-over“ veku, keď sa obe hodnoty vyrovnali, bol 62 rokov. Mamografia má byť vykonaná pred bioptickým vyšetrením, ktoré môže v pomerne vysokej miere dezinterpretovať hodnotenie nálezu. Väčšina malígnych lézií sa v mamografickom obraze demonštruje ako solídna masa, kalcifikácie, architektonická deformita alebo ich kombinácia.

Celosvetovo je akceptované hodnotenie mamografických nálezov systémom BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) navrhnutým American College of Radiology.

BI-RADS kategórie (zjednodušene):

0 –  Potrebné následné vyšetrenie alebo porovnanie predchádzajúcej mamografie
1 –  Negatívny nález
2 –  Benígny nález
3 –  Pravdepodobne benígny nález (riziko malignity menšie než 2 %)
4 –  Suspektná abnormalita, zvážiť biopsiu
5 –  Vysoko sugestívny nález z malignity
6 –  Biopsiou potvrdená malignita

Ultrasonografia (USG)

USG je nenahraditeľná vyšetrovacia metodika v rámci komplementárnej diagnostickej informácie. Priemerná senzitivita i špecificita sú asi 80 %, pričom senzitivita výrazne klesá u nepalpovateľných lézii až na 50 %.

Indikácie k USG vyšetreniu prsníka sú:

  • opis hmatnej rezistencie (rozlíšenie medzi cystickým a solídnym tumorom),
  • diagnostické doplnenie mamograficky verifikovaného tumoru,
  • tumor suspektný z karcinómu,
  • diagnostika lokálneho postihnutia pri novozistenom karcinóme (multicentricita, multifokalita, lokoregionálna lymfadenopatia, kontralaterálne postihnutie),
  • klinicky signifikantná secernácia mamily,
  • zápalové ochorenia prsníka (mastitída, absces),
  • posúdenie lokálnej odpovede na neoadjuvantnú liečbu,
  • diagnostika MR detegovaných mamograficky okultných lézii (second look),
  • skríning vysoko rizikových žien s denznou žľazou,
  • navigácia biopsie hmatných a nehmatných lézií.

USG je široko používaná technika diagnostiky cystických lézií. Má významné miesto v diferenciálnej diagnostike solídnych benígnych a malígnych lézií. Stavros (6) udáva USG senzitivitu pre stanovenie malignity 98,4 % pri špecificite 67,8 %. Najvyššiu prediktívnu hodnotu v USG má obraz spikulácie, vertikálna orientácia (vyšší než širší), angulárne okraje, výrazná hypoechogenicita, dorzálny tieň, kalcifikácie, neohraničený tvar, mikrolobulujúci okraj.

Magnetická rezonancia

MR prsníka sa vykonáva v magnetickom poli s intenzitou viac ako 1 T (Tesla) po podaní kontrastnej látky gadolinium chelátu. Vyšetrenie sa má vykonať v čase medzi šiestym až trinástym dňom menštruačného cyklu kvôli zníženiu falošnej pozitivity. U pacientky užívajúcej HRT má byť vyšetrenie realizované najskôr po 4 týždňoch po vysadení medikácie.

MR vyšetrenie diferencuje léziu na princípe  zobrazenia časových kriviek sýtenia ložiska (wash in and wash out) a na princípe zobrazenia morfológie lézie. Suspektné ložisko v morfologickom hodnotení predstavuje masu s nepravidelnými, respektíve spikulujúcimi okrajmi alebo oblasť duktálneho, segmentálneho či regionálneho enhancement. V roku 2003 bol americkou röntgenologickou spoločnosťou zavedený MRI lexikón BI-RADS vychádzajúci z princípov lexikou pre mamografiu. EUSOMA (Európska mastologická asociácia) vydala v roku 2010 odporučenie obsahujúce 10 indikačných kritérií pre použitie MR v diagnostike ochorení prsníka (7).

Presné dáta jednotlivých inštitúcií i multicentrická štúdia potvrdzujú, že MR má vyššiu senzitivitu v diagnostike veľkosti tumoru, detekcie multifokálnych a multicentrických ložísk v porovnaní s konvenčným zobrazením. Senzitivita MR bola 81 %, MMG 66 %, kombinácia oboch 82 %. Problémom zostáva pomerne nízka špecificita MR vyšetrenia. Dosahuje priemerne 50 – 70 %.

