Syndróm polycystických ovárií

Úvod

Syndróm polycystických ovárií (PCOS) nie je jedno definované ochorenie, ale syndromologická diagnostická jednotka, ktorá zahŕňa heterogénne spektrum pacientok (1, 2). Je jednou z najčastejšie sa vyskytujúcich endokrinopatií u žien v reprodukčnom veku a veľmi často spôsobuje sterilitu. Maximum výskytu je medzi dvadsiatym až tridsiatym rokom života, postihnutých je 5 – 10 % ženskej populácie (v závislosti od použitých diagnostických kritérií), u kaukazskej rasy je to 6 – 15 %, u černošskej a hispánskej populácie je výskyt ešte vyšší (3). U žien medzi osemnástym až dvadsiatym piatym rokom života, ktoré ešte nerodili, je výskyt okolo 15 %, za príčinu sa považuje nárast telesnej hmotnosti v období puberty (4, 5). Syndróm polycystických ovárií je heterogénna skupina ochorení, ktorej jediným spoločným znakom je nadprodukcia androgénov, preto niektorí autori uprednostňujú označenie hyperandrogénny syndróm (6).

Etiológia

PCOS je komplexné ochorenie, ktorého etiológia nie je známa. Niektoré štúdie podporujú genetický faktor vedúci k vzniku ochorenia (7). PCOS je oligogenetické ochorenie, v rodinách žien s PCOS je 20 – 40-percentná prevalencia tohto syndrómu. Pre klinickú expresiu je však dôležitý životný štýl a faktory životného prostredia. Environmentálne faktory ovplyvňujúce PCOS môžu byť klasifikované ako prenatálne (fetálne vývojové programovanie, nízka pôrodná hmotnosť) a postnatálne (diéta so zvýšeným objemom nasýtených tukov, obezita, sedavý spôsob života, deficit vitamínu D, environmentálne toxíny – bisfenol A) (3).

Klinický obraz

Definícia PCOS je založená na prítomnosti hyperandrogenizmu, chronickej oligoanovulácie a na ultrazvukovom náleze polycystických ovárií – po vylúčení iných príčin hyperandrogenizmu (8). Medzi klinické prejavy súvisiace s vysokými hladinami androgénov patrí hirzutizmus, akné, seborea a difúzna alopécia. Hirzutizmus je definovaný ako nadmerný rast terminálneho vlasu u žien, ktorý sa vyskytuje v typicky mužskej distribúcii – nad hornou perou, na brade, lícach, periareolárne a v strednej časti sterna, pozdĺž linea alba, v dolnej časti brucha, v krížovej oblasti, na chrbte, ramenách a stehnách. Stupeň hirzutizmu koreluje s hladinou voľného testosterónu v krvi (6). Akné sa vyskytuje asi u 15 – 20 % pacientok s PCOS, keďže sa však často vyskytuje aj v bežnej populácii, je to nedostatočný ukazovateľ PCOS. Stupeň akné nekoreluje s koncentráciou androgénov, výskyt akné u pacientky staršej ako 20 rokov je však suspektný. Androgénna alopécia je difúzne preriedenie vlasov v oblasti kapilícia u žien. Aj keď postihuje okolo 22 % žien s PCOS, jeho korelácia s PCOS je slabá. Najspoľahlivejšími ukazovateľmi PCOS sú prítomnosť hirzutizmu a elevácia voľného testosterónu. Pacientky majú poruchy menštruačného cyklu, najčastejšie oligomenoreu až sekundárnu amenoreu. Chronická oligo- až anovulácia patrí medzi najčastejšie príznaky PCOS, následkom je sterilita. Treba vylúčiť inú príčinu anovulácie: hyperprolaktinémiu a ovariálne zlyhanie. Napriek tomu 20 – 30 % pacientok s oligo a/alebo anovuláciou a PCOS má pravidelný menštruačný cyklus. Príčinou dysfunkčného krvácania z maternice je necyklická produkcia estrogénov, čím vzniká hyperplázia endometria s rizikom vzniku karcinómu endometria (6, 9). K najdôležitejším faktorom ovplyvňujúcim závažnosť prejavov patrí hmotnosť: čím je hmotnosť pacientky vyššia, tým sú prejavy ochorenia výraznejšie. Medzi dlhodobé riziká PCOS patria metabolické komplikácie: porucha glukózovej tolerancie, diabetes mellitus 2. typu, dyslipoproteinémia a s tým súvisiace riziko kardiovaskulárnych ochorení. PCOS má vplyv aj na psychické zdravie, prejavuje sa depresiou (2, 7, 9).

