Súčasná patológia je jedným z najdynamickejšie sa rozvíjajúcich lekárskych odborov a hoci naďalej zostáva na okraji nemocničných areálov, do svojich radov láka čoraz viac študentov medicíny, prekvapivo žien. Prednosta Ústavu patologickej anatómie LF UK a UNB v Bratislave, prof. MUDr. Pavel Babál, CSc., sa v súčasnosti venuje prioritne dermatopatológii. V rozhovore priznáva, že hoci nikdy nebola na popredných miestach v jeho pomyselnom zozname obľúbených odborov, našiel v nej zaujímavý a výnimočný potenciál.
Pán profesor, v porovnaní s inými, možno bežnými oddeleniami patológie, v čom sa primárne odlišuje práca na tom vašom?
Práca na oddelení, ktoré zahŕňa aj akademickú patológiu, je skutočne dosť odlišná od bežných oddelení patológie, pretože okrem bioptickej a diagnostickej činnosti má tiež pedagogickú činnosť, vedecko-výskumnú činnosť a takisto postgraduálnu výučbu. Niektoré pracoviská majú i špecializačnú prípravu, vrátane toho nášho. Tých činností je teda výrazne viac, než mávajú bežné oddelenia patológie, v čom vidím najväčší rozdiel.
V odborných kruhoch ste uznávaným odborníkom aj vďaka rozsiahlej publikačnej činnosti. Napadne vám jedna, ale pokojne i niekoľko konkrétnych prác, ktoré považujete aj s odstupom času za zásadné?
Publikačná činnosť je súčasťou vedeckej aktivity, na akademickom pracovisku sa to bez nej nezaobíde. Väčšina mojich vedeckých prác je z oblasti základného výskumu, čo pre bežného patológa nie je príliš pútavá oblasť.
Ak si mám vybrať zo svojich prác takú, ktorú považujem za naozaj dôležitú, je to paradoxne prevažne biochemická práca. Je to jedna z najrozsiahlejších prác a má dosah i v širšej vedeckej komunite. Bol to objav a charakterizácia jedného proteínu, ktorý veľmi špecificky viaže sialovú kyselinu, čiže ide o lektín s výnimočne vysokou špecificitou pre väzbu na tento cukor. A keďže vieme, že sialová kyselina má množstvo dôležitých funkcií – či už v imunitnom systéme, alebo v procese nádorovej transformácie, tento objav je z môjho pohľadu mimoriadne dôležitý. Na to následne nadviazali ďalšie práce, respektíve bola to celá séria prác, ktoré sa venovali predovšetkým oblasti parazitológie. Napríklad, v prípade niektorých trichomonád je väzba na kyselinu sialovú, prítomnú na slizničnom povrchu, kľúčová pre prežívanie parazita a spustenie patologických zmien v postihnutom tkanive. Nádorová transformácia v epiteloch je sprevádzaná zmenou cukrových zložiek, vrátane sialovej kyseliny, bunkových glykoproteínov. Ďalšie obzvlášť dôležité práce boli z oblasti embryológie. Práve spustenie syntézy glykoproteínov, ktoré obsahujú spomínanú kyselinu sialovú, má kľúčový význam v luminizácii tkanív počas embryonálneho procesu. Embryonálne tkanivo vytvára solídne bunkové útvary, ktoré pri diferenciácii na jednotlivé orgánové systémy vytvárajú dutiny, napríklad lúmeny žľazových útvarov, dýchacích ciest a podobne. Ukázalo sa, že utváranie týchto priestorov sa začína tým, že tieto bunky začnú na svojom povrchu vytvárať sialovú kyselinu. Tá má negatívny náboj, ktorý spôsobí ich odtláčanie sa od seba a vytvorí sa dutinový priestor.

„Terajšie podmienky v patológii sú natoľko dobré, že kto chce, môže robiť špičkový výskum aj v našich končinách.“
Ako patológ ste sa venovali aj výskumom parazitov a oblasti kardiovaskulárneho systému. Z dostupných publikácií je zrejmé, že ste prišli k naozaj pozoruhodným záverom.
