Liečba artériovej hypertenzie (AH) je jedným z najčastejších dôvodov návštev pacientov v ambulanciách internistov, respektíve kardiológov. AH zostáva najvýznamnejším rizikovým faktorom kardiovaskulárnych ochorení, a teda vedie k zvyšovaniu celkovej mortality. V Slovenskej republike zomrelo v dôsledku kardiovaskulárnych ochorení 47 % mužov a viac než 60 % žien. Starnutím populácie narastá aj počet pacientov s AH. Väčšina ľudí nad 65 rokov trpí buď izolovanou systolickou, alebo kombinovanou systolicko-diastolickou artériovou hypertenziou. 

Definícia a klasifikácia artériovej hypertenzie

Štandardná klasifikácia AH (ESH/ESC) musí obsahovať stupeň AH a popis prídavného rizika (Tabuľka č. 1 a Tabuľka č. 4). Podľa ESH/ESC je optimálny tlak krvi (TK) menej než 120/80 mmHg. Potom sa rozlišujú dve skupiny tlaku – normálny tlak krvi, ktorý je medzi 120 – 129 a/alebo 80 – 84 mmHg a vysoký normálny medzi 130 – 139 a/alebo 85 – 89 mmHg. AH 1. stupňa je definovaná hodnotami tlaku 140 – 159 a/alebo 90 – 99 mmHg, 2. stupeň 160 – 169 a/alebo 100 – 109 mmHg, 3. stupeň je ≥ 180 a/alebo 110 a izolovaná systolická hypertenzia je definovaná hodnotami ≥ 140 a ≤ 90 mmHg. Kategória TK je definovaná ako najvyššia hodnota TK – systolického alebo diastolického. Izolovaná systolická hypertenzia sa má odstupňovať ako 1., 2. alebo 3. stupňa – podľa hodnôt systolického TK v daných rozmedziach. Americká klasifikácia Joint National Commitee (JNC 8) rozdeľuje AH na normálny tlak krvi < 120/80 mmHg, prehypertenziu, keď je systolický tlak 120 – 139 a diastolický 80 – 89 mmHg a ostatné údaje sa nelíšia od odporúčaní ESH/ESC. 

Na diagnostiku AH je v praxi často nutné pristúpiť k 24-hodinovému ambulantnému monitorovaniu tlaku, a to aj napriek pretrvávajúcim debatám o vhodnej definícii AH diagnostikovanej 24-hodinovým monitorovaním. Podľa odporúčaní ESH/ESC z roku 2013 sa za AH považuje, ak je priemerný tlak počas 24 hodín ≥ 130/80 mmHg, počas bdenia ≥ 135/85 mmHg a počas spánku ≥ 120/70 mmHg (Tabuľka č. 2). Často ho využívame na odhalenie syndrómu bieleho plášťa (zvýšený tlak v ambulancii lekára, naopak normálny tlak v domácom prostredí), prípadne maskovanej hypertenzie (normálny tlak v ambulancii lekára, ale vysoký v domácom prostredí).

Prognostická závažnosť AH ako faktora kardiovaskulárneho rizika je závislá od veku. Systolická AH je väčší prediktor rizika u ľudí vo veku medzi 50 – 60 rokmi, naopak u ľudí vo veku pod 50 rokov je diastolická AH väčší prediktor mortality (v porovnaní so systolickou AH). 