Diagnostika

Na diagnózu PCOS je potrebná simultánna prítomnosť hyperandrogénneho stavu (klinického alebo biochemického) a ovariálnej dysfunkcie (chronická anovulácia a/alebo ultrazvukový obraz polycystických ovárií) (10, 11). Hyperandrogenizmus môže byť vyjadrený laboratórne ako hyperandrogenémia, t. j. zvýšenie hladín cirkulujúcich endogénnych androgénov v krvi nad hornú hranicu alebo jeho klinickými prejavmi (akné, hirzutizmus, androgénna alopécia). Väčšina žien má klinické aj laboratórne znaky hyperandrogenizmu. U žien s podozrením na PCOS treba vyšetriť celkový testosterón, voľný testosterón, androstendión, dehydroepiandrosterón (DHEA) a dehydroepiandrosterón sulfát (DHEAS). Najsenzitívnejší marker je voľný testosterón (12). Za diagnostické kritérium PCOS sa považuje ultrazvukový nález 25 a viac folikulov v jednom vaječníku, používa sa vaginálna sonda s frekvenciou rovnou alebo vyššou ako 8 MHz. V ováriu dochádza k akumulácii malých folikulov spôsobených zastavením ich rastu v štádiu 5-7 mm. Morfológia ovária môže byť ovplyvnená viacerými faktormi, v prípade užívania hormonálnej antikoncepcie môže byť ultrazvukové vyšetrenie realizované najskôr 3 mesiace po jej dobratí. Samotná prítomnosť polycystických ovárií zistená ultrazvukovým vyšetrením nestačí na definíciu PCOS (13). Diagnostika oligo/anovulácie je založená na vyšetrení progesterónu 8 – 12 dní pred očakávaným menštruačným krvácaním a/alebo na chýbaní corpus luteum zistenom ultrazvukovým vyšetrením ovárií v troch po sebe idúcich cykloch. Hladina anti-Müllerovho hormónu (AMH) v sére odráža počet antrálnych folikulov u žien s PCOS, ale aj u žien s normálnym cyklom. AMH je považovaný za marker ovariálnej rezervy a jeho koncentrácia klesá s vekom. Pri PCOS je hladina AMH zvýšená (14). Ak sa ultrazvukovým vyšetrením zistí nedostatočný počet antrálnych folikulov, tak hodnota AMH spolu s hyperandrogenizmom a oligo/anovuláciou podporuje diagnózu PCOS. Pri PCOS nachádzame vo folikulárnej fáze menštruačného cyklu zvýšené sérové hladiny luteinizačného hormónu (LH), pomer LH/FSH (folikulostimulačný hormón) je vyšší ako 2-3. Tento parameter je však len pomocné kritérium (15). U žien s PCOS sa popisujú normálne hodnoty sérového estradiolu a zvýšené koncentrácie estrogénov, ktoré pochádzajú z aromatizácie zvýšených hladín androgénov. Pri PCOS nachádzame aj zníženú hladinu SHBG (sex hormon binding globulin). Keďže pri PCOS býva patologický oGTT (glukózo-tolerančný test), mali by ho podstúpiť všetky ženy s anovuláciou a ultrazvukovým obrazom polycystických ovárií, ale najmä obézne. Asi u 30 % pacientok s PCOS býva mierne zvýšená hladina prolaktínu (6).

Diferenciálna diagnostika

PCOS je diagnostikovaný per exclusionem, t. j. diagnóza môže byť potvrdená až po vylúčení iných príčin hyperandrogénneho stavu a oligoanovulácie. Treba vylúčiť ochorenia štítnej žľazy, u žien s hypotyreózou sa pozorujú znížené hladiny SHBG a zvýšená hladina voľného testosterónu. Približne 30 – 40 % žien s hypotyreózou má PCOS. Častým laboratórnym nálezom u žien s PCOS je hyperprolaktinémia. Ďalej treba vylúčiť kongenitálnu hyperpláziu, androgén-sekrečné tumory a Cushingov syndróm (7).

