CEFALEA U DETÍ – PROBLÉM PRESAHUJÚCI MEDICÍNU (ALEBO POVZDYCH LEKÁRA NAD NADUŽÍVANÍM ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI)

Article image

Každý solídne zameraný odborný článok musí obsahovať definíciu problematiky, patofyziologický rozbor, základné rozdelenie, resp. klasifikáciu, klinickú symptomatológiu, diagnostiku, diferenciálnu diagnostiku, liečbu a záver s takzvaným moderným „home message“. Ak je tam zahrnutá aj nejaká štatistika, je to absolútne super. Môj článok však vynechal minimálne 90 % tejto klasickej štruktúry a zameral sa hlavne na postrehy z praxe, ktoré mám. Obsahovo som článok skonštruoval tak, ako som situáciu zmapoval vo svojej ambulancii. Pevne verím, že v iných regiónoch budú aj výnimky a mnohí so mnou nebudú súhlasiť. Text píšem výlučne za seba a stojím si za ním. Tých, ktorí v texte odpovede na svoje otázky nenájdu, odkazujem na odbornú literatúru podľa vlastného výberu. Dovoľte teda, aby som prezentoval cefaleu u detí tak, ako ju mnohí nepoznáte.

Jadro problematiky

Prečo je cefalea u detí dôležitá? Lebo narúša bežný denný rytmus života nielen detí, ale aj rodičov. Ale je to skutočne cefalea? Keď sa opýtate dospelého človeka, čo mu je, keď má nejaký zdravotný problém, tak vie cielene odpovedať. Deti sú ale osobitnou skupinou populácie, kde je jadro akejkoľvek problematiky prevažne iba na dvoch úrovniach. Sú to buď bolesti hlavy, alebo bolesti brucha. Deti mnohokrát nevedia presne popísať, špecifikovať, čo im vlastne je, kde je skutočná „chyba“. Svoj akýkoľvek životný diskomfort prezentujú len do týchto dvoch úrovní. Buď ich bolí hlava, alebo ich bolí brucho. Skutočná príčina sa veľakrát nachádza na úplne inej úrovni.

Epidemiológia

Modernú éru štúdia bolestí hlavy začal Bill v roku 1962. Publikoval dáta zhromaždené v populácii 9 000 škandinávskych detí školského veku. Zistil, že 1,4 % detí vo veku do 7 rokov zažilo epizodicky migrénu a 2,5 % týchto detí malo časté nemigrenózne bolesti hlavy. Ďalších 35 % zažilo občasné bolesti hlavy rôzneho typu. V 15. roku života už 5,3 % detí zažilo migrénu epizodicky, 15,7 % malo časté a 54 % občasné nemigrenózne bolesti. Nemigrenózne bolesti sú prevažne tenzného typu. Súhrnná prevalencia bolestí hlavy stúpa od predškolského veku až po stredoškolský vek. Prevalencia bolestí hlavy vo veku 7 rokov je v rozpätí 37 – 51 %, zatiaľ čo vo veku 7 – 15 rokov stúpa až na 57 – 82 %.

Klasifikácia

Do roku 1988 neexistovala jednotná klasifikácia bolestí hlavy nielen u dospelých, ale ani u detí. Medzinárodná spoločnosť pre bolesti hlavy IHS síce zaviedla klasifikáciu, ale v roku 2004 bola revidovaná. Pediatri ju hodnotili ako nevhodnú a navrhli niekoľko modifikácií. Napriek tomu nebol publikovaný článok hodnotiaci revidovanú klasifikáciu IHS. Preto by som chcel poznamenať, že pri delení akejkoľvek medicínskej problematiky sa vždy vyskytujú rozdiely, pretože každý autor preferuje svoju klasifikáciu, ktorú príslušne zdôvodňuje. Netýka sa to len bolestí hlavy, ale akejkoľvek tematiky.

Čo je podľa mňa nemenné, je anatómia. Ľudské telo je rovnaké na severnej aj na južnej pologuli, a preto toto delenie osobne považujem za najracionálnejšie. Bolesti hlavy sa najlepšie analyzujú s použitím anatómie, ako je uvedené v tabuľkách (Tabuľka č. 1 a 2). Zároveň je zaujímavá aj diferenciácia vychádzajúca z patofyziológie, najmä pri bolestiach hlavy svalového pôvodu a pri migrénach. O anatómiu sa opierame tak, že postupujeme po vrstvách, od kože až do stredu mozgu. Na zapamätanie si etiológie je vhodná mnemotechnická pomôcka VINDICATE (angl. potvrdiť správnosť). V – vaskulárna príčina, I – inflamácia, N – neoplazma, D – degeneratívna choroba, I – intoxikácia, C – kongenitálne anomálie, A – autoimunita, T – trauma, E – endokrinopatie.

