Každý štvrtý človek na svete umiera na následky tromboembólie. Prečo je to tak? Aké je povedomie verejnosti o zdravotných rizikách spojených so vznikom tromboembólie a akú úlohu v tomto smere zohráva prevencia? Ako môžu moderné lieky zlepšiť kvalitu života pacientov s trombofíliou alebo krvácavými stavmi? Prečo niektorí pacienti prichádzajú na hematologické vyšetrenie zbytočne, zatiaľ čo iným by včasná špecializovaná starostlivosť mohla zachrániť život? O klinickej praxi hematológa, diagnostických dilemách, aj o tom, aké zmeny by mohli zlepšiť hematologickú starostlivosť na Slovensku, sme sa rozprávali s MUDr. Ivanou Plameňovou, PhD., MBA.

Aké sú najčastejšie vrodené a získané príčiny trombofílie?

Trombofília predstavuje súhrnné označenie pre vrodené a získané poruchy hemostázy, ktoré spôsobujú zvýšené riziko tromboembolizmu a pri niektorých poruchách aj riziko gestačných komplikácií. Ide o relatívne častý nález postihujúci asi
10 % populácie. Trombofília však neznamená, že jej nositeľ určite prekoná tromboembolickú príhodu, vyjadruje len zvýšené riziko jej výskytu, pričom jednotlivé poruchy majú riziko rozdielne.
Z hľadiska rizika vzniku a rekurencie tromboembolizmu je možné vyčleniť poruchy s nízkym rizikom (heterozygotné formy mutácie faktora V Leiden a mutácie protrombínu 20210A, rezistencia na aktivovaný proteín C z iných príčin ako FV Leiden, zvýšená aktivita faktora VIII, hyperhomocysteinémia) a poruchy s vysokým rizikom (homozygotné formy faktora V Leiden a mutácie protrombínu, zložení heterozygoti pre tieto poruchy, deficity prirodzených inhibítorov hemostázy (antitrombínu, proteínu S, proteínu C), antifosfolipidový syndróm, kombinovaná trombofília).
Medzi vrodené trombofilné stavy patrí mutácia faktora V Leiden, mutácia protrombínu 20210A, deficit antitrombínu, proteínu S a proteínu C, ale tieto deficity môžu byť aj sekundárne získané pri niektorých iných ochoreniach. Vrodená alebo získaná môže byť hyperhomocysteinémia, zvýšená aktivita koagulačného faktora VIII a typickou získanou trombofíliou je antifosfolipidový syndróm.
U väčšiny pacientov sú na vznik tromboembolickej príhody popri vlastnej trombofilnej poruche potrebné aj ďalšie provokujúce faktory, akými sú: dlhšie trvajúca imobilizácia vrátane dlhšieho cestovania, rizikové operačné výkony, rizikové infekcie, užívanie rizikových liečiv, aktívne nádorové ochorenie, dlhšie trvajúca hospitalizácia, vyšší vek, obdobie gravidity a šestonedelia u žien. Všetci pacienti s tromboembolickou príhodou nemusia mať laboratórne identifikovateľnú poruchu hemostázy. Vrodená trombofília sa potvrdí u približne jednej tretiny testovaných, trombofília spolu u 40 – 50 %. U 50 – 60 % pacientov sa laboratórnym testovaním nepodarí identifikovať žiadnu poruchu.

Ako sa trombofilné stavy líšia z hľadiska klinického manažmentu pacienta?

Trombofília je predispozícia. U asymptomatických jedincov nevyžaduje liečbu, len dôslednú prevenciu vzniku trombózy. Lieči sa až vzniknutá trombóza a výber liečby závisí od jej lokalizácie v artériovom alebo venóznom systéme a až na výnimky (deficit antitrombínu, antifosfolipidový syndróm) nie je k dispozícii špecifická liečba jednotlivých porúch a terapeutický postup je jednotný – založený na podávaní antitrombotickej liečby, v akútnej fáze väčšinou nízkomolekulového heparínu. Jedinou modifikáciou je preferované použitie určitých antitrombotík pri konkrétnych poruchách – napríklad preferencia warfarínu a kombinovanej antitrombotickej liečby pri antifosfolipidovom syndróme, preferencia priamych orálnych antikoagulancií pri deficite antitrombínu, preferencia protidoštičkových liekov pri funkčných poruchách trombocytov.

Ktoré diagnostické testy sú v súčasnosti najpresnejšie a najefektívnejšie pri diagnostike trombofílie?

