V praxi internej medicíny sa pleurálny výpotok vyskytuje asi u 10 % pacientov. Nejde o samostatné ochorenie, ale o komplikácie či príznaky mnohých ochorení, respektíve patologických procesov, preto je vhodnejšie označenie pleurálny syndróm.

Definícia

Pleurálny výpotok – fluidotorax predstavuje abnormálnu prítomnosť (viac než 20 ml) nahromadenej tekutiny v pohrudničnej dutine.

Patofyziológia

Pohrudničná (pleurálna) dutina je priestor medzi parietálnou a viscerálnou pleurou. Pleura je tenká serózna blana tvorená jemnou elastickou vrstvou, ktorá je pokrytá plochými mezotelovými bunkami. Povrch pleury u človeka vážiaceho 70 kg je približne 4 000 cm². Objem intrapleurálnej tekutiny je 0,1 až 0,2 ml/kg telesnej hmotnosti, teda menej než 15 ml. Je to číra bezfarebná tekutina, ktorá vzniká ako ultrafiltrát krvnej plazmy z ciev, ktoré zásobujú parietálnu pleuru. Pleurálna tekutina je z väčšej časti odvádzaná do lymfatického systému, ktorý začína v parietálnej pleure a čiastočne je resorbovaná mezotelom viscerálnej pleury. Pleurálna tekutina umožňuje pohyb parietálnej a viscerálnej pleury po sebe, udržuje negatívny intrapleurálny tlak a umožňuje prenášanie zmien tlakov na pľúca pri dýchaní.

Pri dodržaní fyziologických podmienok existuje rovnováha medzi sekréciou a resorpciou pleurálnej tekutiny, ktorá je daná pomerom:

• hydrostatický a onkotický tlak : permeabilita pleurálneho povrchu a kapacita lymfatického systému.

Sekrécia (asi 50 ml/24 hod.) sa realizuje z krvných vlásočníc a resorpcia sa uskutočňuje prostredníctvom lymfatických ciev v diafragmatickej a mediastinálnej oblasti.
Pleurálny výpotok vzniká až vtedy, keď tvorba presiahne maximálne možnosti lymfatickej drenáže (čiže 700 ml/24 hod.). Vzniká buď transsudát alebo exsudát.

Epidemiológia

Podľa odhadov má fluidotorax v priebehu roka asi 0,5 % popu­lácie. Incidencia pleurálnych výpotkov je odhadovaná na 300 – 500/100 000 jedincov.
Transsudáty – srdcové zlyhanie 80 %, hepatálna cirhóza 8 % a nefrotický syndróm 4 %.
Exsudáty – pneumónie 50 %, nádory 25 %, pľúcne embolizácie 20 % a ochorenia gastrointestinálneho traktu 4 %.
U približne 10 % výpotkov sa nepodarí určiť základné ochorenie. Až 25 % pacientov s výpotkom je asymptomatických.

Diagnostika

1. Dôkladná anamnéza

• subjektívne údaje: kašeľ, bolesť na hrudníku, vyklenutie hrudníka a interkostálnych priestorov, sťažené dýchanie, teploty, slabosť, nárast objemu brucha, opuchy dolných končatín
• osobná anamnéza: operácie – koronárny bajpas (Dresslerov syndróm), systémové ochorenia (reumatoidná artritída, lupus erytematodes), endokrinné ochorenia (myxedém), kardiálne zlyhávanie, embolizácia do arterie pulmonalis, cirhóza pečene, pankreatitída, Crohnova choroba, Whippleova choroba, diafragmová hernia, nefrotický syndróm, akútna glomerulonefritída, nádory, diabetes mellitus, úrazy, iatrogénne poškodenie – kanylácia vena subclavia
• fyziologické funkcie: najmä úbytok hmotnosti, hnačky, poruchy močenia
• abúzy: alkohol, fajčenie, užívanie iných návykových látok
• gynekologická anamnéza: Meigsov syndróm (benígne nádory ovárií)
• lieková anamnéza: nitrofurantoin, amiodarón, metotrexát, ľudský rekombinantný interferón alfa, rastový faktor stimulujúci kolónie granulocytov (G-CSF), prokarbazín, mitomycín, simvastatín, betablokátory a iné)
• pracovná anamnéza: azbest (expozícia viac než 2 roky)
• epidemiologická anamnéza: napríklad TBC

2. Fyzikálne vyšetrenie

Fyzikálne sme schopní preukázať fluidotorax až pri objeme 200 – 400 ml.

• Inšpekcia – pri veľkých výpotkoch možno pozorovať vyklenutie postihnutého hemitoraxu a vyklenutie interkostálnych priestorov.
• Prítomné sú plytšie dýchacie pohyby.
• Auskultácia – oslabenie až vymiznutie dýchacích šelestov nad fluidotoraxom. Nad horným okrajom fluidotoraxu sú pľúca komprimované, čo sa prejavuje kompresívnym dýchaním – tichšie trubicovité dýchanie.
• Perkusia – nad horným okrajom fluidotoraxu je prítomný bubienkový poklop (Škodov tón), horná hranica nebýva ostrá – dôsledok postupného úbytku tekutiny kraniálnym smerom.
• Nad fluidotoraxom je poklop temný.
• Palpácia – succusio Hippocratis – pri nahromadení väčšieho množstva pleurálnej tekutiny v hrudnej dutine dochádza pri otrasoch hrudníka k nárazu tekutiny do hrudnej steny.
• slabenie až vymiznutie fremitus pectoralis.

3. Zobrazovacie metódy

• RTG vyšetrenie hrudníka

Posteroanteriórna a laterálna snímka sú základom diagnostiky hydrotoraxu.

• USG vyšetrenie hrudníka

Má význam pri diagnostike aj pri terapii (torakocentéze). Pri ultrasonografickom vyšetrení pohrudničnej dutiny sa zobrazuje voľný pleurálny výpotok vo forme echonegatívnej zóny. Informácie z USG vyšetrenia nám napovedajú aj o charaktere pleu­rálneho výpotku. Kombinácia RTG snímky a ultrasonografie pleurálnej dutiny zvyšuje efektivitu diagnostického procesu a redukuje radiačnú záťaž pacientov. Detegovateľné množstvo tekutiny pomocou ultrazvuku je asi 50 ml a pomocou skiagramu hrudníka viac než 200 ml.

• CT vyšetrenie hrudníka (počítačová tomografia) – po RTG a USG vyšetrení hrudníka

Má význam pre bližšie diferencovanie, kontrolu alebo pri podozrení na prítomnosť ochorenia pľúc, pleury alebo lymfatických uzlín vrátane metastatického postihnutia, infekcie, traumatických lézií a ložiskových chorôb. Pod CT kontrolou sa vykonáva biopsia a drenáž hrudníka.

• MR vyšetrenie hrudníka (magnetická rezonancia)
• vyšetrenie hrudníka pomocou metód nukleárnej medicíny (PET, PET/CT, SPECT, gamagrafia a podobne)

4. Vyšetrenie pleurálnej tekutiny

Pleurálna biopsia

• biopsia aspiračnou ihlou (needle biopsy) alebo torakocentéza (pod USG alebo CT kontrolou)
• videotorakoskopická biopsia (VATS biopsia): pomocou fibroskopu
• otvorená biopsia (chirurgický zákrok)

Existuje množstvo schém na rozdelenie pleurálnch výpotkov. Najčastejšie sú tieto.

1. Rozdelenie pleurálnych výpotkov podľa patofyziológie

• Transsudát sa najčastejšie vyskytuje pri porušení systémových faktorov (hydrostatický tlak, onkotický tlak, intrapleurálny tlak, transdiafragmatický presun tekutiny, patologická komunikácia), ktorých príčinou sú:
  • ľavostranné kardiálne zlyhávanie,
  • mitrálna stenóza,
  • konstriktívna perikarditída,
  • hypoalbuminémia,
  • cirhóza heparu,
  • atelektáza pľúc,
  • ascites,
  • urinotorax,
  • peritoneálna dialýza,
  • hypotyreoidizmus,
  • nefrotický syndróm,
  • Meigsov syndróm.

• Exsudát sa najčastejšie vyskytuje pri porušení samotnej pleury (zvýšená permeabilita ciev, porušená celistvosť ciev, znížená lymfatická drenáž, patologická komunikácia) a jeho príčinou sú:
  • pneumónia,
  • chylotorax,
  • malignity,
  • pseudocysta pankreasu.

