Nemelanómová rakovina kože (NMSC – non-melanoma skin cancer) je najčastejšou malignitou postihujúcou belošské obyvateľstvo. Jej incidencia má tendenciu celosvetovo narastať. Hlavnými predstaviteľmi NMSC sú keratocytové karcinómy a to bazocelulárny a spinocelulárny karcinóm, ktoré tvoria 99 % všetkých prípadov nemelanómovej rakoviny kože. Rizikových faktorov vzniku rakoviny kože je viacero, najvýznamnejším je pôsobenie UV žiarenia, ktoré priamo poškodzuje genetickú informáciu keratinocytov a nepriamo tlmí mechanizmy imunitného systému, čo zhoršuje imunologický dohľad nad bunkami kože. Mortalita NMSC je nízka, napriek tomu v manažmente NMSC zohrávajú dôležitú úlohu promptná diagnostika a správne zvolená terapia, vďaka ktorým je možné predchádzať ťažkým postihnutiam a následným komplikáciám.

Úvod

Nemelanómová rakovina kože je najčastejší druh rakoviny postihujúci kaukazskú populáciu a jej incidencia celosvetovo narastá (1). Pojem nemelanómová rakovina kože zahŕňa všetky malígne neoplázie kože okrem malígneho melanómu. 99 % všetkých nádorov tvoria keratocytové karcinómy, z toho 80 % je bazocelulárny karcinóm (BCC) a 20 % spinocelulárny karcinóm (SCC). Ostatné neoplázie tvoria len zvyšné 1 % (2, 3).

Incidencia NMSC je 18- až 20-krát vyššia než incidencia malígneho melanómu a hoci v mnohých krajinách narastá, v porovnaní s inými malignitami vieme o incidencii NMSC veľmi málo (1, 2). Keďže BCC aj SCC sú pomerne bežnými nálezmi a majú nízku úroveň mortality, NMSC sa obyčajne nezaraďujú do jednotlivých onkologických registrov, čo značne limituje hodnotenie ich výskytu. Najčastejší výskyt NMSC je lokalizovaný v Austrálii, kde predstavuje viac než 1 000 prípadov na 100 000 obyvateľov ročne. Na porovnanie, v Európe sa zachytí 98 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok. Od roku 2006 do roku 2012 sa v USA zvýšil počet ľudí postihnutých nemelanómovou rakovinou kože z 2,4 milióna na 3,3 milióna (4). Na Slovensku sa v roku 2010 vyskytlo 2 685 prípadov NMSC u mužov a 2 909 prípadov NMSC u žien (5). Všeobecne počet prípadov rakoviny kože narastá kvôli zvýšenej expozícii slnečnému žiareniu, dlhšej očakávanej dĺžke života a kvôli pokračujúcej deštrukcii ozónovej vrstvy. Najčastejšie sa vyskytuje u starších ľudí so svetlou pokožkou, špeciálne u tých, ktorí boli dlhodobo vystavení slnečnému žiareniu (6).

Bazocelulárny karcinóm – najčastejší predstaviteľ nemelanómovej rakoviny kože, o ktorom sa dočítate v samostatnom článku od MUDr. Slavomíra Urbančeka, PhD. na strane 69.

Aktinická keratóza (AK) je všeobecne považovaná za premalígnu léziu, ktorá vzniká v lokalitách chronicky exponovaných slnečnému žiareniu. Je pre ňu charakteristická abnormálna keratinocytová proliferácia a diferen­ciácia s malým rizikom progresie do invazívneho SCC (7).

Najvýznamnejším etiologickým agensom je kumulatívna dávka slnečného žiarenia počas života. Častejšie sa vyskytuje u belošského obyvateľstva a zároveň častejšie postihuje mužské pohlavie. Po acne conglobata a dermatitis je v poradí tretím najčastejším dôvodom návštevy dermatologických ambulancií. Najvyššia prevalencia AK je dokumentovaná v Austrálii, kde je AK diagnostikovaná u viac než 40 % jednotlivcov vo veku vyššom než 40 rokov. Táto prevalencia sa dáva do súvisu so stenčením ozónovej vrstvy v danej oblasti. Na porovnanie, v krajinách ako Veľká Británia a Írsko je prevalencia u jedincov starších než 60 rokov v rozmedzí 19 – 25 %. Podobná prevalencia bola dokumentovaná aj v USA a Európe a to 11 – 26 % (8).

