Na ambulanciách lekárskej genetiky sa často stretávame s pacientmi s poruchami plodnosti, u ktorých sa snažíme identifikovať genetické príčiny ich ťažkostí, ale aj s tehotnými pacientkami po spontánnom otehotnení alebo po asistovanej reprodukcii s určitým definovaným rizikom.

Celospoločenská tendencia odkladania reprodukcie do vyššieho veku kopíruje trend v západnej Európe a zohráva svoju úlohu aj v spektre pacientov na našich ambulanciách. Zlepšenie metodiky asistovanej reprodukcie umožnilo párom založiť si rodinu neskôr v živote napriek klesajúcej plodnosti. Je pritom známe, že vyšší vek matky súvisí so zvýšeným rizikom výskytu aneuploidií u plodu a vekom tiež postupne klesá plodnosť u ženy.

Americká štúdia poukazuje na nárast priemerného veku otca o 3,5 roka za 44-ročné obdobie, pričom tento nárast je konzistentný u všetkých rás, etník a regiónov a bez ohľadu na úroveň vzdelania. (1) Súčasné údaje však naznačujú, že starnutie zhoršuje kvalitu spermií, čo môže ovplyvniť stav plodnosti a výsledky asistovanej reprodukcie. Existujú preukázané súvislosti medzi vyšším vekom otca a rizikom psychiatrických a vývojových porúch u potomstva. Tieto súvislosti sa pripisujú genetickým mutáciám, najmä de novo jednonukleotidovým variantom (dnSNV), ktoré sa hromadia so zvyšujúcim sa vekom otca. (2)

V centrách asistovanej reprodukcie sa pacienti môžu stretnúť s carrier testami. Ide o  prekoncepčne realizovateľné testy na vyšetrenie dedičných vlôh, ktoré môžu ovplyvniť reprodukciu a zdravie potomstva.

Carrier testy

Carrier testy – alebo testy nosičstva – môžeme ich charakterom zaradiť do preventívneho genetického testovania. Ich cieľom je určiť potenciálne nosičstvo určitých genetických ochorení. Väčšinou zahŕňajú frekventné autozomálne recesívne ochorenia (napríklad cystická fibróza, spinálna muskulárna atrofia), častokrát špecifické pre danú populáciu, ale aj niektoré X viazané ochorenia. Mutácie ďalšieho spektra génov môžu byť významné pri liečbe neplodnosti, a to napríklad trombofilný profil (mutácie faktora Leiden a génu pre protrombín, haplotyp ANXA5). Realizáciu carrier testu by mali pacienti zvážiť pred plánovaním reprodukcie, pri neplodnosti, reprodukčných stratách, pri neúspechoch IVF a konsangvinite.

Byť nositeľom znamená, že má pacient patogénny variant (škodlivú zmenu) v géne, ktorý môže spôsobiť špecifický zdravotný problém v jeho reprodukcii. Nositelia však zvyčajne nemajú žiadne príznaky a ani v rodine nemusia mať žiadneho postihnutého príbuzného. Avšak nositelia ochorenia môžu mať s 25 % pravdepodobnosťou svojich potomkov s týmto ochorením, ak je nositeľom aj druhý rodič tohto dieťaťa. V prípade X viazanej dedičnosti platí, že žena môže byť zdravou prenášačkou s 50% rizikom prenosu ochorenia na synov s klinickou manifestáciou a s 50 % pravdepodobnosťou na dcéry prenášateľky bez alebo len s miernou klinickou symptomatológiou.

V niektorých prípadoch môžu mať mierne príznaky daného ochorenia aj ženy prenášačky. Je veľa typov carrier testov, v dnešnej dobe sú komerčne ponúkané rôznymi laboratóriami. Väčšinou sa na testovanie odoberá vzorka periférnej krvi, ale test sa dá robiť aj z bukálneho steru alebo zo vzorky slín. Ich význam vidíme najmä pri vedomom plánovaní rodičovstva, pretože párom umožňuje regulovať svoje reprodukčné plány, uskutočniť včasnú intervenciu a v konečnom dôsledku môže napomôcť zmierniť anxiozitu a obavy.

