Antibiotiká zachraňujú životy, no ich účinnosť nie je samozrejmosťou. Narastajúca rezistencia mikroorganizmov, nesprávna preskripcia, nedôsledná diagnostika, nízka zdravotná gramotnosť verejnosti aj podceňovanie úlohy klinickej mikrobiológie v diagnostickom a terapeutickom reťazci vytvárajú tlak na celý zdravotnícky systém. Ako teda zachovať účinnosť antibiotík pre ďalšie generácie? Hlavná odborníčka MZ SR pre klinickú mikrobiológiu, MUDr. Zuzana Kónyová, PhD., v rozhovore vysvetľuje, prečo nestačí mať moderné diagnostické technológie, ak chýba odborná interpretácia výsledkov a funkčná antibiotická politika.
Ako hodnotíte aktuálne postavenie klinickej mikrobiológie v slovenskom zdravotníctve z hľadiska diagnostiky, prevencie aj medziodborovej spolupráce?
Klinická mikrobiológia má v slovenskom zdravotníctve nezastupiteľné postavenie, ale jej potenciál nie je vždy využitý naplno. Nejde len o laboratórny odbor, ktorý „vydáva výsledky“, ale aj o klinického partnera, ktorý pomáha interpretovať nálezy mikrobiologických vyšetrení v kontexte pacienta, odberu, klinického stavu, predchádzajúcej antibiotickej liečby a lokálnej epidemiologickej situácie.
„Bez dostupného klinického mikrobiológa je implementácia programu anti-mikrobiálnej politiky často nedostatočná.“
Veľkou výzvou je centralizácia a outsourcing mikrobiologických vyšetrení. Centralizácia môže priniesť technologické výhody – automatizáciu, širšie portfólio metód, vyššiu analytickú kvalitu a efektívnejšiu prevádzku. Na druhej strane však môže oslabiť priamy kontakt mikrobiológa s klinickým pracoviskom či nemocničným epidemiológom. Pri infekčných ochoreniach pritom nestačí samotný výsledok kultivácie, protilátok alebo PCR. Rozhodujúce je, či je výsledok správne interpretovaný, včas komunikovaný a premietnutý do liečby pacienta.
Klinická mikrobiológia je zároveň kľúčovou súčasťou prevencie nozokomiálnych infekcií, surveillance antimikrobiálnej rezistencie, tvorby lokálnych antibiotických odporúčaní a programov antimikrobiálneho stewardshipu. Bez dostupného klinického mikrobiológa je implementácia programu antimikrobiálnej politiky často nedostatočná.
Ktoré najvýznamnejšie zmeny pozorujete v klinickej mikrobiológii za posledných päť rokov, či už v laboratórnej diagnostike, alebo v klinickej praxi?
Za posledných päť rokov sa klinická mikrobiológia výrazne technologicky posunula. Zrýchlila sa identifikácia patogénov pomocou MALDI-TOF, rozšírili sa molekulárne metódy, multiplexové a syndromické testovanie a detekcia génov rezistencie.
Významne sa zlepšili aj možnosti elektronickej komunikácie výsledkov a prepojenia laboratórnych dát s klinickými údajmi. S rozširujúcimi sa diagnostickými možnosťami sa súčasne prehĺbila potreba úzkej spolupráce klinického lekára s klinickým mikrobiológom. Neindikované alebo nesprávne indikované vyšetrenia, ako aj nesprávna interpretácia výsledkov, môžu viesť k vykonávaniu ďalších zbytočných vyšetrení, neprimeranému používaniu antimikrobiálnych liekov a v konečnom dôsledku k zhoršeniu bezpečnosti pacienta, podpore vzniku a šírenia antimikrobiálnej rezistencie a zvýšeniu nákladov.
Rýchly výsledok nie je automaticky dobrý výsledok, ak nie je správne indikovaný a interpretovaný. Pozitívna PCR nemusí znamenať aktívnu infekciu a negatívny výsledok nevylučuje infekciu pri nesprávnom odbere alebo nevhodnom čase vyšetrenia.
Antimikrobiálna rezistencia stále zostáva jednou z najväčších globálnych hrozieb. Aká je aktuálna situácia na Slovensku a kde vidíte najväčšie rezervy v antibiotickej politike?
Situácia na Slovensku je vážna. Problémom nie je len celková spotreba antibiotík, ale aj ich štruktúra, indikácie, dĺžka liečby a oneskorený prechod z parenterálnej na perorálnu liečbu. Najväčšie rezervy vidím v nedostatočnej implementácii programov diagnostického a antimikrobiálneho stewardshipu v ambulantnom aj nemocničnom sektore, v oblasti prevencie a kontroly infekcií v zdravotníckych zariadeniach, ale aj v dlhodobom podfinancovaní odboru klinickej mikrobiológie. V ambulantnej praxi sa stále stretávame s antibiotikami predpisovanými pri infekciách horných dýchacích ciest, ktoré sú vo väčšine prípadov vírusového pôvodu. Problematická je aj preskripcia niektorých širokospektrálnych antibiotík, napríklad fluorochinolónov alebo perorálnych cefalosporínov 3. generácie, ktoré vo viacerých indikáciách nepredstavujú liečbu prvej voľby. Navyše, napríklad cefixím ani ciprofloxacín neposkytujú spoľahlivú aktivitu voči streptokokom a stafylokokom, ktoré patria medzi najčastejších pôvodcov komunitných respiračných infekcií.
„Problematická je aj preskripcia niektorých širokospektrálnych antibiotík, ktoré vo viacerých indikáciách nepredstavujú liečbu prvej voľby.“
Významné rezervy existujú aj v liečbe infekcií močových ciest. Pri nekomplikovanej cystitíde sú vzhľadom na priaznivú citlivosť uropatogénov a minimálny ekologický dopad na črevnú mikrobiotu preferované nitrofurantoín a fosfomycín. Rezistencia na viaceré ďalšie perorálne antibiotiká používané pri liečbe močových infekcií je už v súčasnosti pomerne vysoká, preto by ich indikácia mala byť čo najviac založená na mikrobiologických výsledkoch a lokálnych údajoch o rezistencii.
Jedným z hlavných systémových problémov je absencia funkčného antimikrobiálneho stewardship programu v ambulantnom sektore. Lekári často nemajú k dispozícii pravidelne aktualizované lokálne údaje o citlivosti mikroorganizmov (antibiogramy), ktoré by mali tvoriť základ empirickej antibiotickej liečby. Zároveň chýba pravidelná spätná väzba o preskripčných zvyklostiach jednotlivých ambulancií a ich porovnanie s odporúčanými postupmi.
V nemocniciach predstavuje problém vysoký selekčný tlak širokospektrálnych antibiotík, predovšetkým cefalosporínov 3. generácie, fluorochinolónov, karbapenémov a ďalších rezervných antibiotík. Mimoriadne znepokojujúce je šírenie enterobaktérií produkujúcich karbapenemázy. V súčasnosti ide najmä o kmene Klebsiella pneumoniae produkujúce enzýmy typu NDM, KPC a čoraz častejšie aj kombinácie viacerých mechanizmov rezistencie, napríklad NDM a OXA-48. Takéto kmene významne obmedzujú terapeutické možnosti a ich výskyt na Slovensku v posledných rokoch alarmujúco narastá.
Podľa platného štandardného diagnostického a terapeutického postupu pre implementáciu antimikrobiálnej politiky by mala mať každá nemocnica zriadenú Komisiu pre racionálnu antimikrobiálnu terapiu, antibiotickú politiku a nozokomiálne infekcie (KRALAPNI). Súčasťou komisie by mali byť odborníci na klinickú mikrobiológiu, infektológiu, klinickú farmakológiu alebo klinickú farmáciu, epidemiológiu, zástupcovia klinických odborov, zdravotnícki pracovníci a odborníci zabezpečujúci analýzu dát a informačnú podporu. Nestačí však mať iba formálne zriadenú komisiu. Potrebujeme lokálne odporúčania založené na aktuálnej epidemiologickej situácii, pravidelné audity antibiotickej liečby, spätnú väzbu lekárom, dostupné konziliárne služby a kvalitnú, rýchlu a dostupnú mikrobiologickú diagnostiku.
Čo vnímate v tomto smere ako najzávažnejšiu prekážku?
Významnou prekážkou ďalšieho rozvoja je dlhodobé podfinancovanie klinickej mikrobiológie. Napriek tomu, že kvalitná mikrobiologická diagnostika predstavuje základný predpoklad racionálnej antibiotickej liečby, úhradové mechanizmy často nereflektujú technologický pokrok posledných rokov. Do rutinnej praxe pribudli nové molekulárno-biologické metódy, syndromické PCR panely, rýchla detekcia génov rezistencie či moderné identifikačné technológie. Mnohé z týchto výkonov však stále nie sú primerane finančne ohodnotené a niektoré moderné diagnostické postupy dodnes nie sú adekvátne zohľadnené v systéme úhrad zdravotných poisťovní. Výsledkom je ekonomický tlak na laboratóriá, ktorý podporuje centralizáciu a outsourcing mikrobiologických vyšetrení. Situácii by mohlo v budúcnosti čiastočne napomôcť pripravované odborné usmernenie k indikácii a interpretácii multiplexného a syndromického testovania.
Antibiotická politika sa nedá robiť bez mikrobiológie. Ak sa mikrobiologické vyšetrenia centralizujú a odborník pre klinickú mikrobiológiu nie je dostupný pre klinické pracoviská, oslabuje sa schopnosť správne interpretovať výsledky, rozlíšiť kolonizáciu od infekcie, včas identifikovať šírenie rezistentných kmeňov a cielene deeskalovať antibiotickú liečbu. Pri každej diskusii o ekonomickej efektivite laboratórnej siete preto musíme zohľadňovať nielen cenu vyšetrenia, ale aj jeho dopad na kvalitu starostlivosti o pacienta, spotrebu antibiotík, výskyt nozokomiálnych nákaz a dlhodobý vývoj antimikrobiálnej rezistencie.
A ako sme na tom, čo sa týka povedomia verejnosti o antibiotikách, ich správnom užívaní a o samotnej antibiotickej rezistencii? Čo by bolo potrebné na to, aby pacienti mali lepší prehľad o týchto témach a prestali antibiotiká vnímať ako všeliek?
Povedomie verejnosti o antibiotikách sa v posledných rokoch postupne zlepšuje, avšak stále nie je dostatočné. Mnohí pacienti antibiotiká naďalej vnímajú ako „lepší liek“ na infekciu, teplotu či kašeľ. Často nerozlišujú medzi vírusovou a bakteriálnou infekciou a antibiotikum považujú za potvrdenie, že boli „riadne liečení“. Základom zmeny je dlhodobá a systematická edukácia, nie jednorazové informačné kampane. Pacienti by mali rozumieť tomu, že antibiotiká nepôsobia proti vírusom, že ich zbytočné alebo nesprávne používanie podporuje vznik antimikrobiálnej rezistencie a zároveň zvyšuje riziko nežiaducich účinkov. Rovnako dôležité je vysvetľovať, že pri mnohých bežných infekciách horných dýchacích ciest alebo akútnych gastroenteritídach je najvhodnejším postupom symptomatická liečba, dostatočný príjem tekutín, odpočinok a sledovanie vývoja ochorenia. Tento prístup, označovaný ako „watchful waiting“, predstavuje aktívne a bezpečné sledovanie pacienta s možnosťou opakovaného klinického vyšetrenia pri pretrvávaní alebo zhoršení príznakov. Väčšina týchto ochorení odznie bez liečby (self-limiting) a antibiotiká sú potrebné len u menšej časti pacientov, napríklad pri vzniku bakteriálnych komplikácií.
V posledných rokoch sa čoraz viac pozornosti venuje aj vplyvu antibiotík na ľudský mikrobióm. Dnes už vieme, že antibiotická liečba môže vyvolať významné kvantitatívne aj kvalitatívne zmeny črevnej mikrobioty, pričom u niektorých pacientov môžu tieto zmeny pretrvávať mesiace až roky po ukončení liečby. Mikrobióm pritom zohráva dôležitú úlohu v ochrane pred kolonizáciou patogénmi, vo vývoji a regulácii imunitného systému aj v mnohých metabolických procesoch. Narušenie jeho rovnováhy sa spája s vyššou vnímavosťou na infekčné ochorenia a so zvýšeným rizikom viacerých metabolických, imunologických a chronických zápalových ochorení a intenzívne sa skúma aj jeho vzťah k niektorým onkologickým diagnózam.
„Zdravotná gramotnosť populácie bude v budúcnosti jedným z najúčinnejších nástrojov v boji proti antimikrobiálnej rezistencii.“
Dôležitú úlohu v edukácii zohrávajú lekári, farmaceuti, odborné spoločnosti, verejné zdravotníctvo, školy aj médiá. Pacient by mal vedieť, kedy antibiotikum pomáha, kedy nepomáha, aké sú riziká jeho nesprávneho používania, kedy je potrebné vyhľadať lekára a prečo nie je správne použiť antibiotiká, ktoré im doma zostali z liečby predchádzajúcich ochorení.
Osobne som presvedčená, že vzdelávanie o infekčných ochoreniach, antibiotikách, antimikrobiálnej rezistencii a zdravom životnom štýle by malo byť súčasťou zdravotnej výchovy už na základných a stredných školách. Zdravotná gramotnosť populácie bude v budúcnosti jedným z najúčinnejších nástrojov v boji proti antimikrobiálnej rezistencii. Ak chceme zachovať účinnosť antibiotík aj pre ďalšie generácie, musíme sa naučiť používať ich rozumne a len vtedy, keď sú skutočne potrebné.
Vyšetrenie C-reaktívneho proteínu (CRP) môže pacient dnes už bežne absolvovať v samoplatcovskom režime aj v odberových miestach laboratórií alebo vo verejnej lekárni. Majú pacienti dostatočné povedomie o tom, čo im tento parameter napovie a v akom prípade treba navštíviť špecialistu?
CRP je užitočný pomocný marker zápalu, ale jeho interpretácia má limity. Pacienti často očakávajú, že jedna hodnota CRP rozhodne, či potrebujú antibiotikum. Také jednoduché to však nie je. Nízke CRP môže podporiť vírusovú etiológiu, ale nevylučuje skorú bakteriálnu infekciu. Vysoké CRP môže byť pri bakteriálnej infekcii, ale aj pri iných zápalových stavoch, autoimunitných ochoreniach, po úraze či operácii. Dôležité sú dynamika, klinický stav, trvanie príznakov, vek pacienta, komorbidity a prítomnosť varovných príznakov. Pacient by mal vedieť, že CRP nie je „test na antibiotiká“. Ide o nešpecifické vyšetrenie, ktoré je len časťou skladačky. Pri dyspnoe, poruche vedomia, pretrvávajúcej vysokej horúčke, dehydratácii, bolesti na hrudníku, zhoršovaní stavu, u malých detí, seniorov, tehotných žien alebo imunokompromitovaných pacientov by samovyšetrenie nemalo nahradiť lekárske vyšetrenie.
Ako v tomto kontexte vnímate asistovanú samoliečbu (s asistenciou farmaceuta, ktorý pacientovi interpretuje výsledok a v prípade potreby mu odporučí návštevu lekára)? Napríklad pri bežných infekčných ochoreniach horných dýchacích ciest pacient zamieri najčastejšie priamo do lekárne.
Asistovanú samoliečbu vnímam pozitívne, ak je odborne nastavená a má jasne definované hranice. Farmaceut je často prvým zdravotníckym pracovníkom, s ktorým pacient pri bežnej infekcii prichádza do kontaktu. Môže významne pomôcť pri rozlíšení ľahkého priebehu ochorenia od potenciálne rizikového stavu, odporučiť symptomatickú liečbu, vysvetliť význam CRP alebo antigénového testu a nasmerovať pacienta k lekárovi, ak sú prítomné varovné príznaky.
Farmaceut však nemá nahrádzať diagnostiku lekára pri závažných, nejasných alebo komplikovaných stavoch, ani u špecifických skupín pacientov, ako sú malé deti, seniori, tehotné ženy alebo imunokompromitovaní pacienti. Ideálnym modelom je spolupráca jednotlivých odborností – farmaceut pomáha edukovať pacientov a filtrovať banálne infekcie, lekár rieši klinicky rizikových pacientov a mikrobiológ poskytuje diagnostickú oporu a odbornú interpretáciu výsledkov tak, aby sme sa vyhli nielen zbytočnej antibiotickej liečbe, ale aj nadmernej alebo nesprávne indikovanej diagnostike. Takýto prístup môže znížiť tlak na zbytočné predpisovanie antibiotík, najmä pri infekciách horných dýchacích ciest, kde pacienti často očakávajú rýchle riešenie svojich ťažkostí. Zároveň môže prispieť k zvyšovaniu zdravotnej gramotnosti populácie a k lepšiemu pochopeniu toho, že nie každá infekcia vyžaduje antibiotickú liečbu alebo laboratórne vyšetrenie.
Ako by ste zhodnotili spoluprácu medzi klinikmi a mikrobiológmi v každodennej praxi? Mení sa postavenie mikrobiológa z „výsledkového servisu“ na aktívneho partnera pri liečbe pacienta?
Spolupráca medzi klinickými lekármi a mikrobiológmi sa v posledných rokoch postupne zlepšuje, najmä v nemocniciach, kde fungujú pravidelné mikrobiologické konzultácie, konziliárna činnosť a komisie KRALAPNI. Práve multidisciplinárna spolupráca je základným predpokladom kvalitnej diagnostiky, správnej antimikrobiálnej liečby a efektívnej kontroly antimikrobiálnej rezistencie. Úloha klinického mikrobiológa dnes zďaleka nespočíva iba vo vydaní laboratórneho výsledku. Moderná klinická mikrobiológia je neoddeliteľnou súčasťou diagnostického a antimikrobiálneho stewardshipu. Mikrobiológ by mal byť aktívnym partnerom už pri rozhodovaní o tom, aké vyšetrenie indikovať, aký biologický materiál odobrať a v akom čase. Rovnako dôležité sú interpretácia výsledkov v kontexte klinického stavu pacienta, odporúčanie vhodnej antimikrobiálnej liečby, jej optimalizácia, deeskalácia, ako aj spolupráca pri prevencii a riešení nemocničných nákaz a antimikrobiálnej rezistencie.
„Skutočná hodnota mikrobiologického vyšetrenia vzniká až spojením laboratórnych údajov s klinickými informáciami o pacientovi.“
Napriek tomu stále pretrváva model, v ktorom je mikrobiológia vnímaná predovšetkým ako laboratórny servis. Takýto prístup však nezodpovedá súčasným potrebám modernej medicíny. Laboratórny výsledok bez znalosti klinického kontextu môže viesť k zbytočnej liečbe alebo, naopak, k podceneniu závažného infekčného nálezu. Skutočná hodnota mikrobiologického vyšetrenia vzniká až spojením laboratórnych údajov s klinickými informáciami o pacientovi.
