Problematika akútnych respiračných pneumónií je v súčasnosti stále aktuálna na celom svete. V poradí úmrtnosti sú respiračné ochorenia na 3. – 4. mieste napriek široko dostupnej antibiotickej liečbe. Spolu s ostatnými respiračnými infekciami sú pneumónie najčastejšou príčinou pracovnej neschopnosti, nielen na Slovensku. Včasná diagnostika, posúdenie rizika a zahájenie liečby sú kľúčové faktory, ktoré by mali pomôcť predísť závažným komplikáciám.

Definícia

Pneumónia je akútny zápal postihujúci respiračné bronchioly, alveolárne štruktúry a pľúcne interstícium. Na pneumóniu infekčnej etiológie je možné použiť aj klinickú definíciu, vyžadujúcu čerstvý infiltrát na skiagrame hrudníka, a prítomnosť najmenej dvoch príznakov infekcie dolných dýchacích ciest (kašeľ, dušnosť, bolesť na hrudníku, teplota, auskultačný nález na pľúcach) (1). Zápal pľúc je veľmi rozšírené ochorenie dýchacích ciest, ktoré je v období teplotných zmien príčinou vysokej morbidity, ale aj mortality. Morbidita v súčasnej svetovej populácii je odhadovaná na 1 – 10/1 000 obyvateľov v bežnej populácii s nezanedbateľnou mortalitou (asi 25/100 000), ktorá je však ovplyvnená takzvanými terminálnymi pneumóniami (pneumónia, ktorá je konečnou fatálnou komplikáciou u polymorbídneho chorého) (1, 2). Počet hospitalizácií kvôli pneumóniám sa v období rokov 2001 – 2007 na Slovensku zvýšil o 38 %. Výskyt pneumónie je najvyšší v starobe. V celej populácii sa pneumónia vyskytuje u 0,2 – 1 % obyvateľov ročne, vo veku 65 – 69 rokov u 1,82 % ročne a vo veku 90 rokov sa vyskytuje až u 5,99 % obyvateľov (3).

Pneumónie je možné klasifikovať z viacerých hľadísk vzhľadom na existenciu niekoľkých paralelne používaných či prežívajúcich klasifikačných schém (1). Z pohľadu etiologického agensa je možné pneumónie rozdeliť na vírusové, bakteriálne, mykotické, protozoálne a neinfekčné, čiže pneumonitídy (aspiračné, inhalačné, postradiačné, intersticiálne, granulomatózne, hypersenzitívne a poliekové). Z klinicko-epidemiologického hľadiska rozlišujeme tieto infekčné pneumónie (2).

1. Komunitné pneumónie (CAP – community acquired pneumonia)
Táto skupina je najčastejšia, predstavuje až 90 % všetkých prípadov. Sú to pneu­mónie získané v bežnom životnom prostredí mimo nemocnice. Incidencia CAP sa pohybuje v rozmedzí 5 – 11 prípadov na 1 000 obyvateľov celosvetovo. Ochorenie má variabilný sezónny výskyt, viac prípadov sa vyskytuje v zimných mesiacoch. Počet hospitalizovaných s CAP sa pohybuje okolo 20 % všetkých prípadov. Najčastejší pôvodcovia CAP v našich podmienkach sú uvedení v Tabuľke č. 1. Graf č. 1 poskytuje prehľad o percentuálnom zastúpení zistených patogénov komunitnej pneu­mónie v Európe (4).

2. Nozokomiálne pneumónie (HAP – hospital acquired pneumonia)
Je to infekcia získaná v nemocničnom prostredí. Ochorenie sa prejaví 48 h od začiatku hospitalizácie až 14 dní po prepustení z nemocnice. Spektrum vyvolávateľov je ovplyvnené epidemiologickou situáciou konkrétneho oddelenia (2). K patogénom, ktoré spôsobujú CAP, sa pridružujú i anaeróbne baktérie. Obzvlášť závažnou je stúpajúca tendencia meticilín-rezistentného Staphylococcus aureus (5).

3. Pneumónie u imunokompromitovaných pacientov (PAH – pneumonia in immunocompromised host)
Vyskytuje sa u pacientov s imunodeficitom, onkologickým ochorením, u pacientov liečených chemoterapiou, rádioterapiou, so stavmi po transplantáciách kostnej drene a pľúc. Vyvolávateľmi sú Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa, cytomegalovírus, RS vírus, Aspergillus fumigatus, Pneumocystis jirovecii, mykobaktérie (najčastejšie netuberkulózne), Candida spp. (1, 2).

4. Ventilátorová pneumónia (VAP – ventilator associated pneumonia)
Najčastejšie ide o aspiráciu nozokomiálnych patogénov, ktoré kolonizovali oblasť orofaryngu a žalúdka vrátane anaeróbov – Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. (1, 2).