Klinický obraz:
Keď už učiteľka v škole zavolá rodičovi a pošle domov dieťa, že má bolesti hlavy, treba písať klinickú symptomatológiu pre odbornú verejnosť?


Sociálna anamnéza je veľmi dôležitá. Najväčšie problémy robia rozvedení rodičia, rodičia pracujúci ďaleko od miesta svojho bydliska, abuzéry (alkohol, gambleri). Pre mňa je absolútne jasná aj „diagnóza opatrovateliek z Rakúska“. Prečo ? Lebo sú to ľudia, ktorí štandardne cestujú tam a späť každé 2 týždne, a teda nevedia aktívne zasiahnuť do diania v živote detí počas 2 týždňov, keď nie sú doma. Úlohu zohrávajú dôvody osobné, súkromné a rodinné. Myslíte, že deťom to z hľadiska správneho psychomotorického vývoja pomáha? Peniaze sú určite dôležité, aby rodičia vedeli uspokojiť nároky detí a rodiny, ale treba si dobre zvážiť, či pre deti v predškolskom veku je to naozaj prospešné. Pre túto skupinu ľudí (myslím opatrovateliek z Rakúska či Nemecka) by mali doplniť klasifikáciu MKCH na nejaké „Z.100“ (diagnóza, ktorá zatiaľ neexistuje). A čo s tými bolesťami brucha, ktoré som spomínal vyššie? S bruchom si rodič ako tak relatívne lepšie poradí, lebo ho to samotného až tak veľmi neoslovuje, keď dieťa samo chodí a hrá sa. Rodič má vtedy možnosť vyčkávať. Ale čo má robiť, ak sú to bolesti hlavy? Ísť okamžite k pediatrovi, ktorý dieťa pošle na súrne detské neurologické vyšetrenie, lebo dieťa má určite nádor v hlave. Však iná príčina to ani nemôže byť. Veď to je každému jasné. Dieťa s cefaleou musí mať tumor mozgu. Ak o tom pochybujete, spýtajte sa rodičov. Oni vám to určite potvrdia. Tenzná cefalea neexistuje, výraz je rodičom neznámy a keď niekoho bolí hlava už jeden rok, tak to ani nič iné nemôže byť.

Moje postrehy a najčastejšie scenáre:

  1. Modelingový typ rodiča: Do ambulancie (v mojom prípade to môže byť detská neurologická, ale akákoľvek iná nie je výnimkou) vstúpi vymaľovaná mamička, s najnovšou voňavkou, na vysokých opätkoch, s dlhými nechtami a priamo predo mnou v ambulancii sa vypytuje dieťaťa, kde ho bolí hlávka a čo s ním je. Dieťa pritom na stoličke kľudne sedí, hompáľa nohami a usmieva sa. Toto je klasický prototyp scenára, keď majú rodičia svoje vlastné záujmy, nemajú vypracovaný príslušný sociálny a rodinný kontakt s dieťaťom, nevedia, čo sa odohrávalo doma a dožadujú sa odborného vyšetrenia a zistenia chyby tam, kde sa vôbec nenachádza. Takéto dieťa zaručene nie je choré, nemá žiadne bolesti hlavy – predmetom frustrácií dieťaťa je rodič.
  2. Odoslanie dieťaťa z Centra pedagogicko-psychologického poradenstva a prevencie za účelom komplexného neurologického vyšetrenia, lebo dieťa sa nevie sústrediť na učenie, má škaredé, nečitateľné písmo a učenie mu trvá dlho. V závere sú podpísaní minimálne traja magistri alebo aj PhDr. Je síce pekné si niekedy prečítať takéto nálezy, ale čo mám ja ako detský neurológ s tým robiť? Tak to ani srnky netušia. Mám mudrovať nad tým, že pošlem dieťa na CT mozgu alebo MR mozgu? Mám sa tváriť inteligentne, že idem hľadať chybnú štruktúru mozgu, ktorá je zodpovedná za to, že dieťa v škole zaostáva? Prečo sa takéto vyšetrenia nerobia rodičom, aby sa jednoznačne preukázalo, že na svoje deti nemajú čas, lebo majú svoje vlastné pracovné a súkromné záujmy? Čo keby som mohol dať urobiť psychologické vyšetrenie rodičom? Nebol by výsledok a záver týchto vyšetrení relevantnejší a neodhalil by náhodou príčinu bolestí hlavy u detí? Ak si niekto pozorne prečíta tabuľky a popis, ktorý je v týchto nálezoch uvedený, veľmi rýchlo zistí, v ktorej oblasti dieťa zaostáva a ako ho emotívne alebo intelektovo stimulovať. Návody nech vypracujú a dajú tieto centrá a nie detský neurológ.
  3. Ďalšou mojou „obľúbenou“ skupinou pacientov sú deti odoslané zo psychiatrických ambulancií, kde pedopsychiater cielene požaduje natočenie EEG. Načo je toto dobré? Z môjho pohľadu na nič. Minimálne 90 % detí – ak nie viac – ide na vyšetrenie úplne zbytočne. Viete prečo sa realizujú? Lebo pedopsychiater už nevie vymyslieť žiadnu novú kombináciu liekov, ktorá by bola prínosom pre dieťa. Nehovorím, že ich neliečia alebo im nepomáhajú. Isteže áno. Chcem len poukázať na to, že keď je niekto už v „odborných koncoch“ a nevie si s pacientom rady, tak čo urobíme, aby sme sa ho inteligentne zbavili? No, vymyslíme nejakú pseudopríčinu, pre ktorú ho odošleme k detskému neurológovi. Povieme rodičovi, že dieťa potrebuje EEG a to určite odhalí príčinu. Môžete si byť istí, že všetky deti, ktoré vykazujú určitú psychomotorickú regresiu a zaostávajú, či už v školskom tempe kvôli zníženej schopnosti kognitívnych procesov, určite budú mať nejaký nález na EEG, ktorý ale klinicky nemusí byť vôbec relevantný. Som názoru, že toto vyšetrenie nie je indikované a ja sám ho v mojej ambulancii v tejto indikácii ani štandardne nevykonávam. Samozrejme, že existujú určité výnimky, keď je prípustné, že dieťa môže mať dokonca aj epilepsiu, ale klasicky odosielaná „námesačnosť“ pedopsychiatrom nemá klinický korelát, pretože dieťa má narušený rytmus denných aktivít a spánku z toho, že je v určitej oblasti frustrované. Toto určite nie je neurologický problém. Zodpovedný je rodič a dieťaťu sa treba viac venovať. Deťom sa veľakrát nechce ísť do školy a niečo im vadí. Či je príčina v rodinnom, alebo v školskom zázemí, následky môžu byť podobné. Teda upriamujú pozornosť na seba, udávajú bolesti hlavy, lebo rodičia sa viac venujú mladšiemu súrodencovi, preto je staršie dieťa emočne frustrované. Niekedy môže z nedostatku emócií vzniknúť aj porucha koncentrácie, poruchy grafomotoriky a narušenie kognitívnych procesov.
  4. Inú skupinu predstavujú rodičia, ktorí môžu – ale nemusia – byť súčasťou skupiny 1 a 3. Čo to teda v praxi znamená? V tejto skupine sú inteligentní a starostliví rodičia. Najhorší sú zdravotnícki pracovníci a rodičia + súkromní podnikatelia, ktorí sa potrebujú utvrdiť v tom, že majú pravdu. Nemajú čas na vysvetľovanie príčin cefaley u dieťaťa a veci potrebujú riešiť ad hoc, teda ihneď. O čo konkrétne ide? Ideálne by bolo, keby som pred svoju ambulanciu dal dve skupiny už vypísaných žiadaniek. Na stolíku pred ambulanciou by na jednej strane boli žiadanky na CT mozgu a na druhej strane žiadanky na MR mozgu. Rodič by si pri opustení ambulancie vybral tú, ktorá mu vyhovuje a dopísal by si už len meno dieťaťa. No a pochopiteľne termín by si tiež sám vytelefonoval, lebo nám aj tak „všetko dlho trvá“. Pardón! Zabudol som dodať, že títo rodičia už primárne vstupujú do ambulancie s tým, že termín majú vybavený. Či je, alebo nie je vyšetrenie indikované, je už vedľajšie. O výsledku už mňa ako lekára netreba informovať. Stačí, že o ňom vie rodič. Výsledok klasicky ani nedostanem.
Tabuľka č. 1: Extrakraniálne bolesti hlavy

Spomeniem ešte chorobu modernej doby, ktorá skutočne a v mnohých prípadoch stojí za nadužívaním zdravotnej starostlivosti na Slovensku (možno nielen tu). Za čias socializmu nebol internet a ľudia rešpektovali lekára a jeho rady. Teraz, keď je v bežnom živote prítomná demokracia agresivity medzi ľuďmi a existuje „doktor Google“, odborná verejnosť ťažko odoláva pacientom. Keď im doktor niečo nepovie, lebo to nie je opodstatnené, tak vyhlásia, že uňho síce boli, ale on im to nepovedal, lebo to nevie (lebo internet „povedal“ niečo navyše).

