Toxoplazmóza predstavuje jedno z najčastejších parazitárnych ochorení nielen v našom regióne ale aj celosvetovo. Samotné ochorenie väčšinou prebieha bezpríznakovo, no najmä u imunokompromitovaných pacientov môže viesť k rozvoju chronickej infekcie s jej občasnou reaktiváciou. Opatrnosť je nutná obzvlášť pri tehotných ženách, kde najmä pri akútnej primoinfekcii hrozí riziko prenosu na plod so závažnými komplikáciami a následkami.

Úvod

Toxoplazmózu spôsobuje intracelulárny protozoárny parazit Toxoplasma gondii. Ide o jedno z najbežnejších parazitárnych ochorení a podľa rôznych údajov postihuje približne 30 – 35 % svetovej populácie (28) s najvyššou séroprevalenciou vo Francúzsku presahujúcou 80 %, najmä vo vidieckych regiónoch, v posledných rokoch s klesajúcou tendenciou (24). Celkovo WHO odhaduje premorenosť populácie v Európskej únii na približne 20 % (21).

Prevalencia ochorenia v Českej republike a na Slovensku varíruje od 20 do 30 % s mierne vyšším výskytom medzi ženami (8). Infekcia má v posledných rokoch klesajúci trend, dosahujúca priemernú incidenciu v rámci celej krajiny asi 2,25 prípadov/100 000 obyvateľov ročne s najvyšším výskytom na severe a v strede Slovenska (Obrázok č. 1) (18)

Etiológia

Toxoplasma gondii je obligátne intracelulárny parazit, zaradený do kmeňa Apicomlexa. Jeho životný cyklus pozostáva z troch (niektoré literárne zdroje uvádzajú len dve) štádií:
a) Tachyzoit (Obrázok 2A) – kosáčikovitá forma veľká približne 6 x 2 μm, typická pre akútnu infekciu alebo reaktiváciu chronickej. Tachyzoity sa rýchlo množia s výslednou deštrukciou hostiteľských buniek a symptomatológiou podľa zasiahnutého orgánu (6; 29).
b) Bradyzoit (Obrázok 2B) – oválna forma veľká asi 5 x 2 μm, ktorá vzniká pri rôznych podmienkach (alkalické pH, tepelný šok, hladovanie, vplyv niektorých malých molekúl – tzv. compound 1 – kokcidiálna cGMP-dependentná proteínkináza – väčšinou ako odpoveď na stres (Murata a kol., 2017, 15). Množí sa pomaly, nedeštruuje hostiteľské bunky, môže sa meniť na sporozoit.
c) Sporozoit (Obrázok 2C) – forma vylučovaná v oocystách (5 – 11 μm) vo fekáliách definitívneho hostiteľa (mačky a mačkovitých šeliem) (6; 16).

Toxoplasma gondii má životný cyklus (Obrázok č. 3) zahŕňajúci niekoľko medzihostiteľov. Infekčné oocysty sú vylučované v exkrementoch mačky, kde dozrievajú. Ako medzihostiteľa môže parazit využiť prakticky všetky teplokrvné cicavce (napr. myši, ovce, hovädzí dobytok), pričom sa môže prenášať asexuálnymi cyklami (medzihostitelia alebo medzihostiteľ na definitívneho hostiteľa) alebo sexuálnymi cyklami (definitívny hostiteľ). Tachyzoity sa rapídne množia v tkanivách, vytvorené cysty môžu slúžiť ako prostriedok ďalšej infekcie. Ako veľký rezervoár toxoplazmózy tak slúžia nielen napadnuté tkanivá medzihostiteľov a infekčný trus, ale aj kontaminovaná voda. Definitívnym hostiteľom je mačka (respektíve mačkovité šelmy) (1).