2. Rozdelenie pleurálnych výpotkov podľa topografického vzhľadu:

• jednostranný – napríklad cirhóza pečene – pravostranný,
• obojstranný – napríklad kardiálne zlyhávanie, nefrotický syndróm,
• difúzny,
• lokalizovaný – napríklad empyém, hemotorax.

3. Rozdelenie pleurálnych výpotkov podľa charakteru výpotku

• Hydrotorax – serózna tekutina – napríklad transsudát – kardiálny hydrotorax pri kardiálnom zlyhávaní (CAVE – po intenzívnej diuretickej liečbe sa môže zmeniť na exsudát. Cytologicky sa v ňom dokazujú lymfocyty a mezotélie, buniek je menej než 1000 na mm³.)
• Pyotorax (empyém) – nahromadenie hnisu v pleurálnej dutine. V cytologickom obraze dominujú čiastočne alebo úplne rozpadnuté leu­kocyty. Hodnota glukózy je nízka, LDH vysoká, pH pod 7,0.
• Hemotorax – hemoragický výpotok, eventuálne krv v pleurálnej duti­ne. Hematokrit vo výpotku je vyšší než 50 % hematokritu v krvi, môže ísť o traumatický hemotorax, prípadne o netraumatický hemotorax. Pri hemoragickej diatéze alebo pri hrudnej endometrióze môže byť hemotorax iatrogénny.
• Chylotorax – prítomnosť chylu v pleurálnej dutine. Typické mliečne zafarbenie zostáva aj po centrifugácii (na rozdiel od empyé­mu, ktorý sa po centrifugácii vyčíri). Biochemickým vyšetrením dokazujeme vysokú hladinu triacylglycerolov (nad 1,24 mmol/l), na rozdiel od pseudochy­lotoraxu, pri ktorom sú prítomné vysoké hladiny cholesterolu alebo lecitín-globulínových komplexov. Chylotorax sa najčastejšie vyskytuje pri malígnom lymfóme, po traume, pri lymfangioleiomyomatóze, po chirurgických výkonoch na hrudníku.
• Urinotorax – vyskytuje sa pri obštruktívnej uropatii alebo po traume uropoetického systému. Moč sa dostáva do pleurálnej dutiny retroperitoneálne alebo cestou retroperitoneálneho lymfatického systému.

4. Rozdelenie pleurálnych výpotkov podľa vzhľadu:

• hemoragický/sangvinolentný – trauma, malignita,
• biely – chylotorax, empyém,
• čierny – aspergilóza,
• hnedý – amébový absces drénujúci do pleurálnej dutiny,
• žlto-zelený – reumatoidná pleuritída,
• viskózny – malígny mezotelióm,
• prítomná potrava – ruptúra ezofagu.

5. Rozdelenie pleurálnych výpotkov podľa zápachu:

• amoniak – urinotorax,
• putrídne zapáchajúci,
• bez zápachu.

Iné (nezaradené) výpotky

• Parapneumonický: vytvára sa pri pneumónii, pľúcnom abscese alebo pri bronchiektáziách. Ide o exsudát obsahujúci leukocy­ty, nízku glukózu, vysoké LDH. Po zmene na empyém klesá jeho pH. Hodnoty pH pod 7,2 by mali byť vždy indikáciou pre drenáž.
   
• Tuberkulózny výpotok

– Definitívna diagnóza:
a) pozitívna kultivácia Mycobacterium tuberculosis (MTB) – z pleurálnej tekutiny alebo z biopsie pa­rietálnej pleury,
b) granulomatózny zápal s dôkazom mykobaktérií v bioptickej vzorke z pleury,
c) pozitívne vyšetrenie spúta na MTB pri súčasnom exsudáte.

– Pravdepodobná diagnóza: po vylúčení iných príčin, ak pacienti nesplnili vyššie uvedené kritériá, ak sú vo výpotku lymfocyty (Th1 lymfocty, pomer CD4/CD8 je 4,3). Obsah menej než 10 eozinofilov a menej než 5 % mezotélií.

– IGRA testy (Interferon Gama Release Assay): majú podstatne vyššiu senzitivitu (96,4 %) aj špecificitu a je vylúčená falošná pozitivita v dôsledku BCG vakcinácie.

