Ročne sa u nás narodí okolo 55 000 novorodencov a z nich 8 až 10 % prichádza na svet predčasne. Vychádza to zhruba na 4 – 5 tisíc detí ročne, ktoré si po narodení vyžadujú intervenciu neonatológa. Rozhovor s profesorom MUDr. Mirkom Zibolenom, CSc., prednostom Neonatologickej kliniky Jesseniovej lekárskej fakulty UK Bratislava a Univerzitnej nemocnice v Martine, hlavným odborníkom Ministerstva zdravotníctva pre neonatológiu, však odhaľuje napríklad aj to, ako sa tento medicínsky odbor (z)menil za posledných 70 rokov. Zaujímavé sú i poznatky o tom, ako sa predčasne narodení novorodenci zachraňovali síce v minulosti, no nie tak dávno. Dlhé roky sa totiž verilo, že bábätká necítia bolesť, preto im boli aj invazívne zákroky vykonávané bez znecitlivenia.
Neonatológia je pomerne mladý odbor. Je striktne stanovené, na aké typy detí sa starostlivosť zameriava?
Neonatológia je časť pediatrie so špecializáciou na starostlivosť o deti od narodenia do 28. dňa života, prípadne do 44. týždňa korigovaného veku. Ak sa dieťa narodí v 24. týždni, neonatológ sa oň stará minimálne 20 týždňov. Na našej klinike máme aj pacientov vo veku 3 – 5 mesiacov po narodení. Keďže sme všetci aj pediatri, cítime sa byť kompetentní aj v prípade starostlivosti o týchto pacientov.
Od narodenia a neraz až do 44. týždňa korigovaného veku – to je pomerne široké časové rozpätie. Ako sa starostlivosť v jednotlivých obdobiach líši?
Extrémne nezrelé dieťa treba bezprostredne po narodení stabilizovať a zabezpečiť jeho životné funkcie. Pomáhame mu pri dýchaní, ak sa dá, neinvazívnou ventilačnou podporou, prípadne podaním surfaktantu. Prvé minúty po narodení sa nazývajú „zlatými“, preto treba, aby sa dieťa narodilo v centre. Preferujeme transport in utero pred tým, aby sme dieťa prevážali do centra po narodení. Po pôrode šetrným prístupom a adekvátnou starostlivosťou minimalizujeme možné neskoré následky. Bojujeme proti často prítomnej infekcii, ordinujeme agresívnu enterálnu či parenterálnu výživu. Už v tomto období je veľmi dôležitý častý a dlhodobý kontakt s mamou, najlepšie formou klokankovania. Starostlivosť v náručí matky poskytujeme nie deťom, ktoré sú stabilné, no preto, aby boli stabilné. A v tom je filozofický rozdiel. Po niekoľkých dňoch až týždňoch, keď zvládneme najkritickejšie obdobie, prichádza fáza intenzívneho rastu, vyspievania. Vtedy je dieťa ohrozené bezprostrednými následkami nezrelosti, akými sú nekrotizujúca enterokolitída, otvorený ductus arteriosus Botalli, retinopatia nedonosených či bronchopulmonálna dysplázia. Mamina sa už plne zapája do starostlivosti o vlastné dieťa, ktoré medzičasom pripravujeme na prepustenie. Domov odchádzajú spoločne okolo pôvodného termínu narodenia. Dieťa ale zostáva v našom sledovaní, a to minimálne do veku 4 rokov.
Ako sa neonatológia zmenila za uplynulých 60 – 70 rokov?
