Rastúci význam molekulárnej diagnostiky v onkológii vedie k transformácii klasickej patológie na disciplínu, ktorá integruje morfologické, imunohistochemické a genetické informácie pre presnú diagnostiku a liečbu malignít (1, 2). Tento článok sa zameriava na genetické markery, ktoré majú diagnostický a prediktívny význam pri rôznych typoch nádorov. Diskutujeme úlohu patológa v čítaní a interpretácii týchto markerov, ako aj metodológie používané pri ich detekcii. Text je určený nielen odborníkom, ale aj laikom so záujmom o onkologickú diagnostiku.

Úvod

Zavedenie molekulárno-genetických prístupov do diagnostiky malignít predstavuje revolučný posun v onkologickej patológii (3). Patológ dnes neplní iba úlohu morfologického diagnostika za mikroskopom, ale aktívne sa podieľa na identifikácii genetických zmien s terapeutickým a prognostickým významom (4). Tieto zmeny pomáhajú určiť nielen typ nádoru, ale aj stratégiu cielenej liečby. Z hľadiska personalizovanej medicíny ide o kľúčový aspekt modernej onkodiagnostiky (1, 6).

Pre lepšie pochopenie treba vedieť, že nádorové bunky obsahujú genetické poruchy – od malých bodových mutácií až po rozsiahle chromozomálne zmeny (2). Tieto poruchy nie sú len náhodným vedľajším produktom, ale často priamo ovplyvňujú správanie nádoru a jeho reakciu na liečbu (3).

Základné pojmy a typy genetických markerov
Genetické markery sú špecifické genetické zmeny (mutácie, delécie, inzercie, translokácie), ktoré sú asociované s určitým typom nádoru alebo s jeho reakciou na liečbu.

Diagnostické genetické markery v rôznych malignitách

Mozgové nádory

• IDH1/2: Mutácie sa vyskytujú v difúznych gliálnych nádoroch a sú spojené s lepšou prognózou a s odlišným terapeutickým manažmentom (1, 5). Ich prítomnosť sa často zisťuje imunohistochemicky alebo molekulárne.
• 1p/19q kodelécia: Typická pre oligodendrogliómy, pričom ide o genetický znak, ktorý ich pomáha odlíšiť od iných gliálnych nádorov (1).

Melanóm a štítna žľaza

• BRAF V600E: Mutácia, ktorá vedie k trvalej aktivácii bunkového rastového signálu. Nachádza sa v melanómoch, ale aj v papilárnom karcinóme štítnej žľazy (2, 5).

Lymfómy a sarkómy

• MYC rearrangement: Typický pre Burkittov lymfóm. MYC je gén, ktorý podporuje rýchly rast buniek, a jeho prítomnosť koreluje s agresivitou nádoru (1, 5).
• EWSR1-FLI1 fúzie: Zlúčenie dvoch génov, ktoré je typické pre Ewingov sarkóm – nádor postihujúci najmä deti a mladých dospelých (5).

Kolorektálny karcinóm

• KRAS/NRAS: Mutácie v týchto génoch znemožňujú použitie cielenej anti EGFR liečby (3)(4).
• BRAF V600E: Okrem predikcie zlej prognózy poukazuje aj na možnú prítomnosť MSI-H fenotypu (2)(6).

Nemalobunkový karcinóm pľúc (NSCLC)

• EGFR: Mutácie sú prítomné najmä u adenokarcinómov a predikujú odpoveď na tyrozínkinázové inhibítory (4).
• ALK rearrangement: Fúzne gény ako EML4-ALK sú indikátorom pre cielenú liečbu krizotinibom (4).
• ROS1, MET, RET: Menej časté, ale klinicky relevantné ciele liečby.

Karcinóm prsníka

• HER2 amplifikácia: Genetická amplifikácia vedie k nadmernej expresii HER2 receptora (2).
• BRCA1/2: Germinatívne mutácie sú asociované s hereditárnou predispozíciou (2).
• PIK3CA: Mutácie v HR+/HER2 nádoroch sú cieľom inhibítorov PI3K.

GIST

• KIT a PDGFRA: Mutácie v týchto génoch sú diagnostickým znakom GIST a predikujú odpoveď na imatinib (2, 5).

Prostata

• TMPRSS2-ERG fúzia, BRCA2: Významné z hľadiska liečby aj prognózy.

Prediktívne markery a personalizovaná liečba (vrátane hematologických malignít)

Prediktívne markery zohrávajú kľúčovú úlohu v rozhodovaní o cielenej liečbe a umožňujú výber najvhodnejšieho terapeutického postupu pre konkrétneho pacienta. Identifikácia týchto markerov umožňuje predikciu odpovede na konkrétne lieky a zabraňuje neúčinnej alebo toxickej terapii.

