Podľa EAU (European Association of Urology, Európska urologická asociácia) Guidelines (smernice) z roku 2023 vyhľadá lekársku pomoc pre neplodnosť asi 15 % párov, pričom každý 8. pár má problém počať prvého potomka a 1 zo 6 párov má problém počať ďalšie dieťa (1). Výlučne andrologický faktor sa na neplodnosti páru podieľa v približne 20 % prípadov a v ďalších 30 – 50 % sa na neplodnosti spolupodieľa (2).

Úvod

WHO definuje ako neplodný taký pár, ktorý v priebehu 12 mesiacov pravidelného nechráneného pohlavného styku nedosiahne koncepciu, pričom podľa Smernice EAU z roku 2023 rozlišujeme primárnu a sekundárnu sterilitu. Primárnu sterilitu pokladáme za neplodnosť v užšom slova zmysle, keď pár doposiaľ nedosiahol koncepciu, na rozdiel od sekundárnej, keď pár už v minulosti potomka splodil (1).

Etiológia mužskej neplodnosti

Príčiny mužskej infertility môžu byť:
1) pretestikulárne – porucha osi hypotalamus-hypofýza-gonády,
2) testikulárne – kvantitatívne a kvalitatívne defekty spermatogenézy,
3) posttestikulárne – duktálna obštrukcia alebo erektilná dysfunkcia (3).

Vyšetrenie pacienta s poruchou plodnosti

Vyšetrenia neplodného muža možno rozdeliť na základné vyšetrenia, ku ktorým patria anamnéza, objektívne vyšetrenie a spermiogram, a rozšírené vyšetrenia, ktoré zahŕňajú USG vyšetrenie semenníkov a prostaty, hormonálne vyšetrenie, mikrobiologické vyšetrenie zamerané na chlamýdie, ureaplazmy a mykoplazmy, genetické vyšetrenie a imunologické vyšetrenie (4).

Spermiogram
Napriek tomu, že nám spermiogram nehovorí nič o funkčnom potenciáli spermií oplodniť oocyt a neumožňuje nám predpovedať ich genetickú konštitúciu ani integritu ich DNA, predstavuje základný biomarker mužskej neplodnosti (5, 6). Spermiogram a genealogická analýza predstavujú základné vyšetrenia, na základe ktorých sú u infertilného pacienta indikované konkrétne genetické vyšetrenia.

Rozlišujeme 3 základné nálezy patologického spermiogramu:

• oligozoospermiu: < 15 miliónov spermií/ml ejakulátu, v rámci ktorej rozlišujeme miernu oligozoospermiu
  (10 – 15 miliónov spermií/ml), stredne závažnú (5 – 10 miliónov spermií/ml) a závažnú oligozoospermiu 
  (< 5 miliónov spermií/ml),
• astenozoospermiu: < 32 % progresívne pohyblivých spermií,
• teratozoospermiu: < 4 % normálnych foriem (1).

Okrem týchto nálezov sa často stretávame s ich kombináciami, ako je napríklad oligoastenoteratozoospermia.

Hormonálny profil
Doplňujúce vyšetrenie muža s poruchou plodnosti predstavuje vyšetrenie hladiny celkového sérového testosterónu, folikuly stimulujúceho (FSH) a luteinizačného hormónu (LH), prípadne estradiolu a prolaktínu.

Hladina FSH zvyčajne koreluje s počtom spermatogónií, čo znamená, že je jeho hodnota zvyčajne zvýšená, ak spermatogónie chýbajú alebo je ich počet výrazne znížený. Napriek tomu hodnoty FSH neumožňujú presne predvídať stav spermatogenézy. Viaceré údaje ale naznačujú, že túto asociáciu vykazuje koncentrácia inhibínu B (7).

Inhibín B je gonadálny dimerický peptid produkovaný Sertoliho bunkami semenníkov a negatívnou spätnou väzbou je prepojený so sekréciou FSH, čo znamená, že sekréciu FSH môže potlačiť a byť tak sérovým markerom funkcie Sertoliho buniek. Kombinované vyšetrenie hladín FSH a inhibínu B je tak v súčasnosti najlepším prediktorom prítomnosti spermií v semenníkoch, čo môže predstavovať alternatívu testikulárnej biopsie pri diferenciácii normálnej a patologickej spermatogenézy, nakoľko inhibín B odráža funkciu celého testikulárneho tkaniva, zatiaľ čo pri biopsii je odobratá len časť tkaniva semenníka, ktorou sa nie vždy dajú odhaliť oblasti s tzv. fokálnou spermatogenézou (8, 9).

