Aktualizácia odporúčaní ESC/EAS z roku 2019 pre manažment dyslipidémií, ktorá bola publikovaná v lete 2025, prináša viacero významných zmien a nových odporúčaní. Z pohľadu liečby zameranej na znižovanie hladín LDL cholesterolu
(LDL-C) boli na základe nových dát doplnené nové lieky a kombinácie pre ďalšie znižovanie LDL-C a zdôraznili nutnosť neodkladnej kombinovanej liečby u pacientov s AKS. Došlo k posilneniu významu merania lipoproteínu (a) a nové odporúčania sa týkajú osôb s HIV a s onkologickými ochoreniami. Naopak, neodporúča sa použitie výživových doplnkov pre redukciu kardiovaskulárneho (KV) rizika.
Úvod
Európska kardiologická spoločnosť v spolupráci s Európskou aterosklerotickou spoločnosťou opakovane publikuje spoločné guidelines pre manažment dyslipidémií, ktoré sú dlhodobo základom pre liečbu porúch lipidového metabolizmu nielen v Európe. Publikovanie viacerých významných klinických štúdií, metaanalýz a ďalších epidemiologických dát viedli k nutnosti úpravy poslednej plnej verzie lipidových odporúčaní z roku 2019 (1). V auguste 2025 počas kongresu Európskej kardiologickej spoločnosti boli preto predstavené tzv. Focused Update lipidových odporúčaní z roku 2019, ktoré dopĺňajú a menia niektoré časti pôvodných guidelines z roku 2019 (2).
Na rozdiel od guidelines z roku 2019, ktoré boli publikované na viac ako 60 stranách, sa „focused update“ na necelých 16 stranách textu (s referenciami má celý update 20 strán) špecificky venuje ôsmim sekciám, ktoré prinášajú zmeny oproti pôvodným guidelines.
Zásadnou zmenou, ktorá vychádza z ESC Odporúčaní pre prevenciu kardiovaskulárnych ochorení (KVO) z roku 2021 (3), je nový prístup k posúdeniu kardiovaskulárneho rizika, ktorý reflektuje koncept využitia odhadu absolútneho rizika KVO pre stanovenie cieľových hodnôt LDL-C. Nové SCORE2 a SCORE-2 OP algoritmy predikcie kardiovaskulárneho rizika u navonok zdravých osôb rozširujú jednak možnosť odhadu rizika až po vek 89 rokov a berú do úvahy okrem fatálnych aj nefatálne kardiovaskulárne príhody, čo určite lepšie odráža celkové KV riziko a rozsah kardiovaskulárneho postihnutia. Zmenou je aj použitie hladín non-HDL-C namiesto celkového cholesterolu (ako tomu bolo v SCORE v predchádzajúcich guidelines) v SCORE2 a SCORE2 OP algoritmoch, ktoré sú navyše kalibrované na základe národných údajov do štyroch klastrov, pričom Slovensko patrí – bohužiaľ – do skupiny s vysokým kardiovaskulárnym rizikom. SCORE2 a SCORE2 OP však nemožno použiť pre odhad rizika u pacientov s manifestným KVO (a u niektorých špecifických ochorení ako familiárna hypercholesterolémia, CKD a iné – Tabuľka č. 3 podľa originálu 2025 Focused Update alebo ESC 2021 guidelines) a taktiež nie je možné ich používať na prehodnotenie rizika po začatí hypolipidemickej liečby.
Bez zmien oproti verzii z roku 2019 ostávajú cieľové hodnoty LDL-C a terapeutický prístup pre jednotlivé rizikové kategórie, reflektujúc koncept použitia pacientovho odhadovaného absolútneho KV rizika pre odporúčanú mieru znižovania
LDL-C. Veľkosť redukcie LDL-C ovplyvňuje klinický benefit a osoby s vyšším rizikom potrebujú pre dosiahnutie rovnakej absolútnej hodnoty reziduálneho rizika väčšiu redukciu LDL-C než osoby s rizikom nízkym. Nezmenené ostáva tiež odporúčanie, že začatie hypolipidemickej liečby v primárnej prevencii nie je limitované len na osoby vo veľmi vysokom riziku, ale že závisí od individuálneho rizika a hodnôt LDL-C bez liečby.