5. Pneumónia v ústavoch sociálnej starostlivosti (SHP – social houses pneumonia)
Pneumónia je viazaná na koncentráciu polymorbídnych pacientov v domove ošetrovateľských služieb. Táto skupina je riziková kvôli vzniku závažnejších infekcií. Dominujú gram-negatívne baktérie, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, často sú to rezistentné kmene (2, 4).

Pri všetkých pneumóniách je tendencia štandardizovať posudzovanie závažnosti podľa základných klinických prejavov vo vzťahu k mortalite a k výskytu komplikácií. Pneumónie sa rozdeľujú na ľahké, stredne ťažké a ťažké. Pri ľahkej pneumónii ide o pacientov bez závažnejších príznakov, bez pridružených ochorení, nie sú u nich prítomné rizikové faktory, ani vysoký vek, liečba môže byť vedená ambulantne. Stredne ťažké až ťažké pneumónie vyžadujú hospitalizáciu, predovšetkým pri rizikových faktoroch, ako sú vek nad 60 rokov, polymorbidita, dušnosť, alterácia základných životných funkcií.

Je vypracovaných viacero škál závažnosti (rizikovosti pacienta), ktoré využívajú mnohé klinické ukazovatele, napríklad škála CURB-65, komplikovanejšia je klasifikácia na rizikové skupiny podľa PSI (pneumonia severity index), ktorá hodnotí viacero ukazovateľov a následne zaraďuje pacientov do rizikových skupín (1, 2). Nemecký systém CRB-65 úplne eliminuje potrebu laboratórnych vyšetrení a je vhodný pre ambulantné rozhodovanie v primárnej starostlivosti. Hospitalizácia podľa tohto hodnotenia sa odporúča v prípade, ak je prítomný jeden alebo viac bodov – Tabuľka č. 2 (6).

Klinický obraz

Klinické príznaky môžu byť celkové, pľúcne a mimopľúcne. K celkovým príznakom patria schvátenosť, triaška, zimnica, horúčka či naopak hypotermia, potenie, tachykardia a hypotenzia. K pľúcnym prejavom patrí kašeľ, ktorý môže byť produktívny alebo suchý; ďalej k nim patria dušnosť, pleurálna bolesť, hemoptýza, tachypnoe. Mimopľúcne prejavy sú pestré. Z gastrointestinálneho traktu k nim zaraďujeme vracanie, nauzeu, hnačku i bolesť brucha. Z neurologických prejavov zmätenosť, nepokoj, apatiu, bolesti hlavy. K nešpecifickým príznakom patria bolesti kĺbov, svalov a exantém (4).

Diagnostika

Diagnostickým minimom ostávajú anamnéza, fyzikálne vyšetrenie a skiagram hrudníka (najlepšie vo dvoch projekciách) (4). Vo fyzikálnom náleze môžeme zachytiť lokalizovaný skrátený poklep, trubicové dýchanie alebo dýchanie s prízvučnými vlhkými rachôtkami, niekedy aj krepitus. Neprítomnosť posluchového nálezu na hrudníku však nevylučuje pneumóniu. Pri výpotku je dýchanie oslabené až nepočuteľné, nad výpotkom je kompresívne, poklep je výrazne skrátený, nad výpotkom je bubienkový. Diskrepancia medzi veľkým RTG nálezom a diskrétnym posluchovým nálezom pri atypickom agense má najčastejšie charakter krepitácií. Tachypnoe môže byť jediným pľúcnym príznakom u osôb v pokročilom veku. Zvýšenie dychovej frekvencie nad 30 nádychov za minútu je závažným negatívnym prognostickým faktorom, rovnako ako pokles tlaku krvi pod 90/60 mmHg, ktorý môže upozorniť na dehydratáciu až šokový stav (7). V teréne emfyzému, fibrózy môže byť RTG nález prekrytý. Vtedy je vhodné CT, respektíve HRCT. Rozdiely medzi pneumóniami vyvolanými typickými agensmi a pneumóniami, ktoré sú vyvolané atypickými agensmi, sú uvedené v Tabuľke č. 3 (2).

Z laboratórnych vyšetrení nás zaujíma krvný obraz a diferen­ciálny rozpočet leukocytov, mineralogram, krvné plyny, pečeňové testy, urea, kreatinín, CRP a ostatné zápalové markery (7).

CRP (C-reaktívny proteín) – vysoké hladiny svedčia o bakteriálnej infekcii, u anergického pacienta však môžu byť prítomné len mierne zvýšené hodnoty CRP pri pomerne rozsiahlom zápalovom infiltráte. Pokiaľ neza­znamenáme po 4 dňoch iniciálnej liečby polo­vičný pokles hladiny, treba pátrať po komplikáciách, ktoré môžu byť lokálne a celkové. K včasným komplikáciám patria pľúcny absces, gangréna, pleuritída, empyém, pneumotorax, mediastinitída, paravertebrálny absces, syndróm akútnej dychovej tiesne. K celkovým komplikáciám endokarditída, meningitída, artritída, peritoni­tída, septické emboly a sepsa vrátane septického šoku a multiorgánového zlyhania (2, 4, 7).