Objektívne vyšetrenie
V rámci objektívneho vyšetrenia nás z genetického pohľadu zaujíma pacientova výška, hmotnosť, možná prítomnosť prejavov hypogonadizmu, ako sú gynekomastia, znížené množstvo svalovej hmoty a ochlpenia či eunuchoidný habitus, zmeny na koži a akékoľvek prejavy dysmorfológie, ktoré by mohli byť asociované s konkrétnym hereditárne podmieneným ochorením či syndrómom.

Indikačné kritériá na genetické vyšetrenie

Podľa štandardného postupu Diagnostiky, liečby a prevencie porúch plodnosti MZ SR z 1. júna 2023 možno genetické laboratórne vyšetrenia neplodných mužov rozdeliť do 4 základných skupín:

1) vyšetrenie karyotypu so zameraním sa na štruktúrne a numerické chromozómové aberácie,

2) vyšetrenie mikrodelécie AZF u mužov s azoospermiou alebo so závažnou oligozoospermiou (< 1 mil./ml pohyblivých spermií), hoci v praxi sa riadime odporúčaniami hlavného odborníka MZ SR pre lekársku genetiku, podľa ktorého je toto vyšetrenie indikované už u neplodných mužov s počtom spermií < 5 mil./ml spermy,

3) u pacientov so závažnou oligospermiou alebo s azoospermiou vyšetrenie najčastejších špecifických populačných mutácií v géne CFTR, v prípade negatívneho nálezu alebo nálezu len 1 mutácie sekvenovanie celého génu,

4) vyšetrenie iných špecifických príčin mužskej sterility, ako sú monogénovo podmienené genetické ochorenia alebo syndrómy v závislosti od prítomných klinických symptómov.

Samotné genetické vyšetrenie má tri ciele: diagnostiku príčiny mužskej neplodnosti, prognózu pred extrakciou testikulárnych spermií (TESE), prípadne personalizovanú terapiu (10), ako je to napríklad v prípade výskytu mutácie génu FSHB kódujúceho ß-podjednotku folikuly stimulujúceho hormónu, ktorá vedie k azoospermii a neplodnosti (11).

Cytogenetické vyšetrenie

Základné vyšetrenie každého muža s patologickým spermiogramom predstavuje vyšetrenie karyotypu so zameraním sa na štruktúrne a numerické chromozómové aberácie.

Štruktúrne chromozómové aberácie, ako sú delécia, duplikácie, inverzie a translokácie, sú bežne pozorované asi u 5 % neplodných mužov (12).

Delécia (strata) celého dlhého ramienka Y chromozómu predstavuje štruktúrnu chromozómovú anomáliu, ktorá je nevyhnutne spojená so zlyhaním spermatogenézy. Typický fenotyp pacientov s touto aberáciou predstavuje malé semenníky s testikulárnou histológiou „Sertoli-cell-only“ syndrómu, ktorý je asociovaný so stratou faktora azoospermie (AZF) na Y chromozóme (13, 14). Skríning mikrodelécií Yq chromozómu má dnes význam nielen z pohľadu etiológie poruchy spermatogenézy, ale aj upresnenia prognózy (30), nakoľko celé delécie oblastí AZFa alebo AZFb predstavujú negatívny prediktívny faktor pre TESE, keďže je nepravdepodobné, že by v semenníkoch týchto mužov boli prítomné zrelé spermie (13).

Medzi numerické chromozómové aberácie asociované s poruchou mužskej plodnosti patria Klinefelterov syndróm s karyotypom 47,XXY asociovaný s hypergonadotropným hypogonadizmom s následnou ťažkou oligospermiou až azoospermiou (15) a Jacobsovej syndróm s karyotypom 47,XYY so 4-krát vyšším rizikom neplodnosti v porovnaní s mužmi s normálnym karyotypom (16).

Endokrinopatie a hypogonadizmus
Napriek tomu, že odhadovaný podiel endokrinopatií na mužskej neplodnosti je len 1 až 2 % (Obrázok č. 1), ich diagnostika a následná liečba môžu pomôcť týmto mužom k obnove a zachovaniu plodnosti (17). Patria medzi ne hypogonadotropný a hypergonadotropný hypogonadizmus, hyperandrogenizmus, hyperestrogenizmus, hypotyreóza, hypertyreóza, hyperprolaktinémia, diabetes mellitus a poruchy asociované s inzulínom, obezita a mutácie a polymorfizmy génu pre androgénový receptor, syndróm perzistujúceho Müllerovho vývodu či mutácie v géne pre ß-podjednotku LH (5).

