Medzi najčastejšie urgentné stavy v detskom veku patrí rozvoj akútnej respiračnej insuficiencie (ARI). Znamená to, že telo ako také nie je schopné udržať adekvátnu výmenu dýchacích plynov na úrovni nevyhnutnej pre organizmus. Vyvolávajúca príčina, ako aj stav pacienta následne rozhodujú o ďalšom vývoji. Nezriedka vedie k liečbe oxygenoterapiou alebo vysokotlakovou neinvazívnou ventiláciou. Pri progresii treba zabezpečiť dýchanie pomocou umelej pľúcnej ventilácie. ARI patrí medzi stavy, ktoré môžu viesť ku kardiopulmonálnej resuscitácii a k náhlemu úmrtiu v detskom veku.

Úvod

Príčiny úmrtia v detskom veku sú rôznorodé, avšak popredné priečky patria úrazom, malígnym ochoreniam, srdcovým ochoreniam, kongenitálnym malformáciám, infekčným ochoreniam a perinatálnym komplikáciám. Svoje miesto v tomto rebríčku má aj akútna respiračná insuficiencia. Hoci presné štatistické údaje o incidencii nie sú v Slovenskej republike známe, vieme, že patria k najčastejším dôvodom príjmu na JIS, kde významne ovplyvňujú mortalitu pacientov. Akútne respiračné infekcie predstavujú 20 % príčin smrti u detí do 5 rokov života (1). Prevalencia ARDS (syndróm akútnej respiračnej tiesne) sa v Európe, USA a v Austrálii pohybuje od 2 – 12,8 prípadov/100 000 obyvateľov ročne = 0,02 – 0,13 ‰, v Južnej Amerike okolo 1 – 4 % (2). Definícia ARDS spočíva v poznaní, že je narušená výmena krvných plynov, keď organizmus nevie zabezpečiť dostatočný prívod kyslíka pre telo a vylučovanie nadbytočného oxidu uhličitého. Akútne respiračné zlyhanie môže byť podľa času vzniku rozdelené na akútne a chronické. Podľa prevládajúcej zložky na hypoxemické (parciálne) a hyperkapnické (globálne) (3).

Etiológia

Vo všeobecnosti by sa etiológia respiračného zlyhania dala rozdeliť do nasledujúcich kategórií:

1. Ochorenia postihujúce primárne respiračný trakt:

• obštrukcie HDC (aspirácia cudzieho telesa, epiglotitída, tonzilárna hypertrofia, stenóza DC, laryngomalácia, kraniofaciálne abnormality…)
• obštrukcia DDC (bronchiolitída, bronchopulmonálna dysplázia (BPD), status astmaticus)
• ochorenia pľúc (pneumónia, ARDS, edém pľúc)

2. Ochorenia spôsobujúce zhoršenie ventilácie:

• neuromuskulárne ochorenie, myasthenia gravis, Guillainov-Barrého syndróm (GBS)
• traumy a malformácie hrudnej steny, skolióza
• pleurálna efúzia a pneumothorax

3. Zlyhanie CNS a predĺženej miechy:

• status epilepticus, infekcie CNS, intoxikácie, traumy, apnoe z prematurity

4. Zlyhanie oxygenácie:

• hypovolémia, septický šok
• kardiálne zlyhanie
• metabolické ochorenia, intoxikácie

Dôvody, ktoré vedú k tomu, že detskí pacienti častejšie podliehajú respiračnému zlyhaniu než dospelí pacienti, sú: menšie anatomické pomery, nezrelosť riadiaceho centra pre dýchanie u nezrelých novorodencov, vyšší bazálny metabolizmus, inkompletné zväčšovanie počtu alveolov, horizontálne postavenie rebier a i. (3).

Klinický obraz

Pre lekára je pri vyšetrení pacienta najdôležitejšie zhodnotiť závažnosť respiračného zlyhania, na čo treba určitú klinickú skúsenosť. Medzi podstatné kroky v tomto procese patrí zhodnotenie vitálnych funkcií, celkového vzhľadu, auskultačné vyšetrenie pľúc a posúdenie mentálneho stavu, ktoré sa pri progresii dokáže rýchlo zhoršiť. Všetky uvedené postupy majú za cieľ vyhnúť sa zástave dýchania.