Kongenitálna adrenálna hyperplázia je vrodený deficit enzýmov uplatňujúcich sa pri syntéze steroidov, v 95 % ide o dedičný deficit 21-hydroxylázy.

Virilizujúca kongenitálna adrenálna hyperplázia – porucha nastáva len v glukokortikoidovom rade, prejavuje sa virilizáciou novorodenca, vzniká ženský pseudohermafroditizmus. Ak sa nelieči, stav progreduje do pseudopubertas praecox heterosexualis.

Salt loosing kongenitálna adrenálna hyperplázia – defekt je aj v mineralokortikoidovom rade. V klinickom obraze prevláda virilizácia a metabolický rozvrat, strata sodíka a vody. Adrenálna kríza sa prejaví na 2. – 4. deň po pôrode, môže viesť až k úmrtiu novorodenca. Treba vyšetriť 17-OH-progesterón v sére.

Late-onset kongenitálna adrenálna hyperplázia sa prejavuje až v detstve alebo puberte, k poruche metabolizmu minerálov nedochádza. Stav sa prejavuje virilizáciou vonkajšieho genitálu menšieho stupňa, akné, hirzutizmom, seboreou, alopéciou, anomáliami rastu, sterilitou a nepravidelným menštruačným cyklom. Laboratórnym vyšetrením zistíme normálny alebo mierne zvýšený 17-OH-progesterón, ale po vykonaní ACTH testu (adrenokortikotropný hormón) 17-OH-progesterón stúpa.

Idiopatický hyperandrogenizmus je porucha, pri ktorej majú ženy normálnu ovariálnu morfológiu a pravidelný menštruačný cyklus. Pri idiopatickom hirzutizme nie je prítomný nadbytok androgénov alebo endokrinná porucha, diagnostikuje sa u žien s normálnymi hladinami androgénov a pravidelným menštruačným cyklom. Pri PCOS nedochádza k virilizácii (klitoridomegália, zhrubnutie hlasu, zvýšenie svalovej hmoty).

Najčastejšou príčinou vzniku Cushingovho syndrómu je adenóm hypofýzy. Klinicky sa prejavuje centrálnou obezitou, moon face, proximálnou myopatiou, striami, tenkou kožou, pletorou, poruchou glukózovej tolerancie. Na Cushingov syndróm myslíme, ak je stav sprevádzaný inými, pre PCOS neobvyklými príznakmi, ako sú ľahká tvorba hematómov, strie alebo arteriálna hypertenzia. V diagnostike sa používa dexametazónový supresný test.

Tumory produkujúce androgény sú charakteristické poruchou menštruácie, akcelerovanou virilizáciou a hladinami testosterónu nad 7 nmol/l. Treba vylúčiť neepiteliálne tumory ovárií (granulózotekálny, tumor zo Sertoliho-Leydigových buniek, gonadoblastóm), tumory kôry nadobličiek, tumory indikujúce tvorbu androgénov (prolaktinóm, tumor produkujúci ACTH alebo HCG). Pri týchto nádoroch sú hladiny androgénov vyššie a rozvoj príznakov je rýchlejší ako u PCOS, potrebné sú vyšetrenia pomocou ultrazvuku, CT a MRI.

V anamnéze nesmieme opomenúť užívanie androgénov alebo anabolických steroidov (2).

Ultrazvukový obraz polycystických ovárií bez klinickej symptomatológie hyperandrogenizmu sa môže vyskytovať približne u 20 – 30 % zdravých žien (16).

