Hydronefróza je chorobný stav obličky, charakterizovaný jej zväčšením, respektíve opuchom v dôsledku hromadenia moču v močovej panvičke. Dôvodom je zablokovanie močových vývodných ciest buď mechanickou obštrukciou, alebo iným typom prekážky. Často sú začiatky ochorenia asymptomatické, alebo sú klinické prejavy nenápadné. Raritnejšie sú akútny zápal, bolesť brucha, neprospievanie alebo hmatná rezistencia v bruchu ako prvé príznaky. Hydronefróza je patologickým stavom, ktorý, keď sa včas lieči, môže sa stav pacienta vrátiť ad integrum. Avšak pri zanedbaní tohto ochorenia môže vyústiť až do zlyhania obličiek, ktorého jediným riešením je dialýza alebo transplantácia.

Úvod

Hydronefróza je opuchnutie/zväčšenie obličiek spôsobené nahromadením moču. Príčinou býva patologický stav, keď moč nemôže vytekať z obličiek do močového mechúra z dôvodu zablokovania alebo upchatia odvodných ciest močových. Hydronefróza sa môže vyskytnúť v jednej alebo oboch obličkách.

Hlavnou funkciou močových ciest je odstraňovanie odpadov a tekutín z tela. Močový trakt má štyri časti: obličky, močovod, močový mechúr a močovú rúru. Moč sa vytvára, keď obličky filtrujú krv a odstraňujú prebytočný odpad a tekutinu. Moč sa zhromažďuje do časti obličiek nazývanej obličková panvička. Z obličkovej panvičky moč prechádza úzkou trubičkou nazývanou močovod do močového mechúra. Močový mechúr sa pomaly napĺňa močom, ktorý sa z tela vyprázdňuje ďalšou malou trubičkou nazývanou močová rúra. Hydronefróza nastáva, keď dôjde k zablokovaniu výtoku moču alebo k spätnému toku moču už v močovom mechúre (nazývanom reflux), ktorý môže spôsobiť zväčšenie obličkovej panvičky.

Hydronefróza môže, ale nemusí byť sprevádzaná príznakmi. Hlavným príznakom je bolesť v boku a na chrbte či bolesť brucha alebo slabiny. Medzi ďalšie príznaky môžu patriť bolesť počas močenia, problémy s močením (zvýšené nutkanie alebo frekvencia, neúplné vymočenie sa, inkontinencia), nevoľnosť a horúčka. Tieto príznaky závisia od príčiny a závažnosti zablokovania odtoku moču.

Epidemiológia

V prvom roku života sa pohybuje výskyt vrodenej hydronefrózy na úrovni okolo 25 %. Často spontánne vymizne. Predstavuje približne 80 % všetkých fetálnych uropatií. Stanovenie diagnózy pomocou prenatálneho ultrazvuku je 1 prípad na 100 až 200 plodov.

Výskyt sekundárnej, čiže získanej hydronefrózy v adultnom veku varíruje od etiológie ochorenia. V priemere je prevalencia v dospelej populácii 0,15 % až 0,67 %. Pomer mužov a žien je 2:1. Z tohto množstva je výskyt bilaterálnej hydronefrózy 10 % až 20 %.

Etiológia

Príčin vzniku a rozvoja hydronefrózy je celé široké spektrum. Základné rozdelenie na základe mechanizmu vzniku je na podtyp obštrukčný a podtyp neobštrukčný.

Obštrukčný typ hydronefrózy je zvyčajne spôsobený iným základným ochorením alebo rizikovým faktorom. Medzi príčiny hydronefrózy patria okrem iného nasledujúce choroby alebo rizikové faktory:

• obličkový kameň,
• vrodené zablokovanie (porucha, ktorá sa vyskytuje pri narodení),
• krvná zrazenina,
• zjazvenie tkaniva (po zranení alebo predchádzajúcom chirurgickom zákroku),
• nádor alebo rakovina (napríklad rakovina močového mechúra, krčka maternice, hrubého čreva alebo prostaty),
• zväčšená prostata (nerakovinová),
• tehotenstvo,
• infekcia močových ciest (alebo iné choroby, ktoré spôsobujú zápal močových ciest).