Treba mať na pamäti, že carrier testy sú zamerané na mutácie génov, nevylúčia však prenášačstvo všetkých mutácií vyšetrovaných génov, preto existuje reziduálne riziko prenášačstva. Výsledky carrier testov by mali byť konzultované s lekárskym genetikom. V prípade zvýšeného rizika pre potomstvo môže byť páru navrhnutá asistovaná reprodukcia s cielenou preimplantačnou genetickou diagnostikou embryí na vylúčenie prenosu do ďalšej generácie, prípadne prenatálna genetická diagnostika v tehotenstve.

Prenatálna genetická diagnostika

Prenatálna diagnostika predstavuje súbor vyšetrovacích modalít zahŕňajúcich ultrazvukové vyšetrenie plodu, skríningové vyšetrenia a následné genetické poradenstvo s možnosťou laboratórnych vyšetrení. Podieľa sa na nej gynekológ, ktorý tehotnú pacientku sleduje, ultrazvukový špecialista, materno-fetálny špecialista, lekársky genetik a v neposlednom rade aj laboratórni diagnostici. Podľa spôsobu odberu biologického materiálu na vykonanie laboratórnej prenatálnej diagnostiky môžeme všeobecne deliť prenatálnu diagnostiku na invazívnu a neinvazívnu.

Cieľom prenatálnej genetickej diagnostiky je odhalenie výskytu vrodených chýb u plodu, respektíve upozornenie na ich riziko. V dnešnej dobe je možná aj prenatálna fetálna terapia, ktorá posúva možnosti prenatálnej starostlivosti. Fetálna terapia zahŕňa priamu liečbu plodu alebo podávanie látok matke na dosiahnutie prospechu pre plod. Cieľom je zlepšiť prognózu stavu vyvíjajúceho sa dieťaťa in utero. (3)

Základným predpokladom prenatálnej genetickej diagnostiky je klinicko-genetické vyšetrenie pacientky a jej partnera realizované lekárskym genetikom v rámci genetickej konzultácie vrátane posúdenia výsledkov biochemických skríningov a 1. trimestrálneho ultrazvukového vyšetrenia plodu.

Najčastejšie indikácie na prenatálnu genetickú diagnostiku sú:

• prekoncepčne definované riziko genetického ochorenia u plodu,
• pozitívna osobná a/alebo rodinná anamnéza výskytu genetického ochorenia,
• pozitívny multimarkerový biochemický skríning,
• pozitívny ultrazvukový nález u plodu,
• pozitívny neinvazívny prenatálny test aneuploidií plodu (NIPT),
• vek matky,
• teratogénne riziko (napr. intrauterinná infekcia cytomegalovírusom, toxoplazmou).

V prenatálnej diagnostike sa na vytipovanie a vyhľadávanie rizikových pacientok používajú skríningové vyšetrenia, a to tzv. triple test, prvotrimestrálny kombinovaný skríning, prípadne NIPT.

Biochemický skríning

Biochemický skríning znamená využitie vyšetrenia hladín biochemických markerov z krvi tehotnej pacientky za účelom číselného vyjadrenia individuálneho rizika postihnutia plodu. Vykonáva sa v určenom časovom rozmedzí, v daných týždňoch gravidity a zahŕňa aj ultrazvukové parametre (napríklad CRL – crown-rump length, teda určenie veľkosti plodu, NT – nuchal translucency). Je definovaný tromi parametrami, ktoré sú vzájomne previazané:

• hranica pozitivity („cut off level“ pozitivity) - hranica testom vypočítaného „individuálneho rizika“, pri ktorom je test hodnotený ako „pozitívny“,
• falošná pozitivita (false-positive rate, FPR) - aké percento všetkých jedincov bude označené testom za „pozitívnych“, ale nebudú postihnutí,
• senzitivita (detection rate, DR) – aké percento všetkých postihnutých jedincov sa bude nachádzať v testom selektovanej „pozitívnej“ skupine.

Pre posúdenie efektivity skríningových testov sa využívajú tzv. ROC krivky (receiver operating characteristics curve), ktoré sú konštruované na základe veľkých populačných štúdií a zobrazujú závislosť falošnej pozitivity a senzitivity testov. Krivka následne umožňuje sledovať, ako sa mení senzitivita testu pri zvyšovaní alebo znižovaní falošnej pozitivity (modelácia efektivity skríningových testov). Falošnú pozitivitu a senzitivitu testu možno meniť nastavením hranice pozitivity testu („cut off level“ pozitivity). Hranica pozitivity je konkrétna hodnota testom vypočítaného individuálneho rizika postihnutia plodu, ktorá skrínovanú populáciu tehotných rozdeľuje na ženy s vysokým rizikom (pozitívny skríning) a na ženy s nízkym rizikom (negatívny skríning). ROC krivky umožňujú porovnávanie a modeláciu efektivity skríningových testov vzájomne. (4)

Efektivita skríningových testov je ovplyvnená teda kvalitou merania biochemických a ultrazvukových parametrov. Biochemické markery vyšetrované v 1. trimestri sú free beta-hCG (voľná beta podjednotka hCG) a PAPP-A (špecifický tehotenský proteín A). V 2. trimestri sa vyšetrujú markery: total hCG (celkový hCG), MS-AFP (materálny sérový alfa fetoproteín), uE3 (nekonjugovaný etriol). Keďže hodnoty biochemických a ultrazvukových markerov sú závislé od gestačného týždňa, je veľmi dôležité správne určenie aktuálneho týždňa a dňa tehotenstva podľa ultrazvukového biometrického parametra CRL. Kombinovaný skríning zahŕňa v 1. trimestri okrem spomínaných biochemických parametrov (free beta-hCG a PAPP-A) aj ultrazvukové parametre (NT, NB – nasal bone, prípadne DV – ductus venosus, TR – tricuspid regurgitation) namerané v 12. – 14. týždni tehotenstva. Popisuje sa pri 5 % falošnej pozitivite senzitivita kombinovaných testov až 85 – 95 %, zatiaľ čo pri triple teste (hCG + MS-AFP + uE3) je senzitivita asi 65 – 70 %. (5)

Výsledok skríningového testu môže byť ovplyvnený aj hmotnosťou ženy, fajčením, cukrovkou vyžadujúcou liečbu inzulínom (insulin dependent diabetes mellitus), viacpočetným tehotenstvom, dokonca aj rasou. Dôležitým vstupným parametrom je vek matky, ako aj skutočnosť, či ide o tehotenstvo po asistovanej reprodukcii.

V praxi lekárskeho genetika sa často stretávame s vystrašenými mamičkami, ktorým nebol správne vysvetlený princíp skríningových metód. Preto sa v rámci genetickej konzultácie snažíme poukázať na to, že skríning je metóda vyhľadávania rizikových pacientok, je to akoby „sito“ nastavené na populáciu tehotných s cieľom vyhľadávať tehotné so zvýšeným rizikom. Niektoré tehotné toto pomyselné „sito“ zachytí, ale niektoré „prepadnú“. Preto tieto testy môžu mať tzv. falošne pozitívny, ale aj falošne negatívny výsledok.

Genetickú konzultáciu u tehotných pacientok vedieme citlivo, vnímame pacientkine obavy a neistotu. Vyšetrenie na genetickej ambulancii zahŕňa odobratie osobnej anamnézy, gynekologickej anamnézy vrátane informácií o priebehu tehotenstva so zhodnotením výsledkov skríningových a sonografických vyšetrení, klinicko-genetické vyšetrenie partnerov a genealogickú analýzu. Výsledkom je návrh možných vyšetrení s cielenou prenatálnou diagnostikou.

Konzultácia má byť nedirektívna, má slúžiť na odborné prehodnotenie výsledkov, s ktorými pacientka prichádza a má jej dať podklad na možné rozhodnutie pre formu prenatálnej genetickej diagnostiky, či už invazívnej, alebo neinvazívnej. V prípade rozhodnutia pre invazívnu prenatálnu genetickú diagnostiku indikujeme po informovanom súhlase pacientky laboratórne vyšetrenia plodovej vody podľa pacientkinho individuálneho rizika a nasmerujeme pacientku na príslušné gynekologicko-pôrodnícke oddelenie na realizáciu odberu plodovej vody. Indikované laboratórne vyšetrenia sú potom referované pacientke lekárskym genetikom a po vyhodnotení všetkých vyšetrení je pacientka pozvaná na záverečnú genetickú konzultáciu.