Obezita a redukcia hmotnosti

V patogenéze PCOS má významnú úlohu najmä abdominálna obezita, ktorá vedie k zníženiu hladín SHBG, čím dochádza k zvýšeniu hladiny voľného testosterónu s akcentáciou príznakov ochorenia. Následne dochádza k periférnej konverzii androgénov na estrogény, čo má za následok dysfunkčné krvácanie (6). Distribúcia telesného tuku predikuje závažnosť hyperandrogenémie nezávisle od BMI – množstvo viscerálneho tuku (určené pomocou tzv. waist-to-hip ratio) koreluje s koncentráciou voľného testosterónu a DHEA. Obéznych je asi 50 % dospelých žien a približne 30 – 40 % adolescentiek s PCOS, väčšina z nich má obezitu ťažkého stupňa. Obezita v období menarché spôsobuje hyperinzulinémiu a zvyšuje inzulínovú rezistenciu, čo akcentuje príznaky PCOS (4). Terapeutickou metódou prvej voľby je redukcia telesnej hmotnosti. Už pri znížení hmotnosti o 5 % dochádza k úprave dysfunkčnej menštruácie, zlepšeniu fertility, k zníženiu inzulínovej rezistencie, zvýšeniu hladiny SHBG, k zníženiu hladiny cholesterolu a triacylglycerolov. V dôsledku zvýšenia hladiny SHBG dochádza po redukcii hmotnosti k podstatnému zníženiu hladiny voľných androgénov. Diétne opatrenia by mali zahŕňať vyšší príjem bielkovín a nízky príjem uhľohydrátov. Pravidelná pohybová aktivita 3 – 5-krát týždenne by mala byť aeróbneho typu s intenzitou 60 – 90 % maximálnej frekvencie srdca. Redukcia hmotnosti pacientky nemá žiadne kontraindikácie, naráža len na compliance pacientky (6, 17).

Záver

Diagnostikovať PCOS je v klinickej praxi pomerne náročné. PCOS je diagnózou per exclusionem, ktorá si vyžaduje spoluprácu gynekológa a endokrinológa a pri metabolických komplikáciách aj diabetológa, internistu, prípadne kardiológa. Včasná diagnostika a liečba sú dôležité aj ako prevencia vzniku neskorých komplikácií.


Literatúra

  1. Arora M. World clinics: Obstetrics & gynecology. Polycystic ovary syndrome. New Delphi: Jaypee Brothers Medical Publishers 2017; 6 (1): 156 s.
  2. Čepický a kol. Kapitoly z diferenciální diagnostiky v gynekologii a porodnictví. Grada Publishing, 2018; 1. vydanie, 224 s.
  3. Livadas S, Diamanti-Kandarakis E. Polycycstic ovary syndrome: Definition, Phenotypes and Diagnostic Approach. In Front Horm Res., 2013; 40: 128-141.
  4. Kolařík D, Halaškam M, Feyereisl J. Repetitorum gynekologie. Maxdorf, 2008; 1030 s.
  5. Teede HJ, Misso ML, Costello MF. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2018; 110(3): 364–379.
  6. Dubová O, Zikán M. Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví. Maxdorf, 2019; 863 s.
  7. Goodarzi MO, Dumesic DA, Chazenbalk G et al. Polycystic ovary syndrome: etiology, pathogenesis and diagnosis. Nat Rev Endocrinol., 2011; 7: 201-231.
  8. Conway G, Dewailly D, Diamanti-kandarakis E et al. The polycystic ovary syndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology. Eur J Endocrinoll 2014; 171(1): 1-29.
  9. Ujházi S, Figurová J, Lazúrová I. Fenotypové prejavy syndrómu polycystických ovárií a diagnostické kritériá. Interná med. 2015; 15(10): 444-447.
  10. Macut D, Pfeifer M, Yildiz BO et al. Polycystic Ovary Syndrome. Novel Insights into Causes and Therapy. Basel: Karger 2013: 40: 1-21.
  11. Fauser BC, Tarlatzis BC, Rebar RW et al. Consensus on women´s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Gropus. Fertil Steril.,2012; 97: 28-38.
  12. Lazúrová I, Figurová J, Lazúrová Z. Diagnostika syndrómu polycystických ovárií. Vnitř Lék 2015; 61 (12, Suppl 5): 5540-5544.
  13. Dewailly D, Lujan ME, Carmina E et al. Definition and significance of polycystic ovarian morphology:a task force report from the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update 2014; 20(3): 334-352.
  14. Casadei L, Madrigale A, Puca F et al. The role of serum anti-Müllerian hormone (AMH) in the hormonal diagnosis of polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol 2013; 29(6): 545-550.
  15. Stárka L. Endokrinologie. Triton, 2010; 231 s.
  16. Vrbíková J, Fanta M, Koryntová D. Syndrom polycystických ovarií. Maxdorf, 2014; 92 s.
  17. Moran LJ, Hutchinson SK, Norman RJ et al. Lifestyle changes in woman with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2011; CD007506.

 

Hodnotenie článku

inVitro 1/2021

Zmeny telesnej hmotnosti

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2021 Zmeny telesnej hmotnosti. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro