AKÚTNA CHOROBA Z OŽIARENIA

08. August 2023
Article image

Využívanie ionizujúceho žiarenia prakticky vo všetkých oblastiach ľudskej činnosti (veda, výskum, školstvo, medicína, farmácia, hospodárstvo, poľnohospodárstvo, potravinársky priemysel a pod.) viedlo k zavedeniu ochranných opatrení v oblasti ožiarenia pri práci s ich postupným rozšírením aj na ochranu obyvateľov a životného prostredia pred jeho nepriaznivými účinkami. Dôvodom sú mimoriadne situácie spôsobené ľudskými aktivitami, či už plánovanými (jadrový priemysel, vojenské skúšky jadrových zbraní), alebo potenciálnymi (možné teroristické aktivity alebo jadrový konflikt).


Vedeckú disciplínu, ktorej náplňou je ochrana zdravia pracovníkov, obyvateľov a životného prostredia pred nepriaznivými účinkami ionizujúceho žiarenia, nazývame radiačná ochrana.

Systém ochrany pred ionizujúcim žiarením prešiel dlhým vývojom, je založený na prevencii, na zásadách a princípoch, ktoré platia jednotne na celom svete. V Slovenskej republike je zabezpečenie radiačnej ochrany v celom jej rozsahu v kompetencii úradov verejného zdravotníctva (Úradu verejného zdravotníctva Slovenskej republiky – ÚVZ SR a regionálnych úradov verejného zdravotníctva v Banskej Bystrici, Košiciach, Nitre a v Bratislave).

Množstvom aplikácií zdrojov žiarenia (zdravotníctvo – urýchľovacia, diagnostická technika, rádionuklidové terapeutické procedúry, aplikácie zdrojov žiarenia na vedecké účely, priemysel, jadrová energetika) patrí Slovenská republika (SR) medzi svetovú špičku.

U niektorých aplikácií (jadrová energetika) hrozí možná havária, nehoda alebo udalosť, ktorá môže závažným spôsobom ohroziť zdravie obyvateľov a životné prostredie nielen v SR, ale aj v okolitých krajinách. To, že môže nastať takáto situácia, sme sa za posledných niekoľko desaťročí presvedčili niekoľkokrát. Kontrolovať technicky zložité zariadenia, poskytovať odborné rady pri zabezpečení vysokej úrovne radiačnej ochrany obsluhujúcich pracovníkov, obyvateľov žijúcich v ich okolí a ochrany životného prostredia kladie vysoké odborné nároky na pracovníkov radiačnej ochrany. Okrem neustáleho odborného vzdelávania potrebujú odborníci z oblasti radiačnej ochrany aj adekvátne prístrojové vybavenie, aby mohli prevádzky takýchto zariadení kontrolovať, a tak minimalizovať respektíve vylúčiť neodôvodnené ožiarenie.

Pri riešení praktických problémov je radiačná ochrana konfrontovaná s otázkami: aké bude alebo môže byť ožiarenie ľudí, čo môže ožiarenie spôsobiť, t. j. aké a koľko problémov na zdraví môže vyvolať a následne ako hodnotiť a usmerňovať dané ožiarenie.

Z hľadiska vzťahu dávky žiarenia a biologického účinku môže ožiarenie spôsobiť deterministické následky, spojené so zánikom buniek a následnou stratou fungovania tkanív a orgánov. Tieto zmeny, ktoré majú jednoznačný klinický prejav a je ich možné dať do súvisu s predchádzajúcim ožiarením, nastávajú až po prekročení určitej dávky – tzv. prahovej dávky – v príslušných tkanivách a orgánoch. Ochrana proti deterministickým účinkom spočíva v zabránení dosiahnutia prahových dávok pre jednotlivé tkanivá a orgány. Iným typom významných biologických zmien v dôsledku ožiarenia sú stochastické účinky zapríčinené zmenami v bunkách, ktoré prežili ožiarenie. Zo zmenených buniek sa môže aj po značnom časovom odstupe vyvinúť nádor. Obranné a reparačné schopnosti organizmu spôsobujú, že tento vývoj je pri malých dávkach veľmi nepravdepodobný, avšak nie sú uvádzané dávky, pri ktorých by nemohlo dôjsť k vzniku nádoru. Karcinogénny účinok žiarenia bol preukázaný v epidemiologických štúdiách u rôznych ožiarených populácií, kde bol pozorovaný zvýšený počet nádorov oproti porovnateľnej kontrolnej populácii. Z hľadiska jednotlivca rastie s dávkou žiarenia pravdepodobnosť vzniku nádoru, nie však intenzita alebo stupeň účinku. Stochastický alebo náhodný charakter, z hľadiska určitého jedinca, majú aj dedičné dôsledky ožiarenia, ktoré sa prejavujú u potomstva ožiarených osôb. Nemôžeme teda vznik týchto poškodení po ožiarení celkom vylúčiť, môžeme iba obmedziť pravdepodobnosť ich vzniku na mieru považovanú za prijateľnú pre jednotlivca a spoločnosť.