Monogénové príčiny poruchy spermatogenézy
Monogénové príčiny poruchy tvorby spermií rozdeľujeme na kvantitatívne, týkajúce sa predovšetkým zmeny počtu spermií, a na kvalitatívne, zahŕňajúce poruchu morfológie spermií a/alebo ich motility a funkčných parametrov, ako je napríklad integrita chromatínu a DNA.

Odhaduje sa, že kvantitatívne poruchy spermatogenézy vznikajúce v dôsledku primárnych testikulárnych porúch, prejavujúce sa patologickým spermiogramom od azoospermie až po oligozoospermiu, sa vyskytujú u približne 75 % neplodných mužov (10). Za najzávažnejšiu príčinu neobštrukčnej azoospermie sa považuje už spomínaný „Sertoli-cell only“ syndróm s odhadovaným 10- až 15-percentným výskytom u neplodných mužov (18).

Kvalitatívne zmeny spermatogenézy sa zvyčajne prejavujú jedným zo štyroch fenotypov – makrozoospermiou, globozoospermiou, mnohopočetnými morfologickými abnormalitami bičíka spermií (MMAF) a primárnou ciliárnou dyskinézou (PCD). Asociované sú s výskytom patogénnych/pravdepodobne patogénnych variantov v rôznych génoch, zvyčajne s autozómovo recesívnym typom dedičnosti (13, 18).

Cystická fibróza
Cystická fibróza (CF) je najčastejšia monogénová autozómovo recesívna genetická porucha v kaukazoidnej populácii s frekvenciou prenášateľov približne 1 : 24 (20). Napriek tomu, že ide o klinicky veľmi heterogénne ochorenie, u oboch pohlaví býva prítomná infertilita, pričom viac než 98 % mužov s CF je neplodných pre vrodenú bilaterálnu absenciu vas deferens (CBAVD). Ide pritom o najkonštantnejší klinický prejav CF, ktorý podstatne uľahčuje diagnostiku atypických foriem tohto ochorenia u mužov (20, 21), keď je mužská infertilita jeho jediným klinickým príznakom.

Mutácie v géne CFTR, ktoré vedú k vzniku CF, sa vyskytujú až u 40 % mužov s obštrukčnou azoospermiou (OA) bez poruchy spermatogenézy. Podľa niektorých autorov je približne 20 %
nevysvetliteľných prípadov CBAVD spôsobených mutáciou génu ADGRG2 s autozómovo dominantnou dedičnosťou (14).

Idiopatická a nevysvetliteľná mužská neplodnosť
Idiopatická mužská infertilita (IMI) je definovaná patologickým spermiogramom bez výskytu ochorení ovplyvňujúcich plodnosť. Odhaduje sa, že až 30 % mužov vykazuje pri súčasných dostupných vyšetreniach zhoršené parametre spermií bez známej príčiny (22, 23), hoci prospektívna štúdia z roku 2017 s 1 737 neplodnými mužmi uvádza prevalenciu idiopatickej oligozoospermie až v 75 % prípadov (23).

Od idiopatickej mužskej neplodnosti možno odlíšiť nevysvetliteľnú mužskú neplodnosť. Títo pacienti, na rozdiel od pacientov s idiopatickou mužskou infertilitou, vykazujú pri negatívnej anamnéze a fyziologických výsledkoch fyzikálneho vyšetrenia, normálne parametre spermy (22, 23).

V týchto prípadoch sa stále viac dostávajú do popredia diagnostické testy na hodnotenie biochemických a molekulárnych parametrov spermií, vrátane vyšetrenia fragmentácie DNA a prítomnosti reaktívnych foriem kyslíka v semenníkoch (30). Smerodajným parametrom sa stáva hodnotenie fragmentácie DNA spermií (SDF), ktorá predstavuje percentuálne vyjadrenie DNA zlomov, ktoré vznikajú počas vývoja alebo transportu spermií (6). SDF alebo akumulácia jedno- a dvojvláknových zlomov DNA spermií je ich bežnou vlastnosťou, ale zvýšenie ich frekvencie znižuje šance na prirodzené počatie (2). Hoci fertilizačná kapacita spermií obsahujúcich SDF nemusí byť narušená, viaceré publikované metaanalýzy naznačujú, že môže ovplyvniť vývoj embryí, ich implantáciu, priebeh gravidity, a to v rámci prirodzenej aj asistovanej reprodukcie (31).