Skríning trombofílie je súbor testov na zistenie klinicky najvýznamnejších trombofilných porúch a zahŕňa genetické testovanie na prítomnosť mutácie FV Leiden, FII 20210A, polymorfizmov génu pre MTHFR pri hyperhomocysteinémii a koagulačné testy, ako sú test ProC Global alebo jeho alternatíva na zistenie rezistencie na aktivovaný proteín C, aktivita proteínu S, aktivita proteínu C, aktivita antitrombínu, aktivita faktora VIII, hladina homocysteínu, skríning antifosfolipidových protilátok (lupus antikoagulans, protilátky proti β2-glykoproteínu I,antikardiolipínové protilátky).

„Skríning trombofílie je časovo a finančne náročný proces, vyžaduje si špecializované laboratórne vybavenie a skúsený klinický aj laboratórny personál.“

Diskutovaným je rozšírenie o testovanie na paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu pri podozrivom náleze (zmeny krvného obrazu s prejavmi hemolýzy) a trombózach v atypickej lokalizácii, ako aj genetického panelu na myeloproliferatívne neoplázie (mutácie JAK2 V617F, JAK2 exón 12, CALR, MPL) pri zmenách krvného obrazu a trombózach v atypickej lokalizácii.
Skríning trombofílie je časovo a finančne náročný proces, vyžaduje si špecializované laboratórne vybavenie a skúsený klinický aj laboratórny personál. V súčasnej situácii limitovaných zdrojov, rastúcich nárokov na štandardnú zdravotnú starostlivosť a starnúcu a čoraz viac morbidnú populáciu sa jeho neselektívne a rutinné vykonávanie stáva neúnosným, a to aj v ekonomicky rozvinutých krajinách.

Povedzme si, u ktorých rizikových skupín treba vykonávať skríning trombofilných stavov.

Skríning trombofílie sa nemá využívať na skracovanie akútnej a štandardnej liečby tromboembolických príhod alebo na ich prevenciu pri rizikových invazívnych výkonoch. Táto liečba sa má podať tak, ako je definovaná v aktuálnych odborných odporúčaniach. Napríklad príhoda venózneho tromboembolizmu (VTE) má byť liečená antikoagulanciami aspoň 3 mesiace, povrchová tromboflebitída má byť liečená antikoagulanciami aspoň 4 týždne, osobitné postupy vrátane kombinovanej antitrombotickej liečby sú pri infarkte myokardu, ischemickej cievnej mozgovej príhode, výkonoch v intervenčnej rádiológii, pri kardiológii a cievnej chirurgii.
Racionálnym riešením je vykonať trombofilný skríning v situáciách, keď jeho výsledky ovplyvňujú liečbu a manažment testovaného. Ide o rozhodovanie o pokračovaní alebo ukončení antitrombotickej liečby a sekundárnej prevencie u rizikových pacientov, rozhodovanie o podávaní antitrombotickej prevencie u rizikových pacientov alebo rozhodovanie o podávaní rizikovej liečby (orálne kontraceptíva, hormonálna substitučná liečba) u rizikových pacientov.
Skríning trombofílie je odporúčaný u pacientov s príhodou VTE provokovanou nechirurgickým prechodným rizikovým faktorom alebo chirurgickým výkonom s nízkym rizikom tromboembolizmu, u pacientov s neprovokovanou príhodou VTE so vznikom pred 45. rokom života, u pacientov s atypickou lokalizáciou trombózy nejasnej etiológie, u pacientov s recidivujúcou VTE, u žien s príhodou VTE vzniknutou v gravidite, šestonedelí, počas užívania orálnych kontraceptív alebo substitučnej hormonálnej liečby, u pacientov s recidivujúcimi povrchovými flebitídami a tromboflebitídami a potom tiež u asymptomatických ľudí s pozitívnou rodinnou anamnézou na vrodenú trombofíliu s vysokým rizikom a u žien s recidivujúcimi gestačnými komplikáciami. Samozrejme, pri konečnom rozhodovaní o realizovaní trombofilného skríningu existujú situácie s potrebou individuálneho posúdenia.
Ďalšou dôležitou skutočnosťou je, že podľa súčasných poznatkov určité ochorenia (napríklad vybrané kardiovaskulárne a hematologické ochorenia, stavy po určitých operačných výkonoch s náhradou cievnych štruktúr) vyžadujú dlhodobú až doživotnú antitrombotickú liečbu bez ohľadu na ďalšie zdravotné nálezy. Testovanie hemostázy v tejto podskupine nemá obvykle vplyv na manažment liečby a má význam len pre jej monitorovanie.