Lézie sa objavujú v strednom až vyššom veku, začínajú ako malé škvrny, ktoré sú často lepšie identifikovateľné hmatom než zrakom. Časom sa zväčšujú, obyčajne sa stávajú červenými a šupinatými. Farba môže varírovať od ružovej a červenej až po hnedú. Väčšina z nich je veľká 3 – 10 mm, ale môžu dosahovať aj niekoľko centimetrov. Najčastejšie postihnuté lokality sú tie, ktoré sú najviac vystavené pôsobeniu slnečného žiarenia, preto sa až v 75 % prípadov vyskytuje v oblasti hlavy a krku (9). Prejavy aktinickej keratózy sú obyčajne asymptomatické, niekedy sa subjektívne opisuje bolestivosť alebo svrbenie.

Rozoznávame viacero histologických variantov, medzi ktoré patria hypertrofický, atrofický, lichenoidný, akantolytický a pigmentovaný variant. Kardinálnym histologickým znakom je epiteliálna atypia alebo dysplázia keratinocytov, ktorá môže byť ohraničená na bazálnu vrstvu alebo môže postihovať celú hrúbku epidermis (7). Často je sprevádzaná parakeratózou, stenčením až chýbaním stratum granulosum. V kóriu nachádzame solárnu elastózu a zápalovú reakciu. Prechod AK do SCC je charakteristický prenikaním atypických buniek z epidermy do kória a vznikom samostatných hniezd keratinocytov (10). Malígna transformácia AK na SCC sa udáva v hodnote 10 %. Percento signifikantne narastá u jednotlivcov s oslabeným imunitným systémom, u ktorých sa opisuje prevalencia až 40 %. Riziko premeny na SCC narastá aj s počtom AK. Ak sa u jedinca na koži nachádza viac než 5 a menej než 20 prejavov AK, riziko vzniku SCC je až 20-krát vyššie (11).

V rámci patogenézy vývoja SCC centrálnu úlohu zohráva gén p53. Chromozomálna mutácia v danom géne bola potvrdená v 90 % prípadov SCC a v 16,6 % až do 100 % prípadov AK. Nedostatočná funkcia p53 vedie k inhibícii apoptózy a tak zvyšuje možnosť prežívania alterovaných buniek. Je známe, že p53 možno stanoviť prostredníctvom imunohistochémie. V procese epiteliálnej transformácie predstavujú dôležitú úlohu inhibítory bunkového cyklu, medzi ktoré patrí napríklad proteín p16. Najspoľahlivejším markerom proliferujúcich buniek je nehistónový proteín s vysokou molekulárnou hmotnosťou Ki67. Proliferačný index Ki67 má prognostickú hodnotu pri určitých typoch rakoviny, rovnako aj u NMSC. Preukázala sa jeho korelácia s progresiou tumoru, s metastatickým potenciálom a so znížením celkového prežívania. Zvýšená expresia Ki67 bola detegovaná v pokožke poškodenej UV žiarením.

Spinocelulárny karcinóm (SCC) je epitelový nádor vychádzajúci z keratinocytov stratum spinosum. Je charakteristický svojim intraepiteliálnym rastom, ktorý môže lokálne poškodzovať kožu a spôsobovať deformity okolitého tkaniva. Vo väčšine prípadov nejde o život ohrozujúci stav, napriek tomu predstavuje najagresívnejší nádor NMSC. SCC môže dosiahnuť veľké rozmery, rozšíriť sa do iných častí organizmu a spôsobovať závažné komplikácie. Pri zanedbaní terapie môže nadobudnúť obraz deštruktívne rastúceho tumoru so schopnosťou metastázovania lymfatickou cestou s ojedinele letálnym koncom (12, 13).