Epigenetika a testikulárna dysfunkcia

Vzhľadom na to, že výskum zameraný na skúmanie základných genetických faktorov asociovaných s mužskou neplodnosťou viedol k objasneniu len približne 15 % z celkového počtu (32), jednou z oblastí záujmu patofyziológie vzniku mužskej neplodnosti sa v posledných rokoch stala epigenetika (33).

Epigenetické procesy sa týkajú modifikácií génovej expresie, ktoré nie sú spôsobené zmenami sekvencie DNA. Hlavné epigenetické zmeny vyskytujúce sa v spermiách predstavujú metyláciu DNA a posttranslančnú modifikáciu histónov a RNA (33, 34). Keďže zmeny epigenómu spermií súvisia s počtom, štruktúrou aj s funkciou spermií, klinický výskum sa zameriava na epigenetické zmeny spermií a ich vzťah k mužskej neplodnosti s cieľom vyvinúť personalizovanú liečbu (34).

Vek a mužská neplodnosť

Mužská plodnosť vo vyššom veku nie je v populácii všeobecne vnímaná ako rizikový faktor. Doteraz sa kládol dôraz v asociácii s neplodnosťou páru a zdravím potomkov na pokročilý vek matiek, ale stále viac dôkazov naznačuje, že existuje asociácia medzi vekom muža a časom potrebným na úspešnú koncepciu, problémom s otehotnením a zlým zdravotným stavom potomkov, a to bez ohľadu na vek matky (35). Presná definícia „pokročilého“ otcovského veku je často nepresná a líši sa od štúdie k štúdii (24).

Delenie spermatogónií (zárodočné bunky spermií) prebieha od puberty počas celého plodného obdobia mužov. Zatiaľ čo u 15-ročného chlapca prebehne 15 replikácií spermatogónií, u 40-ročného muža je to 610 a u 50-ročného až 840 replikácií. S rastúcim počtom delení buniek tak stúpa riziko vzniku de novo mutácií, pričom v spermatídach (neskorá fáza vývoja spermií) nie je aktívny reparačný systém opravujúci bodové mutácie v ich DNA (23). Výskyt týchto mutácií je v paternálnych zárodočných bunkách 3- až 4-krát častejší než v oocytoch (24) a ich počet u dieťaťa je prevažne ovplyvnený vekom otca pri počatí (Obrázok č. 2) (25).

Obezita ako rizikový faktor mužskej infertility

Nadváha a obezita majú negatívny vplyv nielen na celkové zdravie, ale do značnej miery aj na reprodukciu jedincov. Medzi mechanizmy, ktorými môže obezita mužov ovplyvniť spermatogenézu, patria porucha termoregulácie, hyperestrogenizmus, hypogonadotropný hypogonadizmus, diabetes mellitus, hyperinzulinémia, sexuálna dysfunkcia, chronický zápal, oxidačný stres a epigenetické zmeny v DNA spermií (26, 27).

Zdá sa, že nielen ženská, ale aj mužská obezita má vplyv na graviditu, výskyt abortov a  počet živonarodených detí, pričom existujú dôkazy, že jej negatívne účinky môžu byť prenášané na potomstvo prostredníctvom epigenetických zmien DNA zárodočných buniek (26).

Vzhľadom na dokázanú asociáciu medzi obezitou, hypogonadizmom a mužským faktorom infertility niektorí autori odporúčajú stanovenie indexu telesnej hmotnosti (BMI) ako súčasť vyšetrenia všetkých neplodných mužov (28).

Kandidátske gény asociované s mužskou infertilitou

Diagnostická miera genetických testov pre všetky typy izolovanej mužskej neplodnosti sa podľa viacerých autorov pohybuje medzi 4 – 9,2 %. U väčšiny (60 – 70 %) týchto mužov tak zostáva príčina ich infertility neznáma. Nakoľko sa ale v posledných rokoch výrazne zvýšil počet štúdií zaoberajúcich sa mužskou neplodnosťou a pokroky v sekvenovaní novej generácie (NGS) v rámci celoexómového (WES) a celogenómového (WGS) sekvenovania značne uľahčili detekciu nových variantov, ktoré by mohli byť asociované s mužskou infertilitou, bolo navrhnutých niekoľko kandidátskych génov na panelové vyšetrenie pacientov s poruchou plodnosti (Obrázok č. 3). Predpokladá sa však, že ich populačná frekvencia bude veľmi nízka, a to vzhľadom na ich negatívny dopad na mužskú plodnosť (29).