Aké faktory treba vziať do úvahy pri plánovaní skríningu a pred jeho realizáciou?

Keďže hemostáza predstavuje dynamický systém, sú výsledky hemostazeologických testov ovplyvniteľné viacerými faktormi vrátane aktuálneho zdravotného stavu, chronickými ochoreniami, medikáciou a vekom testovaného. Validácia niektorých laboratórnych testov zostáva problematická. Interpretácia trombofilného skríningu tak vyžaduje spoločnú analýzu klinických, laboratórnych a metodologických údajov a môže vyžadovať doplňujúce testovanie s časovými odstupmi. Všeobecným pravidlom je, že skríning trombofílie s výnimkou genetických testov sa má vykonávať s časovým odstupom minimálne 3 mesiace po zistení tromboembolickej príhody a jej akútnom preliečení pri časovo dostatočnom prerušení interferujúcich liekov (prestavenie z perorálnych antikoagulancií na LMWH niekoľko dní vopred, vynechanie LMWH 24 hodín pred odberom vzoriek krvi). Testovanie sa taktiež neodporúča v gravidite vzhľadom na sekundárne komplexné zmeny hemostázy.

„Interpretácia trombofilného skríningu vyžaduje spoločnú analýzu klinických, laboratórnych a metodologických údajov
a môže vyžadovať doplňujúce testovanie s časovými odstupmi.“

Je podľa vás povedomie o tomto ochorení v laickej verejnosti dostatočné?

Napriek tomu, že celosvetovo je 1 zo 4 úmrtí dôsledkom tromboembólie, laická verejnosť nemá dostatočné vedomosti o príznakoch trombózy ani o jej prevencii. Zdravie je to najcennejšie, čo máme a mali by sme si ho chrániť a náležite sa oň starať. Práve preto Slovenská spoločnosť hemostázy a trombózy už 11 rokov organizuje podujatie Svetový deň trombózy v rámci medzinárodnej kampane World Thrombosis Day. Každoročne v októbri v termíne výročia narodenia Roberta Wirchowa, ktorý definoval tzv. Wirchowov trias, patomechanizmus vzniku trombózy, na ktorom sa podieľa poškodenie cievnej steny, stáza krvi a hyperkoagulačný stav, sa v Martine konajú akcie, podporujúce edukáciu verejnosti o problematike trombózy. Súčasťou je napríklad „beh pre zdravie“ ulicami mesta, stánky, kde študenti Jesseniovej lekárskej fakulty informujú okoloidúcich záujemcov, ako včas rozpoznať príznaky trombózy a embólie, o preventívnych opatreniach a zdravom životnom štýle. Počas dňa prebiehajú tematické prednášky pre laickú verejnosť, neformálne odborné poradenstvo pre pacientov, ako aj odborno-vedecký program pre zdravotníkov – lekárov, sestry a laborantov s medzinárodnou účasťou. V rámci podujatia sa lekári z Kliniky hematológie a transfúziológie Univerzitnej nemocnice Martin zúčastňujú diskusných relácií na tému tromboembolizmu v lokálnych a celoslovenských médiách. Menšia časť pacientov, samozrejme, hlavne po osobnej skúsenosti, alebo skúsenosti u najbližších, sa o problematiku trombózy a trombofílie zaujíma, ale naším cieľom je vzbudiť záujem širokej verejnosti najmä o prevenciu tromboembolickej choroby.

„Naším cieľom je vzbudiť záujem širokej verejnosti najmä
o prevenciu tromboembolickej choroby.“

Aké sú hlavné príčiny krvácavých stavov?