Aký význam má dnes rýchla a molekulárna diagnostika v manažmente pacientov a do akej miery sú tieto metódy dostupné v slovenských laboratóriách?
Rýchla a molekulárna diagnostika dnes predstavuje jednu z najvýznamnejších inovácií v klinickej mikrobiológii. Keď o nej hovoríme, máme na mysli predovšetkým identifikáciu mikroorganizmov pomocou technológie MALDI-TOF a multiplexné či syndromické molekulárne testovanie. Hlavnou výhodou je výrazné skrátenie času potrebného na stanovenie etiológie infekcie. Výsledok je možné získať o niekoľko hodín až dní skôr v porovnaní s konvenčnými kultivačnými metódami, čo umožňuje rýchlejšie nasadenie cielenej antimikrobiálnej liečby, skoršiu deeskaláciu empirickej liečby, zníženie spotreby širokospektrálnych antibiotík a v mnohých prípadoch aj skrátenie hospitalizácie.
Technológia MALDI-TOF umožňuje rýchlu a presnú identifikáciu baktérií a húb na základe analýzy ich proteínového profilu. V súčasnosti predstavuje štandard moderných mikrobiologických laboratórií a významne urýchľuje diagnostický proces. Napriek tomu ešte nie je dostupná vo všetkých laboratóriách klinickej mikrobiológie. Dôvodom je najmä už spomínané dlhodobé podfinancovanie mikrobiologickej diagnostiky.
Multiplexné a syndromické testy umožňujú súčasnú detekciu viacerých vírusov, baktérií, húb, parazitov, génov antimikrobiálnej rezistencie alebo faktorov virulencie z jednej klinickej vzorky. Treba si však uvedomiť, že molekulárna diagnostika nie je univerzálnym riešením pre každého pacienta. Indikácia vyšetrenia musí vychádzať z klinického obrazu, epidemiologickej situácie, individuálnych rizikových faktorov a predovšetkým z očakávaného prínosu výsledku pre ďalší manažment pacienta. Najväčší význam má pri stavoch, kde čas rozhoduje o prognóze – napríklad pri sepse, meningitíde, pneumónii u kriticky chorých pacientov, infekciách u imunokompromitovaných osôb alebo v situáciách, keď výsledok zásadne ovplyvní rozhodnutie o antimikrobiálnej liečbe. Významnú úlohu zohráva aj v epidemiológii a prevencii šírenia infekcií.
Rýchla detekcia multirezistentných mikroorganizmov, ako sú enterobaktérie produkujúce karbapenemázy alebo Candida auris, umožňuje skoré zavedenie protiepidemických opatrení a môže zabrániť vzniku nemocničných epidémií.
Na Slovensku sú tieto metódy dostupné nerovnomerne. Väčšie a centralizované laboratóriá často disponujú modernými technológiami, otázkou však zostáva ich dostupnosť v režime 24/7, rýchlosť transportu vzoriek, financovanie vyšetrení a zabezpečenie odbornej interpretácie výsledkov.
Za osobitný problém považujem súčasný trend nekontrolovaného rozširovania multiplexného a syndromického testovania mimo odbor klinickej mikrobiológie vrátane niektorých pracovísk poskytujúcich point-of-care testing (POCT). V takýchto prípadoch môže dochádzať k neoptimálnej indikácii vyšetrení, k nevhodnému výberu diagnostických panelov alebo k interpretácii výsledkov bez dostatočného klinického a mikrobiologického kontextu. Preto by multiplexné a syndromické testovanie malo byť súčasťou diagnostického stewardshipu a pod odbornou gesciou klinického mikrobiológa.
Netreba zabúdať, že kultivácia zostáva naďalej zlatým štandardom mikrobiologickej diagnostiky, pretože umožňuje stanovenie citlivosti na antimikrobiálne lieky, epidemiologické typizovanie izolátov a následné nastavenie optimálnej cielenej liečby.
Ktoré infekčné ochorenia alebo patogény dnes predstavujú z pohľadu klinickej mikrobiológie najväčšiu výzvu pre nemocnice a ambulantný sektor na Slovensku?
