Patológia je veľmi dôležitý odbor. To je vidno aj z toho, že v televíznych seriáloch vystupujú patológovia počtom hneď na druhom mieste za chirurgami. Majú s nimi niečo spoločné. Obidva odbory sa oháňajú nožom, patológ k tomu ale nepotrebuje anestéziológa. A navyše majú patológovia aj tú výhodu, že si pacienti na ich robotu nesťažujú. Súdne procesy proti patológom sú naozaj veľmi vzácne, zatiaľ čo chirurgovia musia niekedy k súdu chodiť ako „na klavír“.
Samozrejme, existuje utkvelá predstava patológa ako ostrého muža (či ženy) stojaceho so skalpelom nad mŕtvolou a uvažujúceho, kde zasadiť prvý rez, aby klinikom ukázal, kde zlyhali. Táto predstava je dosť pomýlená – obdukcie, teda pitvy, predstavujú v práci patológa len jej nepatrnú časť. Takmer celý svoj pracovný čas presedí patológ pri mikroskope a hľadí na kúsky tkanív, ktoré mu chirurgovia, internisti, pulmológovia, gynekológovia, kožní lekári a mnohí ďalší odborníci poslali na posúdenie. Len zriedka z nich má radosť, a predsa dokáže z niekoľkých buniek, ktoré sa klinikovi podarilo punkčnou ihlou získať, stanoviť diagnózu a dokonca spoznať aj orgán, z ktorého bola vzorka odobratá (v tomto bode mu pomáhajú klinici, keď meno orgánu, do ktorého pichali, uvedú na sprievodke priloženej k vzorkám). Pamätám sa, že som sa skúšky z patológie bál ako čert kríža, pretože pre mňa tie bunky vyzerali všetky rovnako. Ale nie pre patológa. Ten totiž – aby som citoval českého spisovateľa a lekára Miloslava Urbana – vie, že sa dá pod mikroskopom rozoznať napríklad vlas s korienkom od obličky. Vlas aj na sklíčku pripomína vlas, zatiaľ čo oblička nepripomína obličku, čo je jej hlavný poznávací znak.
Lenže patológ nepozná len to, o ktorý orgán sa jedná, ale aj to, že nie je v poriadku a čo mu chýba. Niekedy nechýba nič. Ako keď môj niekdajší šéf pichal do pečene a patológ mu poslal nález „desať zdravých obličkových glomerulov“. Smola, ani šéf nemusí vždy trafiť orgán, ktorý skutočne trafiť chcel – najmä v čase pred zavedením ultrazvuku. Patológ sa v tomto prípade nenechal zmiasť ani sprievodkou k odobratému materiálu, takže bol zrejme skutočne schopný odlíšiť pod mikroskopom pečeň od obličky.