Máte pravdu. Z ďalších kľúčových prác, pod ktoré som sa podpísal, by som vybral odhalenie princípu prežitia jedného zaujímavého parazitického červa, Trichinella spiralis, vo svalovej bunke. Larva trichinely vnikne do svalovej bunky, v napadnutej bunke spustí jej odumieranie, presnejšie povedané riadené odumieranie – čiže apoptózu – a keď sa už v odumierajúcej bunke usídli, apoptózu zastaví a naopak spustí procesy antiapoptózy, čiže bunka sa namiesto odumretia vráti do stavu aktívneho prežívania. Tým si parazit sám zabezpečí svoje prežívanie, niekedy až 15 či 20 rokov. To sú podľa mňa neskutočne zaujímavé skutočnosti a som rád, že som mal príležitosť ich podrobnejšie skúmať.
Spomenul by som ešte niektoré práce v oblasti kardiovaskulárneho systému. Vychádzajú z experimentálnych štúdií, a to vplyvu prírodných látok, ktoré majú červenú farbu, nazývame ich polyfenoly. Tieto látky sú bohato obsiahnuté v červenom víne a sledovali sme účinok extraktu červeného vína na kardiovaskulárne choroby, remodeláciu cievnej steny pri hypertenznej chorobe, infarkt myokardu ako komplikácie aterosklerózy a podobne. Na viacerých experimentálnych modeloch sme zistili vysoko pozitívne účinky červeného vína, ktoré sa dajú očakávať aj na ľudský organizmus. Samozrejme, denná dávka je presne limitovaná.
Takmer dekádu ste ako patológ pôsobili v Amerike, podieľali ste sa tam na nespočetnom množstve výskumov. Dokážete preto relevantne zhodnotiť podmienky na výskum v slovenských laboratóriách v porovnaní so zahraničím. Aké sú?
Strávil som sedem rokov v Spojených štátoch a počas tohto obdobia som pracoval práve na spomínanom lektíne so špecificitou pre sialovú kyselinu. Podrobnejšie som sa venoval primárnej pľúcnej hypertenzii, na túto tému sme s tamojším kolektívom publikovali viac než desiatku prác. Po mojom návrate na Slovensko nemôžem povedať, že by sa tu nedalo pracovať. Ide skôr o otázku organizácie práce, nasadenia. Je to oveľa zložitejšie a náročnejšie v porovnaní s podmienkami v zahraničí. Jednak je to neporovnateľne nižšie finančné krytie a aj chudobnejšie laboratórne vybavenie. Tematický okruh výskumných aktivít si treba uspôsobiť metódou, ktorá je splniteľná aj v našich podmienkach. To platilo po mojom návrate pred 25 rokmi, avšak v súčasnosti sú podmienky oveľa lepšie, takže kto chce, môže robiť špičkový výskum aj v našich končinách.
Kde, respektíve v čom nachádzate aj po desiatkach rokov praxe primárny zdroj pracovných podnetov? Participovali ste totiž na mnohých výskumoch v rôznych oblastiach patológie.
Oblastí, ktoré ma zaujímajú, je mnoho. Diagnostika napreduje míľovými krokmi, nedá sa to zúžiť na jednu oblasť. Ak by som mal predsa len určiť, čo mňa konkrétne najviac zaujíma, je to proces nádorovej premeny tkaniva – molekulové mechanizmy, ktoré stoja v pozadí. S tým potom súvisí neustále sa zvyšujúca presnosť diagnostiky, na ktorú následne nadväzuje aj terapia cielená na konkrétneho pacienta. Ide o veľmi rýchlo rozvíjajúcu sa oblasť v patológii. Keď hovoríme o onkopatológii, tam vidím obrovské množstvo výskumnej energie venujúcej sa nádorovým chorobám. V celosvetovom meradle mi trochu chýba podobný entuziazmus napríklad v oblasti autoimunitných chorôb, kde tento typ progresu v súčasnosti nevidíme.

Laboratórna práca sa za posledné roky značne zautomatizovala. Je možné, že v budúcnosti nahradí nejaký vysoko expertný systém oko skúseného patológa?