Prokalcitonín je ďalším markerom, ktorý indikuje predovšetkým sepsu. Krvný obraz a diferenciálny rozpočet leukocytov nad 15 x 109/l zodpovedajú bakteriálnej pneumónii. Celkový počet leukocytov nad 20 alebo pod 4 x 109/l svedčí o ťažkej infekcii a septickom stave. Elevované hodnoty urey a kreatinínu sú nepriaznivým prognostickým faktorom, rovnako ako albumín s hodnotou pod 35 g/l. So zvýšenými hodnotami hepatálnych transamináz sa stretávame pri rozsiahlych pneumóniách s ťažkým priebehom, pri sepse a tiež pri chlamýdiovej alebo mykoplazmovej etiológii. Laktát odráža anaeróbny metabolizmus, vyšetrenie je vhodné u septických pacientov (7). Treba tiež vyšetrenie koagulácie (D-dimér, fibrinogén) (2).

Mikrobiologická diagnostika

Dôkaz vyvolávateľa je veľmi dôležitým vyšetrením. Pred zahájením antibiotickej terapie treba odobrať spútum. Podľa súčasných štúdií sa však iba v 40 % prípadov podarí identifikovať vyvolávateľa (2). Špeciálne farbenie (podľa Ziehla-Neelsena) a kultivácia sú nevyhnutné na dôkaz mykobaktérií. Imunofluorescenčné techniky sa používajú pri dokazovaní vírusov alebo legionel. Hemokultúra sa odoberá pri podozrení na bakteriémiu. Pred zahájením liečby treba odobrať dve vzorky. Sérologické vyšetrenia nám pomôžu detegovať protilátky v triede IgM, IgA a IgG (respiračné vírusy, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae a Legionella spp.). Protilátky typu IgM sa dajú potvrdiť koncom druhého týždňa, k vzostupu IgG dochádza asi po 4 – 6 týždňoch. Vyšetrenie protilátok IgM proti legionelám má význam v akútnej fáze. PCR metódy sa uplatňujú najmä pri diagnostike mykobaktérií, plesní, vírusových pôvodcov (influenza A, B, C), cytomegalovírusu a Pneumocystis jirovecii. Antigény pneumokoka a legionel môžeme dokázať v moči. K ďalším možnostiam odberu materiálu patria bronchoskopická laváž či punkcia pleurálneho výpotku (7).

Diferenciálna diagnostika

Bronchoskopia je indikovaná pri neustupujúcej pneumónii, recidivujúcej pneumó­nii, pri pneumónii u fajčiara s podozrením na bronchogénny karcinóm či karcinomatózu. Treba tiež myslieť na tuberkulózu a realizovať diagnostiku so zameraním na jej pôvodcov. Pri podozrení na pľúcnu embóliu nám pomôže stanovenie D-dimérov, fibrinogénu a CT pulmoangiografia. Pri podozrení na akútne kardiálne zlyhanie sa opierame o EKG, echokardiografiu, kardiošpecifické enzýmy a stanovenie nátriuretického peptidu (NT–proBNP). CT, respektíve HRCT pľúc nám pomôže v diferenciálnej diagnostike neinfekčnej pneumónie, organizujúcej sa pneumónie či bronchiolitídy (7).

Liečba

Cieľom liečby je úplné vyliečenie. To zahŕňa eradikáciu patogénu, zabránenie reinfekcii, ústup ťažkostí, regresiu rádiologického nálezu, normalizáciu zápalových parametrov a normalizáciu ventilačných parametrov. Po stanovení diagnózy uvažujeme o ďalšom manažmente pacienta. Rozhodujeme, či je pre pacienta vhodná ambulantná liečba, alebo hospitalizácia (pozri vyššie).

Pri zahájení liečby ambulantne volíme aminopenicilíny, aminopenicilíny s inhibítormi B-laktamáz (amoxicilín/klavulanát, ampicilín/sulbaktam) alebo cefalosporíny II. generácie (cefuroxim, cefaclor, cefprozil). Cefalosporíny III. generácie majú široké spektrum aktivity, sú dobre účinné na Proteus vulgaris, Providentia, Serratia, Citrobacter, Enterobacter cloacae aj na Pseudomonas aeruginosa. Cefixim na perorálnu liečbu je najúčinnejší z cefalosporínov III. generácie. Pri podozrení na atypického vyvolávateľa sú indikované makrolidové antibiotiká (azitromycín, klaritromycín, roxitromycín), tetracyklíny alebo respiračné fluorochinolóny (moxifloxacín, gatifloxacín) (8, 9).