Patológ je človek rozvážny a vie, že má čas. Na rozdiel od chirurga mu pacient nevykrváca a ani ho nenervuje anestéziológ svojím nárekom, že je pacient obehovo nestabilný. Pacient na pitevnom stole je vždy stabilný, hoci na inej úrovni. Dobrý patológ do značnej miery určuje kvalitu liečby, a tým aj úroveň nemocnice, v ktorej robí – a je preto na nezaplatenie. Preto ani až tak dobre platený nie je, čo ale spočíva skôr v tom, že v jeho odbore netreba nočné služby. Tak naponáhlo jeho nálezy zasa nemajú a netrpezlivé čakanie chirurgov a internistov na jeho nález zvyšuje samozrejme jeho dôležitosť. Ale ani on sa nechce blamovať a keďže vie alebo tuší, že sa liečba pacienta bude odvíjať od toho, čo do svojho záveru napíše, napíše radšej, že by sa síce mohlo jednať o diagnózu „A“, ale možná je aj diagnóza „B“ a „C“ sa nedá s istotou vylúčiť. Odporúča potom, že diagnózu bude možné stanoviť skôr v ďalšom sledovaní pacienta, čím privedie internistu do stavu nepríčetnej zúrivosti, pretože ten vie, že bude musieť svoje vyšetrenie opakovať a navyše k nemu aj motivovať postihnutého pacienta, ktorý frflal už pri tom prvom. Primäť patológa k tomu, aby napísal, či bol črevný polyp odstránený v zdravom tkanive a teda úplne, čo je rozhodujúce pre frekvenciu následných kontrol, je práca pre vraha, a nie vždy sa to podarí. Na druhej strane, patológ dokáže objaviť príčinu pacientových ťažkostí, aj keď internista pri endoskopii nenašiel vôbec nič. Tak sa môže u pacientov s úpornými hnačkami jednať o takzvanú mikroskopickú kolitídu – kolagénnu alebo lymfocytárnu – a v na prvý pohľad celkom normálnej žalúdočnej sliznici sa môže ukrývať baktéria Helicobacter pylori, ktorá pacientovi dáva zabrať a bez patológa by sme ju nikdy neobjavili. Horšie je, keď ani patológ nič neobjaví a pacient vám ničí nervy svojím nariekaním. Čo keď pod tým mikroskopom predsa len niečo prehliadol?
„Patológ má ale ešte jednu tajnú zbraň, ktorú používa
v prípade najvyššej núdze – vtedy napíše, že sa jednalo o „nereprezentatívnu vzorku“, a preto ju nemohol posúdiť.“
Patológ má ale ešte jednu tajnú zbraň, ktorú používa v prípade najvyššej núdze. Vtedy napíše, že sa jednalo o „nereprezentatívnu vzorku“, a preto ju nemohol posúdiť. Kvalita patológa sa posudzuje aj podľa toho, ako často túto zbraň používa. Naozaj dobrý patológ dokáže aj z niekoľkých buniek, ktoré sa do odobratého tkaniva vždy pripletú, spoznať, čo od neho klinik chce. Poznal som ale jedného patológa, to som bol ešte veľmi mladý, ktorý používal túto vetu takmer paušálne. Bolo jedno, kde sme pichli a aká veľká vzorka bola, vždy bola nereprezentatívna. Keď sa táto veta objavila aj pod vzorkou pečene, ktorú odobrali chirurgovia v priebehu operácie a mala možno desať gramov, zobral si ho môj vtedajší šéf na rozhovor a povedal mu: „Počúvaj, Jano, tie vzorky tkaniva musíš pozerať aj pod mikroskopom.“
Patológ ale vie, že je v bezpečí. Nik ho nepozná, a tak sa mu nemôže nič stať. Patológov totiž takmer nevidíme. Zatiaľ čo s chirurgom sa internista škriepi často a pozná ho teda viac ako dobre a aj s ostatnými odborníkmi príde v rámci konzílií do osobného styku, s patológom je to inak. Konzílium patológa na klinickom oddelení nie je každodennou záležitosťou, už preto, že patológ krúžiaci po oddelení s nožom v ruke by mohol pacientov rozrušiť rovnako ako blúdiaca smrtka s kosou.
Práca patológov je ale objektom obdivu. Už dávno sa neuspokoja s tým, že sa pozerajú na bunky zvonka, ale odvážili sa aj dovnútra – k vnútorným štruktúram zobraziteľným len nanotechnológiou. V mojich mladých rokoch stačilo, keď patológ napísal, že pacient má rakovinu pľúc. Potom začali patológovia rozlišovať štyri rôzne druhy pľúcnej rakoviny. Ale pri tom sa nezastavili. Najprv objavili u rakoviny prsníka receptory estrogénové, progesterónové či herceptínové a liečba rakoviny prsníka sa tým zmenila priam revolučne, keď boli zhubné bunky blokádou týchto receptorov vyhladované a zahubené alebo aspoň natoľko oslabené, že to veľmi uľahčilo prácu chirurgom.