Príčiny primárnej (kongenitálnej, vrodenej) hydronefrózy

1. Obštrukcia pyeloureterálnej junkcie (PUJ), čiže prechodu panvičky do močovodu: väčšinou spôsobená zúžením PUJ, pretrvávajúcimi a fixovanými embryonálnymi záhybmi močovodu, anomálnym odstupom močovodu alebo jeho kompresiou, akcesórnou či aberantnou cievou; sekundárne obštrukciou pri angulácii močovodu pri jeho dilatácii a elongácii spôsobené vezikouretrálnym refluxom či obštrukciou UVJ.
2. Obštrukcia ureterovezikálnej junkcie (UVJ), t. j. prechodu močovodu do močového mechúra – najčastejšou príčinou je aperistaltický juxtavezikálny úsek močovodu, ktorý vedie k dilatácii močovodu. Pri dilatácii nad 7 mm hovoríme o megauretere.
3. Obštrukcia spojená so zdvojením KPS (kalichovo-panvičkoveho systému) a močovodu:

• ureterokéla (cystická dilatácia intravezikálnej časti močovodu, ktorá môže spôsobiť poruchu drenáže a následne vznik megaureteru),
• ektopický močovod (ústie mimo vrchol trigona),
• chlopňa zadnej uretry,
• vezikoureterálny reflux (VUR),
• vysoký odstup močovodu z panvičky.

Príčiny sekundárnej hydronefrózy:

• ureterolitiáza,
• striktúra a stenóza močovodu,
• kompresia močovodu tumorom,
• slizničná chlopňa,
• striktúra uretry,
• spazmy vonkajšieho sfinktera,
• fimóza.

Pri prekážke nad mechúrom – jednostranná hydronefróza; poruchy mechúra a distálnejšie – obojstranná hydronefróza.

Klinický obraz

Väčšina primárnych hydronefróz prebieha asymptomaticky a sú diagnostikované v rámci prenatálneho alebo postnatálneho novorodeneckého skríningu. Menej často je prvým príznakom bolesť brucha, hmatná rezistencia v bruchu, neprospievanie, až akútna pyelonefritída.

Symptómy sekundárnej hydronefrózy vychádzajú z príčiny, ktorá ju vyvolala: napr. obličková kolika, akútna pyelonefritída, recidivujúce infekcie močových ciest. Najčastejšie ide o nefralgiu (bolesť obličky – obličkovej oblasti), hematúriu (krv v moči), teplotu, bolesť brucha, pyúriu (hnis v moči). V prípade solitárnej obličky môže byť symptómom oligúria, alebo v prípade obštrukcie anúria.

Diagnostika

Laboratórna diagnostika
Medzi základné laboratórne vyšetrenia príznakov sprevádzajúcich hydronefrózu patria vyšetrenie moču, krvi a bakteriologické vyšetrenie moču. Medzi odporúčané laboratórne vyšetrenia krvi patria vyšetrenie koncentrácie urey, kreatinínu a draslíka v sére, krvný obraz, C-reaktívny proteín. Zníženie koncentrácií hladiny vápnika a fosforu, anémia a zvýšené hodnoty parathormónu svedčia skôr o chronickom ochorení obličiek. Vyšetrenie špecifických protilátok v sére umožní rozpoznanie prípadného autoimunitného ochorenia (ANA protilátky, anti-ds DNA protilátky, protilátky proti glomerulárnej bazálnej membráne, ANCA protilátky), ďalej elektroforetické vyšetrenie a koncentrácie zložiek komplementu.

Vyšetrenie moču chemicky, osmolalita (nad 500 mOsm/kg poukazuje na prerenálne a nižšia ako 300 mOsm/kg na renálne príčiny), vyšetrenie močového sedimentu upozorní na možnosť viacerých ochorení.