• Systémové ochorenia (napr. systémový lupus erytematosus, reumatoidná artritída)
• Ruptúra ezofágu, akútna pankreatitída
• Mezotelióm
• Ovariálny hyperstimulačný syndróm, Meigsov syndróm
• Bajpas koronárnych artérií
• Brušné operácie
• Endoskopická sklerotizácia ezofageálnych varixov
• Radiačná terapia
• Transplantácia pľúc
• Azbestóza

Fluidotorax pri onkologických ochoreniach

• Malígny: exsudát, často hemoragický, cytologicky s dôkazom nádorových buniek.
• Paramalígny: nachádza sa pri malígnom vnútrohrudnom procese, ale cytologicky ani histologicky nie je ani pri opakovanom vyšetrení diagnostikované malígne tkanivo, pleurálna dutina nie je nádorom priamo postihnutá. Nahromadenie tekutiny vzniká ako následok poststenotického zápalu alebo obštrukcie lymfatických ciev nádorom.
• Nemalígny: sprevádza nenádorové ochorenia (srdcové a renálne zlyhávanie, pľúcna embolizácia, nefrotický syndróm, cirhóza heparu, systémové ochorenia).

Lightove kritériá majú senzitivitu 98 % a špecificitu 74 % v rozpoznávaní exsudátu verzus transsudátu. Keďže sú tieto kritériá „tvrdé“ pre transsudáty, odporúča sa v sporných prípadoch posudzovať ďalšie kritériá – tak­zvané gradienty.
Ak je hodnota celkovej bielkoviny (CB) v sére mínus CB vo výpotku viac než 31 g/l, ide o transsudát. Pre transsudát je typické, že albumín v sére mínus albumín vo výpotku je viac než 12 g/l. V diagnostike kardiálneho transsudátu sa najnovšie uplatňuje N-terminal pro-Brain Natriuretic Peptid (NT-proBNP). Najčastejšie sa udáva ako „cut-off value“ 1 500 pg/ml. Jeho význam spočíva v rozpoznaní kardiálnej etiológie fluidotoraxu, ak sa podľa Lightovych kritérií falošne ukazuje exsudát.

Špeciálne laboratórne vyšetrenia výpotku
1. pH a glukóza

• ↓↓↓ pri reumatoidnej artritíde a empyéme (pH až pod 7,0, respektíve glukóza 1,0 mmol/l!)
• ↓↓ pri malígnych výpotkoch (znamená zlú prognózu)
• ↓ pri TBC, lupuse aj pri kolagenózach

2. dôkaz Mycobacterium tuberculosis (MBT)

• treba vyšetrenie sedimentu z veľkého (asi litrového) množstva výpotku

3. kultivácia na nešpecifickú flóru

• odlíšenie parapneumonického komplikovaného verzus nekomplikovaného výpotku
• odlíšenie anaeróbneho verzus aeróbneho pôvodu

4. adenozíndeamináza (ADA)

• ↑ nad 45 U/ml podporuje diagnózu tuberkulóznej etiológie

5. hyalurónová kyselina

• ↑ pri malígnom mezotelióme

6. imunologické parametre

• ↑ autoprotilátky pri kolagenózach aj pri autoimunitných procesoch
• prietoková cytometria pri niektorých hematologických malignitách

7. mikrobiologická sérológia

• pri ťažko preukázateľných atypických agensoch (mykoplazmy, chlamýdie, vírusy – vrátane Coxsackie vírusu)

8. kreatinín

• ↑ u urinotoraxu

9. triacylglyceroly

• hodnota nad 1,25 mmol/l znamená vysokú pravdepodobnosť chylotoraxu, i keď makroskopický vzhľad nesvedčí pre chylotorax

10. amylázy

• ↑↑ pri pankreatitíde
• ↑ pri ruptúre ezofágu, prípadne u adenokarcinómov – pri pochybnostiach treba analýzu izoenzýmov

11. hematokrit

• pri makroskopicky hemoragických výpotkoch odlíši hemotorax (= čistá krv) od hemoragického výpotku

12. nádorové markery (CEA, CYFRA 21-1, CA15-3, CA19-9, CA-125, NSE, HER-2/neu proteín), imunohistochémia pri suspekcii na nádorovú etiológiu

Liečba

Liečba hydrotoraxu závisí od príčiny a závažnosti.
Môže byť:

• kauzálna – ovplyvňuje sa vyvolávajúce ochorenie,
• symptomatická – miniinvazívna chirurgická liečba na odstránenie tekutiny z hrudnej dutiny s cieľom zlepšiť dýchanie, podávanie analgetík a antitusík,
• v ojedinelých prípadoch – pozorovanie pacienta, ak dochádza k spontánnej regresii fluidotoraxu.