Z nášho pohľadu má znalosť diagnózy v prípade pozitívneho nálezu už v prenatálnom období veľký význam z hľadiska ďalšieho sledovania gravidity, nastavenia intenzity sledovania vývinu plodu, spôsobu vedenia pôrodu, ako aj následnej postnatálnej starostlivosti. V opačnom prípade, ak sa riziko laboratórnou diagnostikou nepotvrdí, je to pre pacientku veľká úľava a je jej naďalej poskytované štandardné gynekologické sledovanie gravidity.

Samozrejme sa stretávame aj s tým, že pacientka prenatálnu genetickú diagnostiku odmietne. Má to však byť jej vedomé rozhodnutie a má byť riadne a jasne sformulované v závere genetickej správy. Toto rozhodnutie má však pacientka právo prehodnotiť a zmeniť, ale musí byť vopred informovaná o časovom horizonte možnosti absolvovania prenatálneho genetického vyšetrenia.

Prenatálne ultrazvukové vyšetrenie

Ultrazvuková diagnostika je nenahraditeľnou a dôležitou súčasťou prenatálneho skríningu, na čo sme poukázali vyššie. V 2. trimestri má sonografická diagnostika významné postavenie v prenatálnej starostlivosti. Po 20. – 21. týždni tehotenstva sa realizuje tzv. morfologický ultrazvuk plodu s cieľom záchytu, respektíve vylúčenia priamych a nepriamych znakov morfologických odchýlok – vrodených vývinových chýb plodu.

Rozoberieme si najčastejšie fenotypové abnormality typické pre niektoré vybrané chromozómové aberácie.

Downov syndróm – trizómia chromozómu 21
V 1. trimestri môže mať plod zvýšenú srdcovú frekvenciu, rozšírené šijové prejasnenie (NT), neprítomnú alebo hypoplastickú nosovú kostičku, na ultrazvuku sa môže zachytiť aj trikuspidálna regurgitácia a abnormálny tok krvi v ductus venosus. V 2. trimestri by sme na ultrazvuku mohli na plode s Downovým syndrómom zachytiť ventrikulomegáliu, hypopláziu nosovej kostičky, šijový edém, srdcové abnormality, echogénny kardiálny fokus, atréziu ezofágu, atréziu duodena, echogénne črevo, hydronefrózu, skrátenie femuru a humeru, klinodaktýliu, sandal gap (abdukcia palca).

Edwardsov syndróm – trizómia chromozómu 18
Sonograficky môžeme na plode detegovať „strawberry shaped head“, ventrikulomegáliu, cysty chorioidálneho plexu, absenciu corpus callosum, zväčšenú cysterna magna, rázštep tváre, mikrognáciu, šijový edém, srdcové abnormality, atréziu pažeráka, herniu bránice, omfalokélu, jednu pupočníkovú tepnu, abnormality obličiek, meningomyelokélu, rastovú retardáciu so skrátenými končatinami, apláziu rádia, prekrývajúce prsty, talipes, rocker-bottom foot (vypuklé chodidlá tvaru hojdacieho kresla).

Patauov syndróm – trizómia 13
Je sonograficky spojený s ventrikulomegáliou, holoprozencefáliou, mikrocefáliou, s abnormalitami tváre, srdca, obličiek, s omfalokélou a postaxiálnou polydaktýliou.

Neinvazívne prenatálne testovanie (NIPT)

Významným zlomom v prenatálnej starostlivosti o tehotné pacientky bolo zavedenie neinvazívneho prenatálneho testovania aneuploidií plodu z krvi matky. Ide, ako už názov naznačuje, o neinvazívny test voľnej plodovej DNA (cell free DNA, cfDNA) plodu z krvi matky, ktorý umožňuje s veľkou presnosťou zistiť prítomnosť chromozomálnych chýb. Ich výhodou je aj časový faktor, keďže odber krvi sa dá realizovať už od 10. – 12.týždňa tehotenstva. Tieto testy sú častokrát ponúkané pacientkam v gynekologických ambulanciách 1. kontaktu a na naše odborné genetické ambulancie sa pacientky dostávajú v prípade pozitívneho nálezu či už aneuploidie plodu, rizika mikrodelečného či mikroduplikačného syndrómu alebo tzv. náhodného (sekundárneho) nálezu.