Nové lieky a kombinovaná liečba zameraná na zníženie LDL-C
Aktualizácia lipidových odporúčaní priniesla dôležité zmeny týkajúce sa nestatínovej liečby. K možnostiam liečby pribudli kyselina bempedoová u pacientov, ktorí nemôžu užívať statíny (odporučenie IB), respektíve ako aditívna liečba k maximálne tolerovanej dávke statínu s alebo bez ezetimibu vo vysokom alebo veľmi vysokom KV riziku a evinacumab u pacientov s homozygotnou FH (odporučenie IIaB). Inklisiran podľa tejto aktualizácie môže byť alternatívnym prístupom k použitiu maPCSK9, avšak vzhľadom na to, že nemáme ešte výsledky prebiehajúcich klinických štúdií sledujúcich jeho vplyv na riziko KV príhod, nedostal inklisiran klasifikované odporúčanie použitia. Postavenie ezetimibu sa oproti verzii z roku 2019 nezmenilo, pribudla však evidencia podporujúca redukciu KV rizika pomocou ezetimibu u osôb starších než 74 rokov. Dôležitým novým odporúčaním triedy IA je použitie nestatínovej terapie s preukázaným kardiovaskulárnym benefitom (ezetimib, PCSK9 inhibítory a kyselina bempedoová), spolu alebo v kombinácii u pacientov, ktorí na maximálnej tolerovanej dávke statínu (respektíve ktorí nemôžu statín užívať) nedosahujú cieľové hodnoty LDL-C. V platnosti však stále ostáva odporúčanie (IA) primárneho použitia vysokoúčinných statínov v maximálnej tolerovanej dávke na dosiahnutie cieľových hladín LDL-C podľa úrovne rizika.
Kombinovaná terapia počas hospitalizácie pre akútny koronárny syndróm
Z pohľadu praktického manažmentu pacientov došlo asi k najpodstatnejšej zmene oproti verzii z roku 2019 pri manažovaní hypolipidemickej liečby počas akútneho koronárneho syndrómu (AKS). Nové odporúčanie vychádza z princípu „čím skôr a nižšie, tým lepšie“, ktorý je podporený údajmi o významne zvýšenom riziku rekurentnej príhody u pacientov s AKS, pričom toto riziko je špeciálne zvýšené počas prvého roku od príhody.
Navyše, množstvo observačných dát (1) ukazuje, že intenzívna hypolipidemická liečba u týchto pacientov často nie je indikovaná a často tiež absentuje up-titrácia liečby po prepustení z nemocnice, čo vedie k tomu, že väčšina pacientov nedosahuje ich cieľové hodnoty LDL-C. Toto je významne odlišný prístup než doteraz odporúčaný „stepwise“ prístup postupnej intenzifikácie hypolipidemickej liečby a z môjho pohľadu určite ide o najdôležitejšiu zmenu implementovanú v tejto aktualizácii lipidových odporúčaní. Keďže efekt znižovania hladín LDL-C pre jednotlivé hypolipidemiká a ich kombinácie je všeobecne známy (Graf č. 1), u pacienta je podľa nameranej hladiny LDL-C vcelku jednoduché posúdiť, či možno dosiahnuť cieľové hodnoty u daného pacienta len monoterapiou maximálnej dávky potentného statínu (u významnej časti týchto pacientov to bohužiaľ nedosiahneme), alebo je nutná kombinovaná terapia. Aktualizované odporúčania navrhujú skoré a intenzívne znižovanie LDL-C u všetkých pacientov s AKS okamžitým zahájením liečby statínom a kombinovanú liečbu jedným alebo viacerými nestatínovými preparátmi s preukázaným KV benefitom, ak treba.