Tabuľka č. 2: Intrakraniálne bolesti hlavy

Do tohto bodu by som chcel zhrnúť odkaz pre pediatrov prvého kontaktu. Moderne povedané „home message“. (Píšem to po anglicky, aby som sa vyjadroval odborne aj ja. V súčasnosti považujem za veľmi smutné, že vlastný materinský jazyk používa už len menšia časť populácie, aj odbornej. Nie je možné použiť výrazy ako napríklad „upozornenie“, radšej napíšeme „red flags“, lebo vtedy sme „múdrejší“.) Ideálne by bolo, keby dieťa s cefaleou malo absolvované očné vyšetrenie, ORL (prípadne s RTG PND, ak je indikované) a psychologické vyšetrenie. Všetci sme boli raz medici a už na propedeutike (úplne jedno z akého predmetu) sme sa učili, že na 1. mieste je anamnéza. Je veľká škoda a priam smutné, že anamnéza v súčasnosti nezohráva žiadnu úlohu. Prečo? Lebo je nedostatok času. Ambulancie pre deti a dorast nemajú časový priestor skúmať, prečo má dieťa bolesti hlavy, aký je dôvod. Akonáhle rodič uvedie tento problém, automaticky je nasmerovaný s dieťaťom na detského neurológa. Verím, že keby pediatri prvého kontaktu položili rodičom o jednu alebo dve otázky navyše, mohli by odfiltrovať 50 % indikácií na detské neurologické vyšetrenie. Odborná ambulancia (napr. neurologická) sa preto nazýva odbornou, aby stanovila diagnostický a terapeutický postup a nie zdôrazňovala rodičom, že dieťa má piť viac tekutín, aby nemalo bolesti hlavy. „Milujem“, keď prídu rodičia a nepredložia mi odborné vyšetrenia, ktoré som odporučil (ORL, očné, psychologické), ale mi donesú v obale kópie mojich vlastných nálezov a čudujú sa, že doktorka na obvode im to nedala, lebo údajne stačí to, čo majú. Ja ale nepotrebujem kontrolovať sám po sebe svoje nálezy. Keď je evidencia v PC a navyše ju mám aj vytlačenú v kartotéke, tak požadujem, aby PLDD predložil všetku dokumentáciu a nielen moje záznamy.

Diferenciálna diagnostika

To, že sa z hľadiska dif. diagnostiky robia pri bolestiach hlavy rôzne vyšetrenia, vie asi každý. Pre názornú ukážku uvediem mix vyšetrení – CT mozgu, MR mozgu, RTG PND, likvor, EKG, RTG lebky, RTG zubov, EEG, audiogram… Svoje opodstatnenie majú aj laboratórne vyšetrenia.

Laboratórne vyšetrenia pri bolestiach hlavy
Určite ich je kvantum, uvediem príklady, ktoré sú aj mojou dedukciou a aj záberom z praxe.

