Prvá organizovaná snaha pomôcť rodinám s deťmi postihnutými genetickými ochoreniami alebo vrodenými vývojovými chybami v moderných dejinách vznikla v ústave humánnej genetiky v Minnesote už v roku 1941. Pre služby poskytované vyššie zmieneným ústavom navrhol Dr. Sheldon Reed v roku 1947 termín genetická konzultácia – „genetic counselling“. Genetická konzultácia je od tejto doby chápaná ako rozhovor medzi zdravotníckym pracovníkom (lekárom) so znalosťami z lekárskej genetiky s osobou alebo manželským párom o ich individuálnej situácii a problémoch. Je to určitý druh sociálnej práce pre indivíduum alebo rodinu bez toho, aby sa brali do úvahy záujmy, respektíve požiadavky rodiny alebo štátu. Tým sa zásadne líši od eugeniky, ktorá sa snaží uplatňovať zákony dedičnosti tak, aby sa zlepšili vlastnosti ľudského druhu a v minulosti bola – hlavne direktívnymi režimami – často zneužívaná.

Historický vývoj genetického poradenstva

Úroveň genetického poradenstva môže zodpovedať len úrovni vedomostí, z ktorých čerpá. Spočiatku to boli iba vedomosti odpozorované z prírody a sformulované do všeobecne platných pravidiel (Mendelove a Morganove zákony dedičnosti). Veľkým krokom vpred bolo objavenie chromozómovej príčiny Downowho syndrómu v roku 1959 a následný rozvoj cytogenetických techník. Koncom 60. a začiatkom 70. rokov ponúkla genetika pacientom prvú vlastnú prenatálnu metodiku. Išlo o vyšetrenie plodovej vody získanej amniocentézou u rizikových gravidných žien. Táto technika umožnila detekciu chromozomálnych anomálií a niektorých metabolických ochorení už v pomerne včasnom štádiu vývoja plodu a umožnila ženám rozhodnúť sa o prerušení takejto gravidity. Rozvojom techník molekulárnej biológie v 80. a 90. rokoch minulého storočia došlo k objasneniu príčin celého radu monogénnych dedičných ochorení.

Medzinárodný kolaboratívny výskumný projekt „The Human Genome Project“ (začal v roku 1990 a bol ukončený v roku 2001) zmapoval všetky gény ľudského genómu z fyzikálneho a funkčného aspektu. V ľudskej DNA bolo identifikovaných približne 30 000 štruktúrnych génov, z toho do 2 000 asociovaných s približne 5 000 chorobami spôsobenými genetickým defektom. Ďalej boli pozorované určité varianty, tzv. polymorfizmy v DNA, ktoré v interakcii s faktormi prostredia zohrávajú úlohu pri vzniku tzv. bežných civilizačných ochorení (kardiovaskulárne, diabetes, hypertenzia a pod.).

Mapovanie ľudského genómu znamenalo výrazný pokrok v oblasti molekulárnej genetiky. Nielenže identifikovalo množstvo génov zodpovedných za genetické ochorenia, ale súčasne otvorilo veľké možnosti využívania DNA diagnostických testov, ktoré v súčasnosti zaujímajú pevné miesto v klinickej praxi. Táto explózia poznatkov vyvolala nárast potreby a významu genetickej konzultácie a genetických konzultantov, ktorí by boli schopní interpretovať nové informácie rodinám s dedičnými ochoreniami alebo s ich rizikom.

Aspekty procesu genetickej konzultácie

Proces genetickej konzultácie má dnes dva aspekty: diagnostický (určenie rizika) a podporný. V rámci genetickej konzultácie je jedinec – alebo rodina s výskytom genetického ochorenia – oboznámený s podstatou choroby, dôsledkami, perspektívou vývoja alebo prenosu. G;enetický konzultant vysvetlí charakter dedičnosti, určí rekurenčné riziko, informuje o možnostiach prevencie pri plánovaní rodiny. Súčasne informuje o dostupných možnostiach genetického testovania, ktoré sú pre danú rodinu vhodné. Tento proces má pomôcť ľuďom s genetickým ochorením alebo s jeho rizikom adaptovať sa na medicínske, psychologické a ďalšie problémy, ktoré sú s týmto ochorením spojené. Konzultácia môže byť poskytnutá v rôznom čase a rozličným príslušníkom rodiny s výskytom vrodeného alebo dedičného ochorenia.