Záver

Mužská neplodnosť predstavuje multifaktoriálny komplexný stav s vysoko heterogénnym fenotypovým zastúpením a dnes dostupné genetické vyšetrenia nemožno považovať za dostačujúce.
V prípadoch, kde odhalíme príčinu infertility, sme zvyčajne schopní určiť riziko pre potomstvo predovšetkým v prípadoch zvažovania možnosti mať biologické potomstvo pomocou in vitro fertilizácie (IVF) a použitia metódy intracytoplazmatickej injekcie spermií (ICSI). Avšak v situáciách, kde príčinu neplodnosti nezistíme, tá zostane pre nás skrytá, čo nám neumožní dostatočne presne odhadnúť genetické riziko pre potomstvo týchto mužov, indikovať ich cielené sledovanie, prenatálne vyšetrenie v období plánovania gravidity ani vylúčiť narodenie postihnutého potomstva.

Pribúdajúce dôkazy tiež naznačujú, že mužská neplodnosť môže predstavovať prediktívny stav pre život ohrozujúce komorbidity v neskoršom živote muža, ako sú rôzne typy rakoviny a kardiovaskulárne ochorenia asociované s nižšou priemernou dĺžkou života.
Rýchlo rastúce využívanie ART vedie k rozširovaniu variantov spôsobujúcich neplodnosť na potomstvo. Preto je dôležitá identifikácia týchto variantov u mužov, ktorí sa s partnerkou rozhodnú podstúpiť ART, obzvlášť u tých, ktorí sú nositeľmi variantov na Y chromozóme, keďže všetci synovia budú postihnutí rovnakým fenotypom neplodnosti ako ich otcovia.