Bioptické vyšetrenie

Tenkoihlová aspiračná biopsia – FNAB (Fine needle aspiration biopsy)

Rýchla, dobre tolerovateľná a ekonomicky nenáročná metóda biopsie hmatného tumoru. Na vyšetrenie využíva cytologický materiál odobratý podtlakovou aspiráciou technikou „handheld“. Do praxe bola prvýkrát uvedená Martinom a Ellisom v roku 1930. FNAB je charakterizovaná ako metodika s variabilitou presnosti. Tá by mala byť verifikovaná validáciou vlastných výsledkov pracoviska. Veľká analýza 29 štúdií zahrňujúca 31 340  aspirácií udáva senzitivitu od 65 do 98 % a špecificitu medzi 34 až 100 % (5). Metóda však nie je schopná dostatočne diferencovať medzi karcinómom in situ a invazívnym karcinómom. Otázkou zostáva i dostatočný sampling na získanie suficientného bunkového materiálu.

Tabuľka č. 2: WHO klasifikácia karcinómov prsníka (8)

Použitie FNAB v biopsii hmatných lézií prsníka:

  • diskrétny tumor (niekoľko mm) podozrivý z malignity, v zobrazovacom vyšetrení podľa lexikónu BI-RADS – 4,5,
  • benígne tumory v klinickom a zobrazovacom vyšetrení BI-RADS – 2,3,
  • komplikované cystické tumory,
  • odmietnutie CCB pacientkou.

Core-cut biopsia (CCB)

Bioptická metóda, ktorá na odber tkaniva využíva ihlu s mandrénom, väčšinou  hrúbky 12 – 14  G. Výkon sa realizuje v lokálnej anestézii po incízii kože, obyčajne s použitím koaxiálneho troakaru pod sonografickou kontrolou. V porovnaní s FNAB metódou však poskytuje presnú charakteristiku histopatologického subtypu (Tabuľka č. 1). Materiál umožňuje kompletné vyšetrenie biologických atribútov tumoru, čo ďalej pomáha k nastaveniu cieleného liečebného plánu. Senzitivita a špecificita core-cut biopsie je v porovnaní s FNAB vyššia a blíži sa hodnote 100 %. CCB znižuje riziko zbytočných chirurgických excízií benígnych tumorov (8).

Použitie core-cut v biopsii hmatných lézií prsníka:

  • suspektná abnormalita alebo vysoko suspektný malígny tumor v zobrazovacom vyšetrení (BI-RADS 4,5),
  • pravdepodobne benígny tumor v zobrazovacom vyšetrení (BI-RADS 3),
  • nejasný alebo suspektný nález vo FNAB,
  • suspektná recidíva karcinómu v zobrazovacom vyšetrení.

Vákuová mamotómia

Je špeciálnym druhom bioptického vyšetrenia vyhradeným pre subklinické suspektné formy nádorov (BI-RADS 4,5) diagnostikované v MMG obraze, väčšinou ako zmeny architektoniky žľazy alebo suspektné zhluky mikrokalcifikátov. Princípom je zavedenie ihly 11 G s rotujúcim nožom pod stereotaktickou kontrolou, odber materiálu a jeho odsatie s následným bioptickým vyšetrením.

Excisionálna biopsia

Je kompletné chirurgické odstránenie hmatnej lézie za účelom bioptického vyšetrenia. Od r. 2008 tento postup nie je uznaný ako štandard k iniciálnej diagnóze hmatnej lézie prsníka s výnimkou nemožnosti vykonať CCB z technických dôvodov alebo rozhodnutia pacienta. Tento postup zvyšuje riziko opakovaného chirurgického zákroku (8).

Liečba

Liečba karcinómu prsníka je viacstupňový proces. Návrh liečebného plánu by mal byť  výsledkom multidisciplinárneho zhodnotenia konkrétneho nálezu skupinou špecialistov  s odporučením jednotlivých liečebných modalít v optimálnom zložení a poradí.

Liečebné modality využívané pri liečbe KP:
1.  chirurgická liečba,
2.  chemoterapia,
3.  hormonálna liečba,
4.  cielená liečba monoklonálnymi protilátkami,
5.  rádioterapia.