Najčastejšie sú konzultovaní:

a) rodičia:

• pred koncepciou, keď sa informujú o riziku v súvislosti s plánovaným potomkom,
• počas gravidity – spravidla ide o konzultáciu, ktorá bezprostredne predchádza prenatálnu diagnostiku,
• po pôrode alebo v prvých mesiacoch po narodení – konzultácia nasleduje po odhalení vrodenej vývojovej chyby alebo vrodeného ochorenia u dieťaťa,
• v priebehu detstva a adolescencie sa rodičia informujú o prognóze a ďalšom vývoji postihnutého dieťaťa, alebo ak sa genetické ochorenie objaví neskôr,

b) probandi:

• pacienti s prejavmi genetického ochorenia alebo príbuzní takéhoto pacienta kedykoľvek v priebehu života.

Asi najdôležitejšia vlastnosť dobrého genetického konzultanta je jeho schopnosť vysvetliť „genetickú medicínu“ v zrozumiteľných, ľahko pochopiteľných termínoch.

Najčastejšími indikáciami na genetickú konzultáciu sú dnes:

• pred koncepciou, keď sa informujú o riziku v súvislosti s plánovaným potomkom,
• pozitívna rodinná anamnéza, t. j. výskyt vrodenej vývojovej chyby alebo genetického ochorenia medzi príbuznými v rodine alebo u prvého dieťaťa,
• vyšší vek matky (otca) pri plánovaní reprodukcie,
• abnormálny biochemický alebo sonografický skríning v gravidite,
• reprodukčné poruchy, opakované potraty, infertilita,
• opakovaný výskyt nádorového ochorenia v rodine alebo výskyt nádorového ochorenia v mladom veku u príbuzného,
• vyšetrenia pacientov pred nasadením niektorých terapeutík,
• potvrdenie podozrenia z potravinových intolerancií.

S úsmevom musíme usmerniť žiadosti o konzultácie po prečítaní populárnej literatúry a surfovaní na internete, z ktorých väčšina má nereálny základ („Čítala som o genetických vyšetreniach a chcela by som si dať vyšetriť plod na tie molekulárne ochorenia“).

Princípy genetickej konzultácie

Možnosť poskytnúť rodine adekvátnu informáciu a pomoc vyžaduje určité predpoklady. Základným predpokladom je určenie presnej diagnózy a získanie podrobných informácií o zdravotnom stave ďalších členov rodiny. Za týmto účelom je nevyhnutné vypracovať najmenej trojgeneračný rodokmeň. Poskytnuté informácie treba objektivizovať, napríklad vyžiadať zdravotnú dokumentáciu, respektíve pitevný nález exitovaného. V prípade vrodených vývojových chýb sú dôležité informácie o gravidite. Postihnutý jedinec musí byť dôkladne vyšetrený, u detí s vrodenými vývojovými chybami treba venovať pozornosť prípadným dysmorfologickým znakom. Vyšetrenie často vedie k potrebe vyšetrenia ďalších členov rodiny.

Po stanovení presnej diagnózy vysvetľuje genetický konzultant známe a neznáme aspekty choroby. Informuje o populačnej incidencii, podstate ochorenia, prognóze pre postihnutých jedincov, možnostiach terapie. Pri dedičných ochoreniach je dôležitá diskusia o spôsobe dedičnosti a z toho vyplývajúce riziko rekurencie pre ďalších členov rodiny. Rozoberú sa možnosti primárnej a sekundárnej prevencie. Vysvetľuje riziká a výhody genetického testovania. Konzultant pomáha rodinám prekonávať rôzne pocity, ktoré vznikajú v súvislosti s genetickým ochorením: pocit viny, odmietanie, zlosť, depresiu, obavy z možnej diskriminácie.

Etické princípy genetickej konzultácie

Informácie o jedincovi, o rodinnej anamnéze, o spôsobe nosičstva a o riziku genetického ochorenia môžu byť pre dotyčného a potomkov veľmi stigmatizujúce, a preto musíme rešpektovať niektoré špecifiká genetickej konzultácie.