Literatúra

1. Salonia A. et al. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. European Association of Urology 2023
2. Leslie S. W. et al. Male infertility. 2024. In: StatPearls. Dostupné na internete: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562258/
3. Sudhakar D. V. S. et al.. Genetics of Male Infertility – Present and Future: A Narrative Review. J Hum Reprod Sci. 2021 Jul-Sep;14(3):217-227. doi: 10.4103/jhrs.jhrs_115_21
4. Harbulák P. a kol. Diagnostika, liečba a prevencia porúch plodnosti – štandardný postup. 1. jún 2023. Dostupné na internete: https://www.health.gov.sk
5. Salas-Huestos A., and Aston K. I., Defining new genetic etiologies of male infertility: progress and future prospects, Trans Androl Urol. 2021; 10(3):1486-1498). doi: 10.21037/tau.2020.03.43
6. Belušáková V. a kol.: Andrologický faktor – rozhodujúci vplyv veku na úspešnosť asistovanej reprodukcie? Ces Urol 2018; 22(4):266-274
7. Jungwirth A. et al. Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility. European Association of Urology, 2012. Urol List 2012; 10(4):47-83
8. Pierik F. H. et al. Serum Inhibin B as a Marker of Spermatogenesis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 83, Issue 9, 1 September 1998, Pages 3110-3114. doi.org/10.1210/jcem.83.9.5121
9. Tchoula M. C. et al. Comparison of Serum Inhibin B and Follicle-Stimulating Hormone (FSH) Level between Normal and Infertile Men in Yaoundé. Hindawi, International Journal of Reproductive Medicine, Volume 2020, Article ID 4765809, 9 pages. doi.org/10.1155/2020/4765809
10. Krausz C., and Riera-Escamilla A. Genetics of male infertility. NATURE REVIEWS, Nat Rev Urol. 2018 Jun;15(6):369-384. doi: 10.1038/s41585-018-0003-3.
11. Male and Female Infertility via the FSHB Gene. Dostupné na internete: www.preventiongenetics.com
12. Šípek A. jr. a kol. Cytogenetické varianty v klinické pediatrické praxi. Pediatr. praxi 2012; 13(6):398–400
13. Krausz C. et al. Genetics of Male Infertility. Emery and Rimoin's Principles and Practice of Medical Genetics and Genomics (Seventh Edition). Perinatal and Reproductive Genetics 2022, Pages 121-147. doi.org/10.1016/B978-0-12-815236-2.00010-2
14. Cioppi F. et al. Genetics of Azoospermia. Int J Mol Sci. 2021 Mar 23; 22(6):3264. doi: 10.3390/ijms22063264
15. Crha K. a kol. Asistovaná reprodukce u mužů s Klinefelterovým syndromem. Ceska Gynekol 2022; 87(2):133– 136
16. Zhang X. et al. Reproductive outcomes of 3 infertile males with XYY syndrome. Retrospective case series and literature review. Zhang et al. Medicine (2020) 99:9. doi.org/10.1097/MD.0000000000019375
17. Sengupta P. et al. Endocrinopathies and Male Infertility. Life 2022, 12, 10. doi.org/10.3390/life12010010
18. Chen T. et al. Aberrant Gene Expression Profiling in Men With Sertoli Cell-Only Syndrome. Front Immunol. 2022; 13: 821010. doi: 10.3389/fimmu.2022.821010
19. Crafa A. et al. Globozoospermia: A Case Report and Systematic Review of Literature. World J Mens Health 2023 Jan 41(1): 49-80. doi.org/10.5534/wjmh.220020
20. Cohn R. et al. 2024. Thompson & Thompson. Genetics and Genomics in Medicine. ISBN: 978-0-323-54762-8
21. L. Fila. Cystická fibróza dospělých. Vnitř Lék 2017; 63(11): 834–842
22. Christian Corsini C. et al. Is There a Relevant Clinical Impact in Differentiating Idiopathic versus Unexplained Male Infertility? World J Mens Health 2023 Apr;41(2):354-362. doi: 10.5534/wjmh.220069
23. Boeri L. et al. Idiopathic male infertility – what are we missing? Arab journal of urology. Published online: 22 July 2024. doi.org/10.1080/20905998.2024.2381972
24. Taylor J. L. et al. Paternal-age-related de novo mutations and risk for five disorders. Nature Communications | (2019). doi.org/10.1038/s41467-019-11039-6
25. Wood K. A., Goriely A. The impact of paternal age on new mutations and disease in the next generation. Volume 118, ISSUE 6, P1001-1012, December 2022. doi.org/10.1016/j.fertnstert.2022.10.017
26. Maděrka M. Obezita a asistovaná reprodukce, Ceska Gynekol 2023; 88(3): 200-208
27. Crafa A. et al. Behind the Genetics: The Role of Epigenetics in Infertility-Related Testicular Dysfunction. Life 2024, 14(7), 803. doi.org/10.3390/life14070803
28. Krátká Z. Kvalita DNA ve spermiích je negativně ovlivněna věkem mužů a je rizikovým faktorem početí. Čes. Gynek., 2017, 82, č. 6, 491-495
29. Houston B. J. et al. A systematic review of the validated monogenic causes of human male infertility: 2020 update and a discussion of emerging gene–disease relationships. Human Reproduction Update, Volume 28, Issue 1, January-February 2022, Pages 15–29. doi:10.1093/humupd/dmab030
30. Farkouh A. et al. Sperm DNA fragmentation in male infertility: From bench to bedside. Arab J Urol. 2023 november 23;21(4):199–203. doi: 10.1080/20905998.2023.2278200
31. Pichugova S. V. et al. Characteristic of spermogram parameters in men with reproductive pathology in age-related aspect. Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 2021;15(6):715-725. doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2021.228
32. Oluwayiose O. A. et al. Sperm DNA methylation mediates the association of male age on reproductive outcomes among couples undergoing infertility treatment. Sci Rep 2021 Feb 5;11(1):3216. doi: 10.1038/s41598-020-80857-2
33. Hosseini M. et al. Sperm epigenetics and a male infertility: unraveling the molecular puzzle. Hosseini et al. Human Genomics (2024) 18:57. doi.org/10.1186/s40246-024-00626-4
34. Shacfe G. et al. A DNA Methylation Perspective on Infertility. Genes 2023, 14(12), 2132; doi.org/10.3390/genes14122132
35. Pilsner J. R. et al. Sperm epigenetic clock is associated with pregnancy outcomes in the general population. Hum Reprod. 2022 Jun 30;37(7):1581-1593. doi 10.1093/humrep/deac084.