Náhla cievna mozgová príhoda (CPM) bola minulý rok treťou najčastejšou príčinou úmrtí na Slovensku. Ročne postihne približne 17 miliónov ľudí na celom svete. Dôsledky CMP možno rýchlo dosiahnuť, ak sú poznané a postihnuté je v nemocnici lekárske riešenie. Slovensko v akútnej liečbe nezaostáva ani za najvyspelejších krajín. Disponujeme relatívne dobre pokrytou sieťou iktových centier, kde sú pacienti privezení priamo s príznakmi mozgovej príhody. Práve tam sa zrealizuje diagnostika a následná liečba. Tá v ostatnom období zahŕňa tiež robotickú rehabilitáciu, ktorá v oblasti neurológie na Slovensku predstavuje výnimočný pokrok. Na svojom pracovisku ju využíva i MUDr. Daša Viszlayová, PhD.– primárka Neurologickej kliniky FNsP Nové Zámky, pričom jej význam v každodennej praxi považuje za neoceniteľný.

Čo znamená iktus, aké sú najnovšie metódy liečby mozgovej mŕtvice a krajiny považujete v tomto za najväčšieho inovátora?

Iktus je cievna mozgová príhoda a je charakterizovaná náhle vzniknutým ložiskovým neurologickým deficitom, spôsobeným fokálnym postihnutím centrálnej nervovej sústavy s cievnou príčinou. Zahŕňajú ischemické príhody, pri ktorých dochádza k rozvoju infarktu z dôvodu zúženia či uzatvorenia mozgovej tepny, aj príhody hemoragickej, pri ktorých sa cieva poruší, pričom dochádza ku krvácaniu.
V prípade mozgových infarktov, ktoré tvoria asi 85 % všetkých cievnych mozgových príhod, je cieľom dosiahnuť rekanalizáciu a reperfúziu mozgovej tepny. Rekanalizácia znamená obnovenie priebehu v mieste primárnej oklúzie. Reperfúzia je obnovenie v priebehu v terminálnom riečisku, ktoré vychádza z miesta primárnej oklúzie. Na liečbu využívame dve stratégie – cestu trombolýzy (infúzne podanie trombolytiky do žily) a mechanickú trombektómiu (priame endoterapiu odstránenie trombu). U mozgových krvácaní je liečba konzervatívna, čiže podávanie liekov na korekciu krvného tlaku, korekcia hypokoagulačného stavu a podobne. Ďalej je to chirurgická liečba, ktorá zahŕňa odstránenie hematómu, drenáž a odstránenie príčin krvácania (ošetrenie aneuryzmy, arteriovenóznej malformácie, tumoru).
Lídrami akútnej i následnej starostlivosti sú krajiny ako USA, Nemecko, ale aj škandinávske štáty.

Kedy možno o mozgovej porážke u mladších ľudí? Súvisiace faktory CMP u tejto vekovej skupiny osôb odlišných od starších pacientov?

O cievnej mozgovej príhode u mladých ľudí hovoríme, keď má pacient menej ako 50 rokov, ale keďže populácia starne, podaktorí neurológovia uprednostňujú hranicu 55 rokov. faktory, ktoré rizikové faktory, sú faktory rasové, vek, pohlavie a ďalšie ďalšie. Ovplyvniteľné faktory sú nesprávna životospráva, kam spadá obezita, fajčenie, nedostatok pohybu atď., čiastočne ovplyvniteľné sú ochorenia typu vysoký tlak, cukrovka, porucha metabolizmu lipidov a podobne. Čo sa týka mladých pacientov, príčiny CMP sú jednoznačne iné v porovnaní so staršími pacientmi, a síce: krvavé, genetické, infekčné, srdcové ochorenia, aneuryzma, dysekcia, cieva, arter, drogy, lieky, ale aj tehotenstvo.

„Niektoré ľahké CMP majú príznaky, ktoré sa dajú spliesť s inými ochoreniami, alebo sú príznaky, prípadne vznikne CMP v lokalite, ktorá nespôsobuje žiadne príznaky. Vtedy hovoríme o tzv. tichej mozgovej ischémii.“

O prevencii aj varovných príznakoch mŕtvice sa toho už popísalo veľa. Nie, ktoré indície alebo symptómy indikujú jej nástup pomerne spoľahlivo?

Hoci sa v laickej populácii považuje mozgový infarkt za ochorenie starších, môže vám pomôcť v kontaktnom veku. Incidencia CMP je pochopiteľne vyššia u starších. Súvisí to s výskytom rizikových faktorov, akými sú artériová hypertenzia, diabetes mellitus, srdcové arytmie. Avšak v posledných rokoch stúpa výskyt CMP vo všetkých vo všetkých venujúcich sa mladým ľuďom nevyníma. Najčastejšími príznakmi vyskytujúcimi sa poruchami reči, ochrnutie ústnych kútov či vykrivený kútik. V takých prípadoch netreba na nič čakať.

Môže sa stať, že človek prekoná cievnu mozgovú príhodu bez toho, aby o tom vedel?