K infikovaniu môže dôjsť niekoľkými spôsobmi:

• požitím kontaminovaného jedla alebo vody (nedostatočne tepelne upravené bravčové, jahňacie alebo hovädzie mäso, divina, vzácnejšie neumyté ovocie, zelenina či kontaminované príbory alebo predmety osobnej hygieny, napríklad uteráky),
• kontaktom s fekáliami mačky obsahujúcimi oocysty,
• raritne transplantáciou infikovaných orgánov alebo transfúziou kontaminovanej krvi (v súčasnosti sa vyžaduje vyšetrenie ako darcu, tak aj príjemcu – protilátky na toxoplazmózu sa v súčasnosti štandardne vyšetrujú pri darovaní krvi),
• vertikálny prenos (z matky na plod) pri primoinfekcii v gravidite (30)

Najviac ohrození sú pritom imunokompromitovaní pacienti (HIV/AIDS, niektoré autoimunitné ochorenia, pacienti užívajúci imunosupresívnu liečbu napríklad po transplantácii orgánov) alebo plod pri primoinfekcii gravidnej ženy (14).

Klinický obraz

Akútna forma
Akútna forma toxoplazmózy prebieha vo väčšine prípadov (80 – 90 %) asymptomaticky, symptómy sa vyskytujú najmä u imunokompromitovaných pacientov. Najčastejším prejavom je cervikálna lymfadenopatia, ktorú je však možné pomerne ľahko prehliadnuť. Prejavy akútnej toxoplazmózy sú väčšinou nešpecifické – bolesti hlavy, slabosť, myalgia, artralgia, bolesti hrdla, subfebrílie do 38 °C (10).

Ojedinele ale môže akútna toxoplazmóza vyústiť do závažných, až život ohrozujúcich stavov – hlásené boli prípady fulminantnej myokarditídy so zlyhaním srdca, pneumónie, encefalitídy či fulminantnej hepatitídy so zvýšením transamináz. Symptómy sa ale môžu objaviť aj niekoľko dní po expozícii, čo môže sťažiť diagnostikovanie toxoplazmózy kvôli podobnosti príznakov s inými ochoreniami (napríklad mononukleóza) (11).

Latentná forma
Obvykle sa považovala za vyskytujúcu sa v drvivej väčšine pri imunokompetentných pacientoch, pričom jej priebeh bol asymptomatický. Novšie štúdie ale naznačujú možný vplyv na zmenu správania – osoby so séropozitivitou na IgG proti toxoplazme omnoho častejšie vykazovali známky depresívneho správania, úzkosti či syndrómu vyhorenia. Mnohé psychiatrické poruchy, napríklad schizofrénia, môžu takisto súvisieť s prekonanou/latentne prebiehajúcou toxoplazmózou. Parazit sa totiž môže množiť aj v nervovom tkanive, napadnuté neuróny prechádzajú do štádia subklinického zápalu so zmenou pomeru kynurenín/tryptofán markantne v prospech kynurenínu a zvýšených hladín kyseliny kynurenínovej. Napadnuté neuróny môžu podliehať nekróze, čo môže uľahčiť manifestáciu psychických a psychiatrických symptómov (2).

Latentná forma môže prejsť reaktiváciou aj u imunokompetentných osôb, omnoho častejšie sa ale vyskytuje u imunosuprimovaných (najmä HIV/AIDS), u ktorých dochádza aj k častejšej invázii parazita do nervovej sústavy ako toxoplazmová encefalitída – prejavy zahŕňajú parézy končatín, kŕče a poruchy vedomia (1) – pričom samotná reaktivácia môže byť sérologicky nemá (10).

Kožná forma
Pomerne vzácne sa vyskytuje kombinácia príznakov zahŕňajúca aj kožné lézie, rinoreu a faryngitídu, všetky imitujúce vírusové infekcie – najmä u detských pacientov. Kožné lézie sa môžu objaviť pri geneticky atypických kmeňoch Toxoplasma gondii – v takýchto prípadoch treba pátrať po lymfadenopatii v rámci diferenciálnej diagnostiky (3).

Očná forma
Pri očnej infekcii dochádza k zápalovým zmenám na sklovci, zriedkavejšie na makule alebo očnom nerve. Pomerne častými prejavmi môžu byť v takom prípade skotómy (výpadky zorného poľa), pokles vízu na menej ako 20/200 v dôsledku retinochorioiditídy (zápalu sietnice) až u 24 % pacientov. Vzhľadom na slabú protilátkovú odpoveď a riziko zavlečenia infekcie pri vyšetrovaní očnej tekutiny sa diagnostika opiera o nález na očnom pozadí (žlté škvrny, prípadne kalcifikáty) a pokles priezračnosti sklovca. Podcenenie tejto formy môže viesť až k permanentnej strate zraku (19).