V dnešnej dobe zrejme nikto nepochybuje o tom, že umelá inteligencia sa postupne stáva súčasťou diagnostického procesu, no neobával by som sa, že patológovia zostanú kvôli umelej inteligencii bez práce. Aj v súčasnosti vidíme, že akonáhle sa vytvorí funkčný systém, dokáže zvládnuť veľmi presnú diagnostiku. Dnes už máme akreditované systémy na gynekologický skríning, program na diagnostiku prostatického karcinómu a očakávame, že niečo podobné bude v blízkej budúcnosti akreditované aj pre diagnostiku karcinómu prsníka a ďalších patologických procesov. To ale neznamená, že patológ sa stane akýmsi pasívnym elementom, ktorý sa bude len prizerať, ako si umelá inteligencia robí svoju prácu. Stále totiž vidíme, že aj výsledky počítačových systémov, ako i samotnej umelej inteligencie, musí niekto skontrolovať. Niekto musí nad celým procesom bdieť a prevziať za neho zodpovednosť. A to bude naďalej patológ.
„Najviac ma zaujíma proces nádorovej premeny tkaniva – molekulové mechanizmy, ktoré stoja v pozadí.“
Ľudská práca má nezastupiteľné miesto, obzvlášť v situáciách, keď treba promptne reagovať na vzniknuté okolnosti. Na druhej strane, viete špecifikovať úkony, ktoré sú už pre vás bežnou rutinou?
Keď spomínate promptnú reakciu a rutinnú činnosť patológa, k tej patrí určite peroperačná biopsia, ktorá sa vykoná narezaním tenkých rezov zo zmrazeného tkaniva. Je to vlastne rýchla diagnostika v časovom horizonte 10 až 15 minút a dokáže chirurgovi poskytnúť odpoveď, o aký proces ide, prípadne či bol chirurgický zákrok dostatočne široký, alebo sa musí pokračovať ďalej v resekcii tkaniva a treba odstrániť aj zvyšky, napríklad nádorového tkaniva.
Gro práce patológa tvorí diagnostická činnosť v prospech pacienta, hoci ho nemusím vidieť a nemusím ho osloviť. Napriek tomu pre neho môžem urobiť, a vlastne aj robím, niečo nesmierne prospešné. Aj to je istým spôsobom každodenná rutina, ktorá ma ale veľmi napĺňa. V tejto súvislosti chcem tiež povedať, že čoraz častejšie sa stáva, že si nás patológov pacienti sami vyhľadávajú. Pacient príde v ruke s mojím nálezom a pýta sa na podrobnosti stanovenej diagnózy. Mnohokrát pacient preukáže pozoruhodné vedomosti o svojom chorobnom procese, ale patológ mu môže mnohé skutočnosti doplniť či vysvetliť.

V rámci širokého spektra oblastí, ktorým sa ako patológ venujete, ktorá špecializácia je vám najbližšia?
Celý môj profesijný život som vykonával širokú diagnostickú patológiu, čiže nedá sa povedať, že by som sa vysoko špecializoval na jednu konkrétnu oblasť. Môžem ale priznať, že z tých rôznych diagnostických oblastí ma najviac bavila hematopatológia. V súčasnosti sa venujem prioritne dermatopatológii, hoci nikdy nebola na popredných miestach v mojom pomyselnom zozname obľúbených odborov. Na oddelení sa ale nenašiel nik iný, kto by sa jej chcel venovať. (Úsmev.) No viem zodpovedne povedať, že i dermatopatológia je veľmi zaujímavá oblasť patológie.
Súčasťou vašej práce je i sledovanie nových trendov, obzvlášť v anatomickej patológii. Kam podľa vás smeruje? Kam nás inovácie povedú v horizonte možno najbližších desiatich rokov?
V ostatných rokoch pozorujeme obrovský rozvoj molekulárnej diagnostiky v patológii. Tento typ diagnostiky je stále komplexnejší a s tým súvisí aj vzrastajúci význam bioinformatiky ako súčasti diagnostického procesu. Určite vidíme prudký nástup umelej inteligencie, čo ovplyvní i diagnostiku v patológii. O desať rokov predpokladám nárast diagnostických algoritmov. Tie začnú fungovať na báze autonómnej činnosti umelej inteligencie, ktorá bude vychádzať z digitalizovaných sklíčok. Nepochybujem, že toto obsiahne veľkú časť patológie. To istotne neznamená, že tu nevzniknú ďalšie nové výzvy pre dennú prax patológa. Patológ je ozaj ten lekár, ktorý verí tomu, čo vidí.