V dávnej minulosti zabezpečovali túto starostlivosť pôrodné babice v rámci celého pôrodu. Prvý rozmach zaznamenala neonatológia v období druhej svetovej vojny. Odvtedy sa datuje aj niekoľko míľnikov v jej vývoji. V 50. rokoch sa zistilo, že nedonoseným novorodencom, ktorým podávali kyslík, sa síce zlepšilo prežívanie, no v neskoršom veku to malo za následok poškodenie zraku – spoznali sme retinopatiu nedonosených. Pochopili sme, že aj kyslík je liek, avšak v určitých situáciách býva toxický. Ďalší prelom v starostlivosti o novorodencov nastal v 70. rokoch, keď Američan George Gregory skonštruoval tzv. Gregoryho box, čo bol základ využitia pretlaku v dýchacích cestách – neinvazívnej ventilačnej podpory (CPAP). V 80. rokoch sa začal v liečbe využívať surfaktant – či už prirodzený, alebo syntetický. Dodnes je v neonatológii považovaný za zázračný liek. Prelom tisícročí zas priniesol nekonvenčné metódy umelej pľúcnej ventilácie a v uplynulých 15 – 20 rokoch sme opäť pochopili, že nedonosené dieťa nie je primárne choré, ale hlavne nezrelé. Nepotrebujeme teda najprv riešiť jeho choroby, ale musíme mu vytvoriť podmienky, aby počas prvých týždňov života mimo maternice jeho orgánové systémy optimálne dozreli. Smerujeme k tomu, aby sme nezrelému dieťaťu po narodení vytvorili podmienky podobné intrauterínnemu prostrediu. To považujem za jeden z najväčších poznatkov a prelomov v ostatných desaťročiach.
Neonatologická starostlivosť sa ale rovnako ako ostatné odbory medicíny neustále rozvíja. Špecifická je tým, že podobne ako onkológia patrí medzi priekopníkov medicíny založenej na dôkazoch. Ochorenia, ktorými novorodenci trpia, sú totiž relatívne štandardné, čiže dobre pomenovateľné. Deti často nepostihujú ochorenia mnohých orgánových systémov, mávajú spravidla chorý iba jeden systém. Dôkazová medicína sa preto dá v neonatológii dobre – a často a aj úspešne – využívať.
Zarážajúca je skutočnosť, že ešte pred sedemdesiatimi rokmi lekári netušili, že deti cítia bolesť už v takom útlom veku, preto aj invazívne zákroky vykonávali bez znecitlivenia. Kedy sa prišlo na to, že aj nedonosené dieťa môže niečo bolieť?
Dlhé roky sa naozaj myslelo, že nedonosené dieťa má nezrelé mnohé orgánové systémy, preto má nezrelé i receptory zabezpečujúce vnímanie bolesti. Štúdie za uplynulých 30 – 40 rokov dokázali, že novorodenci vnímajú bolesť rovnako intenzívne ako deti či dospelí. Tým sa úplne zmenil aj koncept našej starostlivosti. Prechádzame od invazívnej medicíny k menej invazívnej s cieľom zabezpečiť čo najväčší komfort pacienta. Niektoré štúdie dokonca dokázali, že bolesť nepriaznivo ovplyvňuje činnosť niektorých orgánových systémov. Problematike sme sa venovali v spolupráci s tímom profesorky Tonhajzerovej z Ústavu fyziológie JLF UK Martin aj na našom pracovisku.
Ako sa v súčasnosti meria intenzita bolesti u novorodencov? Aké parametre sú posudzované?
Môže sa vyhodnocovať rôznymi spôsobmi. Štandardne hodnotíme odpoveď jednotlivých systémov. Vegetatívny nervový systém sa prejavuje zvýšenou frekvenciou akcie srdca, vzostupom krvného tlaku, nárastom počtu dychov. Existujú tiež tzv. skórovacie systémy pre bolesť, pri ktorých personál vyhodnocuje niektoré ďalšie známky, napríklad mimiku dieťaťa. Na základe takýchto skórovacích systémov, ktoré zohľadňujú všetky zmeny fyziologických funkcií a správania, veľmi individuálne indikujeme nefarmakologickú alebo farmakologickú intervenciu – analgetickú liečbu. Treba si uvedomiť, že mnohé z používaných liekov majú z hľadiska vývoja pacienta aj nežiaduce účinky. Ide o deti, ktoré pred sebou majú ešte dlhodobý psychomotorický vývoj. Naším cieľom je v čo najmenšej miere medikamentózne zasiahnuť do tvorby synáps či iných neuronálnych štruktúr. Aj preto v neonatológii na našom pracovisku prísne uplatňujeme filozofiu, že ktorá liečba nie je jasne indikovaná, je kontraindikovaná.
Keď sa hovorí o pôrode, spravidla sa naň nazerá z pohľadu matky – aby ho prekonala v pokoji a bez nadmernej bolesti. Ako však pôrod prežíva novorodenec, do akej miery je preň náročný?
Určite je preňho náročný minimálne tak, ako aj pre matku. Pre novorodenca znamená prechod z intrauterínneho prostredia, kde mnoho z jeho funkcií zabezpečovala placenta, do vonkajšieho sveta prestavbu mnohých orgánových systémov: respiračného, kardiovaskulárneho či vylučovacieho. Od správneho priebehu tohto procesu závisí, či bezprostredná popôrodná adaptácia bude úspešná, alebo nie. Otázka znie, aké pamäťové stopy na tento proces zostávajú, ale je zjavné, že veľká väčšina populácie si z obdobia narodenia, prvých mesiacov a rokov po narodení prakticky nič nepamätá. Nezachováva sa reprodukovateľná pamäťová stopa.
V čom spočíva pre dieťa rozdiel, či sa narodí prirodzenou cestou, alebo cisárskym rezom?
Rozdiel je veľký. Najmä z hľadiska adaptácie, osídlenia mikroorganizmami, budúceho psychomotorického vývoja. Cisársky rez nie je fyziologické ukončenie tehotenstva. Je na pôrodníkovi, aby zvážil, či je nutné tehotenstvo ukončiť takýmto spôsobom, aby riziko, ktorému je matka počas zákroku vystavená, nebolo väčšie ako riziko, že dieťa sa v maternici nebude mať dobre. Ide teda o voľbu menšieho zla. Musíme brať do úvahy matku aj dieťa. Ak sa dieťa v maternici nemá dobre, vykoná sa cisársky rez, aby sa predišlo trvalým následkom na zdravotnom stave dieťaťa. Cisársky rez na želanie, teda v prípade, že nič nebráni tomu, aby sa dieťa narodilo spontánne a nič mu nehrozí, nesie so sebou riziká. Pokiaľ je to možné a pre dieťa bezpečné, mal by sa vždy uprednostniť spontánny pôrod pred inštrumentálnym.
V súčasnosti sú pomerne diskutovanou témou i pôrody doma. Aký je váš názor?
Osobne som presvedčený, že v našej spoločnosti pôrod v domácnosti nemá tradíciu a ani poskytovanie medicínskej starostlivosti v našich podmienkach nie je v súčasnosti nastavené tak, aby som pôrod doma mohol odporúčať. Navyše, veľkou výzvou je sledovanie zdravotného stavu novorodenca v prvých dňoch života v domácom prostredí. Pri zhodnotení všetkých potenciálnych rizík všetkým budúcim mamičkám jednoznačne odporúčam pôrod v zdravotníckom zariadení.
Ktoré skríningové vyšetrenia sa vykonávajú v prvých 72 hodinách života novorodenca?
Podľa platnej legislatívy sú skríningové vyšetrenia povinné a nepovinné (odporúčané). K povinným patria vyšetrenie sluchu (tranzientné otoakustické emisie), skríning katarakty – vyšetrenie reflexu očného pozadia, skríning bedrových zhybov a vyšetrenie suchej kvapky krvi, ktorá sa odoberá po 72. hodine života. Slúži na vyšetrenie fenylketonúrie, vrodenej hypotyreózy, cystickej fibrózy a vrodenej adrenálnej hyperplázie. Okrem toho sa z nej vyšetruje aj niekoľko zriedkavých porúch metabolizmu. Pilotne sa vykonáva i skríning na detekciu závažných vrodených porúch imunity, a to predovšetkým zo spektra ťažkých kombinovaných imunodeficiencií. Ďalšie ochorenia s potenciálom zaradenia do povinného skríningu sú spinálne muskulárne atrofie (SMA) či galaktozémia.
Medzi skríningy nepovinné, no odbornou spoločnosťou odporúčané, zaraďujeme ultrazvuk obličiek a skríning pulznou oxymetriou, ktorý sa vykonáva s cieľom zachytiť predtým nezistené kritické vývojové chyby srdca.
V niektorých krajinách sú mamičky prepúšťané z nemocnice 24 hodín po pôrode, pokiaľ prebehol bez komplikácií. Je to správne vzhľadom na vašu predchádzajúcu odpoveď?
Nechcem hodnotiť spôsoby iných kolegov v zahraničí, vyjadrím sa k našim postupom. Neonatológovia všetky tieto vyšetrenia vykonávajú v rámci hospitalizácie na novorodeneckom oddelení. Keďže niektoré z nich sa dajú vykonať až po 72. hodine, je žiaduce, aby hospitalizácia trvala viac ako 72 hodín. Áno, aj u nás niektoré mamičky žiadajú o skoršie prepustenie. Vtedy treba vychádzať z toho, že prepustené dieťa nesmie byť akútne ohrozené na živote ani vrodenou chybou srdca, ani možnou infekciou a z dlhodobého hľadiska ani rozvojom novorodeneckej žltačky. Iba v prípade splnenia týchto troch podmienok sa dá uvažovať o skoršom prepustení novorodenca. Na Slovensku do toho vstupuje ešte jeden problém, a síce nedostatok všeobecných lekárov pre deti a dorast, ktorí by mali krátko po príchode novorodenca v domácom prostredí navštíviť. V súčasnosti to nie je možné bez výnimky realizovať, čo je jeden z dôvodov, pre ktorý pediatri na Slovensku nie sú naklonení tomu, aby sa novorodenci prepúšťali skôr ako po troch dňoch od pôrodu. Pôrodníci síce argumentujú, že mamina je zdravá, ona však prišla do pôrodnice kvôli dieťaťu. Situáciu by nesmierne zlepšil dostatočný záchyt vrodených kritických chýb srdca a infekcií dieťaťa ešte pred jeho narodením. Deti by sa mohli púšťať skôr. Situácia bola opakovane diskutovaná s pôrodníkmi, všeobecnými lekármi pre deti aj dorast, ako aj s pracovníkmi ministerstva. Verím, že sa nájde dobrý kompromis, a to v záujme dieťaťa aj jeho mamy.
Prečo sa novorodenecká žltačka u niektorých detí prejaví a u iných nie? V čom spočíva jej riziko?
Ako mnoho iných dejov v novorodeneckom veku, aj fyziologická žltačka má svoj zmysel. Bilirubín je všeobecne dobrý antioxidant a keďže perinatálne obdobie môže skomplikovať asfyxia, príroda si ponechala záchranné koleso vo forme hyperbilirubinémie. Žltačka môže byť fyziologická, ak koncentrácia bilirubínu neprekročí určité hodnoty, nenastúpi príliš rýchlo, ak nie je prítomný konjugovaný bilirubín a ak má postupne klesajúcu tendenciu. V prípade, že nespĺňa dané kritériá, má už patologickú formu. Riziko hyperbilirubinémie spočíva v tom, že ak prekročí istú sérovú koncentráciu, môže prestupovať hematoencefalickou bariérou s tým, že následne dochádza k poškodeniu centrálneho nervového systému novorodenca s poruchou psychomotorického vývoja. Predchádzame tomu pravidelným monitorovaním koncentrácie bilirubínu a v prípade potreby liečbou. Veľkú väčšinu nekonjugovanej hyperbilirubinémie dokážeme zvládnuť pomocou fototerapie, ktorej objavenie považujeme za veľký míľnik v neonatológii.
V čom vidíte najväčší úspech slovenskej neonatológie?
Za najväčší úspech považujem to, že sme v posledných desaťročiach prestali hovoriť o tom, koľko detí nám prežíva a zamerali sa na to, v akej kvalite detskí pacienti prežívajú a aká budúcnosť ich čaká. To je podľa mňa veľmi dôležitá skutočnosť. Na rozdiel od iných krajín, u nás celkom dobre funguje postnatálna centralizácia, čo znamená, že máme diferencované jednotlivé úrovne starostlivosti. V našej koncepcii máme stanovené, ktorý typ starostlivosti sa na akej úrovni poskytuje. Týmto počinom slovenská neonatológia určite predbehla dobu. Hrdíme sa tým, že takáto centralizácia a diferencovaná starostlivosť v našej krajine funguje.
Na Slovensku máme 6 perinatologických centier, konkrétne v týchto nemocniciach: UN Bratislava – Antolská, FNsP Nové Zámky, UN Martin, FNsP Banská Bystrica, Klinika neonatológie DFN Košice a FNsP Prešov. Je ich počet postačujúci?