Kongenitálna forma
Akútna primoinfekcia je spojená s rizikom prenosu na plod, keďže tachyzoity dokážu prekonať placentárnu bariéru. Infekcia v prvom trimestri máva závažné následky na plod a môže viesť až k spontánnemu potratu (27).

Infekcia v neskorších fázach tehotenstva môže viesť k manifestácii príznakov vrodenej toxoplazmózy, avšak až 79 % novorodencov nemá známky infekcie na CT (kalcifikáty mozgu, eventuálne mikrocefalus) a vrodené vývojové chyby sú prítomné len pri asi 1 % živonarodených detí. Prejavy toxoplazmózy sa ale môžu objaviť oneskorene v zmysle hluchoty, strabizmu, psychomotorickej retardácie, retinochorioiditídy či epilepsie (20). Pomerne často slúži ako diagnostický znak nález jaziev po prekonanom zápale na očnom pozadí – aj tu platí, že zmeny môžu byť trvalé. Príznaky sa môžu objaviť vo veku od jedného mesiaca až do puberty, prípadne po dovŕšení 30 rokov. Ženy s diagnostikovanou vrodenou formou toxoplazmózy musia byť pri plánovaní tehotenstva poučené o prevencii reaktivácie, keďže tehotenstvo je spojené s určitým stupňom imunosupresie, čo uľahčuje reaktiváciu (7).

Pri podozrení na vrodenú toxoplazmózu treba navyše anamnesticky zistiť aj prejavy u matky, pomerne veľa pacientok udáva prechodné zhoršenie zraku počas gravidity (27).

Diagnostika

Vzhľadom na pomerne nešpecifické symptómy toxoplazmózy sa jej diagnostika opiera najmä o sérologické vyšetrenia. Medzi používané metódy patrí najmä ELISA, komplement-fixačná reakcia (KFR) na stanovenie antitoxoplazmových protilátok IgM a IgG (vyšetrujú sa aj IgA a IgE) (21).

IgM séropozitivita sa objavuje asi týždeň po infekcii a považuje sa za citlivý marker primoinfekcie. IgA a IgE sú produkované vo včasných fázach infekcie a vyšetrujú sa v hlavne v prípade pochybností, keďže séropozitivita IgM môže pretrvávať aj niekoľko mesiacov po infekcii (u tehotných až 18 mesiacov!), čo môže znemožniť identifikáciu, či ide o protilátky z akútne prebiehajúcej, alebo už prekonanej infekcie (31). IgG sa objavujú približne 1 – 2 týždne po začiatku infekcie a táto séropozitivita znamená prekonanú alebo chronickú infekciu (IgG+ a IgM- alebo IgG+ a IgM+), na rozdiel od kombinácie IgM+ a IgG- (prípadne IgA+ a IgE+) signalizujúcej akútne prebiehajúcu primoinfekciu (5).

Jedným z prvých testov používaných na diagnostiku bol Sabinov-Feldmanov test uvedený do praxe v roku 1948. V niektorých krajinách je stále považovaný za zlatý štandard, keďže inkubácia pacientovho séra so živými tachyzoitmi dokáže spoľahlivo detegovať IgM aj IgG (v prípade pozitívneho výsledku dôjde k lýze parazitov a farbenie metylénovou modrou nepreukáže žiadnu zmenu). Nevýhodou je nemožnosť stanoviť titre protilátok a práca so živými tachyzoitmi, kvôli ktorým už väčšina krajín túto metódu nepoužíva (31).

Omnoho jednoduchšie a efektívnejšie sú aglutinačné testy – priamy aglutinačný test (DAT), modifikovaný aglutinačný test (MAT), nepriamy imunohemaglutinačný test (IHAT) a latexový aglutinačný test (LAT). Ich princípom je aglutinácia tachyzoitov (v rôznych modifikáciách a inkubácii). Špecificita a senzitivita varírujú, výrazne lepšie výsledky sa dosahujú pri stanovovaní IgG, aglutinácia prostredníctvom IgM je menej špecifická a môže priniesť falošne pozitívne výsledky. Najpoužívanejší vo svete je LAT, kde sú aglutinované tachyzoity obalené latexovými časticami, čo zvýrazňuje aglutináciu a uľahčuje identifikáciu pozitívnej vzorky (31), zatiaľ čo v krajinách Latinskej Ameriky je najpoužívanejší IHAT (26).