Určite sa to môže stať. pravdepodobne je fakt, že niektoré ľahké CMP majú príznaky, ktoré sa dajú spliesť s inými ochoreniami, alebo sú príznaky prechodné a pacient nepodstúpi vyšetrenie u lekára, prípadne cievna mozgová príhoda vznikne v lokalite, ktorá nespôsobí žiadne príznaky. Vtedy hovoríme o tzv. tichej mozgovej ischémie.
V tejto súvislosti som zdôraznila taktiež typy cievnej mozgovej príhody. Hemoragické CMP tvoria asi 15 %. Z praxe však môžem povedať, že hemoragické CMP sú určené a fatálnejšie. Deštrukcia mozgu je podstatne rozsiahlejšia než pri ischémiách a aj liečba býva podstatne limitovanejšia.

Zaujala vás v ostatnom období na túto tému konkrétneho štúdia? Aké prekvapivé informácie v nej neodzneli?

Na túto otázku neexistuje odpoveď v podobe jedinej štúdie. Akútna neurológia je predsa len obzvlášť široká oblasť. Bolo obdobie, keď sa venoval zobrazovacím vyšetreniam v rámci „mŕtvice protokolu“, na základe ktorých sa podarilo postupne posúvať časové okno na podanie rekanalizačnej liečby. Treba spomenúť tiež štúdie porovnávajúce jednotlivé liečebné stratégie, práce o plastike a mozgových protekciách či optimalizácii sekundárnej prevencie.
Hoci štúdie zaoberajúce sa perfúznym mozgu v poslednej fáze už zvažujeme teraz nové, práve tie boli, a stále sú prelomové. Najvýznamnejšie boli DAWN (DWI alebo CTP Assessment with Clinical Mismatch in Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo), DEFUSE 3 (Endovascular Therapy After Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3) a takisto urgentných EXTENT (Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits).

Nedávno bol uverejnený rozhovor s českým neurológom Alešem Tomekom, ktorý tvrdí, že je správne, keď mŕtvicu prežije, no uzdravíte sa len tak napoly. Súhlasíte s týmto tvrdením?

Pán docent Tomek je mimoriadny človek, lekár a významná osobnosť. Povedal to naozaj krásne. Myslel som tým fakt, že mnohí pacienti majú po CMP, ktorí sú síce miernejšie, ako keď trpeli (alebo ho vôbec neprežili, keď neboli liečení), no ich neurologické ochorenia postihli najmä ťažký život. Znamená to, že žijem rovnako ako predtým. Nedokážem zistiť ako predtým, rovnako sa musím dostať ešte viac.

„Slovensko v akútnej liečbe nezaostávajúcej ani s najvyspelejšími krajinami.“

Aká je starostlivosť o pacientov s cievnou mozgovou príhodou na Slovensku v porovnaní so zahraničím? Dokážu slovenskí špecialisti konkurovať tým zahraničným?

Slovensko v akútnej liečbe nezaostáva ani za najvyspelejších krajín. Horšie je to u nás s následnou starostlivosťou po ikte. Máme relatívne dobre pokrytú sieť iktových centier, kde sú pacienti privezení priamo s príznakmi mozgovej príhody. Práve tam sa zrealizuje diagnostika a následná liečba. Horšie je to s ďalšou starostlivosťou. Tam máme veľké rezervy.
Následná starostlivosť vyžaduje komplex odborníkov – lekárov, sestry, fyzioterapeutov, logopédov, psychológov. Od včasnej fázy po ikte treba začať trénovať motorické, rečové, kognitívne funkcie. Nemáme kapacity personálne, odborné, chýbajú nám taktiež zariadenia na špeciálnu starostlivosť, na Slovensku nemáme ani „neurorehabilitáciu“ ako samostatný odbor. Starostlivosť o pacienta po cievnej mozgovej príhode je dlhodobá. Preto si celá táto problematika vyžaduje personál, vybavenie, čas, ale i organizáciu. A toto všetko nám chýba.

Na Slovensku vzniklo 8 špecializovaných pracovísk intervenčnej rádiológie a endovaskulárnej liečby, ktoré realizujú vysokošpecializované zákroky. Do akej miery s nimi spolupracujete s vašou klinikou?

Naše pracovisko funguje ako primárne iktové centrum. Pacientom podávame prietok trombolýzu av prípade uzáveru veľkej cievy pacienta prevážame na najbližšie intervenčné pracovisko. Keďže máme neurochirurgiu, hlavné krvácanie v nemocnici u nás. Počet iktových centier na Slovensku považujem vo všeobecnosti za postačujúci, ich geografické rozmiestnenie ale nie je vhodné. Podľa môjho názoru je problém najmä v Bratislave a na východnom Slovensku, kde nie je región dostatočne pokrytý počtom centier.

„Ročné riziko rekurencie ischémie sa uvádza asi u 8 – 10 % prípadov, päťročných u 15 – 20 %.“

Po odznení dopadu cievnej mozgovej príhody je ďalším krokom na ceste k zotaveniu už načrtnutá rehabilitácia. Teraz sa zameriame na prístroj Lite Gait, ktorý sa ako mobilný odľahčovací systém osvedčil pri nácviku stability postoja a chôdze.Je robotická rehabilitácia v našich končinách novinkou?

