Vyšetrenie obličiek je v praxi bežného patológa častá záležitosť. Veľkú časť diagnostických výkonov tvoria vyšetrenia nádorov vychádzajúcich z parenchýmu obličky mimo panvičku. Obličky sú najčastejšie transplantovaným orgánom a transplantačná medicína patrí taktiež do repertoáru patológa. Na vyšetrovanie glomerulárnych ochorení, ktoré sú spôsobené na imunologickom podklade, sa zameriavajú pracoviská so špecializovaným vybavením a patológmi trénovanými na túto problematiku. Cieľom diagnostiky je presné určenie typu ochorenia, zodpovedanie na klinicky významné otázky a tým umožnenie správneho manažmentu pacienta klinickým lekárom.

Patológia nenádorových ochorení

1.  Vrodené vývojové chyby – bývajú predmetom vyšetrenia skôr pri pitve než v bežnej bioptickej praxi:

• podkovovitá oblička,
• dystopická oblička,
• zdvojenie panvičky a ureteru,
• nadpočetná oblička,
• iné.

2.  Cysty obličiek:

• infantilná cystóza obličiek – autozomálne recesívne ochorenie, výskyt 1 : 10 000,
• adultná cystóza obličiek – autozomálne dominantné ochorenie, výskyt 1 : 1 000,
• cystická dysplázia obličiek – pri obojstrannom postihnutí nezlučiteľná so životom,
• cysty pri mnohopočetných malformáciách (Downov syndróm, Edwardsov syndróm),
• získané cysty – najčastejšie vo vyššom veku.

3.  Zápalové ochorenia – delia sa na ochorenia glomerulov a tubulointersticiálne zápaly:

• ochorenia glomerulov – ide o skupinu ochorení delenú podľa mnohých kritérií; diagnostika týchto ochorení vyžaduje špeciálne laboratórne vybavenie, keďže okrem klasickej histológie je potrebné vyšetrenie za pomoci imunofluorescencie či elektrónového mikroskopu; na vyšetrovanie týchto ochorení sa špecializujú len niektorí patológovia,
• tubulointersticiálne zápaly obličiek predstavujú akútne i chronické ochorenia spôsobené mikroorganizmami (E. coli, Enterococcus), liekmi či toxickými látkami; k ich vzniku výrazne prispievajú poruchy odtoku moču v močových cestách a jeho stáza v dutom systéme obličky; spektrum ochorení je od akútnych hnisavých nefritíd s abscesmi po chronické zápaly pomalou premenou obličkového parenchýmu na jazvovité väzivo.

4.  Transplantačná patológia obličiek:

• vyšetrenie transplantovaných obličiek patrí tiež do spektra patológa, nie je však bežne rutinne vykonávané na každom oddelení, ale len na pracoviskách spolupracujúcich s klinikami, kde prebieha posttransplantačný manažment pacientov; úlohou patológa je na základe vyšetrenia tkaniva transplantovanej obličky zistiť, či je zlyhanie štepu z dôvodu nekrózy tubulov, liekovo navodenej nefrotoxicity (cyklosporín, takrolimus), infekcie, obštrukcie vývodového traktu, primárneho glomerulárneho ochorenia, rejekcie alebo vaskulárnej obštrukcie; v prípade rejekcie štepu treba určiť jej intenzitu a povahu, potenciálnu reverzibilitu a čo najvhodnejšiu terapiu.

Patológia nádorových ochorení obličky vychádzajúcich z parenchýmu mimo obličkovú panvičku

1. Nádory vyskytujúce sa v detskom veku:

• Wilmsov tumor (nefroblastóm) – najčastejší pediatrický obličkový tumor, prezentuje sa prevažne do 6. roku života ako abdominálna masa, prípadne vzdialenými metastázami; histologicky ide o trifázický tumor obsahujúci nediferencovaný blastém, epiteliálne elementy a fibroblast-like strómu,
• metanefrické tumory (adenóm, adenofibróm, stromálny tumor),
• mezoblastický nefróm,
• translokačný karcinóm – pediatrický karcinóm s postihnutím TFE3 transcription factor génu (Xp11.2) alebo TFEB proteínu (11q12); má veľmi zlú prognózu,
• karcinóm z renálnych buniek.