Bezpečnejšou a čoraz lacnejšou alternatívou je stanovenie nepriamou imunoflorescenciou (IFA, NIFT), založenej na interakcii protilátka - antigén pacientovho séra s usmrtenými tachyzoitmi. Veľkú presnosť dosahuje pri stanovení IgG, zatiaľ čo pri IgM vykazuje veľkú falošnú negativitu. Aj preto sa pomerne často využíva stanovenie metódou ELISA – nepriama, sendvičová alebo „dot“ – v kombinácii s aglutinačnými testami. Napriek jej nesporným výhodám v cene a prevedení je totiž náročné štandardizovať antigény pre test. V prípade nejasného alebo slabo pozitívneho výsledku sa musí vzorka potvrdiť fotometrom, Sabinovým-Feldmanovým testom alebo pozitívnym stanovením metódou Western blot. Ešte lepšie sa ukazuje stanovenie imunochromatografickými metódami, ktoré dosahujú podobné výsledky ako LAT alebo ELISA – opäť je výhodou nízka cena a jednoduchosť prevedenia (31).

Novšie metódy sa opierajú o rekombinantné antigény a molekulárne metódy. Rekombinantné antigény sa spoliehajú na proteíny získané kultivácou Toxoplasma gondii a delia sa na antigény denzných granúl (GRA), povrchové antigény (SAG) a „rhoptry“ proteíny (ROP). Z GRA sa využíva najmä GRA-2, -6, -7, -8 na diagnostiku akútnej toxoplazmózy a GRA-5 na detekciu IgG pri chronickej forme. SAG-1 je vynikajúcim markerom pri chronickej forme, zatiaľ čo pri akútnej je výhodnejšie využiť SAG-21 ROP-1, -8, -18. Podobné výsledky sa dosahujú aj pri využití chimérických antigénov GST-EC2 a GST-EC3 (25) alebo proteínu Gra4-7 (22) – výhodou je možnosť kombinácie s metódami ELISA a možné využitie aj pri diagnostike kongenitálnej toxoplazmózy. Využívať možno aj mikronémové antigény (MIC-2, -3, -4, -5) a matrixové antigény (MAG1) (25).

Poslednou – nemenej dôležitou – metódou je PCR, ktorým je možné stanoviť DNA parazitov, a to buď z plazmy, alebo z amniotickej tekutiny, čo je výhodné najmä v rámci včasnej diagnostiky – aj kongenitálnej formy. Využíva sa aj pri riziku reaktivácie pri séropozitívnych pacientoch alebo pri transplantácii orgánov (séropozitívny donor/séronegatívny recipient). Napriek absencii štandardizovaných protokolov sa odporúča využívať sledovanie sekvencie rep529 (23).

V Tabuľke č. 1 navyše prehľadne uvádzame odporúčané postupy vyšetrovania na Slovensku.

Diferenciálna diagnostika

V rámci diferenciálnej diagnostiky treba odlíšiť akútnu toxoplazmózu od infekčnej mononukleózy a od mononukleóze podobných ochorení (pozitívna sérológia na toxoplazmózu, absencia blastov v periférnej krvi) (11). Z ďalších ochorení prejavujúcich sa lymfadenopatiou môže ísť o tularémiu či listeriózu, opäť sa opierame najmä o sérologické potvrdenie toxoplazmózy.

Ďalšia veľká skupina ochorení sú onkohematologické ochorenia, najmä rôzne formy lymfómov, pri ktorých sa môže vyskytovať nebolestivá lymfadenopatia. Pri spornej sérológii treba stanoviť prítomnosť blastov v periférnej krvi, vykonať biopsiu napadnutých uzlín alebo potvrdiť onkohematologické ochorenie biopsiou kostnej drene (4).