„Diagnostické algoritmy začnú fungovať na báze autonómnej činnosti umelej inteligencie, ktorá bude vychádzať z digitalizovaných sklíčok.“
Zažili ste vy osobne zlomové momenty, keď ste si mysleli,
že postavenie patológa sa ide zásadne meniť?
Nielen ja, ale určite aj patológia ako taká. A hneď niekoľko. Prvá zmena bola objav monoklonálnych protilátok a ich uvedenie do diagnostickej praxe, čím sme dostali do ruky nástroj, pomocou ktorého sme dokázali určiť a identifikovať špecifické proteíny nachádzajúce sa napríklad na nejakej nádorovej štruktúre. Stalo sa tak zhruba v rokoch 1985 – 1987 a zaraz sa ozvali „zaručené“ hlasy, že teraz nastúpi imunohistochémia, tá preberie celú diagnostiku a patológ sa stane nanajvýš štatistom, ktorý bude vyhodnocovať jednotlivé markery. Veľmi skoro sa ukázalo, že to tak nie je, pretože obraz patologického stavu je mozaika expresie rôznych proteínov a nie je to iba jeden proteín, ktorý určí diagnózu. Ďalším zlomovým obdobím bol rok 2000, keď došlo k dokončeniu mapovania ľudského genómu. Vtedy sa rovnako ozývali hlasy, že teraz budeme len analyzovať nukleovú kyselinu chorobným procesom postihnutého tkaniva, porovnávať s tým normálnym a rozdiel nám určí diagnózu. Táto eufória rýchlo prešla, keďže o pár rokov neskôr sa ukázalo, že genóm nemusí byť ani zmenený, no stačí, že je zmenený spôsob prepisu a regulácie prepisu daného génu. Nastúpila tak éra epigenetiky. V súčasnosti vidíme nástup umelej inteligencie do diagnostiky a tiež by bolo predčasné povedať, že toto je koniec hematoxylínu, eozínu a očí patológa. Naopak, ukazuje sa, že tie oči patológa sú aj dnes tým prvým a kľúčovým stupňom celého diagnostického procesu, pričom predpokladám, že to sa nezmení ani v budúcnosti.
Vy ako odborník s medzinárodne uznávaným renomé a skúsenosťami – ako vnímate postavenie slovenskej patológie v medzinárodnom kontexte?
Základnú rutinnú diagnostiku robíme rovnako kvalitne ako v okolitých štátoch, špeciálnu molekulárnu diagnostiku dokážeme robiť na podobnej úrovni. Ak by sme chceli hľadať zásadné rozdiely, tie sa objavia na úrovni dostupnosti vysoko špecializovaných molekulárnych analýz. Tieto sú však aj v zahraničí v bohatších krajinách realizované spravidla vo veľkých univerzitných centrách. Tie dokážu vykryť aj takéto zložité analýzy, ktoré nie sú súčasťou úplne rutinnej diagnostickej praxe. Myslím, že na Slovensku vykonávame diagnostiku na štandardnej svetovej úrovni.
Ak by ste mohli, respektíve mali kompetencie priniesť do vašej patologickej praxe zmeny, zjednodušenia, prípadne zlepšenia, v čom by spočívali? Kde v rámci anatomickej patológie vnímate najväčšie medzery?
Na Slovensku sa pracoviská patológie dosť atomizujú, no nemyslím to v zmysle, že by nespolupracovali. Skôr tak, že sú to uzavreté jednotky, ktoré sa venujú výlučne vlastnej diagnostike a prakticky nič iné ich nezaujíma. Tam vidím odlišnosti už len v porovnaní so susednou Českou republikou, kde je okrem samotnej diagnostiky tiež oveľa väčší záujem podieľať sa na výskumných úlohách. To mi na Slovensku chýba. Výskumu v oblasti patológie sa venuje veľmi malý počet pracovníkov a nemyslím, že je to len otázka finančných možností. Akademická patológia si vyžaduje podstatne viac, veď tým, že odchádzam z práce, som neskončil, musím premýšľať nad projektami, musím preberať rôzne alternatívy, akými spôsobmi získať financovanie, akými spôsobmi danú úlohu uskutočniť, koho do nej zapojiť, ako vyhodnotiť výsledky a podobne. Je s tým spojená namáhavá práca, ktorú si málokto uvedomuje, a navyše je časovo náročná. Na uskutočnenie výskumných úloh sú vyhradené grantové prostriedky, avšak získať ich nie je jednoduché.
