Z medicínskeho hľadiska považujeme neplodnosť za ochorenie. Nejde o život ohrozujúce stavy, ale sterilita dokáže vplývať možnou depresiou, smútkom či sociálnou izoláciou, a tak môže mať negatívny vplyv nielen na partnerský, ale aj pracovný a spoločenský život.

Sterilita (neplodnosť) je definovaná ako ochorenie reprodukčného systému, keď nedošlo k otehotneniu po 12 a viac mesiacoch pri pravidelnom nechránenom pohlavnom styku. (1)

Zdá sa, že otehotnenie je jedna z najprirodzenejších vecí, ale pritom musíme uvážiť, že oocyt je schopný oplodnenia 12 – 20 hodín po ovulácii, pričom spermie dokážu prežiť 2 – 3 dni. Pravdepodobnosť, že zdravý pár otehotnie v prvom menštruačnom cykle je 20 – 25 %, približne 60 % zdravých žien otehotnie počas prvých šiestich mesiacoch, 84 % párov počas prvého roku a 92 % zdravých párov otehotnie do 
2 rokov. (2)

Súčasný problém u mladých párov je snaha o posun otehotnenia do vyššieho veku. Jedným z najdôležitejších parametrov je teda vek ženy, pretože schopnosť oplodnenia fyziologicky klesá s vekom – pomyselná hranica je 35 rokov (viď. Tabuľka č. 1).

Klasické rozdelenie na primárnu a sekundárnu sterilitu vychádza z anamnézy pacientky o predchádzajúcej gravidite. Pri sekundárnej sterilite je pritom potrebné rozlišovať nemožnosť otehotnenia a otehotnenie s nemožnosťou donosiť dieťa (opakované aborty, respektíve predčasné pôrody).

Štatisticky sa udáva, že približne 35 % príčin sterility je otázkou ženského faktoru, približne 35 % príčin je mužský faktor, asi v 20 % je to spoločná príčina a v 10 % idiopatický faktor. (4)

Snaha pomôcť neplodnému páru otehotnieť začína najčastejšie v gynekologickej ambulancii. Problém otehotnenia sa však týka oboch partnerov, a preto je diagnostika možnej príčiny sterility nevyhnutná u obidvoch. Znalosť príčiny je významná pre voľbu najefektívnejšieho terapeutického postupu. (5) Diferenciálna diagnostika a následne tvorba terapeutického plánu je komplexná problematika, a preto je vhodné, keď gynekológ prvého kontaktu urobí základné vyšetrenia a včas odošle pacientku do sekundárnej starostlivosti alebo do centra asistovanej reprodukcie. (6)

Najčastejšie sa na sterilite u žien podieľa ovariálna dysfunkcia, tubárna patológia, endometrióza, u mužov je to abnormalita spermií. Pri diferenciálnej diagnostike však treba vždy myslieť aj na kombináciu viacerých faktorov.

Diagnostika

Prvým krokom k úspešnej terapii je kvalitná anamnéza oboch partnerov.

Anamnéza:

rodinná – odhalenie možných genetických vád
osobná – všetky ochorenia, zápaly, operácie, alergie, fajčenie, alkohol,
gynekologická – menštruačný cyklus (pravidelnosť, trvanie), gravidita, koitus,
sociálna – pracovné prostredie.

Gynekologické vyšetrenie:

aspekcia – prítomnosť sekundárnych pohlavných znakov, ochlpenie,
spekulá – vagína, cervix – odber onkocytológie,
palpačné.

Ultrazvukové vyšetrenie: slúži na zistenie anatomických pomerov, možných VVCH, posúdenie ovárií s folikulmi, diagnostiku ovulácie, PCO, nález patológie v maternici alebo na ováriách. Folikulometria je ultrazvukové vyšetrenie na posúdenie rastu dominantného folikulu, ktoré je nevyhnutné pri diagnostike ovulácie a následne plánovaní koncepcie.

Hormonálne vyšetrenie: v gynekologickej ambulancii patrí medzi základné vyšetrenie. Je zamerané na zistenie menštruačného cyklu, verifikáciu ovulácie a ovariálnej rezervy. Vyšetrenie sa realizuje v:

1. 2. – 5. deň cyklu (folikulárna fáza) – odoberáme FSH, LH, estradiol, progesterón, testosterón a prolaktín; týmto vyšetrením zistíme aktuálnu rezervu ovárií a pomerom výsledku LH a FSH 2 : 1 podporíme diagnostiku PCOS,
2. 13. – 15. deň cyklu (ovulačná fáza) – zachytenie LH vrcholu (LH peak),
3. 22. – 25. deň cyklu (luteálna fáza) – vyššou hladinou progesterónu potvrdíme uskutočnenú ovuláciu.

Vyšetrenie hormonálneho profilu môže odhaliť niekoľko diagnóz: anovulačný cyklus – podiel na ženskej sterilite je 25 – 50 % (8), predčasné ovariálne zlyhávanie pri pomere LH a FSH 2 : 1 (potvrdenie PCO), hypergonadotropné a hypogonadotropné stavy (je nevyhnutná následná rozšírená diagnostika).