Je celosvetovo druhým najčastejším predstaviteľom nemelanómovej rakoviny kože. Presná incidencia SCC nie je známa. Nedostatok národných onkologických registrov neumožňuje určiť presnú incidenciu SCC v jednotlivých krajinách a navzájom ich porovnať. Výskyt SCC podlieha geografickej variabilnosti, každý rok je v USA diagnostikovaných 700 000 nových prípadov. V rámci Európy si prvenstvo v najvyššej incidencii a rýchlosti nárastu prípadov SCC drží Švajčiarsko, naproti tomu najnižšia incidencia a najpomalší nárast sa uvádzajú v severských krajinách (Nórsko, Fínsko, Dánsko) (1, 2). Incidencia SCC dramaticky narastá s vekom. Pred 45. rokom sa vyskytuje veľmi vzácne a najčastejší výskyt je okolo 70. roku života. Muži bývajú postihnutí dvakrát častejšie než ženy. Výskyt je viazaný aj na etnicitu. Najčastejšie postihnutou je belošská populácia. U ľudí s tmavou pokožkou vzniká SCC výnimočne, má však tendenciu vznikať na slnku neexponovaných miestach (12, 14, 15).

V patogenéze vzniku spinaliómu má veľký význam kumulatívna expozícia slnečnému žiareniu, ktorá súvisí aj s najčastejšie postihnutými lokalitami – s hlavou a s krkom. U žien sú výrazne častejšie postihnuté dolné končatiny než u mužov (15). Približne 70 % všetkých SCC sa vyskytuje na hlave a na krku. Najčastejšie postihujú spodnú peru, čelo, aurikulárne a periaurikulárne oblasti. Okrem celkového vzhľadu si treba všímať veľkosť a polohu lézie, pretože obe majú prognostický a terapeutický význam. Napríklad, lézie väčšie než 2 cm a tie, ktoré sa nachádzajú na pere alebo v aurikulárnej oblasti, majú vyššie riziko metastatického rozšírenia. Nádor môže mať charakter vyvýšenej hyperkeratózy, ulcerácie či krusty. Môže sa prejaviť ako tuhší ružový až červený kožný uzlík s možnosťou rozrastania do výšky i do šírky (16).

Môžeme menovať tri formy SCC, ktoré sa môžu prelínať. Patria medzi ne difúzne infiltrujúca, ulcerózna a exofytická forma. Podľa lokalizácie rozoznávame tri zvláštne formy spinaliómu a to lokalizovaný na pere, ktorý vzniká najčastejšie z leukoplakie či z cheilitídy, ďalej spinalióm vulvy často vychádzajúci z lichen sclerosus et atrophicus a spinalióm penisu vznikajúci z erythroplasia Queyrat (17). V rámci SCC je možné spomenúť preinvazívne formy a to Morbus Bowen a erythroplasia Queyrat.

Morbus Bowen – je považovaný za kutánny SCC in situ, ktorý je možné opísať ako dobre ohraničené, ľahko vyvýšené ložisko, ktorého povrch je často pokrytý šupinkami. Lézie sú často erytematózne, buď majú farbu kože, alebo sú pigmentované. Rastú väčšinou pomaly, bez tendencie k zhojeniu. Väčšinou sú asymptomatické, niekedy je prítomné svrbenie. Najčastejšie vzniká na trupe a na dolných končatinách, jeho etiológia je multifaktoriálna.

Erythroplasia Queyrat – je SCC in situ lokalizovaný na penise, na prepuciu, vzácne na vulve alebo v análnej oblasti. Má obraz ostro ohraničeného ložiska červenej farby s tendenciou k eróziam a exsudácii. Zvyknú sa vyskytovať subjektívne ťažkosti ako bolesť, krvácanie a pruritus. Prognóza je horšia kvôli častejšiemu výskytu metastázovania.