Rozhodnutie o konkrétnom lieku závisí od požadovanej veľkosti potrebného zníženia LDL-C na dosiahnutie cieľa. Dve nové odporúčania (Tabuľka č. 1) indikujú intenzifikáciu hypolipidemickej liečby počas hospitalizácie pre AKS u pacientov, ktorí už boli na hypolipidemickej liečbe pred hospitalizáciou s cieľom ďalšieho zníženia hladín LDL-C a u pacientov bez hypolipidemickej liečby odporúčajú zahájiť kombinovanú liečbu potentným statínom v maximálne tolerovanej dávke s ezetimibom, ak je jasné, že samotnou monoterapiou statínom nemožno očakávať dosiahnutie cieľových hodnôt
LDL-C. Zvýraznená je aj nutnosť celoživotnej hypolipidemickej liečby s dosahovaním cieľových hodnôt, čo bohužiaľ v klinickej praxi často absentuje.
Lipoproteín (a)
Novinkou je odporúčanie merať Lp(a) pre využitie ako modifikujúceho rizikového faktora. Epidemiologické a genetické štúdie silno podporujú pravdepodobnú kauzálnu a priamu kontinuálnu súvislosť medzi vysokými plazmatickými hladinami Lp(a) a vyšším rizikom ASCVD a stenózy aortálnej chlopne (AVS) (4), pričom sa zdá, že vysoká hladina Lp(a) môže predstavovať vyššie riziko ASCVD a AVS na časticu alebo obsah cholesterolu v porovnaní s LDL-C. Za klinicky relevantnú rizikovú hladinu sa považuje hodnota Lp(a) nad 50 mg/dl (105 nmol/l), pričom vyššie hladiny sú spojené s väčším zvýšením kardiovaskulárneho rizika. Koncentrácia Lp(a) je silno geneticky podmienená (> 90 %) a jeho zmeranie by sa malo zvážiť aspoň 1-krát za život. Skupinami špeciálne vhodnými na skríning Lp(a) sú mladí pacienti s familiárnou hypercholesterolémiou alebo predčasnou ASKVO bez iných rizikových faktorov a subjekty v strednom riziku alebo s hraničnými hodnotami pri rozhodovaní o začatí liečby, keď hodnota Lp(a) môže pomôcť zlepšiť klasifikáciu rizika a predísť tak podhodnoteniu KV rizika.
Meranie Lp(a) sa preferuje v molárnych jednotkách (nmol/l), ale na klinické účely je možné používať aj hmotnostné jednotky (mg/dl). V súčasnosti nie je schválená špecifická liečba na znižovanie Lp(a), avšak niekoľko liekov cielených na jeho znižovanie sa testuje v prebiehajúcich randomizovaných klinických štúdiách. Pokiaľ takáto liečba nebude k dispozícii, tak je cieľom u pacientov s rizikovou hladinou Lp(a) včasné manažovanie rizikových faktorov a intenzívnejšie znižovanie LDL cholesterolu, pričom treba zohľadniť absolútne kardiovaskulárne (KV) riziko aj veľkosť hladiny Lp(a).
Odporúčaním (na úrovni IIaB) je, že hladiny Lp(a) nad 50 mg/dl (105 nmol/l) by sa mali u všetkých dospelých považovať za faktor zvyšujúci kardiovaskulárne riziko, pričom vyššie hladiny Lp(a) sú spojené s väčším zvýšením rizika.
Hypertriacylglycerolémia
Aktualizácia podporuje odporúčania triedy IIb z usmernení ESC/EAS z roku 2019 pre použitie fenofibrátu alebo bezafibrátu, avšak zdôrazňuje, že fibráty nie sú indikované na zníženie hladiny cholesterolu v sére alebo hladín LDL-C. Na podklade negatívnych výsledkov zo štúdie STRENGTH (5) však došlo k revízii príslušného odporúčania pre PUFA s explicitnou definíciou na úrovni IIaB, že u pacientov s vysokým alebo veľmi vysokým rizikom so zvýšenými hladinami triacylglycerolov (nalačno 1,52 – 5,63 mmol/l) by sa mala na zníženie rizika kardiovaskulárnych príhod zvážiť vysoká dávka ikosapent-etylu (2 × 2 g/deň) v kombinácii so statínom. Pribudlo odporúčanie pre zváženie na úrovni IIaB pre použitie volanesorsenu u pacientov s familiárnou chylomikronémiou na zníženie hladín triacylglycerolov a rizika pankreatitídy.