Princípom chirurgickej liečby KP je radikálne odstránenie nádoru s primeraným bezpečnostným lemom tak, aby bola dosiahnutá neprítomnosť nádoru v resekčnom okraji. Metódou voľby je v súčasnosti prsník zachovávajúca operácia (PZO).Viaceré randomizované štúdie ukázali, že prsník šetriaci výkon s pooperačnou rádioterapiou v porovnaní s mastektómiou neznižuje dlhodobé prežívanie (9). V posledných rokoch boli k zväčšeniu šance zachovať prsník vyvinuté tzv. onkoplastické postupy umožňujúce zachovať optimálny kozmetický výsledok aj napriek extenzívnej resekcii žľazového parenchýmu (10). Súčasťou operácie je chirurgický staging axily, ktorý možno vykonať technikou biopsie sentinelovej uzliny pri klinicky a USG negatívnom predoperačnom vyšetrení lymfatických uzlín (LU) axily alebo pri náleze makrometastáz (metastáza väčšia ako 2 mm v najväčšom rozmere) disekciou axilárnych LU v 2 etážach.

Kontraindikácie k PZO:

  • multicentrické nádorové postihnutie,
  • prítomnosť difúznych malígnych mikrokalcifikátov v MMG obraze,
  • nepriaznivý pomer veľkosti tumoru k veľkosti prsníka s vysokou pravdepodobnosťou nepriaznivého kozmetického výsledku pri nedostatočnej radikalite,
  • inflamatórny karcinóm prsníka,
  • stav po predchádzajúcej rádioterapii postihnutého prsníka,
  • rozhodnutie pacientky pre radikálny výkon.

U pacientok kontraindikovaných k PZO je indikovaná mastektómia najčastejšie vo forme modifikovanej radikálnej mastektómie, pri ktorej odstraňujeme prsnú žľazu s kožným krytom s kontinuálnou disekciou axily. Ďalším typom je kožu šetriaca mastektómia (SSM-skin-sparing-mastectomy) alebo centrálny komplex šetriaca mastektómia (NSM-nipple-sparing-mastectomy), u ktorých po odstránení žľazy vykonáme bezprostrednú rekonštrukciu prsníka. Odloženú rekonštrukciu možno vykonať u väčšiny pacientok po predchádzajúcej ablácii najskôr rok po ukončení onkologickej liečby pri stabilizácii základného ochorenia.

U väčšiny pacientok s včasným karcinómom prsníka je po chirurgickom odstránení nádoru a stagingu axily aplikovaná tzv. adjuvantná liečba v podobe kombinácie chemoterapie, hormonálnej a biologickej liečby a rádioterapie. Cieľom adjuvantnej liečby je eradikácia potenciálnych mikrometastáz, prevencia rekurencie a predĺženie prežívania. Stanoveniu optimálnej adjuvantnej liečby napomáhajú tzv. prognostické a prediktívne faktory, medzi ktoré radíme vek, štádium ochorenia, stav LU, veľkosť a grading nádoru, prítomnosť hormonálnych receptorov a amplifikáciu HER2.

Metaanalýzy štúdií hodnotiacich podávanie chemoterapie zistili, že adjuvantná chemoterapia (ACH) znižuje každoročné riziko recidívy o 23 % a každoročné riziko úmrtia pre túto diagnózu o 17 % (11). Účinnejšia je polychemoterapia ako monoterapia a trvanie liečby viac než 6 mesiacov nezlepšuje výsledky oproti dĺžke podávania menej než 6 mesiacov. ACH sa odporúča všetkým pacientkam s negatívnymi hormonálnymi receptormi s pozitívnymi LU, a pacientkam s negatívnymi LU, ak tumor dosahuje viac než 2 cm. ACH treba zvážiť i u pacientok  s negatívnymi LU i u menších tumorov, ak sú prítomné ďalšie rizikové faktory (negativita receptorov, vysoký grading, nízky vek). U pacientok s pozitívnymi hormonálnymi receptormi nie sú stanovené jednoznačné kritériá pre podávanie ACH. Podať ACH u pacientok so zároveň pozitívnymi LU odporúča napríklad NCCN, pričom odporúčania St. Gallen netrvajú na podaní ACH v prípade pacientky s dostatočne pozitívnymi hormonálnymi receptormi, s menej než troma pozitívnymi LU a priaznivými biologickými atribútmi tumoru. Hľadajú sa ďalšie ukazovatele, hlavne v oblasti molekulárnej biológie, ktoré by mohli s veľkou pravdepodobnosťou pomôcť identifikovať pacientky profitujúce z podávania ACH.