Vzácnejšie môže ísť o zámenu so systematickým lupus erythematodes, reumatoidnou artritídou (myalgia, artralgia), keďže falošne pozitívny výsledok môžeme získať aj pri prítomnosti antinukleárnych protilátok (31). Navyše, u imunokompetentných osôb môže množenie tachyzoitov vo svalovom tkanive imitovať uvedené ochorenia. Najmä africké kmene Toxoplasma gondii môžu napádať práve svalové tkanivo a kĺby bez známok retinochorioiditídy s variabilným výsledkom sérológie (9).

Najmä u imunokompromitovaných pacientov treba pri diferenciálnej diagnostike odlíšiť akútnu toxoplazmózu (eventuálne jej relaps) od primárneho lymfómu CNS. V tomto prípade je rozhodujúce vyšetrenie likvoru a CT, z novších metód PET za použitia 18-fluórdeoxyglukózy (17).

Záver

Toxoplazmóza predstavuje jedno z najrozšírenejších parazitárnych ochorení v ľudskej populácii. Jej priebeh je zväčša asymptomatický, premorenosť v populácii je pomerne vysoká. Infekcia sa šíri najmä nedostatočne tepelne upravenými potravinami, na vidieku najmä v styku s mačacími exkrementmi. Prejavuje sa pomerne širokým spektrom nešpecifických príznakov, a to najmä u imunokompromitovaných pacientov. Vzhľadom na možné atypické prejavy aj u imunokompetentných osôb a možné komplikácie akútnej formy u vybraných skupín pacientov (tehotné ženy, HIV/AIDS, transplantácia orgánov) – aj s ohľadom na možné psychologické a psychiatrické následky jej chronickej formy – predstavuje toxoplazmóza stále aktuálne ochorenie, ktorému by mala byť venovaná adekvátna pozornosť.