Najväčšou výzvou súčasnosti je narastajúca antimikrobiálna rezistencia. V nemocniciach ide predovšetkým o multirezistentné gramnegatívne baktérie, najmä karbapenemázy produkujúce enterobaktérie, predovšetkým Klebsiella pneumoniae. Významným problémom zostávajú aj enterobaktérie produkujúce širokospektrálne β-laktamázy (ESBL), meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus (MRSA), vankomycín-rezistentné enterokoky (VRE) a infekcie spôsobené Clostridioides difficile. Osobitnú pozornosť si zasluhuje Candida auris. Hoci sa na Slovensku zatiaľ vyskytuje prevažne v súvislosti s importovanými prípadmi, skúsenosti z viacerých krajín ukazujú, že po zavlečení do zdravotníckeho zariadenia môže spôsobiť rozsiahle nemocničné epidémie. Preto je nevyhnutné venovať pozornosť jej včasnej diagnostike, surveillance a protiepidemickým opatreniam.
„V ambulantnej sfére predstavuje významný problém aj vysoká rezistencia streptokokov a stafylokokov na makrolidy, ktorá súvisí s ich dlhodobo vysokou spotrebou.“
Významným trendom posledných rokov je postupné presúvanie multirezistentných mikroorganizmov z nemocničného do ambulantného sektora. Čoraz častejšie sa stretávame s pacientmi dlhodobo kolonizovanými multirezistentnými kmeňmi, ktorí sa pohybujú medzi nemocnicou, zariadeniami sociálnych služieb a komunitou. Antimikrobiálna rezistencia preto už dávno nie je výlučne problémom nemocníc, ale celej zdravotnej starostlivosti. V ambulantnej sfére predstavuje významný problém aj vysoká rezistencia streptokokov a stafylokokov na makrolidy, ktorá súvisí s ich dlhodobo vysokou spotrebou, najmä pri liečbe respiračných infekcií. Narastá tiež počet komunitných infekcií spôsobených Clostridioides difficile.
Ak by som mala pomenovať jednu hlavnú výzvu do budúcnosti, nie je ňou konkrétny mikroorganizmus, ale schopnosť zdravotníckeho systému udržať účinnosť antibiotík prostredníctvom kvalitnej diagnostiky, prevencie infekcií, antimikrobiálneho stewardshipu a zodpovedného používania antibiotík v nemocniciach aj v komunite.
Aký vplyv na to majú súčasné premenlivé a skôr negatívne postoje verejnosti k očkovaniu ako takému?
Myslím si, že pri diskusii o očkovaní je potrebné vyhnúť sa dvom extrémom – nekritickému odmietaniu aj nekritickému prijímaniu všetkých vakcinačných stratégií. Očkovanie patrí medzi najvýznamnejšie preventívne opatrenia modernej medicíny, pričom jeho prínos je nespochybniteľný najmä pri závažných infekčných ochoreniach, ktoré boli v minulosti spojené s vysokou chorobnosťou a úmrtnosťou. Príkladom sú osýpky, mumps, ružienka, záškrt, tetanus či poliomyelitída.
Na druhej strane je potrebné otvorene hovoriť aj o tom, že jednotlivé vakcíny sa líšia svojou účinnosťou, dĺžkou ochrany aj cieľom očkovania. Pri niektorých respiračných infekciách je cieľom predovšetkým zníženie rizika závažného priebehu a komplikácií u rizikových skupín, nie úplné zabránenie prenosu infekcie v populácii. Preto by mala byť odborná diskusia založená na individuálnom posúdení pomeru prínosu a rizika u konkrétneho pacienta.
Z pohľadu klinickej mikrobiológie je dôležité zdôrazniť, že ochrana pred infekčnými ochoreniami nestojí výlučne na očkovaní. Rovnako významnú úlohu zohráva prirodzene fungujúci imunitný systém, zdravý životný štýl, výživa, pohyb, dostatok spánku, kontrola chronických ochorení a celková zdravotná gramotnosť populácie. Prevencia infekcií je komplexný proces a nemožno ju redukovať na jediný nástroj. V súčasnosti sa diskutuje aj o viacerých imunologických otázkach, vrátane fenoménu tzv. imunitného imprintingu, teda vplyvu prvého kontaktu imunitného systému s antigénom na následné imunitné odpovede. Ide o legitímnu vedeckú tému, ktorá si vyžaduje ďalší výskum a dlhodobé sledovanie. Podobne ako pri každom medicínskom zásahu, aj pri očkovaní je potrebné priebežne vyhodnocovať nielen účinnosť, ale aj bezpečnosť.
„Za najväčší problém nepovažujem samotnú existenciu rôznych názorov na očkovanie, ale skôr stratu dôvery medzi odbornou a laickou verejnosťou.“
Za najväčší problém preto nepovažujem samotnú existenciu rôznych názorov na očkovanie, ale skôr stratu dôvery medzi odbornou a laickou verejnosťou. Pacienti by mali mať prístup k objektívnym, zrozumiteľným a transparentným informáciám o prínosoch aj možných rizikách. Len informovaný pacient môže robiť kvalifikované rozhodnutia o svojom zdraví.