• chemické vyšetrenie moču a močového sedimentu (v čerstvom moči získanom zo stredného prúdu po umytí genitálu čistou vodou) – prítomnosť krvi alebo bielkovín svedčia o tubulointersticiálnej nefritíde alebo glomerulonefritíde,
• pH moču ≥ 6 podporuje podozrenie na infekciu močových ciest (IMC),
• hematúria: množstvo červených krvných elementov vztiahnuté na objemovú jednotku (norma 10 ery/mikroliter) alebo 2-3 erytrocyty v zornom poli pri mikroskopickom vyšetrení (u detí 5 ery),
• proteinúria (g/24 h),
• leukocytúria (menej presné vyšetrenie indikačnými papierikmi, presnejšie vyšetrením močového sedimentu – pozitívny nález: viac než 10 leukocytov na zorné pole),
• najspoľahlivejším dôkazom je leukocytúria a erytrocytúria kvantitatívne: močový sediment z trojhodinového zberu moču (podľa Hamburgera) (norma: do 4000 leukocytov a do 2000 erytrocytov za minútu),
• kvantitatívne bakteriologické vyšetrenie moču (vykonávame pri podozrení na IMC vždy) – pozitívny nález: 105 kolónií/ml moču (ale pri klinickej symptomatológii ako pozitívny hodnotíme aj nižší počet baktérií, u detí už aj pri počte 103 kolónií/ml).

Zobrazovacie diagnostické metódy
Na potvrdenie diagnózy sa najčastejšie využíva ultrazvukové zobrazenie. Ďalšími zo zobrazovacích techník sú počítačová tomografia (CT) a magnetická rezonancia (MRI). Diagnóza hydronefrózy môže zahŕňať aj cystoskopiu, ktorá používa dlhú trubicu so svetlom a kamerou na konci (cystoskop), ktorá umožňuje lekárovi nahliadnuť do močovej rúry a močového mechúra. Ďalším zo spektra zobrazovacích funkčných vyšetrení je scintigrafické vyšetrenie.

Pri ultrazvukovom zobrazení obličiek a vývodných ciest močových (prenatálna a postnatálna diagnostika) sa hodnotí:

• dĺžka a šírka obličky,
• echogenita parenchýmu a stupeň dilatácie KPS podľa Spoločnosti pre fetálnu urológiu (SFU):

1. stupeň: ľahko rozšírená panvička
2. stupeň: rozšírená panvička a jeden alebo niekoľko kalichov
3. stupeň: dilatovaná panvička a všetky kalichy
4. stupeň: výrazná dilatácia panvičky a kalichov a redukcia parenchýmu.

U novorodenca sa odporúča vyšetrovať najskôr po 48 hodinách života, lepšie 3. až 4. deň, vzhľadom k nižšej hydratácii a fyziologickej oligúrii v prvých dňoch života; veľmi skoré ultrasonografické vyšetrenie je indikované len pri závažnom prenatálnom náleze (podozrenie na chlopňu zadnej uretry, významná obojstranná dilatácia KPS a iné); frekvencia kontrolných ultrazvukových vyšetrenie závisí od závažnosti nálezu:

• fyziologický nález u dojčiat: šírka parenchýmu >8 mm, jeho echogenita je rovnaká alebo vyššia ako echogenita pečene,
• dilatácia 1. stupňa podľa SFU, intrarenálna šírka panvičky (Apiro) <10 mm, priemer močovodu <5 mm.

Dynamická scintigrafia obličiek je vyšetrenie, pri ktorom sa hodnotí rozloženie podaného rádioizotopu vo vyšetrovanom orgáne. Umožňuje zhodnotiť veľkosť orgánu, jeho funkčný stav a eventuálne chorobné zmeny, vzájomné porovnanie funkčnej schopnosti obličiek; zobrazuje kinetiku intravenózne podaného rádiofarmaka (MAG3) a jeho transport vývodnými cestami močovými; podaním furosemidu možno získať diuretickú krivku. Vykonáva sa v indikovaných prípadoch medzi 4. a 6. týždňom života:

• vylučovacia urografia – v súčasnosti menej využívaná,
• magnetická rezonancia – natívne MR-urografia s 3D rekonštrukciou,
• MR-angiografia s 3D rekonštrukciou,
• diuretická 3D MR-urografia.