„V poslednom období vidíme, že mladých patológov nám pribúda a začína sa väčšia generačná obmena.“
Stáva sa, keď už sme hovorili v úvodnej časti rozhovoru o onkopatológii, že príde k zásadnej chybe? Nezhubný názor je vyhodnotený ako zhubný a naopak.
Presná diagnostika umožňuje presnú klasifikáciu choroby. Presné klasifikovanie choroby je kľúčom k úspešnej terapii. Tá býva mnohokrát cielená práve podľa podtypu daného ochorenia. Patológ je vlastne ten prvý aj posledný dielik v diagnóze zároveň. Od záveru patológa sa totiž odvíja indikovaná liečba a celý doplňujúci diagnostický proces. Preto je práca patológa dôležitá a zodpovedná.
No k odpovedi na vašu otázku: patológ je v konečnom dôsledku tiež len človek, nie je to automatický vyhodnocovací systém s garanciou neomylnosti. Tak ako aj v iných oblastiach medicíny, všade sa chyba môže vyskytnúť a aj patológ čelí takejto hrozbe. Všetci starší, skúsení patológovia mi dajú za pravdu, že každý si týmto procesom, povedzme nie veľmi presného diagnostického záveru alebo aj chybného záveru, prešiel. Je to určite nepríjemná a ťažká situácia, s ktorou sa i patológ, tak ako aj každý iný lekár, musí vedieť vysporiadať. O patológoch na Slovensku sa dá konštatovať, že spolupráca a vzájomná pomoc aj podpora v diagnostike je na veľmi dobrej úrovni. Tým sa zvyšuje tiež pravdepodobnosť správnej diagnózy a znižuje sa riziko omylu.

Spomínali sme neustály medicínsky progres aj umelú inteligenciu. Čo považujete konkrétne vy, možno aj s odstupom rokov, za doposiaľ najväčší míľnik v patologickej anatómii?
To je zložitá otázka, pretože všetky objavy v medicíne sú tie „najväčšie“. Obrovským pokrokom v onkológii bol objav blokátorov tyrozínových kináz. To považujem bez preháňania za revolúciu v onkologickej liečbe. Ďalšia takáto revolúcia bola objav monoklónových protilátok, tie možno použiť nielen na diagnostiku, ale aj ako terapeutický prostriedok. Dobrým príkladom je herceptín pri karcinóme prsníka, ale je ich celá plejáda a zo dňa na deň ich vidíme viac a viac. Zásadných objavov je teda mnoho. V onkologickej praxi nastupujú ďalšie progresívne metódy, napríklad vakcinácia proti nádorom, aktivácia imunitného systému, protinádorovej imunity. Oblastí, ktoré sú fascinujúce a posúvajú nás v liečbe, predovšetkým onkologických ochorení, dopredu, je nespočetne. V prípade autoimunitných ochorení a imunopatologických procesov nevidím až taký značný progres, hoci sa nedá povedať, že by to aj tam nenapredovalo. Imunomodulačné postupy sa zdokonaľujú a tie sa uplatňujú aj v liečbe autoimunitných chorôb.
Napriek nespornému pokroku v tejto sfére, postupnej digitalizácii a kvalitnému diagnostickému procesu, ktorý je na štandardnej svetovej úrovni, stretávate sa ešte s tým, že sa odobratá vzorka nedá vyhodnotiť?
Pri odbere vzorky tkaniva na diagnostiku sa vždy môže stať, že sa odoberie odumreté tkanivo, alebo sa netrafí chorobné ložisko, alebo je tkanivo poškodené pri odbere, čo znemožní stanovenie presnej diagnózy. V takých prípadoch je namieste predmetnú vzorku označiť ako nereprezentatívnu a spravidla sa odber zopakuje. Poslaním patológa je predsa stanoviť diagnózu patologického procesu tak, aby pacienta mohli klinickí kolegovia správne a úspešne liečiť.