Vybrané príklady prediktívnych markerov v solídnych nádoroch

Nemalobunkový karcinóm pľúc (NSCLC)

• EGFR mutácie: Sú prítomné najmä u pacientov s adenokarcinómom, u nefajčiarov, u ľudí ázijského pôvodu. Predikujú účinok tyrozínkinázových inhibítorov (TKI) ako gefitinib, erlotinib, afatinib, osimertinib.
• ALK rearrangement: Pacienti s ALK pozitivitou profitujú z liečby krizotinibom, alektinibom či lorlatinibom.
• ROS1, MET exon 14 skipping, RET rearrangementy: Cielené molekuly ako entrektinib, kapmatinib alebo selperkatinib sú indikované pri potvrdení týchto aberácií.

Karcinóm prsníka

• HER2 amplifikácia: Pacienti s HER2 pozitívnym nádorom majú prospech z liečby trastuzumabom, pertuzumabom alebo trastuzumab deruxtekanom.
• Hormonálny receptorový stav (ER/PgR): Pozitivita určuje indikáciu pre hormonálnu liečbu (tamoxifén, inhibítory aromatázy).
• PIK3CA: Mutácia v tomto géne predikuje účinok alpelisibu v kombinácii s hormonálnou liečbou.

Kolorektálny karcinóm

• RAS mutácie (KRAS, NRAS): Ich prítomnosť vylučuje účinnosť anti EGFR liekov (cetuximab, panitumumab).
• BRAF V600E: Spája sa s horšou prognózou, ale aj s možnosťou cielenej liečby v kombinácii s anti EGFR terapiou.
• MSI-H/dMMR: Pacienti s mikrosatelitovou nestabilitou dobre odpovedajú na imunoterapiu (pembrolizumab).

Gastrointestinálne stromálne nádory (GIST)

• KIT a PDGFRA mutácie: Predikujú odpoveď na imatinib, sunitinib alebo regorafenib.
• Niektoré mutácie (napríklad PDGFRA D842V) sú rezistentné voči imatinibu, ale citlivé na avapritinib.

Cervikálny a endometriálny karcinóm

• MSI-H/dMMR a POLE mutácie: Majú význam pre indikáciu imunoterapie alebo stanovenie priaznivej prognózy.

Hematologické malignity

Molekulárna genetika má mimoriadny význam aj pri hematologických malignitách. Niektoré genetické zmeny majú diagnostický charakter, iné sú prediktívne alebo prognostické.

Akútna myeloidná leukémia (AML)

• NPM1: Mutácia spojená s dobrou prognózou, ak je prítomná bez FLT3-ITD.
• FLT3-ITD: Nepriaznivý marker, ktorý ovplyvňuje voľbu liečby (napríklad midostaurin).
• IDH1/2: Mutácie sú terapeuticky cielené pomocou ivosidenibu alebo enasidenibu.

Chronická myeloidná leukémia (CML)

• BCR-ABL1 fúzny gén: Diagnostický a zároveň terapeutický cieľ tyrozínkinázových inhibítorov (imatinib, dasatinib, nilotinib) (8). (Kvantifikácia BCR-ABL1 sa používa aj na monitorovanie liečebnej odpovede.

Akútna lymfoblastová leukémia (ALL)

• Philadelphia chromozóm (t(9;22)): Prítomnosť BCR-ABL1 je indikátorom na TKI terapiu.
• IKZF1 delécia: Spájaná s nepriaznivou prognózou.

Lymfómy

• Translokácia t(14;18): Typická pre folikulárny lymfóm – diagnostický marker.
• „Double-hit“ lymfómy: Súčasné genetické alterácie v MYC, BCL2 a BCL6 génoch sú spojené s vysokou agresivitou.

Prognostické markery a sledovanie ochorenia

Prognostické markery poskytujú informáciu o prirodzenom priebehu ochorenia bez ohľadu na aplikovanú liečbu. Slúžia na stratifikáciu pacientov podľa rizika relapsu či progresie, a sú dôležité pre výber intenzity sledovania a pre sekundárnu prevenciu.

Príklady:

• TP53: Mutácie v tomto tumor supresorovom géne sú spojené s nepriaznivou prognózou vo viacerých malignitách (napríklad CLL, AML, karcinóm prsníka) (3, 5).
• Ki-67: Proliferačný marker využívaný najmä pri neuroendokrinných nádoroch a pri karcinóme prsníka. Vyššia hodnota znamená rýchlejší rast nádoru (1).
• BCL2/BCL6: V lymfómoch pomáhajú definovať rizikové skupiny (3).
• MSI stav: Mikrosatelitová nestabilita má priaznivú prognózu v niektorých prípadoch (napríklad kolorektálny karcinóm) (6).

Okrem toho sa využívajú prognostické skórovacie systémy ako:

• IPSS a IPSS-R pri myelodysplastických syndrómoch,
• FLIPI a IPI pri lymfómoch,
• Nottingham prognostic index pri karcinóme prsníka.

V praxi je dôležitá aj dynamika markerov v čase – napríklad opakované vyšetrenia mutácií počas liečby, monitorovanie hladiny BCR-ABL1 alebo MRD stav pomocou qPCR či NGS.