Domnievam sa, že budúcnosť patrí predovšetkým personalizovanej prevencii založenej na individuálnom riziku pacienta. Najväčší prínos očkovania vidím u rizikových skupín, ako sú seniori, imunokompromitovaní pacienti, či osoby s chronickými ochoreniami. Práve u nich môžu vakcíny významne znížiť riziko závažného priebehu infekcie a jej komplikácií.
Aký je váš názor na dostupnosť očkovania proti chrípke v lekárňach certifikovanými farmaceutmi? Vnímate to ako pozitívny krok vpred v otázke lepšej dostupnosti očkovania, a teda lepšej prevencii proti chrípke, ktorá ročne celosvetovo spôsobuje státisíce úmrtí, ktorým je možné práve očkovaním zabrániť?
Na očkovanie v lekárňach certifikovanými farmaceutmi existujú v odbornej komunite rozdielne názory. Na jednej strane môže priniesť jednoduchší prístup k sezónnemu očkovaniu a ďalším odporúčaným vakcínam, zvýšiť komfort pacientov a čiastočne odľahčiť ambulancie všeobecných lekárov. Na druhej strane však nejde len o samotné podanie vakcíny. Rovnako dôležité je správne posúdenie indikácií a kontraindikácií očkovania, zhodnotenie celkového zdravotného stavu pacienta, jeho rizikových faktorov a schopnosť riešiť prípadné nežiaduce udalosti vrátane závažných alergických reakcií, ktoré sú síce zriedkavé, ale môžu sa vyskytnúť.
Preto sa domnievam, že diskusia by nemala byť vedená v rovine „za alebo proti“, ale predovšetkým v rovine podmienok, za akých bude tento model fungovať. Nevyhnutnou podmienkou je kvalitná certifikácia farmaceutov, vhodné priestorové a materiálno-technické vybavenie lekární, jasne definované postupy pri zvládaní akútnych reakcií, zabezpečená evidencia očkovania a efektívna komunikácia s ošetrujúcim lekárom. Ak bude systém nastavený odborne, bezpečne a s jasne definovanými kompetenciami, môže očkovanie v lekárňach predstavovať jednu z možností, ako zlepšiť dostupnosť preventívnej starostlivosti. Samotná dostupnosť však nie je jediným kritériom. Rovnako dôležité sú bezpečnosť pacienta, kontinuita zdravotnej starostlivosti a zachovanie vysokej odbornej úrovne celého procesu.
Digitalizácia, automatizácia a umelá inteligencia postupne vstupujú aj do laboratórnej medicíny. Kde vidíte ich najväčší prínos v klinickej mikrobiológii a aké sú limity ich využitia?
Najväčší prínos vidím v zrýchlení, štandardizácii a efektívnejšom využívaní laboratórnych dát. Moderné technológie už dnes umožňujú automatizáciu viacerých laboratórnych procesov, elektronické hlásenie kritických výsledkov, automatizované vyhodnocovanie citlivosti mikroorganizmov na antimikrobiálne lieky, sledovanie trendov antimikrobiálnej rezistencie, tvorbu lokálnych antibiogramov a podporu diagnostického aj antimikrobiálneho stewardshipu. Veľký potenciál má AI najmä pri spracovaní veľkého objemu dát, ktoré človek nedokáže efektívne analyzovať. Môže pomôcť identifikovať rizikových pacientov, upozorniť na nevhodnú antibiotickú liečbu, navrhnúť optimalizáciu terapie alebo včas signalizovať vznikajúce ohniská nemocničných nákaz a neobvyklé trendy rezistencie.
Limity sú však rovnako významné. Algoritmus je len taký dobrý, aké kvalitné sú vstupné údaje. V klinickej mikrobiológii pritom výsledok ovplyvňuje celý diagnostický proces, platí známe pravidlo „garbage in, garbage out“ – ak sú vstupné dáta nekvalitné, nesprávne budú aj výsledné odporúčania. Umelá inteligencia môže podporovať rozhodovanie, ale nemôže nahradiť odborný úsudok klinického mikrobiológa ani klinika.
Digitalizáciu a umelú inteligenciu preto nevnímam ako náhradu odborníka, ale ako nástroj, ktorý mu môže pomôcť pracovať efektívnejšie a venovať viac času dôležitým činnostiam – interpretácii výsledkov, konzultačnej činnosti, diagnostickému a antimikrobiálnemu stewardshipu. V čase rastúceho objemu dát a súčasného nedostatku odborníkov v klinickej mikrobiológii môžu byť tieto technológie významnou pomocou, pokiaľ budú využívané rozumne, bezpečne a pod odborným dohľadom.
Aké sú dnes najväčšie výzvy vo vzdelávaní a personálnom zabezpečení odboru klinickej mikrobiológie? Je dostatok mladých lekárov a laboratórnych odborníkov, ktorí sa rozhodujú pre tento odbor?