Na mieste je otázka, za akých okolnosti, respektíve kedy môže byť pracovník alebo obyvateľ ožiarený dávkou ohrozujúcou život. Vysoké dávky sa môžu vyskytnúť u osôb, ktoré na pracoviskách tieto zdroje obsluhujú. Počet takýchto osôb je obmedzený, preto je pri nehodách postihnutých (ožiarených) obvykle iba málo jednotlivcov.

U jednotlivcov z obyvateľstva môže nastať vyššie uvedený prípad len veľmi vzácne. Mohol by nastať napríklad pri strate zdroja žiarenia s vysokou rádioaktivitou na mieste bežne prístupnom pre obyvateľov, ak by s ním bolo neodborne nakladané.

Lekár, ktorý prijíma k ošetreniu pracovníka ožiareného pri nehode, by mal byť oboznámený s opatreniami prevencie nehôd na pracovisku a s postupmi používanými v prípade, keď taká situácia nastane.

V prvom rade treba, aby stanovil anamnézu, teda druh ožiarenia, miesto na ktorom sa ožiarený nachádzal, v akej pozícii bol vzhľadom na zdroj žiarenia, aké ochranné prostriedky použil a či bol dekontaminovaný pred príchodom do zdravotníckeho zariadenia.

Akútna choroba z ožiarenia môže nastať pri:

  • lokálnom ožiarení kože,
  • vonkajšom ožiarení celého tela.


Najčastejším prípadom lokálneho ožiarenia je ožiarenie kože. Môže byť spôsobené vonkajším zdrojom žiarenia alebo kontamináciou rádioaktívnymi látkami.

Dôležitým faktorom pre prijatie opatrení na stanovenie liečebného postupu je dozimetrické vyhodnotenie prípadu. Ošetrujúci lekár potrebuje údaje o lokálnej dávke žiarenia, ktorú porovnáva s erytémovou dávkou (ED) pre príslušný druh žiarenia. ED je jednorazová dávka, ktorá do 30 dní vyvolá zreteľný erytém u 80 % ožiarených osôb. Najnižšia ED je okolo 3 Gy.

Pri podozrení na vonkajšiu kontamináciu kože treba merať kontamináciu buď priamo na povrchu tela, alebo na tampónoch, ktorými sa robili otery.

Klinický obraz akútnej radiačnej dermatitídy

Akútna radiačná dermatitída sa vyznačuje niekoľkodňovým obdobím latencie. V prvej fáze sa objavuje tzv. včasný erytém, v prvých 24 – 28 hodinách po ožiarení, ako jemné začervenanie kože. Závažné problémy sa môžu objavovať v období 1 – 2 týždňov po ožiarení. V tomto období treba pacienta pozývať na kontroly a sledovať. Opakovaným meraním teploty kože pomocou termografie je možné posúdiť závažnosť ožiarenia. Po vzniku erytému treba sledovať možný vznik pľuzgierov a nekróz. V prípade, že je lokálna dávka na úrovni biologickej odozvy, sledovanie postihnutej oblasti sa predlžuje na 4 – 6 týždňov. V týchto prípadoch je možné v tomto období zistiť (nájsť) aj bez predchádzajúceho erytému oneskorenú hyperpigmentáciu, folikulárnu hyperkeratózu, atrofiu a iné.

Z vyššie uvedeného vyplýva, že podozrenie na možné poškodenie kože nevyžaduje okamžitý lekársky zákrok. Ožiarenej osobe musí byť ihneď nariadený zákaz práce so zdrojmi žiarenia, ako aj vylúčenie možnosti kontaktu s chemicky alebo mechanicky dráždiacimi látkami na pracovisku aj mimo neho.

Priama lekárska pomoc sa poskytuje ožiarenej osobe v prípade zreteľnej kožnej reakcie na klinikách popálenín. Indikácie k odoslaniu postihnutých pacientov na kliniku popálenín sú u radiačných poškodení odlišné od tepelných poškodení. Veľmi pozorne treba sledovať ohraničenie sčervenania, pretože u radiačných poškodení nemožno (a priori) odhadnúť veľkosť plochy a hĺbku postihnutia, ktorá najmä pri gama žiarení býva závažnejšia než pri tepelných popáleninách.

Pri vzniku pľuzgierov a pri hĺbkovom poškodení (defektov) indikuje odborník na popáleniny spôsob lokálneho ošetrenia a využíva podľa potreby vhodné lokálne krytie. Pokiaľ kožné poškodenia nie sú príliš hlboké, táto včasná etapa končí ich epitelizáciou. Priebeh hojenia sa môže skomplikovať, ak je epitelový kryt nedostatočný, čo môže následne viesť k zániku kapilárnej siete v koriu (povrchová vrstva kože). Asi po roku až dvoch sa môže následkom porušenia kontinuity pokožky dostaviť sekundárny defekt. Tu preberá liečbu plastický chirurg. Pred následným liečebným postupom musí byť posúdený aj stav hlbších štruktúr, t. j. ciev a kostí. V tomto prípade sú dôležité aj výsledky dozimetrických meraní. V niektorých prípadoch je možné riešiť stav poškodenia tubulárnou plastikou, v krajnom prípade amputáciou postihnutej časti (končatiny). Z hľadiska prevencie neskorých recidív poškodenia je potrebná dlhodobá ochrana postihnutej časti kože.