Pojem krvácavé poruchy hemostázy je veľmi široký a zahŕňa nehomogénnu skupinu ochorení a stavov charakterizovaných nadmerným krvácaním, ktoré je neúmerné vyvolávajúcemu podnetu. Môžu vznikať v dôsledku poruchy funkcie niektorého z hemostatických mechanizmov – cievnej steny, krvných doštičiek, koagulačných faktorov, fibrinolytického systému alebo kombináciou viacerých mechanizmov. Môžu byť takisto vrodené, alebo získané, primárne, alebo sekundárne pri iných chorobných stavoch. Najznámejšia z krvácavých stavov z doštičkových príčin je imúnna trombocytopénia, ktorá prebieha ako akútna alebo chronická forma a prejavuje sa najmä kožnými a slizničnými prejavmi s tvorbou petechií, sufúzií a purpury. Krvácavé stavy, ktorých príčinou je znížená aktivita jedného alebo viacerých plazmatických koagulačných faktorov, sa prejavujú krvácaním do kože a tkanív, kde sa tvoria hematómy a sufúzie. Pre hemofíliu, čo je najčastejšia vrodená koagulopatia, je typické krvácanie do kĺbov a svalov s vývojom hemofilickej artropatie.

Môžete nám priblížiť najnovšie možnosti liečby hemofílie, ktoré sú už zavedené v klinickej praxi v rámci Európskej únie?

Za posledné roky došlo v liečbe hemofílie k zásadným zmenám. Od liečby krvácania sa liečba posunula k profylaktickej liečbe, ktorá je liečebným štandardom pacientov s ťažkým stupňom hemofílie alebo so stredným stupňom s ťažkým krvácavým fenotypom. Ide o pravidelné podávanie hemostatickej liečby (koncentrátov FVIII/IX alebo nefaktorovej liečby) ako prevencie spontánneho krvácania do kĺbov a trvalého postihnutia pohybového aparátu. V súčasnosti sa stáva novým cieľom profylaxie okrem dosiahnutia absencie krvácavých epizód zabezpečiť hemofilickým pacientom normalizáciu hemostázy, viesť aktívny životný štýl a dosiahnuť kvalitu života porovnateľnú so zdravými rovesníkmi. Koncentráty koagulačných faktorov VIII/IX so štandardným biologickým polčasom nahrádzajú koncentráty s predĺženým účinkom pripravené rekombinantnou metódou a upravené fúznymi technológiami a pegyláciou s dosiahnutím predĺženia biologického polčasu FVIII 1,4- až 1,6-krát a FIX 3- až 5-krát. Fúzny komplex rFVIII-Fc s D´D3 doménou von Willebrandovho faktora a 2 XTEN© polypeptidmi má biologický polčas predĺžený dokonca 4-krát a umožňuje aplikáciu liečby raz za týždeň oproti aplikácii 3-krát týždenne pri použití štandardného koncentrátu koagulačného faktora VIII s udržaním hladiny FVIII ≥ 40 % 4 dni a s minimálnou hladinou FVIII 15 %. Na Slovensku by mal byť tento faktor s názvom Altuvoct© dostupný v blízkej budúcnosti.
Na profylaktickú liečbu hemofílie sú vyvinuté nové nefaktorové lieky, z ktorých je aktuálne na Slovensku dostupný emicizumab. Emicizumab je rekombinantná bišpecifická monoklonálna protilátka, ktorá sa viaže na faktor IXa a faktor X, a tým nahrádza kofaktorovú funkciu chýbajúceho FVIIIa. Výhodou je subkutánne podávanie, dlhý biologický polčas a vysoká účinnosť. V Európskej únii, avšak na Slovensku zatiaľ nie, je dostupná aj rebalansujúca liečba založená na inhibícii antikoagulačného účinku inhibítora tkanivového faktora (TFPI). Ide o monoklonálne protilátky anti-TFPI concizumab a marstacimab, ktoré bránia účinku TFPI, a tým blokujú inhibíciu FXa. Ich využitie je v prevencii krvácania pri hemofílii A aj hemofílii B.
Génová liečba hemofílie je ďalší inovatívny liečebný postup, pri ktorom sa funkčný gén F8/F9 inkorporuje do vírusového vektora, ktorý slúži na prenos tohto génu do hepatocytov pacienta. V súčasnosti sú registrované prípravky valoctocogene roxaparvovec (Roctavian©) na liečbu hemofílie A a etranacogene dezaparvovec (Hemgenix©) a fidanacogene elaparvovec (Beqvez©, Durveqtix©) na liečbu hemofílie B. Po jednorazovej infúzii lieku, ktorá zabezpečí endogénnu produkciu FVIII/FIX hepatocytmi pacienta, dochádza k spontánnemu vzostupu hladín FVIII/IX, u väčšiny pacientov bez potreby ďalšej substitučnej liečby exogénnym FVIII/IX. Génová liečba je kľúčovým míľnikom na ceste k vyliečeniu pacientov s hemofíliou, je však mimoriadne finančne náročná a zabezpečenie jej dlhodobého efektu a bezpečnosti je predmetom ďalšieho klinického skúšania.