Pacienti s HIV a onkologickí pacienti
Kardiovaskulárne riziko je u pacientov s HIV pri použití konvenčných nástrojov na predikciu rizika často podceňované, pritom osoby s HIV majú dvojnásobne vyššie riziko ASCVD v porovnaní s bežnou populáciou. Na podklade výsledkov štúdie REPRIEVE (6), ktorá ukázala 35 % redukciu veľkých KV príhod pitavastatínom u pacientov s HIV, došlo k preklasifikovaniu odporúčania pre použitie statínov u týchto pacientov. Liečba statínmi sa odporúča v primárnej prevencii u osôb s HIV vo veku ≥ 40 rokov, a to bez ohľadu na odhadované kardiovaskulárne riziko a hladiny LDL-C, pričom výber statínu by mal byť založený na potenciálnych liekových interakciách (odporučenie IB).
Hoci dôkazy podporujúce použitie statínov ako kardioprotektívnej liečby kardiotoxicity vyvolanej antracyklínmi (ako kľúčovými komponentami viacerých chemoterapeutických schém) nie sú úplne jednoznačné, táto cielená aktualizácia podporuje odporúčanie triedy IIa (IIaB) zavedené v kardiologicko-onkologických usmerneniach ESC z roku 2022 (7) pre liečbu statínmi u pacientov s vysokým alebo veľmi vysokým rizikom vzniku kardiovaskulárnej toxicity súvisiacej s liečbou rakoviny.
Výživové doplnky
Aktualizácia vychádza z poznania, že pokiaľ ide o doplnky stravy, neexistujú presvedčivé dôkazy o tom, že by mohli znížiť kardiovaskulárne riziko. Preto – na základe všetkých dostupných dôkazov a vzhľadom na nové štúdie publikované po roku 2019 – táto aktualizácia neodporúča používanie výživových doplnkov alebo vitamínov bez zdokumentovanej bezpečnosti a významnej účinnosti znižovania LDL-C pri znižovaní rizika ASCVD (odporúčanie IIIB).
Záver
Aktualizácia odporúčaní ESC/EAS z roku 2019 pre manažment dyslipidémií, ktorá bola publikovaná v lete 2025, prináša viacero významných zmien a nových odporúčaní. Z pohľadu liečby zameranej na znižovanie hladín LDL-C boli na základe nových dát doplnené nové lieky a kombinácie pre ďalšie znižovanie LDL-C a zdôraznili nutnosť neodkladnej kombinovanej liečby u pacientov s AKS, čo výrazne zlepšuje naše terapeutické možnosti a treba dúfať, že sa aj odrazia v skorej a dostatočnej redukcii LDL-C u pacientov v každodennej praxi. Došlo k posilneniu významu merania Lp(a) a nové odporúčania sa týkajú osôb s HIV a onkologickými ochoreniami. Naopak, neodporúča sa použitie výživových doplnkov pre redukciu KV rizika.
Literatúra
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis. 2019 Nov;290:140–205
- Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atherosclerosis. 2025 Oct:409:120479
- Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Back M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42:3227–337
- Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, Ference BA, Arsenault BJ, Berglund L, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society Consensus Statement. Eur Heart J 2022;43: 3925–46.
Dostupné na: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac361 - Nicholls SJ, Lincoff AM, Garcia M, Bash D, Ballantyne CM, Barter PJ, et al. Effect of high- dose omega-3 fatty acids vs corn oil on major adverse cardiovascular events in patients at high cardiovascular risk: the STRENGTH randomized clinical trial. JAMA 2020;324: 2268–80.
Dostupné na: https://doi.org/10.1001/jama.2020.22258 - Grinspoon SK, Fitch KV, Zanni MV, Fichtenbaum CJ, Umbleja T, Aberg JA, et al. Pitavastatin to prevent cardiovascular disease in HIV infection. N Engl J Med 2023; 389:687–99.
Dostupné na: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2304146 - Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, Asteggiano R, Aznar MC, Bergler-Klein J, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J 2022;43:4229–361.
Dostupné na: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac244