Invazívny SCC – klinický obraz invazívneho SCC často koreluje s úrovňou diferenciácie. Dobre diferencované lézie majú väčšinou podobu indurovanej tuhej hyperkeratotickej papuly, plakov alebo nodulov veľkosti 0,5 až 1,5 cm v priemere, niektoré aj väčších rozmerov. Ulcerácia môže a nemusí byť prítomná. Slabo diferencované lézie obyčajne majú obraz mäkkých granulomatóznych papúl alebo nodúl s chýbajúcou hyperkeratózou, ktorá býva u dobre diferencovaných SCC. Často pozorujeme ulcerácie, hemorágie alebo ložiská nekrózy. Lézie invazívneho SCC bývajú asymptomatické, niekedy však môžu byť bolestivé a sprevádzané pruritom. U približne tretiny pacientov s histologickým perineurálnym šírením tumoru sú prítomné neurologické symptómy ako pálenie, parestézie, paralýzy či necitlivosť. Perineurálna invázia je negatívnym prognostickým faktorom (13). Za nádor s vysokým metastatickým potenciálom sa považuje tumor v UV exponovaných lokalitách – najmä na pere či na uchu, s priemerom viac než 2 cm, s hrúbkou viac než 4 mm, so slabou histologickou diferenciáciou nádoru a s perineurálnym postihnutím. Riziko metastatického šírenia je vyššie u imunosuprimovaných pacientov a v prípade rekurentných tumorov.

Atypickou a pomerne vzácnou formou spinaliómu je carcinoma verrucosum, ktorá sa vyznačuje veľmi pomalým invazívnym rastom, vysokou diferenciáciou a nízkou schopnosťou metastázovania. Najčastejšie vzniká vo vysokom veku v lokalite jaziev, chronických rán a chronickej venóznej insuficiencie. Charakteristický je verukózny povrch karcinómu, v niektorých prípadoch sa potvrdila asociácia s HPV 6 a 11. Prevažne podľa lokality sa rozlišujú 4 formy – epithelioma cuniculatum, papillomatosis cutis carcinoides, fluoridná orálna papilomatóza a obrovské kondylómy (17, 13).

Diferenciálna diagnostika

Do skupiny NMSC zaraďujeme aj oveľa zriedkavejšie, pomerne neškodne vyzerajúce lézie. Príkladom je dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP), lokálne agresívny sarkóm, ktorý najčastejšie postihuje mladých dospelých až dospelých v strednom veku. Iniciálne sa prezentuje ako pomaly rastúci, asymptomatický, indurovaný plak farby kože. Merkel cell carcinoma (MCC) je vzácny kutánny neuroendokrinný karcinóm s agresívnym klinickým správaním. Najčastejšie postihuje oblasť hlavy a krku. Obyčajne má obraz ružovočerveného pevného kopulovitého solitárneho nodulu s rapídnym rastom. Medzi ďalšie vzácne NMSC zaraďujeme aj kutánne T-bunkové a B-bunkové lymfómy, Kaposiho sarkóm, či angiosarkóm (18).

Diagnostika

Klinické vyšetrenie je prvým krokom v hodnotení suspektnej lézie. Je však obťažné zistiť jeho diagnostickú presnosť, ktorá závisí od úrovne edukácie a od praxe lekára. Podmienkou je vyšetrovanie pacienta pri vhodnom osvetlení. Uvádzaná senzitivita klinického vyšetrenia je 56 – 90 % a špecificita 75 – 90 %. Pri podozrení na invazívny SCC treba pacienta podrobiť vyšetreniu preaurikulárnych, submandibulárnych a krčných lymfatických uzlín, ktoré môžu byť zväčšené pri postihnutí hlavy a krku primárnym SCC. Regionálne metastázy sa vyskytujú v 2 – 6 % prípadov. Riziko metastázovania často koreluje s veľkosťou a s diferenciáciou nádoru. Vo všeobecnosti platí, že pri SCC čela, temporálnej oblasti, očných viečok, líc a uší bývajú metastaticky postihnuté parotidálne lymfatické uzliny, pričom SCC pier a periorálnej oblasti sa prejavuje submentálnou a submaxilárnou lymfadenopatiou (13). Lymfatické uzliny vyšetrujeme palpačne, na detekciu lymfadenopatie možno využiť aj sonografické zobrazenie uzliny, CT, lymfoscintigrafiu či punkčnú biopsiu. Pri podozrení zo vzdialenej diseminácie sa využívajú zobrazovacie metódy ako rtg, sono, CT a MR so zameraním na jednotlivé orgány.