Prsník je estrogén dependentný orgán. Exogénny alebo endogénny estrogén stimuluje nádorové bunky. Veľký posun v liečbe KP nastal objavením dôležitého prediktívneho faktora – hormonálnych receptorov prítomných v nádorových bunkách. Podstatou hormonálnej liečby (HT) je farmakologické blokovanie receptorov a tiež supresia syntézy estrogénov v ováriách i extragonadálne. K adjuvantnej HT sú teda indikované všetky pacientky s pozitívnymi estrogénovými receptormi. Otázka vplyvu progesteronového receptora je diskutovaná. Podávanie adjuvantnej HT predlžuje celkové prežívanie i prežívanie bez recidívy u pacientok s tumorom väčším než l cm, taktiež pacientkam s pozitívnymi LU (12). Dôležitým prvkom pri stanovovaní adjuvantnej HT je stav ovariálnej činnosti. Predmenopauzálnym pacientkam je odporúčaná liečba tamoxifénom, ktorá by nemala presiahnuť 5 rokov, postmenopauzálnym pacientkam sa odporúča liečba tamoxifénom, ktorú možno po 2 – 3 rokoch zmeniť na liečbu inhibítormi aromatáz až do trvania 10 rokov. HT sa väčšinou podáva sekvenčne po aplikácii rádioterapie a chemoterapie.

Adjuvantná cielená (biologická) liečba je indikovaná u pacientok s prítomnou overexpresiou HER2 receptora (asi 25 – 30 % pacientok s KP) verifikovateľnou imunohistochemicky alebo hybridizačnou technikou. Pozitívny nález overexpersie HER2 je znakom horšej prognózy. V publikovaných štúdiách (14) sa ukázalo zlepšené celkové i bezrelapsové prežívanie HER2 pozitívnych pacientok po podaní chemoterapie s trastuzumabom – oproti samotnej chemoterapii. Preto je podanie cielenej liečby monoklonálnou protilátkou trastuzumab (HERCEPTIN) indikované u HER2 pozitívnych pacientok s pozitívnymi LU alebo tumorom väčším než 1 cm. Otvorená je otázka podávania trastuzumabu u tumorov menších než 1 cm s nepriaznivými biologickými parametrami alebo nálezom mikrometastáz v spádových LU. Liečba prebieha väčšinou sekvenčne v trvaní jedného roka. Dnes je k dispozícii subkutánna forma aplikácie v 3-týždňových intervaloch.

Rádioterapia (RT) ako forma lokálnej liečby KP je takmer štandardne odporúčaná pacientkam po konzervatívnej chirurgii pre KP. Metaanalýzy porovnávajúce skupiny po konzervatívnej chirurgii s následnou RT so skupinou bez pooperačnej RT ukázali výrazné  zníženie lokálnej recidívy (14 versus 39 % po 20 rokoch) (13). Celoprsníková RT so zahrnutím bázy axily do ožarovacieho poľa je aplikovaná v celkovej dávke 45 – 50 Gy v štandardnom 5-týždňovom režime. U rizikovej skupiny (vek pod 40 rokov, pozitívne LU, G3, lymfovaskulárna invázia, tesný bezpečnostný lem) je k celoprsníkovému ožiareniu odporúčaná i RT  formou tzv. boostu na lôžko pôvodného tumoru (označené titan klipmi počas chirurgického výkonu). Podanie boostu znižuje lokálnu recidívu, dosah na celkové prežívanie nie je jednoznačne dokázaný. Ďalšiu oblasť použitia adjuvantnej rádioterapie predstavuje skupina pacientok vyžadujúcich ožiarenie hrudnej steny po mastektómii. RT sa odporúča pacientkam s nálezom 4 a viac pozitívnych axilárnych LU. Indikácia RT u pacientok s 1 – 3 pozitívnymi LU je otvorená. Odporúča sa zvážiť ju za prítomnosti rizikových faktorov. Ďalšiu skupinu predstavujú pacientky s pôvodným tumorom väčším než 5 cm, prípadne pacientky s tesným bezpečnostným lemom okolo nádoru v mastektomickom preparáte. Ožarovacie pole zahŕňa hrudnú stenu, infra- a  supraklavikulárne LU.

Záver

Karcinóm prsníka je ochorenie, ktoré i dnes dosahuje popredné priečky v incidencii, prevalencii a mortalite hlavne v sociálno-ekonomicky vyspelých krajinách. Posledné 3  dekády preukázali výrazné úspechy v diagnostike i liečbe KP. Slovensko sa z celosvetového hľadiska zaraďuje medzi krajiny so stredne vysokou incidenciou. Napriek dynamike v zavádzaní nových liečebných postupov u nás hlavne v oblasti nových onkologických liekov v posledných 5 rokoch pozorujeme trend zvyšovania mortality. Prínosom k zlepšeniu by mohlo byť zavedenie organizovaného skríningu a zdravotnícka politika vytvárania a podpory špecializovaných centier – disponujúcich multidisciplinárnym tímom – poskytujúcich komplexnú starostlivosť v tejto oblasti.