Na Slovensku je novorodencom poskytovaná diferencovaná starostlivosť na pracoviskách štyroch úrovní. Najvyššiu odbornú úroveň predstavujú jednotky vysokošpecializovanej starostlivosti, tie nájdeme, ako ste zmienili, v 6 perinatologických centrách. Ich počet je optimálny, čo prispieva k dosiahnutiu kvality poskytovanej starostlivosti. Pri náraste počtu pracovísk by povedzme erudícia personálu určite poklesla. Na Slovensku sú centrá geograficky rovnomerne rozprestreté. Verím, že aj pripravovaná optimalizácia siete nemocníc do nich nezasiahne. Sú nastavené ako správna a dostatočná forma centralizácie extrémne nezrelých detí. Samozrejme, v jednotlivých regiónoch existujú i jednotky resuscitačnej a jednotky intenzívnej starostlivosti, ktoré poskytujú starostlivosť menej chorým deťom. Aj tieto sú zastrešované erudovanými lekármi a sestrami. Ich výchova nie je jednoduchá, práve naopak. Je náročná, a to nielen časovo, ale aj ľudsky.
Je podľa vás postačujúca spolupráca medzi nemocnicami, ktoré nedisponujú pericentrami, a tak rizikových novorodencov do týchto centier len odosielajú?
Jediným správnym riešením, ako som už zmienil, ktoré v niektorých regiónoch funguje, je transport dieťaťa v maternici do perinatologického centra pred jeho narodením. Pôrod extrémne nezrelého dieťaťa priamo v centre radikálne zvyšuje jeho šancu na kvalitné prežitie. To platí aj v porovnaní s deťmi, ktoré boli do centra prevezené po narodení. Pokiaľ sa rozprávame o novorodencoch po narodení, spolupráca novorodeneckých pracovísk funguje výborne. Systém centralizácie a prekladov sa dodržiava prakticky bez výnimky. Nepochybne to súvisí aj s tým, že starostlivosť o nezrelé deti je taká špecializovaná, že lekári a sestry s menšími skúsenosťami sa od týchto pacientov radi „dištancujú“ prekladom do centra.
Spomínate si na prípad, keď vás osobne nedonosené dieťa prekvapilo svojou bojovnosťou?
Nedonosené deti často nazývame aj malí bojovníci. Občas ma preto prekvapí, ak niektoré z týchto detí nebojuje. Túžba po živote u týchto detí a u ich rodičov je nesmierna. A chvalabohu, vo veľkej väčšine prípadov aj naplnená.
Kam sa, podľa vás, uberá neonatológia na Slovensku a celkovo vo svete? Ako bude vyzerať jej ďalší vývoj?
Myslím si, že rovnako ako v celej medicíne sa starostlivosť bude veľmi individualizovať. Predpokladáme veľký podiel, zapojenie umelej inteligencie do diagnostických aj terapeutických procesov. Pomôže nám v rozhodovaní pri jednotlivých diagnostických krokoch, tým že obsahuje obrovské databázy prípadov, môže ich porovnávaním poskytnúť aj pomoc pri terapeutickom nasmerovaní. Čo však umelá inteligencia nijako nedokáže nahradiť, je prítomnosť rodiča pri dieťati.
Vediete aj intenzívnu vedecko-výskumnú činnosť, zo všetkých neonatologických pracovísk na Slovensku vykazujete najrozsiahlejšiu publikačnú činnosť.
Naše pracovisko má dlhoročnú vedecko-výskumnú tradíciu, ako jediné neonatologické pracovisko na Slovensku vykonávame reálnu vedu. Vychovali sme viac ako 20 doktorandov, hrdíme sa viacerými európskymi aj národnými oceneniami. Za najväčšie pozitívum považujem úzku spoluprácu s teoretickými a predklinickými pracoviskami, predovšetkým s Ústavom fyziológie našej fakulty, hlavne s profesorom Javorkom, s profesorkou Čalkovskou a profesorkou Tonhajzerovou. Ide o spoluprácu, ktorú nám v dobrom závidia aj kolegovia zo zahraničia. Vždy je to tak, že fyziológovia, znalí základných dejov v organizme, poskytnú pohľad na našich pacientov z „inej strany“. Dokážu opísať procesy, na ktoré sme my klinickí pracovníci krátki.