Ďalšou často využívanou neinvazívnou diagnostickou možnosťou je dermatoskopia, ktorá suspektnú léziu dokáže 10- až 100-krát zväčšiť. Uplatňuje sa predovšetkým v diagnostike malígneho melanómu, ale v súčasnosti sa rozširuje spektrum aj na diagnostiku NMSC a predovšetkým na diagnostiku bazaliómu. Hodnota dermatoskopického vyšetrenia rovnako závisí od skúseností vyšetrujúceho. Zatiaľ však neexistuje konsenzus pre jednoznačné diagnostické kritériá. Senzitivita a špecificita dermatoskopie v úlohe rozlíšiť NMSC od zdravej kože sa pohybujú v hodnotách 79 – 94 % a 85 – 97 %.

Hoci klinický obraz môže vysoko predpovedať diagnózu SCC, na potvrdenie diagnózy treba vykonať histopatologické vyšetrenie, ktoré je zlatým štandardom diagnostiky NMSC. Histologická správa by mala obsahovať údaje o type nádoru, o bunkovej morfológii, o stupni diferenciácie, uvádzať hrúbku nádoru, stupeň dermálnej invázie a prítomnosť alebo chýbanie perineurálnej, vaskulárnej alebo lymfatickej invázie. Jednotlivé údaje sú dôležité na stanovenie stagingu a prognózy nádoru (19).

Ďalšou technikou je vysokofrekvenčná ultrasonografia, ktorá využíva frekvencie 20 MHz a vyššie, čo umožňuje lepšie rozlíšenie a detekciu zmien v koži. Využíva sa na určenie hrúbky lézie, ktoré môže byť skreslené prítomnosťou inflamácie či fibrózy. Dopplerovou metódou je možné detegovať vaskularizáciu nádoru (20).

Reflexná konfokálna mikroskopia (RCM) je nová neinvazívna in vivo technika vyšetrenia kože, ktorá využíva nízkoenergetický laser, ktorý prechádza medzi bunkovými štruktúrami s rôznymi indexami refrakcie. Odrazené lúče sa komponujú do dvojrozmerného obrazu šedej stupnice pomocou počítačového softvéru. Lúče dokážu prenikať maximálne do hĺbky 200 – 300 mikrometrov, čiže do papilárnej dermis. RCM nám umožňuje získať obrazy v rôznych vrstvách kože a má výbornú rozlišovaciu schopnosť, vďaka čomu umožňuje vyhodnotenie bunkových detailov. Jej využitie je limitované vysokou cenou (21).

V poslednom desaťročí sa vyvinulo množstvo doplňujúcich diagnostických techník. Tieto zahŕňajú okrem iného optickú koherentnú tomografiu (OCT). OCT je neinvazívna diagnostická metóda, ktorá ponúka pohľad do povrchových vrstiev kože in vivo v reálnom čase. Infračervený širokopásmový svetelný zdroj umožňuje skúmanie architektúry kože a zmeny až do hĺbky 1 až 2 mm s rozlíšením medzi 15 a 3 μm. OCT umožňuje vyhodnotenie kožných lézií, najmä nemelanómovej rakoviny kože a zápalových ochorení a kvantifikáciu kožných zmien. Limitáciou zostáva nemožná detekcia bazálnej membrány a teda aj diagnostika invázie nádoru (22).