Pri podozrení na predčasné ovariálne zlyhávanie – respektíve u pacientok nad 35 rokov – sa vyšetruje AMH (anti Műllerian hormón), ktorý je ukazovateľom tzv. folikulárnej rezervy. Je to nový marker ovariálnej funkcie – hodnoty sa posudzujú v ktorejkoľvek fáze menštruačného cyklu (veľmi nízke hodnoty sú pod 0,3 ng/ml, nízke hodnoty sú 0,3 – 1 ng/ml). (8) K základným hormonálnym vyšetreniam by mali patriť aj vyšetrenia TSH (0,8 – 5,4mIU/l) a anti TPO (0 – 1). (8)

Podľa klinického stavu sa môžu doplniť aj ďalšie vyšetrenia štítnej žľazy ako T3, T4, na doplnenie diagnózy PCO možno využiť vyšetrenia DHEA, SHBG (7) a na vylúčenie hypovitaminózy je vhodné vyšetrenie hladiny vitamínu D. 
Vzhľadom k častým zápalovým a infekčným ochoreniam súvisiacim s otehotnením je nevyhnutný skríning infekcie, pre ktorý sa rozhodujeme na základe anamnestických údajov. Skríning infekcie realizujeme:

1. sérologickým vyšetrením s možnosťou záchytu STD, zistením protilátok proti chlamýdiám IgG, IgA, IgM (7) vzhľadom na anamnézu, odbermi na toxoplazmózu, CMV, herpes vírusy, Brucella abortus...,​
2. kultivačnými vyšetreniami z pošvy a cervixu, ktoré sú zamerané na záchyt aeróbnych, anaeróbnych a mykotických patogénov; spojené s výsledkom citlivosti antibiotík.

Ďalšími možnými diagnostickými možnosťami sú doplnkové vyšetrenia, ktoré sa realizujú v špecializovaných ambulanciách na liečbu sterility, respektíve v centrách asistovanej reprodukcie. Napríklad:

1. vyšetrenie protilátok proti spermiám, trofoblastu, zona pellucida,
2. orientačné vyšetrenie trombofilných stavov.

Druhou najčastejšou príčinou neplodnosti u žien je tubárny faktor, preto je pacientke často navrhnutá diagnostika priechodnosti vajíčkovodov. Zlatým štandardom bývala hysterosalpingografia, ktorá je v súčasnosti nahrádzaná metódou HyCoSy. Invazívnejšou metódou je laparoskopia s chromopertubáciou.

Podľa anamnestických údajov, podľa klinického obrazu suspektného genetického ochorenia, po opakovaných abortoch a po neúspešných IVF je indikované aj genetické vyšetrenie. Jedným z prvých a základných krokov v algoritme vyšetrovania neplodného páru je vyšetrenie muža, a to vyšetrenie spermiogramu, ktoré realizované podľa požiadaviek a kritérií manuálu WHO. (10)

Na základe výsledkov sa odporúča ďalší postup. Pri abnormálnom náleze je nevyhnutné urologické a genetické vyšetrenie (10), hormonálne vyšetrenie a následne terapia. 

Liečba

Všetky výsledky vyšetrení páru stanovia diagnózu a na základe diagnózy je navrhnutý terapeutický postup. V ambulanciách obvodného gynekológa je po všeobecných odporúčaniach (zdravý životný štýl, riešenie obezity, nefajčiť, dostatočná frekvencia pohlavného styku) možnosť realizovať plánovanie koncepcie v naturálnom cykle alebo po stimulácii ovárií. Náročnejšie metodikyliečby neplodnosti sú v kompetencii špecializovaných centier asistovanej reprodukcie – inseminácia, in vitro fertilizácia (IVF), poprípade aj darcovský program. Úspešnosť liečby sa blíži k 50 % pravdepodobnosti otehotnenia na jeden cyklus. (11)

Celý manažment neplodnosti od diagnostiky príčiny až po navrhnutie a realizovanie adekvátnej liečby je veľmi náročný a to nielen na čas, ale aj na financie, trpezlivosť, spoluprácu a kolegialitu. Výsledok nie je vždy pozitívny, ale keď je naša snaha pomôcť úspešná, vieme, že práca, ktorú venujeme pacientom, má zmysel.

Literatúra:

1. F. Zegers-Hochschild, G. D. Adamson, J. de Mouzon, O. Ishihara, Mansour, K. Nygren, E. Sullivan, S. van der Poel. „On behalf of ICMART and WHO. Revised glossary on Assisted Reproductive Terminology (ART)“, Journal article – Fertility and Sterility, Vol. 92, No. 5, November 2009
2. Kamel, R. H.: „Management of infertile couple: an evidence base protokol“. Reprod Biol Endocrinol, 21, 2010
3. Dan Lebovic MD, J. D. Gondon MD, R. Taylor MD – Reproductive endocrinology & infertility
4. Balasičová, K. a spol.: „Nepodnosť – etiológia a diagnostika“, Gynekolog, 1, 2011. „Reprodukce“, Moderní gynekologie a porodnictví, 3/2004 č. 4.
5. MUDr. Juraj Minárik – „Novinky v managementu neplodnosti v běžné gynekologické praxi. Význam inositolu.“ New EU Magazine of Medicine, 1 – 2/4 2014.
6. M. Borovský, Z.Václavová. Hormonálna liečba v gynekológii.
7. D. Kolařík, M. Halaška, J. Feyereisl. Repetetorium gynekologie/Neplodnost.
8. Rita Vasconcellos Weiss 1, Ruth Clapauch. „Female infertility of endocrine origin“, Arq Bras Endocrinol Metab. 2014; 58/2
9. Mgr. Bibiana Straková – Laboratórna príručka Alpha medical a.s.
10. MUDr. T. Mardešic. „Vyšetření neplodného páru a indikace k léčbě metodami asistovanej reporodukcie.“
11. A. Barták. „Diagnostika a léčba neplodnosti – praktický pohled“, Gynekolog 3/2011.