V súčasnosti sú dostupné aj NIPT testy, ktoré majú zahrnuté tiež riziko monogénových ochorení, ako napríklad cystická fibróza (mutácia F508del) alebo vybrané mutácie génu DHCR7 spôsobujúce Smithov-Lemliho-Opitzov syndróm.

Aj pri týchto testoch však treba myslieť na ich limitácie, ide totiž o skríningovú metódu. Senzitivita a špecificita týchto testov je pomerne vysoká, ale výsledok môže byť skreslený napríklad syndrómom miznúceho dvojčaťa, fetoplacentárnym mozaicizmom, výskytom nádorového ochorenia u matky alebo prítomnosťou cudzorodej DNA (transfúzia krvi u matky alebo transplantácia kostnej drene).

V prípade diskrepancií výsledkov NIPT a iných výsledkov (biochemický skríning, sonografický nález) je vhodná genetická konzultácia. Pozitívny nález NIPT testu by mal byť verifikovaný konfirmačnou metódou z plodovej vody. Zaujímavosťou je, že fetálne bunky v krvi tehotnej pretrvajú aj viac než 25 rokov.

Invazívne prenatálne vyšetrenie

Teoreticky by malo byť realizované vtedy, keď je riziko postihnutia plodu väčšie než riziko straty zdravého plodu po invazívnom vyšetrení. Preto je dôležité správne stanoviť individuálne riziko genetického postihnutia plodu.

1. Odber choriových klkov
Odber choriových klkov, chorion villi sampling (CVS), je invazívny zákrok používaný v prenatálnej genetickej diagnostike. Umožňuje odber vzorky buniek choriových klkov, časti budúcej placenty, ktorá sa potom môže využiť na genetické vyšetrenie. Výhodou je možnosť včasnej diagnostiky, keďže sa vykonáva pred 15. týždňom tehotenstva, najčastejšie medzi 10. – 13. týždňom. Odber prebieha, podobne ako amniocentéza, pod kontrolou ultrazvuku punkciou tenkej ihly cez brušnú stenu pacientky. Choriové klky je možné odobrať aj transcervikálne. Riziká komplikácií sa popisujú pod 1 %. Limitáciou je však fakt, že zhruba v 1 – 2 % prípadov sa môže zachytiť placentárny mozaicizmus.

2. Odber plodovej vody
Odber plodovej vody, respektíve amniocentéza sa realizuje zvyčajne od 16. gestačného týždňa. Vzorka plodovej vody sa následne môže vyšetriť podľa indikácie genetika na vylúčenie, prípadne potvrdenie chromozómových abnormalít, monogénových ochorení, biochemických parametrov (hladina AF-AFP), ale aj zápalových parametrov či kultivačných vyšetrení.

Ako naznačuje aj priložený Obrázok č. 3, robí sa pod kontrolou ultrazvuku po riadnej dezinfekcii kože, bez potreby anestézie či analgézie, a to punkciou tenkej ihly pod stálou kontrolou ultrazvukom. Väčšinou sa odoberie asi 30 ml plodovej vody. Po odbere plodovej vody v prípade Rh negativity ženy sa intramuskulárne týmto pacientkam aplikuje anti-D imunoglobulín na blokovanie tvorby protilátok. Riziko komplikácií po odbere plodovej vody sa odhaduje na asi 0,5 – 1 %, niektoré zdroje uvádzajú riziko 0,1 – 0,3 %. Pri viacpočetnej gravidite a pri odbere plodovej vody v nižších gestačných týždňoch je o niečo väčšie. (6)

3. Kordocentéza
Ide o odber fetálnej krvi z pupočníka, ktorý sa realizuje od 18. týždňa tehotenstva a získané krvné elementy (biele krvinky) sa dajú vyšetriť cytogenetickými metódami (stanovenie karyotypu plodu), molekulárno-genetickými metódami s cieľom vylúčiť chromozomálne abnormality alebo monogénové ochorenie. Význam má ale aj v stanovení krvnej skupiny plodu, v diagnostike aloimunizácie plodu, infekcie plodu a v diagnostike hemoglobinopatií. Väčšinou je zároveň odobraná aj vzorka plodovej vody.