  • KO a FeS – možná anémia odhalí príčinu vertiga a cefaley, sideropéniu.
  • Analýza moču – koncentrovaný pri dehydratácii, znížený prísun tekutín sa podieľa aj na cefalee.
  • Sedimentácia Ery – zvýšená poukazuje na zápalový proces.
  • SMA test – vylúčenie svalovej slabosti, únavy a sekundárne cefaley.
  • Tuberkulínová skúška – vylúčenie rovnomenného infekčného ochorenia.
  • Vyšetrenie najčastejších STD (sexuálne prenosných ochorení) – kvalita tínedžerského života v súčasnosti nemá hraníc a bolesti hlavy môžu mať aj z obavy, že by u nich mohlo ísť o tento problém (po naštudovaní na internete).
  • Vyšetrenie likvoru + kultivácie a citlivosti – myslím, že uvedené je také jasné, že nepotrebuje žiadny komentár.
  • CRP – dôvod je identický.
  • TzN, TzK na K + C – vylúčenie ORL afekcie.
  • Katecholamíny v moči za 24 hodín – slúžia na diagnostiku a sledovanie nielen feo-
    chromocytómu, ale aj iných neuroendokrinných tumorov. Sprievodné symptómy sú nielen vyšší TK, zrýchlený tep, potenie, ale aj bolesť hlavy.
  • Kožné testovanie alergénov – príznaky skôr lokálne, v prípade výraznej alergickej reakcie aj so systémovým prejavom a sekundárne cefaleou (bežne v praxi nie je prítomné). Čo sa týka laboratórneho vyšetrenia – detekcia samotného konkrétneho alergénu. Možno som týmto hodil do pléna trošku absurdity na rozšírenie diskusie, ale napokon – prečo nie?
  • RSV – výter z nosa, sérológia na boréliové protilátky a antigény – nápomocný je vždy infektológ.
  • Antifosfolipidový syndróm – autoimunita – pri výbere protilátok pomôže reumatológ + hyperkoagulácia – zrážanie krvi patrí medzi základné vyšetrenia dostupné aj v ambulancii praktického lekára (PLDD).
  • SLE – ochorenie môže postihnúť kožu, kĺby a často aj vnútorné orgány (obličky, pľúca, srdce alebo aj mozog). Potrebné laboratórne vyšetrenie: antinukleárne protilátky (ANA), protilátky proti dvojzávitnici DNA (anti-DNA), anti-SM protilátky, protilátky proti fosfolipidom (spájané s rizikom trombóz a embólií), protilátky proti histónu.
  • Defekt neurálnej trubice (spina bifida occulta, rôzne „kély“ – meningo, myelomeningo, rôzne iné VVCH) – ako taký nemusí mať priamu spojitosť s cefaleou, ale ako štruktúrna organická chyba sa na uvedenom môže podieľať. Treba vyšetriť kyselinu listovú, hladinu antiepileptík, hlavne valproátu.
  • Toxikológia (drogy v moči) – pri intoxikácii môže byť vertigo aj cefalea.
  • Mnohopočetný myelóm (RTG deštrukcia kostí lebky v podobe akoby „vyžratia“ moľami, plazmatické bunky sa vyvíjajú z B-lymfocytov) – v tejto oblasti pomôže onkológ, preto orientačne uvádzam, že treba vyšetriť imunoglobulíny – kvantitatívne hladiny, ELFO a dôkaz paraproteínu (IgG, IgA, zriedkavo IgM, IgD, voľné ľahké reťazce), zvýšené hodnoty β2-mikroglobulínu, 24-hodinový moč, proteinúriu, klírens kreatinínu.
  • Kalcium a fosfor v sére a v moči – vie vyšetriť aj PLDD.
  • Astrup – nerovnováha medzi O2 a CO2 ako príčina cefaley, neprimeraná oxygenácia mozgu.
  • Vyšetrenia pre dg diabetes mellitus (glykémia, laktát...) – hyperglykémia, dehydratácia, porucha elektrolytov – metabolické zmeny sa podieľajú na bolestiach hlavy.

Záver (možno na prvý pohľad zjednodušený, ale...)

Primerane inteligentný človek vie, že na to, aby dieťa nemalo bolesti hlavy (ale dovolím si tvrdiť, že to sa týka aj dospelých), musí mať: kvalitný spánok, dobre sa najesť a napiť (ale nie pred spaním), venovať sa športu, neholdovať energetickým a kofeínovým drinkom, nefajčiť cigarety – dôraz hlavne pre teenagerov, obmedziť televízor, počítač a mobil (hlavne v noci pod perinou do skorých ranných hodín – rodičia o tom štandardne nevedia a ani tomu neveria), udržiavať správne držanie tela a správne sedenie, neriešiť rodinné problémy pred dieťaťom. V mojej praxi vidím, že ak ide o cefaleu detí, je porucha v prvom rade na všetkých týchto bazálnych úrovniach.


Literatúra

  1. R. Douglas Collins: Diferenciální diagnostika prvního kontaktu, Grada Avicenum, Praha, 1993, str. 53 – 59
  2. John H. Menkes, Harvey B. Sarnat, Bernard L. Maria: Detská neurologie II, Triton, 7. vydání, 2011, str. 1497 – 1498
inVitro image
Tento článok sa nachádza v čísle invitro 01/2022

Detská neurológia

Rok 2022 otvárame inVitrom s témou Detská neurológia, ktorá má aj prívlastok náročná a plná výziev – hlavne v ešte stále pretrvávajúcej dobe kovidovej, keďže sa tam často hrá o čas.…

Výber článkov PDF
author

MUDr. Pavel Koniar, FRCPCH

Všetky články autora