Do akej miery spolupracujete so zahraničím? Absolvujete stáže alebo konferencie, kde sa dajú prezentovať výsledky práce na Slovensku?
Svojho času som dlhodobo pôsobil v Univerzitnej nemocnici Zürich, kde ma naučili základy modernej starostlivosti o novorodenca, ale takisto princípy vedeckého skúmania. Aj moji kolegovia absolvovali rôzne študijné pobyty, a to nielen v Európe. Dnes sme pozývanými prednášateľmi, radi sa o svoje poznatky a skúsenosti podelíme. Samozrejme, na týchto podujatiach sa vzdelávame aj my, takisto cestujeme načerpať nové poznatky. Základný predpoklad toho, aby sa lekár zúčastnil na takejto akcii, je ale skutočnosť, že poznatky nielen načerpá, ale i prinesie na svoje pracovisko, kde sa o ne podelí. Ako mienkotvorné pracovisko najprogresívnejšie implementuje akceptované poznatky zo zahraničia do praxe. Ľudia, ktorí u nás pracujú, nie sú štandardní sekundárni lekári, ale prakticky všetko sú to absolventi doktorandského štúdia. Sú naučení pracovať s vedeckým poznatkami, kriticky pristupovať k štúdiu dostupných zdrojov a následne ich zavádzať do každodennej praxe.
Čo všetko tento proces implementácie zahŕňa?
Pokiaľ sú údaje podporené dostatočnými dôkazmi, tak to môže prebehnúť rýchlo aj tak, že problematiku podloženú literárnym prehľadom prediskutujeme. Ak sú údaje relevantné, s dostatočnou kvalitou dôkazu, potom ich do našej praxe jednoducho zavedieme. Pokiaľ sú údaje iba ojedinelé, vďaka nášmu zapojeniu do rôznych vedecko-výskumných projektov časť z nich so súhlasom etickej komisie začleníme do výskumu a ponúkneme ich v rámci našej vedecko-výskumnej činnosti vo forme služby, metódy, respektíve liečby. Pripomínam, že k tomu dochádza so súhlasom etickej komisie a zákonného zástupcu. Implementácia do praxe tu je a proces, ktorý na prvý pohľad vyzerá veľmi komplikovane, sa môže v medicíne realizovať aj jednoducho.
Odborník vo vašej funkcii sa musí neustále vzdelávať. Niet pochýb, že vám rukami prechádza množstvo materiálov, publikácií. Ktoré zdroje považujete za relevantné?
Ide o príspevky publikované v kvalitných a recenzovaných časopisoch, ktoré sa vyznačujú vysokým impakt faktorom. Najväčšiu váhu prikladáme metaanalýzam, čiže záverom rôznych analytických skupín, ako je Cochranova databáza či iné. Na základe analýz mnohých relevantných prác autori dospejú k vierohodnému výsledku. Keď máte takúto informáciu, za ktorou stoja silné dôkazy, potom ju môžete bez problémov využiť aj v starostlivosti o pacientov.
Čo by ste na záver osobitne vyzdvihli z pôsobenia vášho pracoviska?
Je to jeho komplexnosť a potenciál rastu. Komplexnosť ponímam ako nesmierne dôležitý faktor, umožňuje nám rásť, zavádzať nové liečebné metódy, vychovávať nielen budúcich lekárov a sestry, ale aj realizovať ich postgraduálne vzdelávanie, a to s dosahom na celé Slovensko. Potenciál rastu vidím taktiež v počte úspešných absolventov doktorandského štúdia, kde sme v spolupráci s Ústavom fyziológie, ale i s mnohými klinickými pracoviskami, schopní zverejňovať relevantné publikácie a diskutovať naše výsledky so svetovými pracoviskami. A to všetko nás privádza k najväčšej výzve dnešnej neonatológie – k starostlivosti o deti na hranici životaschopnosti s očakávaným výsledkom kvalitného prežitia. A v tejto starostlivosti sa my učíme od mnohých a mnohí od nás.
Foto: Martin Giertl