• Medikamentózna liečba:
  • analgetiká, antitusiká: ibuprofén, indometacín, paracetamol, kodeín (analgetický a antitusívny účinok),
  • antibiotiká: cielené intravenózne podávanie, podávanie do pleurálnej dutiny (napríklad pri empyéme a parapneumonickom hydrotoraxe),
  • antituberkulotiká: rifampicín, izoniazid, pyrazínamid – liečenie 6 mesiacov, v niektorých prípadoch sa v úvode pridávajú kortikoidy,
  • diuretiká, kardiotoniká: pri kardiálnom zlyhávaní,
  • kortikoidy: systémové ochorenia,
  • cytostatiká: malígne ochorenia.

• Minimálne invazívne chirurgické výkony

Videoasistovaná torakálna chirurgia (VATS): miniinvazívny výkon, počas ktorého sa zavádza torakoskop do hrudnej dutiny bez poškodenia rebier. Chirurg môže odstrániť patologické tkanivo, zaviesť drenáž alebo aplikovať liečivo.

Torakocentéza pri súčasnej kontrole ultrazvukom: do pleurálnej dutiny sa zavádza ihla cez zadnú stranu hrudníka a odoberá sa z nej tekutina/vzduch.

Pleurodézia: princípom pleurodézie je zamedziť akumulácii výpotku v pleurálnom priestore pevným spojením oboch listov pohrudnice. Indikuje sa u pacientov s rekurentným symptomatickým výpotkom po dôkaze schopnosti reexpanzie pľúc a znížení dušnosti po evakuácii výpotku. K vyvolaniu zrastov sa v súčasnosti používa bezazbestový talk (biotalk) alebo mechanická abrázia pleury pri torakoskopii.

Pleurálna drenáž: je preplachová, intrakavitová alebo otvorená. Spočíva v zavedení hrudného drénu do pleurálnej dutiny.

Pleurálna dekortikácia: odstránenie patologického tkaniva pri empyémovej dutine – pomocou torakoskopie alebo torakotómie.

Záver

Pleurálny výpotok – fluidotorax je častým problémom v internej medicíne. Základom je snaha o čo najexaktnejšiu diagnózu (a určenie príčiny výpotku) s cielenou liečbou.

Literatúra

1. Fila, L.: Pleurální výpotky. Interní Med. 2007; 9(11): 490 – 494.
2. Teřl, M., Pešek, M., Tauchman, A.: Pleurální výpotek v interní praxi. Vnitř. Lek. 2005, 51 (4).
3. Garrido, V. V., Viedma, E. C., Villar, A. F.: Recommendations of Diagnosis and Treatment of Pleural Effusion. Update. Arch Bronconeumol 2014;50: 235 – 49 – Vol. 50 Num.6 DOI: 10.1016/j.arbr.2014. 04. 007.
4. Hooper, C., Gary Lee, Y. C., Maskell, N., on behalf of the BTS Pleural Guideline Group. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 Thorax 2010;65(Suppl 2):ii4eii17.
5. Davies, E. H., Davies, R. J., Davies, Ch. W. et al, on behalf of the BTS Pleural Disease Guideline Group: Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010, Thorax 2010;65(Suppl 2):ii41eii53.
6. Roberts, M. E., Neville, E., Berrisford, R. G. et al, on behalf of the BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010, Thorax 2010;65(Suppl 2):ii32eii40.
7. Petrovič, T., Payer, J.: Nezvyčajný prípad pleurálního výpotku –pseudo-Meigsov syndróm. Interná med. 2006; 6 (7-8): 440 – 443.
8. Boyko, V., Makarov, V., Symonets, E., Garchar, A., Juhos, P.: Využitie ultrasonografie v diagnostike a liečbe akútneho empyému hrudníka. Slov. chir., 2013; roč. 10(4): 132 – 134.
9. www.enclabmed.cz.
10. Solovič, I., Klimentová, Z.: Latentná tuberkulózna infekcia a biologická. Via pract., 2013, 10(3–4): 105 – 108.