4. Fetoskopia
Fetoskopia je endoskopická metóda so zavedením tenkej optiky do amniovej dutiny s možnosťou realizovať chirurgický zákrok na plode, prípadne odber materiálu (napríklad kože).

Po odbere materiálu plodu hore uvedenými metódami sa vzorka plodovej vody dostáva do laboratórií. Dôležitým materiálom na prenatálnu genetickú diagnostiku však je aj tkanivo konceptu po aborte. Metódou používanou na vyšetrenie aneuploidií chromozómov 21, 13, 18, X a Y plodu je najčastejšie QF PCR (kvantitatívna PCR) zameraná na chromozóm špecifické dĺžkové polymorfizmy (STR). Jej výhodou je rýchlosť vyšetrenia, väčšinou 1-2 dni. Ďalšou metódou indikovanou pri mohopočetných VVCH plodu (väčšinou po vylúčení aneuploidií metódou QF PCR) je celogenómová chromozomálna microarray (CMA). Táto analýza dokáže vyšetriť submikroskopické zmeny chromozómov v zmysle mikrodelečných alebo mikroduplikačných zmien (CNV) s citlivosťou 50 – 100 kb. Poznáme dve techniky CMA: arrayCGH a SNP-microarray. Klinicky významné nálezy identifikované týmito vyšetrovacími technikami sú potom interpretované laboratórnymi diagnostikami za pomoci databáz (OMIM, Ensembl, DECIPHER, UCSC). Nález klinicky významného CNV u plodu by mal byť následne verifikovaný a porovnaný s rodičmi. Nevýhodou mikročipových vyšetrení je ich limitácia – často nevie identifikovať balansované chromozómové translokácie, inverzie, triploidie ani mozaiky. (11)

V prípade známeho monogénového ochorenia v rodine so známou mutáciou v konkrétnom géne je možné využiť aj cielenú molekulárno-genetickú analýzu zameranú na prípadne vylúčenie alebo potvrdenie postihnutia u plodu. Ideálnym predpokladom takejto diagnostiky je vyšetrenie rodiny vopred, tzv. prekoncepčné vyšetrenie so stanovením konkrétnych patogénnych variantov. Niekedy takéto vyšetrenie realizujeme až v priebehu tehotenstva ženy, ale v týchto prípadoch sme časovo limitovaní, aby sa prenatálna diagnostika stihla v štandardnom termíne. Cielenú molekulárno-genetickú analýzu indikujeme aj v prípade poukázania na zvýšené riziko SLO syndrómu z biochemického skríningu a často aj na základe sonografického nálezu u plodu (napríklad achondroplázia/hypochondroplázia, tanatoformný nanizmus).

V prenatálnej genetickej diagnostike stále rutinne používame aj cytogenetické vyšetrenie plodovej vody. Touto metódou získavame kompletný karyotyp plodu. Cytogenetické vyšetrenie je metódou prvej voľby napríklad pri familiárne známej chromozómovej translokácii. V prípade nálezu aneuploidie zistenej metódou QF PCR slúži aj ako verifikačná metóda.