Metódy detekcie genetických markerov

Na zistenie prítomnosti genetických markerov sa používajú viaceré techniky, ktoré sa líšia citlivosťou, špecifickosťou a rozsahom informácií:

• Imunohistochémia (IHC): Detekcia proteínových produktov mutácií (napríklad HER2, BRAF V600E, p53) pomocou protilátok priamo v tkanive. Rýchla a rutinne dostupná metóda.
• PCR (polymerázová reťazová reakcia): Umožňuje rýchlu a presnú detekciu známych bodových mutácií alebo fúznych génov. Využíva sa pri EGFR, KRAS, FLT3, NPM1 a pri iných.
• FISH (fluorescenčná in situ hybridizácia): Slúži na detekciu génových rearrangementov, amplifikácií alebo delécií. Bežne sa využíva na potvrdenie HER2 amplifikácie, ALK, ROS1, BCR-ABL1, EWSR1 a iných.
• Sekvenovanie novej generácie (NGS): Moderná a komplexná technológia, ktorá umožňuje paralelné vyšetrenie desiatok až stoviek génov naraz. Využíva sa na detekciu bodových mutácií, inzercií/delécií, fúzií aj stavu mikrosatelitovej stability. Je základom personalizovanej onkodiagnostiky (1, 4).
• Liquid biopsy: Neinvazívna analýza cirkulujúcej nádorovej DNA (ctDNA) z periférnej krvi. Používa sa najmä pri nemožnosti získania tkanivovej vzorky, na monitorovanie liečby, detekciu relapsu a na analýzu rezistencie (9).
• MRD monitoring (minimal residual disease): Citlivé techniky (qPCR, NGS, prietoková cytometria) na detekciu minimálneho reziduálneho ochorenia, najmä pri hematologických malignitách (8).

Úloha patológa v molekulárnej onkológii

Patológ ako súčasť multidisciplinárneho tímu zohráva kľúčovú úlohu pri výbere vhodných diagnostických testov, interpretácii výsledkov a pri ich klinickej aplikácii.

Úlohy patológa zahŕňajú:

• výber a zabezpečenie kvality vzorky (správne spracovanie tkaniva, fixácia, preanalytická fáza),
• určenie vhodnej metódy testovania na základe typu nádoru a klinickej otázky,
• návrh optimálneho genetického panelu (napr. NGS),
• interpretácia výsledkov vrátane variantov nejasného významu (VUS) (10),
• konzultácia výsledkov s onkológmi, genetickými konzultantmi a s molekulárnymi špecialistami,
• účasť na multidisciplinárnych tumor boardoch,
• zabezpečenie správnej dokumentácie a komunikácie výsledkov.

Patológ je tak nevyhnutnou súčasťou diagnostiky nádorových ochorení a personalizovanej onkologickej liečby.

Záver

Integrácia genetických markerov do onkologickej diagnostiky je nevyhnutná pre moderný prístup k liečbe. Patológ už dávno nie je iba „diagnostik za mikroskopom“, ale aktívny tvorca personalizovanej medicíny. Pokrok v molekulárnych metódach posúva hranice možností diagnostiky a zároveň kladie nové výzvy na odbornosť a medziodborovú spoluprácu.
S rastúcou dostupnosťou technológií, ako sú NGS či liquid biopsy, sa zvyšujú nároky na interpretáciu výsledkov a klinické rozhodovanie. Pre pacienta to však znamená vyššiu šancu na účinnú a cielenú liečbu. Budúcnosť patológie preto spočíva v jej schopnosti spojiť histologickú precíznosť s genetickou exaktnosťou.

Literatúra

1. WHO Classification of Tumours. 5th Edition. IARC Press, 2022–2025.
2. ESMO Clinical Practice Guidelines for Cancer Diagnosis, Treatment and Follow-up. 2024 Update.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®), 2025.
4. Lindeman NI, Cagle PT, Aisner DL, et al. Updated molecular testing guideline for the selection of lung cancer patients for EGFR and ALK tyrosine kinase inhibitors. J Mol Diagn. 2018;20(2):129–159.
   The Cancer Genome Atlas (TCGA) Network Publications.
5. National Cancer Institute – Biomarker Definitions and Molecular Targets.
6. Salto-Tellez M, Tan PH. Molecular pathology – past, present and future: a review. Pathology. 2021;53(4):447–457.
7. He J, Abdel-Wahab O, Nahas MK, et al. Integrated genomic DNA/RNA profiling of hematologic malignancies in the clinical setting. Blood. 2021;137(6):756–768.
8. Rolfo C, Mack PC, Scagliotti GV, et al. Liquid Biopsy for Advanced NSCLC: A Consensus Statement From the International Association for the Study of Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2021;16(10):1647–1662.
9. Richards S, Aziz N, Bale S, et al. Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants. Genet Med. 2015;17(5):405–424.