Dnes sa vzorky podrobujú takzvanému imunohistologickému vyšetreniu, kde sa skúmajú najrozmanitejšie receptory, check pointy a iné vnútorné štruktúry (len náhodne vymenujem EGFR, HER2, BRAF, KRAS, MET, ALK ROS-1, RET či NTRK) a zisťujú sa ich odchýlky od normy, čo je rozhodujúce pre nasadenie špecifickej imunologickej liečby. Je neuveriteľné, čo všetko dokážu patológovia zistiť a zhubné bunky sa trasú strachom, pretože vedia, že patológov nález môže znamenať ich smrť a prežitie ich nositeľa, teda pacienta.
Patológovia vyvinuli pri tejto príležitosti vlastnú reč, ktorej rozumejú len oni sami a možno ešte (snáď) aj onkológovia. Keď sa ale objaví nález: „Pri In-Situ hybridizácii so sondami proti HER2 žiadna amplifikácia. S protilátkami proti PD-L+ (klony SP142, SP263 a 22c32) je označených 60 – 70 % tumoróznych buniek. Prevažná časť tumoróznych buniek prejavuje tiež slabú až stredne silnú reaktivitu s protilátkami proti Pan-TRK,“ pozerá na to internista rovnako bezradne ako chirurg na EKG a chirurg sa pýta neistým hlasom, či rezať, alebo nerezať. Dúfa, že sa to dozvie pri spoločnom sedení s patológmi, onkológmi a rádiológmi nazývanom „tumor board“ a sú ozaj dni, keď mu to tam povedia.
Vďaka tomuto vývoju sa aj patológovia špecializujú. Kolegyňa sa veľmi rozčúlila, že som vzorku z punkcie pečene poslal s normálnou žiadankou na patológiu a nie priamo do rúk pani profesorky, ktorá sa špecializuje výhradne na pečeň. Ospravedlnil som sa, že som si myslel, že vzorku budú vedieť posúdiť aj tak a v prípade pochybností ju pošlú tej pani profesorke. Bol som poučený, že vzorky treba posielať špecialistom, že sú špecialisti na pečeň, na črevo, na srdce a na obličky – nedozvedel som sa, či sú aj špecialisti na obličku ľavú a na obličku pravú. Ale ten vývoj sa zrejme zastaviť nedá a v podstate ho treba vítať. Nálezov s nereprezentatívnymi vzorkami naozaj výrazne ubudlo. A nemyslím si, že sme sa pri pichaní do orgánov až natoľko zlepšili.
„Naozaj dobrý patológ dokáže aj z niekoľkých buniek,
ktoré sa do odobratého tkaniva vždy pripletú, spoznať,
čo po ňom klinik chce.“
Patológ nemusí byť priveľmi zhovorčivý, pretože anamnézu väčšinou neodoberá. Stále ma ale v pamäti máta jeden zážitok z časov môjho štúdia. Boli sme sa prihlásiť na skúšku z patológie. Sekretariát bol na konci dlhej a temnej chodby vyvolávajúcej nepríjemnú atmosféru, najmä preto, že sa z nej chodilo aj na pitevné sály. A keď sme vyšli zo sekretariátu, otvorili sa potichučky dvere na opačnom konci chodby a vošla malinká starenka, vyschnutá a vyzerajúca naozaj ako nad hrobom – alebo skôr ako keby z hrobu práve vstala. Pod pazuchou si niesla svoju medicínsku dokumentáciu. Jej kroky ani nebolo počuť. Prešla potichu ako duch okolo nás a zabočila do dverí vedúcich na pitevnú sálu. Opustili sme tú chodbu tak rýchlo, ako sa len dalo. Ale žiadne bolestivé výkriky sme nezačuli. Možno si starká naozaj len išla s patológom pohovoriť. Chirurgovia musia predsa tiež svojich pacientov pred operáciou poučiť, ako ich budú rezať.