Medzi najčastejšie príznaky sprevádzajúce respiračné zlyhania patria:

• Dyspnoe: subjektívny pocit nedostatku vzduchu spojený so zvýšenou prácou dychových svalov. U detí ho voľným okom môžeme pozorovať ako alárne súhyby, vpadávanie jugula a zaťahovanie medzirebrových priestorov.
• Grunting: patrí medzi zvuky počuteľné voľným uchom (distenčne), vzniká zatvorením hlasovej štrbiny pri výdychu v snahe zabrániť kolapsu pľúc, a to zadržaním vzduchu v pľúcach a zvýšením reziduálnej funkčnej kapacity.
• Stridor: distenčný zvuk, ktorý vzniká prechodom vzduchu cez patologicky zúžený vzduchový stĺpec, pri obštrukcii v intratorakálnej oblasti rozlišujeme expiračný stridor, pri obštrukcii v extratorakálnych DC inspiračný stridor.
• Tachypnoe: zrýchlené dýchanie, menej často spomalené (bradypnoe).
• Tachykardia: zrýchlenie pulzovej frekvencie.
• Cyanóza: modrasté sfarbenie kože a slizníc spôsobené zvýšenou koncentráciou redukovaného hemoglobínu.
• Hypoxia: môže sa prejaviť ako telesný a duševný nepokoj, zmätenosť, agresivita, hypotenzia, tachykardia až bezvedomie.
• Hyperkapnia: bolesti hlavy, hypertenzia, potenia, spavosť, zmätenosť.
• Nešpecifické príznaky: slabé pitie, sťažené rozprávanie, slabosť, iritabilita, letargia.
• Ortopnoe, sniffing dog: namáhavé dýchanie.

Každý lekár by si mal dať pozor pri objavení sa tzv. varovných príznakov svedčiacich pre závažný stav dieťaťa (strach, nepokoj, dojem unaveného dieťaťa, viditeľné zaťahovanie svalov na hrudníku, zvyšujúca sa tachykardia a kývanie hlavou) (3).

Diagnostika

Každé pediatrické vyšetrenie sa začína (ak to dovoľujú podmienky) zberom zdravotnej dokumentácie a anamnestických dát od rodiča alebo od samotného dieťaťa. V anamnéze sa zameriavame na prítomnosť premorbídnych ochorení, závažné pneumologické či neurologické ochorenia a epidemiologickú anamnézu. Nasleduje klinické vyšetrenie, ktoré by sa malo vykonávať rýchlo a zároveň dôsledne. Jeho súčasťou by malo byť aj zhodnotenie saturácie krvi kyslíkom, zmeranie arteriálneho tlaku, určenie pulzovej frekvencie, zhodnotenie kapilárneho návratu. Hlavným cieľom je určenie stavu závažnosti pacienta, ktoré vedie k hospitalizácii na štandardné alebo intenzívne detské oddelenie. Krvný obraz a markery zápalu pomáhajú rozlíšiť bakteriálny pôvod ťažkostí od vírusového. Mineralogram dáva informáciu o potrebe korekcie vnútorného prostredia. Vyšetrenie parametrov acidobázickej rovnováhy priamo nadväzuje na druh liečby, ktorú u pacienta zvolíme (oxygenoterapia, NIV). Preferujeme odber arteriálnej krvi pred venóznou. Mikrobiologické odbery, ktoré zahŕňajú výtery z HCD, spúta, sérológiu (atypické agens), antigény z moču (pneumokok, legionella) či nazofaryngeálne stery (chrípka, Covid-19, RSV, adenovírus…), sú zamerané na určenie patogénu. V prípade podozrenia na intoxikáciu je nevyhnutný odber materiálu na toxikologický skríning.

Následne prechádzame k zobrazovacím vyšetreniam. Zlatým štandardom pri akútnom respiračnom zlyhaní je realizácia RTG hrudníka. Pomerne rýchlo a jednoducho môžeme získať diagnózu (pneumónia, edém, pneumothorax, tumor, iné…). Stále viac sa do popredia na oddeleniach JIS dostáva ultrasonografia pľúc, a to pre svoju neinvazívnosť, vyhnutie sa radiačnej záťaži a pre ľahkú realizáciu pri lôžku pacienta. Ak to stav pacienta dovoľuje, je vhodné CT pľúc na spresnenie patologického procesu v DC. Pri podozrení na aspiráciu cudzieho telesa pristupujeme k bronchoskopickému vyšetreniu v celkovej anestézii. Bronchoskopia môže byť zároveň nápomocná z terapeutického hľadiska pri odstraňovaní hlienových zátok pri atelektatických formách pneumónie. Dôležitým úkonom je aj realizácia bronchoalveolárnej laváže na odber mikrobiologických, cytologických a imunologických vyšetrení. Podľa vyvolávajúcej príčiny môžeme doplniť zobrazovacie vyšetrenie CNS, odber likvoru, neurologické vyšetrenie, USG brucha, chirurgické a traumatologické vyšetrenie, kardiologické vyšetrenie a iné (4).

Stanovanie diagnózy akútneho respiračného zlyhania je skladačkou zloženou zo všetkých uvedených vyšetrení, pričom najväčší dôraz prikladáme klinickému stavu, vyšetreniu krvných plynov a zobrazovacím vyšetreniam.

Diferenciálna diagnostika

V rámci diferenciálnej diagnostiky je nevyhnutné myslieť na stavy, ktoré sa prejavujú ťažkosťami s dýchaním, ale ich pôvod nemusí byť respiračný. Do tejto kategórie spadá napríklad neonatálna sepsa, kongenitálna diafragmatická hernia, kongenitálny centrálny hypoventilačný syndróm, Jeuneov syndróm a i. (5).

Záver

Ak lekár alebo iný zdravotnícky pracovník rozpozná diagnózu akútneho respiračného zlyhania, treba postupovať rýchlo a dôsledne, s cieľom stabilizovať klinický stav pacienta. Pri zlyhaní respirácie v teréne treba poznať zásady prvej pomoci. Každá sanitka má vybavenie, ktoré môže viesť k záchrane života (airway, ambuvak, odsávačka…).

So zlepšujúcimi sa možnosťami neinvazívnej ventilácie pri respiračnom zlyhaní u detí, ktorá sa v súvislosti s pandémiou Covid-19 stala dostupnejšou aj na štandardných pediatrických oddeleniach, sa liečba akútneho respiračného zlyhania čiastočne znížila o potrebu invazívnej ventilácie a s ňou spojenými komplikáciami.

Pre oddelenie intenzívnej starostlivosti je respiračné zlyhanie denným chlebíkom, keďže patrí k najčastejším pohotovostným stavom v detskom veku. Každopádne, liečba patrí do rúk erudovaných špecialistov so skúsenosťami v daných situáciách, čo následne zlepšuje šance pacienta na prežitie.

Prognóza ochorenia je rôznorodá a závisí od vyvolávajúcej príčiny a klinického stavu pacienta. U časti pacientov prechádza stav do chronického respiračného zlyhania vyžadujúceho zavedenie tracheostómie či dlhodobej domácej oxygenoterapie alebo ventilácie. Nezastupiteľné miesto má aj rehabilitácia zameraná na obnovu respiračných funkcií pacienta, ale aj opätovnú mobilizáciu.

Literatúra

1. Hammer J.: Acute respiratory failure in children, Pediatric Respiratory Rewiews, 2013, 64-69.
2. Bergmann P .J.: Acute respiratory failure in children- not just an acute problem, Critical care medicine, 2020.
3. Dobiáš V.: Akútna respiračná insuficiencia , Via practiva, 2007, roč. 4(2): 94 – 96.
4. Friedman M., Nitu. E. M.: Acute respiratory failure in children, Pediatric Annals, Vol 47, No.7, 2018.
5. Springer C. S.: Pediatric respiratory failure, Medscape, 2022.