2. Nádory dospelého veku

a) Benígne nádory:

• metanefrické tumory (adenóm, adenofibróm, stromálny tumor),
• onkocytóm – tumor makroskopicky typickej mahagónovej farby, často s prítomnou centrálnou fibróznou jazvou; mikroskopicky tvorený veľkými pravidelnými bunkami s objemnou granulovanou cytoplazmou; granulácie sú spôsobené veľkým zmnožením mitochondrií; typická je pozitivita buniek s protilátkou CD117,
• renálny kortikálny adenóm,
• angiomyolipóm – tumor môže byť spojený s tuberóznou sklerózou, má veľkosť až do 20 cm, môže spôsobovať deštrukciu okolitého parenchýmu, vzácne býva i cystický; mikroskopicky je prítomná zmes zrelého tukového tkaniva, snopcov hladkej svaloviny a hrubostenných ciev; diagnosticky býva veľmi nápomocná imunohistochemická pozitivita s protilátkou HMB-45 a negativita s S100 proteínom.

b) Malígne nádory:

• svetlobunkový karcinóm obličky − je najčastejší malígny tumor obličky (asi 70 %); charakteristicky býva dobre ohraničený a máva expanzívny typ rastu; makroskopicky máva typickú žltú a oranžovú farbu s prímesou červených krvácaní a neuróz; mikroskopický obraz je tiež charakteristický; prítomné sú bunky so svetlou cytoplazmou a rozdielnou charakteristikou jadra (podľa stupňa malignity); taktiež v horšie diferencovaných tumoroch bývajú bunky s eozinofilnou cytoplazmou; nádory z obličkových buniek môžu prejsť sarkomatoidnou transformáciou, keď výrazne dediferencujú, vzhľadovo napodobňujú obraz sarkómu s rôznym typom mezenchýmových buniek a správajú sa veľmi agresívne; geneticky sa zistila v svetlobunkových karcinómoch delécia krátkeho ramienka chromozómu 3 nachádzajúca sa na 3p13,
• papilárny karcinóm obličky – tvorí asi 10 % karcinómov obličiek; v mikroskopickom obraze prevláda papilárna štruktúra, podľa morfologického obrazu sa delí na dva typy; typ 1 charakterizujú papily kryté malými bunkami, ktoré sú usporiadané do jednej vrstvy a je často multifokálny; typ 2 má vyšší nukleárny grading, eozinofilnú cytoplazmu a pseudostratifikované jadrá; typickým nálezom v papilárnych karcinómoch sú zhluky makrofágov s penovitou cytoplazmou; geneticky sa často vyskytuje trizómia chromozómov 3q, 7, 8, 16, 17 a strata chromozómu Y,
• chromofóbny karcinóm obličky – zahŕňa asi 5 % karcinómov obličiek; makroskopicky býva dobre ohraničený, homogénny; histologicky ho tvoria bunky s výraznými medzibunkovými hranicami a s jemnou zrnitou eozinofilnou cytoplazmou; jadrá bývajú i viaceré; okolo jadier majú bunky charakteristické prejasnenie; geneticky je typický stratou heterozygótnosti na chromozómoch 1, 2, 6, 10, 13, 17 a 21 a hypoploidiov obsahu DNA,
• karcinóm zo zberných kanálikov − je vzácny, patrí však k najmalígnejším obličkovým karcinómom; histologicky ide o nepravidelné kanáliky vystlané bunkami s „cvočkovitým“ vzhľadom; okolo kanálikov je nápadná dezmoplastická stróma a zmiešaná zápalová celulizácia,
• medulárny karcinóm obličky – vzniká zo zberných kanálikov, preto je považovaný za variant predchádzajúceho karcinómu; makroskopicky ide o zle ohraničený tumor drene so satelitnými ložiskami nádoru v kôre a v tukovom puzdre; histologicky tvorí mikropapilárne, mikrocystické, adenoidne cystické alebo solídne štruktúry pozostávajúce z tmavých buniek s vakuolami vo vnútri cytoplazmy,
• obličkové karcinómy s translokáciou Xp 11 − ide o karcinómy, ktoré sa vyskytujú najmä u detí a mladých dospelých; pomerne vzácne sa vyskytujú aj u starších pacientov,
• karcinóm obličky spojený s výskytom neuroblastómu − tento typ karcinómu sa vyskytuje u pacientov, ktorí boli v detstve liečení pre neuroblastóm; uvažuje sa o možnom následku agresívnej onkologickej liečby v detstve alebo familiárnej genetickej záťaži; nádory sa objavujú v odstupe približne 10 rokov od liečby, ale môžu sa objavovať aj simultánne,
• mucinózny tubulárny a vretenobunkový karcinóm – karcinóm s veľmi dobrou prognózou,
• neklasifikovateľný obličkový karcinóm – pojem zastrešuje diagnostickú kategóriu, do ktorej patria všetky karcinómy z obličkových buniek, ktoré nie je možné na základe morfologických alebo cytogenetických kritérií zaradiť k niektorému z uznávaných typov,
• familiárne syndrómy spojené s karcinómom z renálnych buniek: Von Hippelova-Lindauova choroba (VHL), hereditárny papilárny renálny karcinóm (HPRC), hereditárna leiomyomatóza a rakovina renálnych buniek (HLRCC), Birtov-Hoggov-Dubéov syndróm (BHD),
• skupina mezenchýmových malígnych nádorov zahŕňa tumory vyskytujúce sa i v iných orgánoch a lokalitách – angiosarkómy, liposarkómy, rhabdomyosarkómy, fibrosarkómy, pleomorfný sarkóm, osteosarkóm, synoviálny sarkóm a iné,
• lymfoidné nádory v obličke zahŕňajú lymfómy a plazmocytómy,
• metastatické tumory z iných ložísk.