Pri ambulantnej liečbe by mali byť antibiotiká nasadené najneskôr do 8 hodín. Pri uspokojivom priebehu ponechávame antibiotickú liečbu 7 – 10 dní, pri podozrení na atypické agens 14 – 21 dní a pri legionelovej pneumónii 21 dní. Po 3 dňoch treba pacienta skontrolovať s cieľom posúdenia efektivity liečby. V prípade stagnácie stavu máme možnosť zmeniť antibiotikum alebo hospitalizovať pacienta. Ak sa stav vyvíja priaznivo, o 10 – 14 dní treba kontrolu s posúdením klinického stavu, laboratórnych odberov a RTG hrudníka. Ďalší kontrolný RTG realizujeme o 6 týždňov (7).

Stredne ťažká a ťažká pneumónia sú indikáciami na hospitalizáciu. Liečba má byť zahájená do 4 hodín od stanovenia diagnózy. Antibiotiká sa majú podávať intravenózne a v kombinácii, pričom pri stredne ťažkej pneu­mónii možno po stabilizácii stavu prejsť na perorálnu formu v priebehu 2 – 5 dní. Terapia má byť vedená so zámerom pokrytia typických aj atypických patogénov. Pri ťažkej pneumónii je vhodná kombinácia aminopenicilínov s inhibítormi β-laktamáz alebo cefalosporíny III. generácie s makrolidmi, respektíve trojkombinácia s aminoglykozidmi (gentamicín, amikacín, tobramycín). U pacientov so suspektnou infekciou vyvolanou Pseudomonas aeruginosa (bronchiektázie, cystická fibróza, CHOCHP, absces pľúc) je vhodné podať kombináciu antipseudomonádových β-laktámových antibiotík (piperacilín/tazobaktam, tikarcilín/klavulanát, cefoperazón/sulbaktam) s klasickým fluorochinolónom alebo s aminoglykozidmi. Po získaní výsledku kultivácie treba prejsť na cielenú liečbu podľa vyvolávateľa, pričom sa odporúča použiť dvoj- až štvornásobné dávky od zistenia MIC (minimálna inhibičná koncentrácia). Dĺžka terapie je individuálna. Pri nekomplikovanom priebehu stačí 7 – 10 dní, u atypických agens 14 – 21 dní (8). Pri podozrení na účasť anaeróbnej flóry pridávame klindamicín alebo metronidazol (7). Okrem antibiotickej liečby treba podpornú a symptomatickú terapiu, z nefarmakologickej liečby sú oxygenoterapia, režimové opatrenia a rehabilitácia.

Záver

Problematika akútnych respiračných pneumónií je v súčasnosti stále aktuálna na celom svete. V poradí úmrtnosti sú respiračné ochorenia na 3. – 4. mieste napriek široko dostupnej antibiotickej liečbe. Kvalifikované použitie antibiotík v liečbe môže zabrániť nárastu rezistencie. Vhodná je konzultácia antibiotického strediska, ktoré pomáha riešiť zahájenie adekvátnej antibiotickej liečby a účinne zabrániť nárastu rezistencie bakteriálnych patogénov.

Literatúra

1. Bureš, A. a kol.: Vnitřní lékařství. 2. vydání. Praha: Galén. 2015. 1400 s. ISBN: 9788074921452.
2. Tamášová, M.: Diagnostika a terapia zápaľov pľúc. Interná med. 2015;(6): 266 – 272.
3. Krajčík, Š., Hanisková, T., Mikus, P.: Zvláštnosti pneumónií vo vyššom veku. Interná med. 2011;11(3): 133 – 157.
4. Jakubec, P., Kolek, V.: Klinická doporučení diagnostiky a léčby komunitní pneumonie. Med. Praxi. 2013;10 (11-12); 388 – 391.
5. Rozborilová, E.: Racionálna antimikrobiálna liečba komunitných a nemocničných respiračných infekcií. Interná med. 2011;11(6): 289 – 292.
6. NICE (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE), 2014. Pneumonia in adults: diagnosis and management [online]. 2014, December. Dostupné na: www.nice.org.uk/guidance/cg191.
7. Kajtár, P.: Súčasné odporúčania na diagnostiku a liečbu komunitných pneumónií. Via pract. 2015;12(2): 64 – 70.
8. Tamášová, M.: Postavenie antibiotík v liečbe respiračných infekcií. Medinews. 2014;1: 23 – 27. Dostupné na www.edukafarm.sk.
9. Koleff, M. H., Morrow, L. E. et al.: Clinical characteristics and treatment of patients with pneumonia. Chest. 2008;129: 1210 – 1218.