Najväčšou výzvou je dnes nedostatok odborníkov. Klinická mikrobiológia patrí medzi vysoko špecializované odbory na rozhraní laboratórnej medicíny, infektológie, epidemiológie, farmakológie a verejného zdravotníctva. Vyžaduje rozsiahle teoretické vedomosti, praktické skúsenosti, schopnosť interpretovať výsledky v klinickom kontexte a neustále sledovanie nových diagnostických a terapeutických poznatkov. Žiaľ, záujem mladých lekárov a laboratórnych diagnostikov o tento odbor nie je dostatočný. Dôvodov je viacero. Klinická mikrobiológia je v porovnaní s niektorými inými špecializáciami menej viditeľná, výsledky jej práce často zostávajú „v pozadí“ klinických rozhodnutí a jej význam býva podceňovaný. Mladí odborníci zároveň vnímajú obmedzené kariérne možnosti, vysokú administratívnu záťaž, a rastúci tlak na produktivitu laboratórií. S centralizáciou odbor stráca jednu zo svojich najatraktívnejších a najdôležitejších súčastí – možnosť aktívne ovplyvňovať diagnostiku a liečbu pacientov.
Pritom význam klinickej mikrobiológie bude vzhľadom na rastúcu antimikrobiálnu rezistenciu v nasledujúcich rokoch naďalej narastať. Bez kvalitnej mikrobiologickej diagnostiky, surveillance rezistencie, diagnostického a antimikrobiálneho stewardshipu nebude možné tento problém efektívne zvládať. Som presvedčená, že budúcnosť klinickej mikrobiológie nebude závisieť len od nových diagnostických technológií, ale predovšetkým od toho, či sa nám podarí vychovať a udržať dostatok kvalitných odborníkov, ktorí budú schopní tieto technológie správne využívať v prospech pacienta.
Ak by ste mali pomenovať tri priority pre ďalší rozvoj klinickej mikrobiológie na Slovensku v najbližších rokoch, ktoré by to boli?
Ak by som mala pomenovať tri kľúčové priority, boli by to posilnenie klinickej úlohy mikrobiológa, systematický rozvoj antimikrobiálneho stewardshipu a investície do ľudí a modernej diagnostiky. Prvou prioritou je posilnenie klinickej úlohy mikrobiológa a minimalizácia negatívnych dopadov centralizácie. Moderná klinická mikrobiológia už dávno nie je len o laboratórnom vyšetrení vzorky. Klinický mikrobiológ by mal byť aktívnou súčasťou multidisciplinárnych tímov, konzultačnej činnosti, nemocničnej epidemiológie, antimikrobiálneho stewardshipu a riešenia infekcií spojených so zdravotnou starostlivosťou.
„Budúcnosť klinickej mikrobiológie na Slovensku stojí na troch pilieroch – odbornosti, kvalitnej diagnostike a na zodpovednom používaní antimikrobiálnych liekov.“
Druhou prioritou je budovanie funkčného systému antimikrobiálneho stewardshipu na všetkých úrovniach zdravotnej starostlivosti. Potrebujeme kvalitné údaje o rezistencii a spotrebe antibiotík, pravidelne aktualizované lokálne antibiogramy, odporúčané diagnostické a terapeutické postupy, audity preskripcie, spätnú väzbu pre predpisujúcich lekárov a prepojenie nemocničnej a ambulantnej antimikrobiálnej politiky. Rovnako dôležitou súčasťou musí byť rozvoj diagnostického stewardshipu, teda správnej indikácie, odberu a interpretácie mikrobiologických vyšetrení.
Treťou prioritou sú investície do personálu, vzdelávania a moderných diagnostických technológií. Potrebujeme vytvárať podmienky pre výchovu novej generácie klinických mikrobiológov a laboratórnych odborníkov, podporovať školiace pracoviská, vedeckú činnosť a kontinuálne vzdelávanie. Súčasne musíme zabezpečiť dostupnosť moderných diagnostických metód vrátane MALDI-TOF, molekulárnej diagnostiky, automatizovaných systémov, digitalizácie a umelej inteligencie. Technológie však samy osebe problém nevyriešia. Skutočný prínos závisí od odborníkov, ktorí dokážu výsledky správne interpretovať a pretaviť ich do lepšej starostlivosti o pacienta.
Ak by som mala všetky tri priority zhrnúť do jednej vety, povedala by som, že budúcnosť klinickej mikrobiológie na Slovensku stojí na troch pilieroch – odbornosti, kvalitnej diagnostike a na zodpovednom používaní antimikrobiálnych liekov. Len ich vzájomné prepojenie nám umožní účinne reagovať na narastajúcu antimikrobiálnu rezistenciu a zachovať účinnosť antibiotík aj pre budúce generácie.
Foto: Martin Giertl