Rozdelenie AH

AH rozdeľujeme na primárnu (esenciálnu) a sekundárnu. Na vzniku primárnej AH sa podieľajú viaceré faktory, ako sú vek, obezita, pozitívna rodinná anamnéza, rasa, menšie množstvo intrauterinne vzniknutých nefrónov, diéta s vysokým obsahom soli, nadmerná konzumácia alkoholu, sedavý spôsob života, diabetes, dyslipidémia, osobnostné črty (hostilita, netrpezlivosť), depresia, nedostatok vitamínu D. K sekundárnej AH môžu viesť rôzne príčiny – často ju spôsobujú orálne kontraceptíva, hlavne tie s vyšším obsahom estrogénov, nesteroidné antiflogistiká, antidepresíva (tricyklické, selektívne inhibítory serotonínu), glukokortikoidy, dekongestíva (pseudoefedrín), lieky na liečbu obezity, erytropoetín, cyklosporín, amfetamíny, kokaín, primárne obličkové ochorenie (akútne alebo chronické), primárny hyperaldosteronizmus, renovaskulárna  hypertenzia, (fibromuskulárna dysplázia u mladších pacientov, ateroskleróza u starších pacientov), sleep apnoe syndróm, feochromocytóm, Cushingov syndróm, iné endokrinné poruchy (hyperparatyreóza, hypertyreóza), koarktácia aorty. 

AMTK = 24-hodinové ambulantné monitorovanie TK, DMTK = domáce monitorovanie TK

Komplikácie AH 

AH je asociovaná s rôznymi komplikáciami. Čím vyššie hodnoty tlaku, tým vyššia pravdepodobnosť výskytu komplikácií. Medzi komplikácie asociované s AH patria hypertrofia ľavej komory, srdcové zlyhávanie s normálnou alebo redukovanou systolickou funkciou, ischemická alebo hemoragická náhla mozgová príhoda, ischemická choroba srdca, chronická obličková choroba. Treba si uvedomiť, že AH je najviac upraviteľný rizikový faktor predčasného rozvoja kardiovaskulárneho ochorenia a je častejšia než fajčenie, dyslipidémia alebo diabetes, ktoré takisto patria k hlavným rizikovým faktorom. V USA odporúčajú skríning na AH raz za dva roky u pacientov s hodnotami tlaku pod 120/80 mmHg a raz ročne u pacientov s tlakom 120 – 139/80 – 89 mmHg. 

Ako správne merať tlak?

Diagnózu AH môžeme stanoviť meraním tlaku ambulantne alebo v domácom prostredí. Meranie je nutné realizovať trikrát s odstupom aspoň jedného týždňa. Podľa odporúčaní je nutné pacienta nechať sedieť aspoň 5 minút pred začiatkom merania tlaku, s ramenom vo výške srdca a s vhodnou veľkosťou manžety (pozri Tabuľku č. 3). 

Meranie je pri vstupnom vyšetrení nutné vykonávať na oboch horných končatinách a rozdiel medzi končatinami by nemal byť viac než 15 mmHg. U pacientov starších než 65 rokov, u diabetikov a u tých, ktorí užívajú antihypertenzíva, by sa mal tlak merať v sede, následne hneď po postavení a po dvoch minútach státia.

Užitočné laboratórne vyšetrenia

Po diagnostikovaní AH je nutné komplexné vyšetrenie pacienta so stanovením orgánového postihnutia, s vyhodnotením jeho kardiovaskulárneho rizika, s laboratórnym skríningom a v prípade podozrenia na sekundárnu príčinu aj s podrobnejšou diagnostikou. Medzi základný panel laboratórnych vyšetrení patrí stanovenie glykémie nalačno, vyšetrenie renálnych parametrov (urea, kreatinín, glomerulárna filtrácia), ionogramu, kompletného lipidového spektra (celkový cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triacylglyceroly), hepatálnych enzýmov, kyseliny močovej, základný krvný obraz a vyšetrenie moču s testom na prítomnosť mikroalbuminúrie. Z doplnkových testov môžeme – na základe anamnézy – vyšetrovať glykovaný hemoglobín, ak je glykémia viac než 5,6 mmol/l. Z ďalších vyšetrení je nutné realizovať EKG vyšetrenie, vyšetrenie očného pozadia a u rizikovejších pacientov aj echokardiografické vyšetrenie, ktoré je v porovnaní s EKG senzitívnejšie na zachytenie hypertrofie ľavej komory. Medzi ďalšie doplnkové vyšetrenia patria záťažové testy, ultrazvuk karotických a periférnych artérií, ultrazvuk abdomenu, členkovo-brachiálne indexy. Ďalšie vyšetrenia – v prípade potreby vylúčenia sekundárnej hypertenzie – patria do rúk špecialistov.