Robotická rehabilitácia v neurológii na Slovensku je niečo absolútne výnimočné. Nemám vedomosť o tom, že niektoré pracovisko disponovalo robotmi. Nám tieto prístroje uľahčujú prácu. Môžeme zahájiť rehabilitáciu oveľa skôr, u starších nám prácu fyzioterapeutom, počítačom vieme vyhodnotiť rôzne parametre rehabilitácie. Tieto prístroje si vážime v dennej praxi. Samozrejme, robotická rehabilitácia musí ísť ruka v ruke s konvenčnou rehabilitáciou.

Čím vyniká práve tento mobilný odľahčovací systém a pre aké typy pacientov je určený?

Je to prístroj na nácvik postoja a chôdze.Má štyri nezávisle nastaviteľné popruhy pohybu horného zariadenia, tie kontrolujú držanie tela iv troch rovinách. Vhodný je primárne pre pacientov s asymetrickým postihnutím končatín, pretože koriguje, okrem iného,​​aj ťažisko podľa telesného postihnutia. Zároveň podporuje symetrické vzpriamené polohovanie. Je to určitý vozík na kolieskach, v ktorom je pacient odľahčený a učí sa stáť i chodiť. Robotická rehabilitácia predstavuje atraktívnu metódu rehabilitačnej liečby pacientov po cievnej mozgovej príhode. Odliečili sme desiatky desiatok a prvé výsledky sú veľmi sľubné. U väčšiny pacientov pozorujeme možnosť skoršej vertikalizácie, ako aj významný efekt na zlepšenie stability postoja i chôdze.

„Robotická rehabilitácia musí ísť ruka v ruke s konvenčnou rehabilitáciou.“

Iným prístrojom, ktorý využívate, je počítačom ovládané robotické zariadenie Erigo. Čím sa stalo – ako pomôcka na vašej klinike – nenahraditeľným a na ktorej báze funguje?

Tento prístroj umožňuje vertikalizovať celkom imobilných pacientov v podstate od prvých hodín iktu. Reč je o robotickom zariadení, ktoré je ovládané počítačom. Prístroj pozostáva z vertikalizačného stola a integrovaného mechanizmu pohybu nôh. Znamená to, že pacienta na stole vertikalizujeme a zároveň sa pohybujeme nohami. Prítomné sú možné elektrické stimuly na dolných končatinách. Tento systém minimalizuje riziko nežiaducich ortostatických príznakov a pacienta dokáže postupne vertikalizovať.Robotická rehabilitácia sa ale môže využívať aj na liečenie pacientov trpiacich inými mozgovými ochoreniami, ako je cievna mozgová príhoda.
Oba prístroje boli zakúpené v rámci projektu Rehabilitácia pacienta po mozgovej porážke robotický systém (SKHU/1902/4.1/112) – RoRehab, ktorého cieľom je väčšia úroveň spolupráce medzi inštitúciami dotknutých a ich kolektívnych regiónov (výskum a vývoj) za cieľ zavedenia robotickej rehabilitácie . V rámci nášho projektu sa jedná o spoluprácu s maďarskou nemocnicou v Kisbéri.

Koľko pacientov s cievnou mozgovou príhodou sa nachádza na Neurologickej klinike v novozámockej nemocnici ročne stará? Túto tendenciu opakovať?

Ročne ich je asi 500. Ročné riziko rekurencie ischémie sa uvádza asi u 8 – 10 % prípadov, päťročných u 15 – 20 %. Pochopiteľne, odstránenie ovplyvniteľných a čiastočne ovplyvniteľných rizikových faktorov (fajčenie, nadváha, správna liečba hypertenzie či porúch metabolizmu lipidov a iné), ako aj správna sekundárna prevencia mozgového infarktu, riziko znižuje.

Ako primárka neurologickej kliniky a dlhoročná odborníčka v tejto oblasti medicíny máte poznatky o najnovších trendoch v liečbe. Aké aktuálne považujete za to najlepšie na trhu?

Verím, že diagnostika i liečba CMP bude pokračovať dynamickým, flexibilným a perspektívnym spôsobom a chránime stále viac pacientov, pričom výsledkom bude aj čo najmenší neurologický deficit.Sú prístroje, ktoré využívame v praxi denne, niektoré primárne na výskumnú činnosť. Ja som sonografista, vždy ma nadchýnalo, čo všetko vieme vyšetriť ultrazvukom – či sa to týka štruktúry, alebo funkcie mozgovej cirkulácie. Dobrý sonografický prístroj je pre mňa vždy najväčšie lákadlo. Samozrejme pracujeme aj na tom, aby sme rozšírili naše možnosti robotickej rehabilitácie, máme v pláne zariadenie napríklad na robotickú rehabilitáciu rúk.

Foto: Martin Giertl, archív DV