V rámci vášho pôsobenia v akademickej sfére prichádzate denne do kontaktu s nastupujúcou generáciou patológov. Ako ju vnímate?
V poslednom období vidíme, že mladých patológov nám pribúda, čo je potešujúce a začína sa väčšia generačná obmena. Generácia v mojom veku a starších končí. Veľká časť nastupujúcej generácie nám odišla do zahraničia, to bolo predovšetkým okolo roku 2000, a nastupuje generácia, ktorá je od nás tá tretia. Nastupuje v plnej sile a žiadne obavy o generačnú obmenu v patológii momentálne nemám.
Ešte je zaujímavé podotknúť, že keď som nastupoval do prace, bol pomer v patológii približne 20 : 1 v prospech mužov, ale to bolo takmer pred 45 rokmi. V súčasnosti sa pomer otočil, ten bude 2 : 3, prípadne 1 : 3 v prospech žien. Je zreteľne vidieť, že záujem o patológiu zo strany absolventiek medicíny je veľký.
Čo láka v súčasnosti študentov medicíny práve na patológii najviac?
Atraktívnosť patológie pre študentov je podľa mňa významne podmienená pedagógom-patológom, ktorý svojím nadšením môže inšpirovať svojich študentov. Ako som už spomenul, v súčasnosti prebieha generačná výmena patológov na Slovensku. Či ich počet bude na Slovensku postačujúci, závisí nielen od počtu absolventov medicíny so záujmom nastúpiť na oddelenia patológie, ale aj od celkovej spoločenskej situácie a od sily konkurenčných ponúk zo zahraničia.

Vychovávate si už aj vy svojho nástupcu – niekoho, komu svoju agendu odovzdáte?
Prednostom som veľmi krátko a myslím, že aj nakrátko. (Úsmev.) Môj vek to určuje, nemyslím, že by som tu mal ostať dlhšie než pár rokov. Ale priznávam, na našom pracovisku je hneď niekoľko ľudí, o ktorých som už teraz presvedčený, že budú schopní moju agendu v priebehu niekoľkých rokov zodpovedne prebrať.
Netajíte, že vaším pracovným vzorom je prof. MUDr. Lukáš Plank, CSc.
Áno, profesor Plank si zaslúži uznanie za svoj veľký vklad do rozvoja patológie na Slovensku. V diagnostike je to predovšetkým oblasť hematoonkológie, ale aj pre jeho organizačné aktivity množstva podujatí zameraných na rozvoj diagnostiky v patológii.
V slovenskej patológii sme nastúpili na budovanie systému digitalizácie a na tomto mieste musím spomenúť práve profesora Lukáša Planka, ktorý sa o spustenie celého procesu najviac zaslúžil. Jeho výsledkom bude možnosť premeniť na väčšine pracovísk patológie na Slovensku obraz histologického rezu na sklíčku do digitálnej podoby, ktorá bude dostupná pre kolegov, kdekoľvek sa budú nachádzať. To určite urýchli a zefektívni práve konzultačnú-diagnostickú aktivitu. Verím, že proces digitalizácie patológie na Slovensku bude v dohľadnej dobe úspešne ukončený.
Pán profesor, ak nám môžete prezradiť, do akých činností v súčasnosti smerujete najviac vašich pracovných povinností, energie?
Mojou každodennou aktivitou je pedagogická činnosť a bioptická diagnostika. V rámci vedecko-výskumnej aktivity vyhodnocujeme niektoré parametre ešte z covidovej éry, pretože najmä prvá vlna na Slovensku mala určité zvláštnosti. Slovensko je krajina, kde bola pitvanosť počas covidovej éry najvyššia. Tým sa ukázalo, že štatistické údaje, ktoré boli udávané niektorými zahraničnými úradmi, boli nepresné, pretože my sme mali skutočne veľmi presné dáta. Okrem toho ma zamestnáva oblasť uropatológie, kde sa venujeme zmenám celého spektra expresie niektorých markerov v karcinóme močového mechúra. Tém však máme rozpracovaných ďaleko viac.
Foto: Martin Giertl