Existuje snaha určiť molekulárny marker, ktorý by mal vysokú prediktívnu hodnotu v diagnostikovaní NMSC. Zatiaľ sa však nenašiel vhodný prediktor s vysokou diagnostickou hodnotou.

Záver

NMSC patrí medzi najčastejšie malignity sveta. Jej incidencia neustále rastie a predstavuje závažný medicínsky problém. V súčasnosti sú k dispozícii viaceré diagnostické modality, ktoré dokážu pomerne presne identifikovať suspektnú léziu. Terapia NMSC zahŕňa viacero invazívnych alebo menej invazívnych terapeutických možností a výber vhodnej terapeutickej techniky závisí od viacerých faktorov (veľkosť, hrúbka, lokalizácia či počet nádorov). Kľúčovú úlohu má prevencia, ktorú možno dosiahnuť znížením expozície slnečnému žiareniu predovšetkým v poludňajších hodinách. Treba sa chrániť pred spálením kože vhodným oblečením, používaním tienidiel, opaľovacích krémov s dostatočnou UV ochranou, nosením slnečných okuliarov a vyhýbaním sa soláriám.

---

Literatúra

1. LOMAS, A., LEONARDI-BEE, J., BATH-HEXTALL, F. 2012. A systematic review of worldwide incidence of nonmelanoma skin cancer. In The British journal of dermatology [online]. 2012, roč. 166, č. 4. [cit. 2018-02-11]. Dostupné na internete: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22251204. ISSN 1365-2133
2. APALLA, Z., LALLAS, A., SOTIRIOU, E. at al. 2017. Epidemiological trends in skin cancer. In Dermatology Practical & Conceptual [online]. 2017, roč. 7, č. 2 [cit. 2018-02-12]. Dostupné na internete: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5424654/. ISSN 2160- 9381
3. EISEMANN, N., WALDMANN, A., GELLER, A.C. et al. 2014. Non-Melanoma Skin Cancer Incidence and Impact of Skin Cancer Screening on Incidence. In Journal of investigative dermatology [online]. 2014, roč. 134, č. 1[cit. 2018-02-12]. Dostupné na internete: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022202X15364460. ISSN 0022-202X
4. FAHRADYAN, A., HOWELL, A.C., WOLFSWINKEL, E.M. et al. 2017. Updates on the Management of Non-Melanoma Skin Cancer (NMSC). In Healtcare [online]. 2017, roč. 5, č. 4 [cit. 2018-02-15]. Dostupné na internete: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5746716/. ISSN 2227-9032
5. Národný onkologický register, 2010. In [online]. [cit. 2018-02-13]. Dostupné na internete: http://www.nczisk.sk/Documents/publikacie/analyticke/incidencia_zhubnych_nadorov_2010.pdf.
6. NIEDERHUBER, J.E. 2014. Abeloff’s Clinical Oncology. 5.vyd. Philadelphia: Elsevier Inc., 2014. 1800 s. ISBN 978-1-4557-2865-7
7. DE BERKER, D., MCGREGOR, J. M., MOHD MUSTAPA, M.F. et al. 2017. British Association of Dermatologists' guidelines for the care of patients with actinic keratosis 2017. In The British journal of dermatology [online]. 2017, roč. 176, č. 1 [cit. 2018-02-20]. Dostupné na internete: http://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?itemtype=document & id=4289. ISSN 1365-2133
8. CHETTY, P. – CHOI, F. – MITCHELL, T. 2015. Primary Care Review of Actinic Keratosis and Its Therapeutic Options: A Global Perspective. In Dermatology and therapy [online]. 2015, roč. ť, č. 1 [cit. 2018-02-20]. Dostupné na internete: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4374063/. ISSN 2193-8210
9. SPENCER, J.M. 2017. Actinic Keratosis. In [online]. [cit. 2018-02-22]. Dostupné na internete: https://emedicine.medscape.com/article/1099775-overview.