Aké sú výhody a riziká nových perorálnych antikoagulancií v porovnaní s tradičnou antikoagulačnou terapiou? Ktorým skupinám pacientov sú najviac odporúčané?

Priame perorálne antikoagulanciá (DOAC) predstavujú modernú skupinu liekov, ktoré sa používajú na prevenciu a liečbu tromboembolických ochorení. Ich vývoj bol motivovaný snahou o zjednodušenie antikoagulačnej liečby, keďže tradičný warfarín vyžaduje pravidelné monitorovanie a má časté liekové aj potravinové interakcie. Prvé DOAC boli schválené na klinické použitie začiatkom 21. storočia a rýchlo sa stali preferovanou voľbou. Medzi hlavné výhody DOAC patrí predvídateľná farmakokinetika a farmakodynamika, vďaka čomu nie je potrebná pravidelná laboratórna kontrola účinnosti. Oproti warfarínu majú nižšie riziko intrakraniálneho krvácania, čo zlepšuje ich bezpečnostný profil. Medzi DOAC patrí dabigatran, rivaroxaban, apixaban a edoxaban, pričom každý z nich pôsobí na špecifický koagulačný faktor. Dabigatran inhibuje trombín, zatiaľ čo ostatné DOAC sú inhibítormi faktora Xa. Ich rýchly nástup účinku umožňuje začatie antikoagulácie bez potreby premostenia nízkomolekulovým heparínom. Klinické štúdie ako RE-LY, ROCKET AF a ARISTOTLE preukázali ich účinnosť a bezpečnosť v porovnaní s warfarínom.
DOAC sú indikované najmä na prevenciu cievnej mozgovej príhody pri fibrilácii predsiení a na liečbu hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie. Napriek ich výhodám existujú určité obmedzenia, napríklad vyššie náklady a kontraindikácie pri ťažkom renálnom zlyhaní. Pre dabigatran je dostupné špecifické antidotum idarucizumab, zatiaľ čo pre inhibítory faktora Xa je možné použiť andexanet alfa. Vzhľadom na ich efektivitu, bezpečnostný profil a jednoduchosť podávania sa DOAC čoraz viac stávajú štandardom v antikoagulačnej terapii.

Existujú pacienti, ktorí majú súčasne diagnostikovanú trombofíliu aj krvácavý stav? Ako sa v týchto prípadoch vyvažuje antikoagulačná a hemostatická terapia?

Samozrejme, v klinickej praxi sa stretávame s pacientmi, ktorí majú primárne trombofíliu alebo recentnú či prekonanú trombózu a zároveň napríklad trombocytopéniu v dôsledku liečby onkologického ochorenia. A naopak, sú aj pacienti s hemofíliou, ktorí napriek svojej krvácavej predispozícii trpia kardiovaskulárnymi ochoreniami. Na týchto príkladoch je vidieť, že významnú úlohu majú v konečnom dôsledku aj ostatné rizikové faktory, hlavne komorbidity alebo faktory životného štýlu. V takýchto prípadoch postupujeme veľmi individuálne s ohľadom na aktuálny klinický stav a laboratórne výsledky pacienta, v prípade trombózy a trombocytopénie volíme liečbu LMWH s titrovaním dávky podľa počtu trombocytov. Na druhej strane, ak potrebuje pacient s hemofíliou antitrombotickú liečbu, podľa typu liečby (protidoštičková monoterapia alebo duálna antiagregačná liečba, warfarín, DOAC, LMWH, heparín) existujú presne definované minimálne hladiny FVIII/IX, ktoré treba udržiavať aplikáciou profylaktickej substitučnej liečby koncentrátom FVIII/IX, aby bola antitrombotická liečba bezpečná. Takíto pacienti vyžadujú zvýšený dohľad a častejšie laboratórne monitorovanie.

Ktoré preventívne opatrenia by mali pacienti s trombofíliou dodržiavať, aby minimalizovali riziko trombózy? Aký dôležitý je vplyv životného štýlu a farmakologickej prevencie?