• Genetická konzultácia musí zabezpečiť dôvernosť informácií, informácie sa poskytnú ďalšej osobe len so súhlasom konzultujúceho.
• Genetická konzultácia musí rešpektovať pacientovu autonómiu a individualitu každého člena rodiny.
• Musí byť pre konzultujúceho prospešná.
• Má byť pravdivá.
• Musí mať nedirektívny charakter, musí rešpektovať právo pacienta urobiť na základe poskytnutých informácií vlastné rozhodnutie.
• Genetická konzultácia nemôže byť časovo obmedzená. Vzhľadom na skutočnosť, že genetické choroby majú dlhodobý efekt vrátane psychologického, emocionálneho, ako aj sociálneho dopadu na rodinu, v prípade potreby treba rodinu odporučiť iným profesionálom (psychológ, psychiater, sociálny pracovník). Veľmi užitočné sú špecifické podporné pacientske organizácie.

Konzultant sa musí snažiť sprevádzať konzultovaného cez všetky uvedené fázy čo najskôr. Genetická konzultácia by mala mať spravidla aspoň 2 časti: predtestovú a potestovú. Proband musí mať dostatok času na zváženie situácie, zodpovedanie rôznych otázok a následne na svoje rozhodnutie.

Na základe anamnézy a vyšetrenia navrhuje konzultant diagnostické genetické testy. Konzultujúcemu alebo jeho rodine musí súčasne vysvetliť význam indikovaného testu, riziká a prípadné obmedzenia.
Diagnostické testovanie sa robí za účelom potvrdenia alebo vylúčenia špecifickej genetickej choroby.
Pri presymptomatickom testovaní sa testuje zdravá osoba v riziku ochorenia, ktoré sa manifestuje v neskoršom veku.
Predispozičné testovanie dáva informáciu o tom, či má testovaný zvýšené alebo znížené riziko určitého ochorenia voči populačnému riziku (neurčuje stupeň istoty).
Reprodukčné testovanie u budúcich rodičov dieťaťa zahrňuje testovanie nosičov, prenatálne testovanie a preimplantačné testovanie.

Osobitnú pozornosť v rámci genetickej konzultácie treba venovať presymptomatickému testovaniu. V tomto prípade treba zvážiť dostupnosť terapie alebo prevencie testovaného ochorenia. V prípade, že kauzálna terapia nie je možná a ide o závažné ochorenie, je potrebný špecifický prístup. Typickým príkladom je Morbus Huntington (Hutingtonova chorea, tanec sv. Víta). Liečba je len symptomatická a klinické príznaky sú desivé. Postihnutí končia svoj život po úplnej strate motorických aj duševných funkcií na animálnej úrovni. Boli vypracované medzinárodné odporučenia, kde okrem podmienky, že testovanie môže podstúpiť len dospelá osoba na základe vlastnéhorozhodnutia, platia aj ďalšie pravidlá. Testovanie môže byť vykonané len po dôkladnej príprave, ktorá vyžaduje opakované genetické konzultácie pred testovaním a psychologické, respektíve psychiatrické vyšetrenie. Probandovi je tiež odporučená opakovaná konzultácia po ukončení testovania.

Keď pacient radšej nechce poznať vlastnú diagnózu

Napriek tomu, pri M. Huntington a podobných ochoreniach stále narážame na ťažko riešiteľné morálno-etické problémy. Keďže pacienti vedia, že je ochorenie nezvratné a neliečiteľné, mnohí nechcú o svojej diagnóze vopred vedieť. Obávajú sa života pod tlakom Damoklovho meča. Chcú žiť plnohodnotný život. Síce s obavami, ale bez tlaku z istoty a očakávania, kedy sa choroba prejaví – aspoň tie 3 až 4 dekády, ktoré im klinicko-diagnostické okno poskytuje. „Právo na nevedomosť“ je nutné plne rešpektovať. Ale čo ak žiada o diagnostiku pre svoje nenarodené dieťa partnerka suspektného nosiča? Ak zlyhá tzv. nepriama diagnostika väzbovou analýzou, musíme v plode hľadať kauzálnu mutáciu. Potvrdenie diagnózy u plodu potom automaticky znamená potvrdenie nosičstva a diagnózy u otca. Má partnerka právo takto zmeniť životné očakávania u svojho partnera? Čo je prednejšie – vyvrátiť riziko budúceho postihnutia plodu, alebo dramaticky nenarušiť duševnú rovnováhu suspektného – ale zatiaľ v nevedomosti a teda v relatívnom pokoji žijúceho – otca dieťaťa? Kto má väčšie právo – plod alebo otec?