Obličkové karcinómy vykazujú rôzne stupne diferenciácie, ktoré sú významným prognostickým ukazovateľom.

Grading obličkových karcinómov podľa Fuhrmanovej:

• Grade I – malé guľaté uniformné jadrá, jadierka neprítomné alebo nenápadné,
• Grade II – bunky aj jadrá väčšie, obrysy jadier nepravidelné, viditeľné jadierka (až pri veľkom zväčšení),
• Grade III – bunky nádoru ešte väčšie, nápadné nepravidelné jadrá, jadierka zreteľné už pri malom zväčšení,
• Grade IV – jadrá bizarné a mnoholaločnaté, chromatín tmavý, hrudkovitý.

Anatomické štádiá obličkových tumorov:

• T0: bez evidentného primárneho tumoru,
• T1: tumor 7 cm alebo menej v najväčšom priemere, limitovaný v obličke,
• T1a: tumor 4 cm alebo menej, limitovaný v obličke,
• T1b: tumor viac než 4 cm, ale nie viac než 7 cm, limitovaný v obličke,
• T2: tumor viac než 7 cm, limitovaný v obličke,
• T2a: tumor viac než 7 cm ale menej než 10 cm (prípadne rovno 10 cm), limitovaný v obličke,
• T2b: tumor viac než 10 cm, limitovaný v obličke,
• T3: tumor prerastajúci do veľkých renálnych žíl alebo perirenálneho tkaniva, ale nie do ipsilaterálnej nadobličky a neprerastajúci Gerotovu fasciu,
• T3a: tumor šíriaci sa do perirenálneho tukového tkaniva alebo do tukového tkaniva renálneho sínusu, alebo je prítomné šírenie tumoru do vena renalis,
• T3b: šírenie trombu cestou vena renalis do vena cava inferior,
• T3c: šírenie nádorového trombu cestou vena renalis do vena cava inferior a následne aj intraluminálne nad bránicu, prípadne až do pravej predsiene,
• T4: tumor invaduje za Gerotovu fasciu vrátane kontinuálneho šírenia do ipsilaterálnej nadobličky.

Klinické štádiá nádorového ochorenia:

• I. štádium: T1, N0 a M0,
• II. štádium: T2, N0 a M0,
• III. štádium: T1 alebo T2, N1 a M0; T3 a N0 alebo N1 a M0,
• IV. štádium: T4, N0 alebo N1 a M0; 16 − 25 akékoľvek T, akékoľvek N a M1.

Záver

V januári 2016 je naplánované nové vydanie WHO klasifikácie obličkových tumorov, v ktorom pribudnú novoidentifikované jednotky renálnych karcinómov, pri ktorých boli zistené významné rozdiely v klinickom priebehu, v genetických zmenách či v terapeutickej možnosti ovplyvnenia tumorov.

Literatúra

1. J. Charles Jennette, Vivette D. D'Agati, Jean L. Olson and Fred G. Silva. Heptinstall´s Pathology of the Kidney, 7th Edition, LWW, August 2014, 1592 s.
2. prof. MUDr. Galbavý, DrSc., Štefan. Patológia nádorov obličiek, Onkológia (Bratislava), 2010; roč. 5 (5): 251 – 253
3. pathologyonline.com