Diferenciálna diagnostika

• Obštrukcia močového mechúra

  

• Zväčšená prostata
• Nádor močového mechúra
• Rakovina maternice
• Rakovina krčka maternice
• Rakovina vaječníkov

U pediatrických pacientov:

• Vrodená zadná uretrálna chlopňa
• Vezikoureterálny reflux
• Stenóza ureteropelvickej junkcie

Liečba hydronefrózy

Liečba hydronefrózy sa zvyčajne zameriava na základné ochorenie alebo príčinu, napríklad obličkový kameň alebo infekciu. Niektoré prípady je možné vyriešiť bez chirurgického zákroku. Infekcie môžu byť liečené antibiotikami. Obličkový kameň sa môže prepasážovať sám (spontánne, s pomocou infúznej spazmoanalgetickej liečby) alebo pri významnej veľkosti treba chirurgickú intervenciu.

V prípade významného zablokovania odvodných ciest močových a závažnej hydronefrózy môže byť potrebné odstrániť prebytočný moč pomocou katétra na vypustenie moču z močového mechúra alebo pomocou špeciálnej trubice nazývanej nefrostómia, ktorá odvádza moč z obličiek. Kľúčom k liečbe je čo najrýchlejšie vyriešenie problému, aby sa zabránilo trvalému poškodeniu obličiek.

Závažné prípady zablokovania moču a hydronefrózy môžu poškodiť obličky a viesť k zlyhaniu obličiek. Ak dôjde k zlyhaniu obličiek, bude nevyhnutná liečba buď dialýzou, alebo transplantáciou obličky. Avšak väčšina ľudí sa môže zotaviť z hydronefrózy, ak sa liečia dostatočne včas.

---

Literatúra

1. Rasmussen PE1, Nielsen FR.: Hydronephrosis during pregnancy: a literature survey. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1988 Mar;27(3):249-59.
2. Oliveira EA1, Oliveira MC, Mak RH.: Evaluation and management of hydronephrosis in the neonate. Curr Opin Pediatr. 2016 Apr;28(2):195-201.
3. Liu DB1, Armstrong WR 3rd2, Maizels M3.: Hydronephrosis: prenatal and postnatal evaluation and management. Clin Perinatol. 2014 Sep;41(3):661-78.
4. Estrada CR Jr1.: Prenatal hydronephrosis: early evaluation. Curr Opin Urol. 2008 Jul;18(4):401-3.
5. St Aubin M1, Willihnganz-Lawson K, Varda BK, Fine M, Adejoro O, Prosen T, Lewis JM, Shukla AR.: Society for fetal urology recommendations for postnatal evaluation of prenatal hydronephrosis--will fewer voiding cystourethrograms lead to more urinary tract infections? J Urol. 2013 Oct;190(4 Suppl):1456-61.
6. Lee NG1, Rushton HG1, Peters CA1, Groves DS1, Pohl HG2.:Evaluation of prenatal hydronephrosis: novel criteria for predicting vesicoureteral reflux on ultrasonography. J Urol. 2014 Sep;192(3):914-8.
7. Yuruk E, Tuken M, Sulejman S, Colakerol A, Serefoglu EC, Sarica K, Muslumanoglu AY.: Computerized tomography attenuation values can be used to differentiate hydronephrosis from pyonephrosis. World J Urol. 2017 Mar;35(3):437-442.
8. Hong S, Kim YG, Ahn SM, Bae SH, Lim DH, Kim JK, Lee CK, Yoo B.: Clinical outcomes of hydronephrosis in patients with systemic lupus erythematosus. Int J Rheum Dis. 2016 Dec;19(12):1317-1321.