Stratifikácia hypertonika 

Stratifikácia hypertonika je veľmi dôležitá z hľadiska určovania jednotlivých rizikových faktorov, pretože ich kumuláciou sa prirodzene zvyšuje kardiovaskulárne riziko. Medzi rizikové faktory, ktoré berieme do úvahy, patrí mužské pohlavie, vek (muži ≥ 55 rokov, ženy ≥ 65 rokov), fajčenie tabaku, dyslipidémia (celkový cholesterol viac než 4,9 mmol/l a/alebo LDL cholesterol viac než 3 mmol/l a/alebo HDL cholesterol menej než 1 mmol/l u mužov, u žien menej než 1,2 mmol/l a/alebo triacylglyceroly viac než 1,7 mmol/l), plazmatická glykémia nalačno 5,6 – 6,9 mmol/l, abnormálny glukózový test, obezita (BMI ≥ 30kg/m2), abdominálna obezita (obvod pása ≥ 102 cm u mužov a ≥ 88 cm u žien) a rodinná anamnéza predčasného kardiovaskulárneho ochorenia (muži menej než 55 rokov, ženy menej než 65 rokov). V podskupine pacientov so žiadnymi rizikovými faktormi a s AH 1. stupňa ESH/ESC hovoríme o nízkom riziku, u pacientov s 2. stupňom AH ESH/ESC hovoríme o strednom a pri 3. stupni o vysokom riziku. Ak sú prítomné 1 – 2 rizikové faktory, pri 1. stupni AH hovoríme o strednom riziku, pri 2. stupni o strednom až vysokom riziku a pri 3. stupni o vysokom riziku. Pri 3 alebo viacerých rizikových faktoroch – pri 1. a 2. stupni – hovoríme o vysokom riziku a pri 3. stupni o veľmi vysokom riziku. U pacientov, ktorí majú orgánové postihnutie (zmeny na očnom pozadí, hypertrofiu ľavej komory, mikroalbuminúriu), diabetes, chronické obličkové ochorenie 3. st. KDOQI, je vysoké riziko a pri 3. stupni AH hovoríme o veľmi vysokom riziku. U pacientov, ktorí majú manifestné kardiovaskulárne ochorenie, chronické obličkové ochorenie 4. st. KDOQI alebo diabetes s orgánovým postihnutím, respektíve diabetes s rizikovými faktormi, majú veľmi vysoké riziko (Tabuľka č. 4).

RF = rizikový faktor, TK = tlak krvi, STK = systolický tlak krvi, DTK = diastolický tlak krvi, KV = kardiovaskulárny, KVO = kardiovaskulárne ochorenia, OP = orgánové poškodenie, DM = diabetes mellitus, CHOCH = chronická obličková choroba

Kedy začať antihypertenzívnu liečbu?

Každý pacient by mal v prvom rade zmeniť životný štýl. K zmene životného štýlu je nutné obmedziť príjem soli na maximálne 5 g denne. Z hľadiska konzumácie alkoholu je odporúčaná denná dávka 20 – 30 g etanolu pre mužov a 10 – 20 g pre ženy. Odporúča sa zvýšená konzumácia ovocia a zeleniny, obvod pása by mal byť u mužov menej než 102 cm a u žien menej než 88 cm. Je nutný pravidelný pohyb, najmenej 30 minút dynamického cvičenia 5 – 7 dní v týždni. Všetkých fajčiarov je nutné motivovať, aby prestali fajčiť. Začatie antihypertenzívnej liečby monoterapiou sa odporúča u pacientov s miernym vzostupom tlaku alebo u pacientov s nízkym až stredným KV rizikom. O dvojkombinácii liekov sa uvažuje u pacientov s významne zvýšeným tlakom alebo u pacientov s vysokým alebo veľmi vysokým rizikom. Konkrétne terapeutické postupy s podrobným popisom liekových skupín sú nad rámec tohto článku. Na záver je vhodné spomenúť odporúčania cieľových hodnôt tlaku pre jednotlivé vekové skupiny. Podľa ESH/ESC, u pacientov pod 60 rokov je to menej než 140/90 mmHg, takisto aj u pacientov vo veku medzi 60 – 79, u 80-ročných a viac je to menej než 150/90 mmHg, avšak u pacientov, ktorí sú v dobrej kondícii, je odporúčaný tlak menej než 140/90 mmHg aj v tejto vekovej kategórii. U diabetikov je odporúčaná cieľová hodnota tlaku menej než 140/85 mmHg a u pacientov s chronickou obličkovou chorobou menej než 140/90 mmHg. Podľa JNC 8 z roku 2014 sú odporúčané hodnoty tlaku u pacientov vo veku 60 – 79 rokov menej než 150/90 mmHg. To isté platí aj u pacientov, ktorí majú viac než 80 rokov, ak však v tejto vekovej kategórii vieme docieliť hodnoty tlaku menej než 140/90 mmHg, pri dobrej tolerancii liečby a dobrej tolerancii hodnôt tlaku sú cieľové hodnoty menej než 140/90 mmHg. Včasná správna diagnostika a optimalizácia tlaku vedú k spomaleniu vzniku a vývoja orgánového poškodenia a zároveň k zníženiu mortality na AH. 

Kedy začať antihypertenzívnu liečbu?

Každý pacient by mal v prvom rade zmeniť životný štýl. K zmene životného štýlu je nutné obmedziť príjem soli na maximálne 5 g denne. Z hľadiska konzumácie alkoholu je odporúčaná denná dávka 20 – 30 g etanolu pre mužov a 10 – 20 g pre ženy. Odporúča sa zvýšená konzumácia ovocia a zeleniny, obvod pása by mal byť u mužov menej než 102 cm a u žien menej než 88 cm. Je nutný pravidelný pohyb, najmenej 30 minút dynamického cvičenia 5 – 7 dní v týždni. Všetkých fajčiarov je nutné motivovať, aby prestali fajčiť. Začatie antihypertenzívnej liečby monoterapiou sa odporúča u pacientov s miernym vzostupom tlaku alebo u pacientov s nízkym až stredným KV rizikom. O dvojkombinácii liekov sa uvažuje u pacientov s významne zvýšeným tlakom alebo u pacientov s vysokým alebo veľmi vysokým rizikom. Konkrétne terapeutické postupy s podrobným popisom liekových skupín sú nad rámec tohto článku. Na záver je vhodné spomenúť odporúčania cieľových hodnôt tlaku pre jednotlivé vekové skupiny. Podľa ESH/ESC, u pacientov pod 60 rokov je to menej než 140/90 mmHg, takisto aj u pacientov vo veku medzi 60 – 79, u 80-ročných a viac je to menej než 150/90 mmHg, avšak u pacientov, ktorí sú v dobrej kondícii, je odporúčaný tlak menej než 140/90 mmHg aj v tejto vekovej kategórii. U diabetikov je odporúčaná cieľová hodnota tlaku menej než 140/85 mmHg a u pacientov s chronickou obličkovou chorobou menej než 140/90 mmHg. Podľa JNC 8 z roku 2014 sú odporúčané hodnoty tlaku u pacientov vo veku 60 – 79 rokov menej než 150/90 mmHg. To isté platí aj u pacientov, ktorí majú viac než 80 rokov, ak však v tejto vekovej kategórii vieme docieliť hodnoty tlaku menej než 140/90 mmHg, pri dobrej tolerancii liečby a dobrej tolerancii hodnôt tlaku sú cieľové hodnoty menej než 140/90 mmHg. Včasná správna diagnostika a optimalizácia tlaku vedú k spomaleniu vzniku a vývoja orgánového poškodenia a zároveň k zníženiu mortality na AH

Aká je situácia na Slovensku?