Nové možnosti molekulárnej diagnostiky posúvajú aj možnosti prenatálnej genetickej diagnostiky. V prípadoch, keď pacientky podstupujú prenatálne genetické diagnostické testovanie, sa abnormalita karyotypu zistí v 8 – 10 % prípadov, zatiaľ čo mikrodelécia/duplikácia sa identifikuje v ďalších 6 %, takže väčšina rodín nemá špecifickú genetickú diagnózu. Tieto rodiny musia byť preto konzultované na podklade ultrazvukových nálezov. (9) Rozhodnutia o manažmente sa preto musia robiť na základe obmedzených informácií a poradenstvo je náročné kvôli širokej diferenciálnej diagnóze a veľkému rozsahu prognóz a očakávaní. (7) Na zlepšenie prenatálnej diagnostiky v prípadoch, keď sú štrukturálne abnormality identifikované sonograficky, sa v súčasnosti skúma a používa sekvenovanie celého exómu (WES) namiesto cielených génových panelov špecifických pre dané ochorenie. Počiatočné štúdie ukazujú, že prenatálne WES dokáže objasniť zodpovedné patogénne varianty v ďalších 20 – 80 % prípadov, keď je štandardné genetické testovanie (karyotyp a CMA) normálne. Je známe, že diagnostický výťažok prenatálnej WES veľmi závisí od indikácie pre WES. (10, 11) Napriek tomu však prenatálny WES (whole exome sequencing, sekvenovanie celého exómu) používame vzhľadom na technické a časové faktory najmä pre prognózu do ďalšej gravidity. Prenatálny WES je zameraný na mutácie v proteín kódujúcich oblastiach genómu. Tieto síce predstavujú asi len 12 % celkovej genetickej informácie, ale sú príčinou až 85 % genetických ochorení. (8)

Medzi výzvy prenatálneho exómového sekvenovania patria obmedzenia fetálnej fenotypizácie na základe ultrazvuku, potreba rýchleho získania výsledkov v tehotenstve a technické obmedzenia. Taktiež sa zvažujú etické otázky týkajúce sa potenciálnych sekundárnych nálezov a variantov s nejasným významom (VUS) a komplexné potreby poradenstva, ktoré tieto nálezy predstavujú.

Záver

Cieľom prenatálnej genetickej diagnostiky je stanoviť individuálne riziko postihnutia plodu a navrhnúť optimálny diferenciálno-diagnostický postup. V konečnom dôsledku dať pacientke presnú a diagnosticky validnú informáciu, ktorá prispeje aj k jej spokojnejšiemu prežívaniu ďalšieho priebehu tehotenstva.

Literatúra

1. Braverman AM. Old, older and too old: age limits for medically assisted fatherhood? Fertil Steril. 2017;107(2):329–33.
2. Khandwala YS, Zhang CA, et al. The age of fathers in the USA is rising: an analysis of 168 867 480 births from 1972 to 2015. Hum Reprod. 2017;32(10):2110–6.
3. Sacco, A., David, A.: Advancing fetal therapy in the United Kingdom, Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine Volume 30, Issue 3, March 2020, Pages 91-93.
4. Ľubušský M., Loucký J., Marková I., Vodička R., Procházka M., Dvořák, V.: Genetická vyšetření v těhotenství. Genetika v klinické praxi 2015; 140-141.
5. Loucký J. Prenatální screening vrozených vývojových vad plodu a biochemická diagnostika. Praha: Raabe 2012; 1-24. 
6. https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/amniocentesis
7. Jelin A., Vora N.: Whole exome sequencing: Applications in Prenatal Genetics. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018 Mar;45(1):69–81.
8. Newberger D. Down Syndrome: Prenatal Risk Assessment and Diagnosis. Am Fam Physician. 2000 Aug 15;62(4):825-832.
9. Ferretti L., Mellis R., Chitty L.: Update on the use of exome sequencing in the diagnosis of fetal abnormalities. Eur J Med Genet. 2019 Aug;62(8):103663.
10. McGillivray G., Rosenfeld J.A., McKinlay R.J.,Gardner and Gillam L.H..Genetic counselling and ethical issues with chromosome microarray analysis in prenatal testing.Prenatal Diagnosis 2012, 32, 389–395,DOI: 10.1002/pd.
11. Šantavý J, Stejskal D, Loucký J, Šubrt I, Všetička J, Gregor V, Macek M jr. Provádění všeobecného prenatálního screeningu vrozených vývojových vad. Actual Gyn. 2014;6:19-22.
12. Newberger D. Down Syndrome: Prenatal Risk Assessment and Diagnosis. Am Fam Physician. 2000 Aug 15;62(4):825-832
13. fetalmedicine.org/fmf-certification-2/nuchal-translucency-scan