Celotelové ožiarenie môže spôsobiť len zdroj žiarenia s vysokou rádioaktivitou. V praxi môže nastať takýto prípad pri nezvládnutí prevádzky jadrového reaktora alebo pri nevhodnej manipulácii so štiepnym materiálom. K významným celotelovým ožiareniam dochádza aj pri strate kontroly nad priemyselnými gama žiaričmi s vysokou rádioaktivitou.

Klinický obraz pri celotelovom ožiarení

Akútna choroba z ožiarenia nastáva po jednorazovom ožiarení celého tela alebo jeho väčšej časti vysokou dávkou žiarenia. V závislosti od dávky žiarenia prevládajú v klinickom obraze príznaky poškodenia krvotvorných orgánov, tráviaceho ústrojenstva alebo centrálneho nervového systému.

Hematologická forma akútnej choroby z ožiarenia so stredne ťažkým priebehom sa prejavuje pri dávkach 3 – 4 Gy. Avšak príznaky sa môžu prejaviť už pri dávkach 1 – 2 Gy. Ich priebeh je možné rozdeliť na niekoľko období. Prvý deň po ožiarení sa objavujú príznaky nešpecifického charakteru, skleslosť a bolesti hlavy a tieto sú takmer vždy spojené so zvracaním. Ďalším obdobím, asi za 1 – 2 týždne, je tzv. doba latencie (bezpríznakové obdobie). Po tomto období dochádza k mikrobiálnemu rozsevu, k rozvoju sepsy a krvácaniu. Ich príčinou je pokles krvotvorby v kostnej dreni. Výraznou zložkou klinického obrazu bývajú aj nazofaryngeálne príznaky vyznačujúce sa poškodením sliznice dutiny ústnej a hltanu. Príčinou tejto formy akútnej choroby z ožiarenia je výpadok významnej frakcie prekurzorov krvotvorby a buniek retikuloendotelového systému.

Pri celotelových dávkach 10 Gy a vyšších sú včasné príznaky výraznejšie a objavujú sa už po štvrtom až šiestom dni po ožiarení. Dochádza k minerálnemu rozvratu, krvavým hnačkám, poruchám črevnej peristaltiky (ileus) a k perforácii čreva. Rozvíja sa črevná forma akútnej choroby z ožiarenia. Patogeneticky ide o nekrózu črevného epitelu s poruchou vodného a minerálneho hospodárstva. Pacienti zomierajú následkom porušenej črevnej mikrobiálnej bariéry s rozvojom septického šoku.

Po dávkach nad 30 Gy sa už po niekoľkých minútach objavujú príznaky ako hypotenzia, dezorientácia, poruchy vedomia. Pri dávkach nad 100 Gy sú typické tonicko-klonické kŕče spojené s bezvedomím a postihnutý umiera na neurovaskulárnu formu akútnej choroby z ožiarenia.

Záver

Dozor v oblasti radiačnej ochrany v SR je zabezpečený Úradom verejného zdravotníctva Slovenskej republiky, Odborom radiačnej ochrany (ORO) a príslušnými regionálnymi úradmi verejného zdravotníctva, a to v zmysle ustanovení Zákona č. 87/2018 Z. z. o radiačnej ochrane a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Zákon o radiačnej ochrane pokrýva všetky požiadavky, ktoré sú ustanovené v relevantných dokumentoch Európskej komisie, Medzinárodnej agentúry pre atómovú energiu a ďalších vedeckých inštitúcií. Európska komisia tieto požiadavky navyše pravidelne kontroluje.


Literatúra

  1. IAEA, International Basic Safety Standards for Protection against Ionizing Radiation and for the Safety of Radiation Sources, IAEA, Vienna (2014)
  2. ICRP, 1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection, ICRP Publication 60, Pergamon Press, Oxford (1991)
  3. ICRP, 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection, ICRP Publication 103, Ann. ICRP 37 (2 – 4)
  4. Kolektív autorov: Principy a praxe radiační ochrany, Editor Vladislav Klener. 1. vyd. Praha: AZIN CZ, 2000. 619 str. ISBN 80-238-3703-6
  5. Herman Cember: Introduction to Health Physics, Third Edition, McGraw-Hill Co., Inc. USA, 1996
  6. Remediation Process for Areas Affected by Past Activities and Accidents, Safety Guide No. WS-G-3.1,IAEA,Vienna (2007)
invitro image
Tento článok sa nachádza v čísle invitro 02/2023

Náhle úmrtia

Letné číslo prichádza s témou náhlych úmrtí, ktoré môžu nastať aj u (niekedy len zdanlivo) zdravého pacienta. Sú síce nevyspytateľné, ale dá sa im predchádzať? A ak áno, do akej miery? Odpovede…

author

RNDr. Vladimír Jurina

Všetky články autora