Liečba AH a jej kontrola sa za ostatné roky takmer vôbec nezlepšili. Trvale narastá počet hospitalizácií z dôvodu zle kontrolovanej hypertenzie, neklesá incidencia nových akútnych koronárnych príhod ani mozgových porážok. Prevalencia AH v reprezentatívnej populačnej vzorke slovenského obyvateľstva (19 – 75 rokov a starší, KESHSR 2004), stratifikovaného podľa veku a pohlavia, narastá vekom v dekádach veku 19 – 24 rokov (17,6 %), 25 – 34 rokov (26,8 %), 35 – 44 rokov (32,4 %), 45 – 54 rokov (51,6 %), 55 – 64 rokov (66,7 %), 65 – 74 rokov (85,3 %) a v dekáde starších než 75 rokov (94,7 %). Posledné dostupné údaje o počte hypertonikov – podľa výsledkov projektov CINDI a MONICA z rokov 2002 a 2003 – hovoria o tom, že až 71 % hypertonikov 1. stupňa a 47 % hypertonikov 2. stupňa nebolo vôbec liečených. Z tých liečených má vo všeobecnej populácii kontrolovaný krvný tlak iba 21 %. V priebehu ostatných 10 rokov sa v modelových okresoch CINDI bezvýznamne znížil priemerný systolický tlak i diastolický tlak iba u žien – u mužov došlo k bezvýznamnému vzostupu tlaku krvi. Štatisticky bezvýznamný pokles systolického tlaku ukázali aj výsledky 10 ročných vyšetrení v Poradniach zdravia Úradu verejného zdravotníctva na súbore 120 tisícok kontrolovaných osôb. Avšak s tým rozdielom, že zatiaľ čo u mužov došlo k bezvýznamnému poklesu, u žien nastal, naopak, bezvýznamný vzostup. Podobné výsledky potvrdila aj celoslovenská klinicko-populačná štúdia KESHSR. Výsledky ukázali, že z každých 10 hypertonikov, ktorí vedia o svojej hypertenzii, dvaja až traja neužívajú žiadnu farmakologickú liečbu a u 7 z 10 hypertonikov, ktorí užívajú antihypertenzíva, nie je liečba efektívna. AH je podstatne lepšie kontrolovaná kardiológmi. TK pod 140/90 mmHg dosahovali v 46 %, avšak aj medzi samotnými kardiológmi sú rozdiely mimoriadne veľké (od 16 až do 76 %). Príčina neúspechu kontroly AH na Slovensku spočíva v nedostatočnej edukácii obyvateľstva o závažnosti AH, v neochote liečiť sa, v dôsledku možných nežiadúcich účinkov liekov, zložitej kombinácie liekov a nedostatočnej motivácii niektorých lekárov dôsledne liečiť hypertenziu.

Vytvorenie národného preventívneho programu je snahou o znižovanie výskytu KVO ochorení a redukciu rizikových faktorov. Na Slovensku by sme sa k tejto situácii mohli priblížiť, ak by od roku 2000 do roku 2020 klesla úmrtnosť na KVO – súčasná dynamika poklesu úmrtnosti však tomu zatiaľ nenasvedčuje.

Literatúra

1. Štandardný diagnostický a terapeutický postup, 59. metodický list racionálnej farmakoterapie. doc. MUDr. Slavomíra Filipová, CSc., prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., prof. RNDr. Viliam Foltán, CSc., prof. MUDr. Ján Gajdošík, CSc, MUDr. Peter Jonáš
2. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force of the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Mancia, G (chairperson), Fagard, R (chairperson) et al. J. Hypertension 2013, 31:1281 – 1357
3. Overview of hypertension in adults. Basile J. MD, Bloch M. J. FACP, FASH, FVM, FNLA, www.uptodate.com
4. Epidemiológia hypertenzie a vek. doc. MUDr. Marián Sninčák, Csc., Súčasná klinická prax, 2007
5. webová stránka Úradu verejného zdravotníctva Slovenskej republiky – Národný program prevencie ochorení srdca a ciev