Všetkým ľuďom, nielen pacientom s trombofíliou, treba odporúčať dodržiavať zásady zdravého životného štýlu, piť dostatok tekutín, 2 – 2,5 litra vody alebo nesladených nápojov denne, mať dostatočný pohyb, športovať, chodiť na prechádzky, neoddychovať posediačky, udržiavať ideálnu telesnú hmotnosť, v prípade nadváhy alebo obezity je potrebná redukcia hmotnosti, nefajčiť, zdravo sa stravovať, vhodná je stredomorská strava s dostatočným podielom nenasýtených mastných kyselín, vlákniny, ovocia a zeleniny. Potrebná je prevencia úrazu, dôsledná liečba infekcie, v prípade kŕčových žíl nosiť kompresné pančuchy. Nezabúdať, že v prípade dlhšej cesty autom treba pravidelné prestávky s aktívnym pohybom, takisto pri ceste lietadlom cvičenie dolnými končatinami.

„Epizóda idiopatickej, čiže nevyprovokovanej trombózy vzniknutej bez zjavného rizikového vyvolávajúceho faktora je dôvodom na vykonanie onkologického skríningu.“

V prípade, že pacient už prekonal tromboembolickú príhodu, treba dôsledne dodržiavať ordinovanú liečbu a v prípade indikácie dlhodobej sekundárnej prevencie ju zodpovedne užívať. Nepodceňovať fakt, že každé dva roky treba absolvovať preventívnu prehliadku u svojho obvodného lekára. Treba zdôrazniť, že epizóda idiopatickej, čiže nevyprovokovanej trombózy vzniknutej bez zjavného rizikového vyvolávajúceho faktora je dôvodom na vykonanie onkologického skríningu.

Väčšina klinicky významných liekových interakcií v oblasti antikoagulancií je popísaná s warfarínom. Aké sú vaše skúsenosti, čo sa týka adherencie a správneho užívania liekov pacientmi? Stretávate sa často s tým, že pacienti kombinujú antikoagulanciá s inými liekmi bez toho, aby mali vedomosť o ich vzájomných interakciách?

Je známe, že ak sa warfarín používa súbežne s inými liekmi, rastlinnými liekmi alebo doplnkami výživy, existuje veľké riziko interakcií, čo má za následok oslabenie alebo zosilnenie účinku warfarínu. Preto, ak sa počas liečby warfarínom začne liečba inými liečivami alebo sa liečba inými liečivami ukončí, odporúča sa intenzívnejšie sledovanie INR pre úzky terapeutický rozsah warfarínu. Pacientov upozorňujeme na túto skutočnosť a tiež na možnosť krvácania alebo na nedostatočný účinok lieku. Nápomocné sú edukačné brožúry s najdôležitejšími interakciami warfarínu s liekmi, potravou a vitamínom K. Pri predpisovaní elektronického receptu lekára systém upozorní na možné liekové interakcie a bezpečnú medikáciu. Pacientom v ambulancii pri indikovaní každého lieku, nielen warfarínu, vysvetľujeme potrebu pravidelného užívania, následky nedostatočnej hladiny lieku alebo riziká predávkovania. Z obáv z recidívy trombózy alebo závažného krvácania väčšina pacientov pri užívaní antitrombotickej liečby dobre spolupracuje a dokonca užívanie každého nového lieku konzultuje.

Spolupracujete s nemocničnými farmaceutmi pri nastavovaní liečby?

Pri antitrombotickej liečbe alebo pri liečbe krvácavých ochorení bežne s klinickým farmakológom alebo farmaceutom nespolupracujeme, avšak ich prítomnosť v nemocnici univerzitného typu je veľmi potrebná vzhľadom na hospitalizáciu pacientov s komplikovaným klinickým stavom. Takisto sú často potrebné úpravy dávkovania liekov vzhľadom na renálnu alebo hepatálnu insuficienciu a podobne. Špecialisti z tohto odboru môžu ostatných lekárov upozorniť na riziko polypragmázie, menej známe liekové interakcie a poradiť vo výbere vhodnej liečby. Medziodborová spolupráca je mimoriadne dôležitá.

„Na Slovensku je obmedzený prístup
k inovatívnym liekom dlhodobým problémom.“

Aké sú podľa vás hlavné výzvy, ktorým v súčasnosti čelí hematológia v rámci zdravotníckeho systému na Slovensku? Súvisí to s dostupnosťou diagnostických testov, liečby alebo s inými faktormi?