Literatúra

1. Al-Malki ES. Toxoplasmosis: stages of the protozoan life cycle and risk assessment in humans and animals for an enhanced awareness and an improved socio-economic status. Saudi J Biol Sci 2021, 28, 962 – 969.
2. Bay-Richter C, Buttenschøn HN, Mors O, et al. Latent toxoplasmosis and psychiatric symptoms – A role of tryptophan metabolism? J Psychiatr Res 2019, 110, 45 – 50.
3. Blaizot R, Nabet C, Blanchet D, et al. Pediatric Amazonian Toxoplasmosis Caused by Atypical Strains in French Guiana, 2002–2017. Pediatr Infect Dis J 2019, 38, e39 – e42.
4. Chintakuntlawar A, Kidd M, Al-Kali A, et al. Toxoplasmosis in patients with hematologic malignancies. Leuk Lymphoma 2015, 56, 536 – 538.
5. Deshmukh AB, Hebbar BK, Mitra P, et al. Seroprevalence and risk factors of Toxoplasma gondii infection among veterinary personnel and abattoir workers in Central India. Parasitol Int 2021, 84, 102402.
6. Dubey JP, Lindsay DS, Speer CA. Structures of Toxoplasma gondii Tachyzoites, Bradyzoites, and Sporozoites and Biology and Development of Tissue Cysts. Clin Microbiol Rev 1998, 11, 267 – 299.
7. El-Bissati K, Levigne P, Lykins J, et al. Global initiative for congenital toxoplasmosis: an observational and international comparative clinical analysis. Emerg Microbes Infect 2018, 7, 165.
8. Flegr J. Predictors of Toxoplasma gondii infection in Czech and Slovak populations: The possible role of cat-related injuries and risky sexual behavior in the parasite transmission. Epidemiology and Infection 2017, 145, 1351 – 1362.
9. Gachet B, Elbaz A, Boucher A, et al. Acute toxoplasmosis in an immunocompetent traveller to Senegal. J Travel Med 2018, 25, tay086.
10. Gaulin C, Ramsay D, Thivierge K, et al. Acute Toxoplasmosis among Canadian Deer Hunters Associated with Consumption of Undercooked Deer Meat Hunted in the United States. Emerg Infect Dis 2020, 26, 199 – 205.
11. Henao-Martínez AF, Franco-Paredes C, Palestine AG, et al. Symptomatic Acute Toxoplasmosis in Returning Travelers. Open Forum Infect Dis 2018, 5, ofy058.
12. https://pixnio.com/free-images/science/microscopy-images/toxoplasmosis-toxoplasma-gondii/tachyzoites-of-toxoplasma-gondii-are-visible-within-a-pseudocyst-in-a-striated-myocardial-myocyte-850x568.jpg [dostupné online 2022-02-02].
13. https://www.cdc.gov/dpdx/toxoplasmosis/index.html [dostupné online 2022-02-02].
14. Kochanowsky JA, Koshi AA. Toxoplasma gondii. Curr Biol 2018, 28, R770-R771.
15. Kochanowsky JA, Koshi AA. A Single Transcription Factor Drives Toxoplasma gondii Differentiation. Cell 2020, 180, 216 – 218.
16. Mangiavacchi BM, Vieira FP, Bahia-Oliveira LMG, et al. Salivary IgA against sporozoite-specific embryogenesis-related protein (TgERP) in the study of horizontally transmitted toxoplasmosis via T. gondii oocysts in endemic settings. Epidemiol Infect 2016, 144, 2568 – 2577.
17. Marcus C, Feizi P, Hogg J, et al. Imaging in Differentiating Cerebral Toxoplasmosis and Primary CNS Lymphoma With Special Focus on FDG PET/CT. AJR Am J Roentgenol 2021, 216, 157 – 164.
18. Národné referenčné centrum pre toxoplazmózu. https://www.vzbb.sk/sk/urad/narodne_centra/nrcpt.php [dostupné online 2022-02-01].
19. Ozgonul C, Besirli CG. Recent Developments in the Diagnosis and Treatment of Ocular Toxoplasmosis. Ophtalmic Res 2017, 57, 1 – 12.
20. Peyron F, L’ollivier C, Mandelbrot L, et al. Maternal and Congenital Toxoplasmosis: Diagnosis and Treatment Recommendations of a French Multidisciplinary Working Group. Pathogens 2019, 8, 24.
21. Pleyer U, Gross U, Schlutter U, et al. Toxoplasmosis in Germany. Epidemiology, Diagnosis, Risk factors, and Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2019, 116, 435 – 444.
22. Rivera EM, Moscatelli G, Ballering G. Evaluation of Toxoplasma gondii recombinant antigens for early diagnosis of congenital toxoplasmosis. Diagn Microbiol Infect Dis 2021, 103, 115608.
23. Robert MG, Brenier-Pinchart MP, Garnaud C. Molecular diagnosis of toxoplasmosis: recent advances and a look to the future. Expert Rev Anti Infect Ther. 2021, 19, 1529 – 1542.
24. Robinson E, de Valk H, Villena I, et al. National perinatal survey demonstrates a decreasing seroprevalence of Toxoplasma gondii infection among pregnant women in France, 1995 to 2016: impact for screening policy. Eurosurveillance 2021, 26, 1900710.
25. Rostami A, Karanis P, Fallahi S. Advances in serological, imaging techniques and molecular diagnosis of Toxoplasma gondii infection.Infection 2018, 46, 303 – 315.
26. Santos ALC, Terças Trettel ACP, Ribeiro LJBB, et al. Serological study on toxoplasmosis in the Haliti-Paresí community of the Utiariti indigenous territory, Campo Novo do Parecis, Mato Grosso, Brazil. Parasite Epidemiol Control 2019, 5, e00097.
27. Soares JAS, Caldeira AP. Congenital toxoplasmosis: the challenge of early diagnosis of a complex and neglected disease. Rev Soc Bras Med Trop. 2019, 52, e20180228.
28. Soleymani E, Faizi F, Heidarimoghadam R, et al. Association of T. gondii infection with suicide: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2020, 20, 766.
29. Suzuki Y. The immune system utilizes two distinct effector mechanisms of T cells depending on two different life cycle stages of a single pathogen, Toxoplasma gondii, to control its cerebral infection. Parasitol Int 2020, 76, 102030.
30. Tong WH, Pavey C, O’Handley R, et al. Behavioral biology of Toxoplasma gondii infection. Parasit Vectors 2021, 14, 77.
31. Ybañez RHD, Ybañez AP, Nishikawa Y. Review on the Current Trends of Toxoplasmosis Serodiagnosis in Humans. Front Cell Infect Microbiol. 2020, 10, 204.