10. COLEMAN, N.M. 2015. Actinic Keratosis Pathology. In [online]. [cit. 2018-02-23]. Dostupné na internete: https://emedicine.medscape.com/article/1976538-overview.
11. LITVIKL, R. – PACIOREK, M. – VANTUCHOVÁ, Y. 2009. Příspěvek k léčbě aktinických keratóz. In Dermatologie pro praxi [online]. 2009, roč. 3, č. 4[cit. 2018-02-25]. Dostupné na internete: https://www.solen.cz/artkey/der-200904-0007_Prispevek_k_lecbe_aktinickych_keratoz.php. ISSN - 1803-5337
12. POLÁKOVÁ, K. 2009. Nemelanómová rakovina kože – etiopatogenéza, klinický obraz, diagnostika a liečba. In Onkológia pre prax [online]. 2009, roč. 4, č.3 [cit. 2018-02-26]. Dostupné na internete: http://www.solen.sk/pdf/0655502184fc630dd8387a4a1e7e4294.pdf. ISSN 1339-4215
13. LIM, J.L. – ASGARI, M. 2011. Epidemiology and risk factors for cutaneous squamous cell carcinoma. In [online]. [cit. 2018-02-25]. Dostupné na internete: http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?29/30/30177?source=see_link.
14. SCHMULTS, C.D. 2016. High-Risk Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: A Practical Guide for Patient Management. 1. vyd. Berlin: Springer. 2016. 255 s. ISBN 978-3-662-47081-7
15. ALMAHROOS, M. – KURBAN, A.K. 2004. Ultraviolet Carcinogenesis in Nonmelanoma Skin Cancer Part II: Review and Update on Epidemilogic Correlations. In SKINmed: Dermatology for the Clinician [online]. 2004, roč. 3, č.3 [cit. 2018-02-27]. Dostupné na internete: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1540-9740.2004.02450.x/abstract. ISSN: 1751-7125
16. NAJJAR, T. 2018. Cutaneous Squamous Cell Carcinoma Clinical Presentation [online]. [cit. 2018-02-27]. Dostupné na internete: https://emedicine.medscape.com/article/1965430-clinical#b3.
17. ŠTORK, J. et al. 2013. Dermatovenerologie, 2.vyd. Praha : Galén, 2013. 502 s. ISBN 978-80-7262-898-8.
18. ANGUS, J. 2017. Diagnosis and management of nonmelanoma skin cancer. In Prescriber [online]. 2017, roč. 28, č. 5 [cit. 2018-03-02]. Dostupné na internete: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/psb.1572/pdf. ISSN: 1931-2253
19. ULRICH, M. – ASTNER, S. – STOCKFLETH, E. et al. 2008. Noninvasive Diagnosis of Non-melanoma Skin Cancer: Focus on Reflectance Confocal Microscopy. In Expert Review of Dermatology [online]. 2008, roč.3, č. 5 [cit. 2018-03-03]. Dostupné na internete: https://www.medscape.com/viewarticle/582894_3. ISSN: 1746-9872
20. LUCAS, V.S. – BURK, R.S. – CREEHAN, S. et al. 2014. Utility of High-Frequency Ultrasound: Moving Beyond the Surface to Detect Changes in Skin Integrity. In Plastic surgical nursing [online]. 2014, roč. 34, č. 1 [cit. 2018-03-05]. Dostupné na internete: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4027962/. ISSN 1550-1841
21. BATTA, M.M.- KESSLER, S.E. – WHITE, P.F. et al. 2015. Reflectance Confocal Microscopy: An Overview of Technology and Advances in Telepathology. In Cutis [online]. 2015, roč. 95 [cit. 2018-03-07]. Dostupné na internete: https://www.mdedge.com/sites/default/files/issues/articles/CT095050039-e.pdf. ISSN 2326-6929
22. SATTLER, E. – KÄSTLE, R. – WELZEL, J. 2013. Optical coherence tomography in dermatology. In Journal of biomedical optics [online]. 2013, roč. 18, č. 6 [cit. 2018-03-08]. Dostupné na internete: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23314617. ISSN 1560- 2281