Jednotný výklad takýchto situácií neexistuje. Väčšinou sa pre vyžiadanie prenatálnej diagnostiky žiada súhlasné vyjadrenie oboch partnerov. Ak však partner diagnostiku odmietne, partnerka nemá právo žiadať o diagnostiku proti jeho vôli – mala by akceptovať rozhodnutie partnera. Má však právo rozhodnúť o prerušení gravidity a tento zákrok sa berie ako zákrok z medicínskych dôvodov a je hradený z verejného zdravotného poistenia. Nie je to ideálne riešenie, ale ideálne riešenia v medicíne nie sú vždy dostupné.

Klinickí genetici nemajú ľahkú prácu

S rozvojom a dostupnosťou diagnostiky dedičných ochorení sa mnohé etické problémy genetického poradenstva prehlbujú. Objavujú sa gény pre ochorenia, ktoré síce závažným spôsobom ovplyvňujú život postihnutého, ale pri dodržiavaní odporúčaných opatrení môže byť dĺžka i kvalita života veľmi podobná ako v ostatnej populácii. Týka sa to predovšetkým dedičných predispozícií pre onkologické ochorenia. Familiárna adenomatopolypóza (FAP) bola popísaná pred viac než 100 rokmi. Jej nosičstvo znamená prakticky 100-percentnú istotu, že v priebehu života postihnutý ochorie na karcinóm hrubého čreva so všetkými dôsledkami. Prevencia je známa. Totálna kolektómia pri objavení prvých polypov, „pouche“ operácie s vytvorením slučky a akéhosi náhradného hrubého čreva, dôsledný dispenzár zameraný na vnútorné orgány. Okrem častejších stolíc môže byť nositeľ bezproblémový. Napriek tomu je medzi nosičmi FAP génu až 6-krát vyššia frekvencia samovrážd než v ostatnej populácii.

Depresie a sklony k suicidite sa vyskytujú aj u nosičiek mutácií v BRCA génoch s vrodenou predispozíciou na rakovinu prsníka a ovárií. Môžeme u matiek, ktoré sú samy postihnuté uvedenými syndrómami a poznajú ich dôsledky, zamietnuť požiadavku na prenatálnu diagnostiku týchto ochorení? Majú na ňu vôbec právo? Podobná situácia je prakticky u všetkých dedičných malignít.

Je medicínsky potrat po diagnostikovaní nosičstva takýchto ochorení odôvodnený? Ich potomkovia predsa môžu žiť plnohodnotný život, aj keď vedia o rizikách, ktoré ich čakajú. Môžu ich psychicky aj fyzicky znášať bez väčších problémov. Ich generácia môže byť tou, ktorá sa dočká zásadných zvratov v liečbe týchto syndrómov. Ale tiež môžu trpieť nesmiernym strachom z očakávaného, môžu byť svedkom ťažkého priebehu onkologického ochorenia a nakoniec smrti svojich blízkych v mladom veku a sami sa môžu stať onkologickými pacientami so všetkými dôsledkami. Kto môže a má právo rozhodnúť takéto otázky? Nejeden genetik by zvažovanie všetkých alternatív a bezsenné noci zamenil za oddych po úspešnej operácii alebo za zabuchnutie dverí po bezproblémovom ambulantnom dni. Klinickí genetici nemajú ľahkú prácu, verte nám.

Záver

Pokroky v postgenómovej ére transformovali genetickú konzultáciu využívajúcu len princípy matematickej pravdepodobnosti na komunikačný proces pracujúci s vedeckou istotou, s možnosťou detegovať nosičov a tým presne určovať prognózu jedinca a rodiny už v prenatálnom období alebo v presymptomatickom štádiu. Dostupnosť aplikácie poznatkov – hlavne molekulovej genetiky – kladie na konzultanta v medicínskej praxi stále vyššie nároky. Musí viesť dialóg na primeranej odbornej úrovni zodpovedajúcej súčasným vedeckým poznatkom, v súlade s etickými princípmi a so zreteľom na psychologické, sociálne a právne aspekty konzultovaného problému.

Literatúra

1. Resta G. R. Defining and Redefining the Scope and Goals of Genetic Counselling. Am. J. of Med. Gen. Part C, 2006, 269 – 275
2. Resta R. A new definition of Genetic Counselling: National Society of Genetic Counselors Task Force report. J. Genet. Couns, 2006 Apr.15(2) 77 – 83
3. Muthuswamy, V. Ethical issues in genetic counselling wuith special reference to haemoglobinopathies. Indian J. Med. Res. 2011 Oct. 134(4), 547 – 551
4. Genetic counselling: Wikipedia, the free encyclopedia 05/02/2015