Literatúra

  1. FERLAY, J. – SOERJOMATARAM, I. – DIKSHIT,J. et al. 2015. Cancer incidence and Mortality worldwide:sources,methods and major patterns in GLOBOCAN2012. In Int J Cancer. ISSN 1097-0215, 2015, roč. 136, č. 5, s. 359 – 386.
  2. CUZICK, J. 2003. Epidemiology of breast-selected highlights. In Breast. ISSN 0960-9776, 2003, roč. 12, č. 6, s. 405 – 411.
  3. KAJO, K. – ŽUBOR, P. – MACHÁLEKOVÁ, K.- TURČAN, I. 2010. Patologický report pri core-cut biopsiách. In 15.celoštátna konferencia SEKCAMA 6. – 7. 5. 2010 Bratislava. ISBN 978-80-89305-16-2.
  4. HOUSSAMI, N. – CIATTO, S. – IRWIG, L. et al. 2002. The comparative sensitivity of mammography and ultrasound in women with breast symtoms: an age specific analyse.  In Breast. ISSN 0960-9776, 2002, roč. 11, č. 2, s. 125 – 130.
  5. GIARD, R. W. – HERMANS, J. 1992. The value of aspiration cytologic examination of the breast. A statistical revue of the medical literature. In Cancer. ISSN 0008-543X, 1992, roč. 69, č. 8, s. 2104 – 2110.
  6. STAVROS, A. T. – THICKMAN, D. – RAPP, C. L. et al. 1995. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. In Radiology. ISSN 0033-8419, 1995, roč. 196, č. 1, s. 123 – 134.
  7. SARDANELLI, F. – BOETES, C. – BORISCH, B. et al. 2010. Magnetic resonance imaging of the breast: recommendations from the EUSOMA working group. In Eur.J.Cancer. ISSN 0959-8049, 2010, roč. 46, č. 8, s. 1296 – 1316.
  8. HELVIE, M. A. 2010. Imaging analysis: mammography. In HARRIS, J.R.et al. Diseases of the breast. 4th ed. Philadelphia : Lippincott Williams&Wilkins, 2010, s. 116 – 130. ISBN 978-0-7817-9117-5.
  9. FISHER, B. – ANDERSON, S. – BRYANT, J. et al. 2002.Twenty year follow – up of a randomised trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. In N Engl J Med. ISSN 0028-4793, 2002, roč. 347, č. 6, s.1233 – 1239.
  10. KLOUGH, K. B. – KAUFMAN, B. J. – NOS, C. et al. 2010. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. In Ann Surg Oncol. ISSN 1068-9265,2010, roč.17, č.5, s.1375 – 1391.
  11. EARLYBREAST CANCER TRIALIST´S COLLABORATIVE GROUP (EBCTCG). 2005. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. In Lancet. ISSN 0140-6736, 2005, roč. 365, č.7, s. 1687 – 1695.
  12. EARLY BREAST CANCER TRIALIST´S COLLABORATIVE GROUP (EBCTCG). 2011. Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen: patient-level meta-analysis of randomised trials. In Lancet. ISSN 0140-6736, roč. 378, č.11, s.771 – 783.
  13. TAGHIAN, A. G. – JEONG, J. H. – MAMOUNAS, E. P. et al. 2006. Low locoregional recurrence rate among node-negative breast cancer patients with tumors 5 cm or larger treated by mastectomy with or without adjuvant systemic therapy and without radiotherapy: results of five national surgical adjuvant breast and bowel project randomised clinical trials. In J Clin Oncol. ISSN1803-8506, roč. 24, č. 9, s. 3927 – 3938.
  14. GIANNI, L. – DAFNI, U. – GELBER, R. D. et.al. 2011.Treatment for trastuzumab for 1 year after adjuvant chemotherapy in patients with HER2 positive early breast cancer: a 4-year follow – up of randomised controlled trial. In Lancet Oncol. ISSN 1470 – 2045, roč. 12, č. 3. s. 236 – 242.
  15. NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK. 2016 . [cit. 2016-04-01].Dostupné na internete : http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf.

 

 

Hodnotenie článku

inVitro 1/2016

Onkológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2016 Onkológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro