Akútna bronchiolitída je definovaná ako akútne prebiehajúce ochorenie, ktoré je podmienené zápalovým ochorením stien dolných úsekov dýchacích ciest, najmä terminálnych bronchiolov. Akútna bronchiolitída však nemusí byť vždy zápalovým ochorením, niekedy môžu zmeny vzniknúť aj po masívnej inhalácii málo rozpustných plynov, napríklad čpavku a kyseliny sírovej.

Zvláštnym typom bronchiolitídy je obliterujúca bronchiolitída, ktorá je prevažne neinfekčná. Rozdeľuje sa na 2 základné formy – konstriktívnu a proliferatívnu.

Konstriktívna forma postihuje len bronchioly, bez postihnutia interstícia. Vyskytuje sa v škále od ľahkých foriem až po ťažké obštrukcie dolných dýcha­cích ciest a dobre reaguje na kortikoidy.

Proliferatívna forma sa vyskytuje vzácnejšie a je nebezpečnejšia. Dochádza pri nej k rýchlej expanzii exsudátu do alveolárnych a sakulárnych priestorov. Subakútne prebiehajúca bronchiolitída spojená s postihnutím interstícia sa vyskytuje takmer výhradne u mužov-fajčiarov. Obliterujúca bronchiolitída s organizujúcou sa pneumóniou (BOOP) môže vznikať z infekčných príčin, ale môže sa vyskytovať aj idiopaticky. V takom prípade hovoríme o kryptogénnej, organizujúcej sa bronchiolitíde. Všetky typy uvedených bronchiolitíd možno rozlíšiť na základe histologického vyšetrenia pľúcneho tkaniva.

Epidemiológia

Akútna bronchiolitída je takmer vždy vyvolaná vírusmi, len veľmi zriedka spustí imunopatogénnu kaskádu invazívny bakteriálny kmeň. Z vírusov, ktoré ochorenie vyvolávajú, sú to najmä adenovírus 1, 2, 5, RS vírus, vírus infuenzae A, B, vírus parainfluenzae 1, 2, 3 a rhinovírus. Z baktérií sú to Bordetella pertusis a parapertissis, Staphylococcus aureus, Haemophillus influenzae, Pseudomonas aeruginosa. Medzi ďalších vyvolávateľov patria Chlamydia pneumoniae a Mycoplazma pneumoniae.

Rizikovú skupinu pacientov tvoria novorodenci a deti mladšie než 2 roky. Rizikoví sú tiež pacienti s recidivujúcimi respiračnými infekciami, s cystickou fibrózou, imunodeficitom, vrodenými srdcovými chybami a s ventilačnou liečbou. Často ochorejú deti z rodín z nízkych socioekonomických pomerov a deti, ktoré sú zaťažené fajčením dospelých členov rodiny.

Klinický obraz

Akútna bronchiolitída prebieha zvyčajne vo dvoch fázach:
1. fáza – ľahké akútne respiračné ochorenie – nádcha, kašeľ, teplota 37 – 40 °C, trvajúce počas 1 – 7 dní,
2. fáza – zhoršenie celkového stavu, dýchavica – zaťahovanie jugula a medzirebria (nereagujúca na štandardné bronchodilatanciá), progredujúce tachypnoe, predĺžené expírium, inspiračné postavenie hrudníka a kašeľ. Dochádza k nárastu dychovej práce, postupne sa znižuje výkonnosť dýchacích svalov, nasleduje hypoventilácia, cyanóza a globálna respiračná insuficiencia až respiračné zlyhanie.

Štrukturálne a funkčné zmeny

Po krátkej a bezpríznakovej dvoj- až sedemdňovej inkubačnej dobe na sliznici najmenších úsekov dolných dýchacích ciest dochádza k nekróze epiteliálnych buniek, k úbytku cílií a k zvýšenej produkcii hlienu. Cytolýza infikovaných buniek vedie k uvoľneniu mediátorov zápalovej reakcie s agregáciou lymfocytov a makrofágov na rozhraní epitelu a peribronchiálneho priestoru. Uvedené faktory sú príčinou vzniku submukózneho edému, zhrubnutia alveolárnej výstelky a neadekvátne zvýšenej sekrécie hlienu. Zhrubnutie mukózy a nadprodukcia hlienu vedú k čiastočnej, prípadne kompletnej obturácii najmenších úsekov dýchacích ciest – bronchiolov. V pľúcnom parenchýme obojstranne vznikajú ložiská hyperinflácie a atelektáz. Prostredníctvom kontaktu vírusu so sliznicou sa zo sliznice dýchacích ciest uvoľňujú špecifické protilátky triedy IgE, ktoré vedú k degranulácii plazmatických buniek a k uvoľneniu leukotriénov. Tie sú priamo zodpovedné za lokálny bronchospazmus. Obliterácie najmenších úsekov dýchacích ciest a bronchospazmus vo zvyšnom úseku dýchacích ciest sú príčinami vysokej rezistencie dýchacích ciest a rozvoja možných komplikácií základného ochorenia. Pacient je ohrozený vznikom spontánneho pneumotoraxu, presunom tekutiny do pľúcneho intersticiálneho priestoru s rozvojom ARDS, pľúcnou arteriálnou hypertenziou, pravostrannou srdcovou nedostatočnosťou a respiračným zlyhaním. Prejavuje sa centrálna cyanóza. Poruchy ventilácie a perfúzie s abnormalitou difúzie plynov udržujú systémovú arteriálnu hypoxémiu. V priamej závislosti od časového faktoru trvania klinických príznakov dochádza k oslabeniu výkonnosti dýchacích svalov, k zníženiu hodnôt minútovej ventilácie a k hyperkapnii s respiračnou acidózou.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Pri prvom kontakte s pacientom treba rozpoznať akútnu bronchiolitídu od menej závažnej bežnej bronchitídy (Tabuľka č. 1).

Rozpoznávame ich pomocou týchto kritérií:

• klinické hodnotenie stavu a dynamiky zmien,
• Downesovo skóre – vyjadruje klinickú závažnosť dušnosti (Tabuľka č. 2),
• riziková skupina – upozorňuje na pacientov so staticky významným rizikom rozvoja ochorenia, vznikom komplikácií či s vysokou pravdepodobnosťou ťažkého priebehu – novorodenci s nízkou pôrodnou hmotnosťou, deti do 2 rokov, ventilovaní pacienti, imunokompromitovaní pacienti (imunosupresívna liečba, poruchy imunity), opakované respiračné infekcie, vrodené vývojové a najmä srdcové chyby, chromozomálne chyby (trizómia 21), nikotinizmus v rodine, nízke socioekonomické podmienky,
• auskultačný nález – dominuje inspiračný nález,
• RTG skiagram pľúc – nemá typickú podobu, nikdy však nechýba niektorý z nálezov: mnohopočetné mikroatelektázy trojuholníkovitého tvaru, prípadne segmentálne atelektázy, peribronchiálne infiltrácie, mnohopočetné mikroemfyzémy, hyperinflácia, prípadne jednostranný emfyzém, lokalizovaná pneumónia,
• počítačová tomografia pľúc s vysokým rozlíšením (HRCT),
• vyšetrenie krvných plynov – hypoxémia, hyperkapnia, respiračná acidóza,
• vyšetrenie krvného obrazu – leukocytóza,
• vyšetrenie C-reaktívneho proteínu,
• virologické vyšetrenie,
• kultivačné vyšetrenie hlienu.

Liečba spočíva v týchto krokoch:

• primeraná sedácia pacienta,
• zaistenie žilového prístupu,
• úprava vnútorného prostredia,
• inhalačná mukolytická liečba,
• podanie steroidov,
• inhalácia O₂,
• inhalácia beta-2-mimetika.

Pri neúspechu vyššie uvedených postupov treba:

• včasnú tracheálnu intubáciu pacienta,
• bronchiálnu laváž a dôkladné odsatie hlienov,
• neinvazívnu pľúcnu ventiláciu.

Ak neuspejeme ani s uvedenými krokmi, nasledujú:

• svalová relaxácia,
• umelá pľúcna ventilácia,
• inhalácia NO.

Antibiotiká sú indikované pri bakteriálnej superinfekcii, respektíve pri potvrdení bakteriálneho vyvolávateľa. Pri potvrdení vírusovej etiológie treba zvážiť aj aplikáciu antivirotík. Po zlepšení klinického stavu treba uskutočniť dychovú rehabilitáciu.

Dôležitá je aj ošetrovateľská starostlivosť – najmä celková a dychová rehabilitácia, pravidelné odsávanie hlienov z dýchacích ciest, zaistenie termoneutrálneho prostredia a starostlivosť o kožu a sliznice chorého.

Prognóza

Plne rozvinuté ochorenie u rizikových skupín má veľmi vysokú mortalitu (33 %).

Komplikácie

• Medzi časté skoré komplikácie patria spontánny pneumotorax, fluidotorax, pravostranné srdcové zlyhanie a pľúcna arteriálna hypertenzia.
• Niekedy dochádza k prechodu do chronickej bronchiolitídy alebo do bronchiálnej astmy.

Záver

Akútna bronchiolitída je pomerne vzácne ochorenie a vyskytuje sa najmä v detskom veku. Jej výskyt v detskej populácii je v rozmedzí 0,2 – 4 %. Vzhľadom na to, že ide o závažné ochorenie u rizikových pacientov s pomerne zlou prognózou, je dôležitá jej včasná diagnostika a liečba.

Literatúra

1. Gayle, M. O., DeNicola, L. K.: Bronchiolitis Management. All-Net The Pediatric Critical care Textbook, 1998, s. 1 – 8.
2. Kobr, J., Pizingerová, K., Honomichlová, H., Šašek, L., Chudáček, Z., Švecová, M.: Bronchiolitis acuta. Příspěvek k urychlení diagózy a racionalizaci léčby. Čes.-slov pediatr. 56,2001, No. 2, s. 62 – 73.
3. Marek, J., a kol.: Farmakoterapie vnitřních nemocí, Gradapublishing, 2010, s. 126 – 127.
4. Perlstein, P. H., Kotagal, U. R., Bolling, Ch. B., Steele, R., Schoetter, P. J., Atherton., H. D., Farrel, M. K.: Evauation of on Evidence-bases Guideline for Bronchiolitis, Pediatrics, 1999 Dec.,104(6), s. 1 334 – 1 341.
5. Rogers, M. C., Helfaer, M. A.: Handbook of Pediatric Intensive Care, Bronchiolitis, cap.3., r. 1999, s. 77 – 84.
6. Russell, J. A., Walley, K. R.: Acute Respiratpry Distress Syndrome: A Comprehesive Clinical Approach, Cambridge University Press, 1999.
7. Swift, J. D., Goodman, G.: Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis. The Pediatric Intensive Care, 1998, s. 432 – 436.