Hematológia je odbor, ktorý zahŕňa laboratórnu aj klinickú medicínu so širokou škálou ochorení, od benígnych ochorení krvotvorby cez poruchy hemostázy až po onkologické ochorenia. Veda a výskum rýchlo napredujú a existujú mnohé inovatívne lieky a liečebné postupy. Na Slovensku je obmedzený prístup k inovatívnym liekom dlhodobým problémom. Začiatkom roka 2022 bolo pre slovenských pacientov dostupných len 23 % nových liekov, ktoré Európska agentúra pre lieky zaregistrovala v rokoch 2017 – 2020, čo je jeden z najnižších podielov v rámci krajín EÚ.
Dlhodobým problémom je nedostatočné bodové ohodnotenie výkonov realizovaných v hematologických ambulanciách a nefinancovanie ústavnej zdravotnej starostlivosti podľa systému DRG, ktorý má – pravdupovediac – takisto svoje limity. V každodennej praxi sa stretávame s tým, že administratívnej práce vykonávanej lekármi so špecializáciou, ktorí by sa mali venovať predovšetkým diagnostike a liečbe ochorení, neustále pribúda.

Ak by ste mali možnosť robiť zásadné zmeny v slovenskom zdravotníctve, ktoré tri konkrétne zmeny by ste realizovali?

Ako najväčší problém vidím financovanie zdravotníctva. Najmä kvôli starnutiu obyvateľstva je súčasný model financovania z prevažne verejného zdravotného poistenia dlhodobo neudržateľný. Pomer pracujúcich ľudí v produktívnom veku k seniorom rapídne klesá, pričom odvody ekonomicky aktívnych občanov sú kľúčovým zdrojom pre verejné zdravotné poistenie, ktoré má rozhodujúcu úlohu vo financovaní zdravotníctva a samozrejme, seniori potrebujú viac zdravotnej starostlivosti. Nepopulárnym, hoci potrebným opatrením je zavedenie určitej spoluúčasti pacienta na zdravotnej starostlivosti a možnosti súkromného zdravotného pripoistenia. V roku 2021 Slovensko vynaložilo na zdravotníctvo 1 743 eur na obyvateľa, čo je menej než polovica priemeru EÚ vo výške 4 029 eur a jedna z najnižších súm v EÚ. Výdavky na zdravotníctvo vyjadrené ako podiel HDP predstavovali 7,8 % v roku 2021, čo je takisto oveľa menej než priemer EÚ vo výške 11,0 % – v tom vidím jednoznačné rezervy.

„Nepopulárnym, hoci potrebným opatrením je zavedenie určitej spoluúčasti pacienta na zdravotnej starostlivosti a možnosti súkromného zdravotného pripoistenia.“

Slovensko má jednu z najvyšších mier úmrtnosti z preventabilných a liečiteľných príčin. Stále existuje značný priestor na zlepšenie, pokiaľ ide o účinné politiky v oblasti verejného zdravia s cieľom znížiť počet predčasných úmrtí. Hoci prevencia a podpora zdravia sú súčasťou politického programu, financovanie je stále nedostatočné. Jednoznačne treba viac investovať do prevencie, podporovať propagáciu zdravého životného štýlu, odmeňovať bonusmi (napríklad nižšími doplatkami za lieky) ľudí, ktorí pravidelne absolvujú preventívne prehliadky.
Dostupnosť zdravotnej starostlivosti máme na dobrej úrovni, ale treba posilniť úlohu praktických lekárov, aby boli proaktívni v starostlivosti o svojich pacientov, a to hlavne v oblasti prevencie a v manažmente určitých ochorení a k špecialistom odosielali pacientov len v indikovaných prípadoch. Zdravotná starostlivosť sa musí presunúť z nemocničných lôžok viac do jednodňovej starostlivosti, stacionárov, ambulancií, do domácej starostlivosti, lenže na to nám chýba dostatok zdravotníckeho personálu. Počet zdravotných sestier sa za posledné desaťročie znížil v dôsledku nezaujímavých pracovných podmienok a nízkeho odborného uznania, čo sa odráža na neustále klesajúcom počte absolventov odboru ošetrovateľstvo. Apelujem na návrat k spôsobu vzdelávania, akými boli v minulosti stredné zdravotnícke školy, ktoré produkovali dostatočný počet zdravotných sestier s kvalitnými teoretickými vedomosťami, ale najmä praktickými zručnosťami. Tiež si myslím, že treba zjednodušiť systém integrácie vzdelaných ľudí z krajín mimo EÚ, ktorých pracovný potenciál treba využiť v prospech skvalitnenia slovenského zdravotníctva.

Foto: Martin Giertl