PLASTICKÁ CHIRURGIA RUKOU VETERINÁRNEHO LEKÁRA

13. December 2022
Article image

Podobne ako medicína ľudí napreduje míľovými krokmi aj veterinárna medicína spoločenských zvierat. Veterinárna chirurgia – ako jedno z najstarších odvetví veterinárnej medicíny – predstavuje dynamický vedný odbor s rôznymi špecializáciami, ktoré viac-menej kopírujú jednotlivé odbory humánnej chirurgie. Nasledujúci text sa zaoberá niektorými špecifikami všeobecnej alebo tzv. mäkkej chirurgie.


Keď sa povie plastická chirurgia, každému sa automaticky vynárajú rozmanité kozmetické úpravy hviezd showbiznisu v zahraničí, ale aj v našich končinách. Sociálne siete tento fenomén len umocnili a jednoducho nie je cesty späť. Neoddeliteľnou súčasťou života moderných ľudí takmer na celom svete sú domáce zvieratá. Mám na mysli tie, ktoré označujeme anglickým výrazom „pet“ – čiže zviera chované za účelom spoločenským, nie hospodárskym. Aj na ich popularitu majú sociálne siete zásadný význam. Skúste zavesiť na ktorúkoľvek sociálnu sieť príspevok o trpiacich ľuďoch kdekoľvek na svete. Aj keby to bol zdieľaný príspevok z renomovaného zdroja, pozbierate sotva niekoľko desiatok reakcií. Zaveste krátke video s roztomilým šteniatkom a vytvoríte „virál“…

Je teda na mieste otázka, či aj zvieratá podstupujú kozmetické úpravy ako – povedzme – ich majitelia. Pokiaľ hľadáme odpoveď v krajinách Európy, Severnej Ameriky, Austrálie, odpoveď je jednoznačne nie. Welfare (čiže kvalita životných podmienok) sa stalo takou silnou témou, že na prelome tisícročí dokázalo zakázať aj také tradičné zákroky ako kupirácie. Kupirácie boli chirurgické úpravy chvosta a/alebo uší z výhradne estetických dôvodov, keďže boli súčasťou štandardu mnohých plemien psov. Výrazne sa tak zmenil zovňajšok viacerých plemien psov, ktoré sme mali desaťročia zafixované práve s týmito úpravami – doberman, boxer, rotvajler… Po dvoch desaťročiach od tohoto zákazu však môžeme konštatovať, že šľachtitelia nezaviedli tieto úpravy iba z čisto estetických, ale aj z praktických dôvodov s dosahom na zdravie zvierat. Napríklad plemená, ktorým sa ušnice skracovali, môžu vďaka zákazu kupirácií trpieť častejšie na zápaly zvukovodov – otitídy.

Plastická chirurgia, aj napriek všeobecne zaužívaným predstavám, nepredstavuje len kozmetickú chirurgiu, ale predovšetkým zákroky, ktoré zásadným spôsobom zvyšujú kvalitu a dĺžku života. Ako u ľudí, tak aj u zvierat. Z pohľadu veterinárneho chirurga by som pre zjednodušenie a prehľadnosť tohoto textu rozdelil tieto zákroky u spoločenských zvierat na plastickú chirurgiu u tzv. brachycefalických plemien a plastickú, respektíve rekonštrukčnú chirurgiu spojenú s odstraňovaním nádorov.

Plastická chirurgia u brachycefalických plemien psov

Na úvod by sme mali jasne definovať, čo pojem brachycefalické plemeno znamená. Tento pojem sa viaže na plemená psov, u ktorých sme šľachtením dosiahli výrazné, až extrémne oploštenie tvárovej časti lebky, čo má za následok celý rad problémov, v anglickej literatúre spoločne označovaných ako BOAS (1) – brachycephalic obstruction airway syndrome:

  • výrazné zúženie nozdier a vestibulum nasi,
  • aberantné turbíny v nosovej dutine,
  • predĺžené a hyperplastické mäkké podnebie,
  • hyperplastický koreň jazyka alebo až hyperglosia,
  • chondromalácia laryngeálnych chrupaviek,
  • everzia laryngeálnych sakulov,
  • hypoplázia priedušnice.

Pre ľahšie pochopenie takéhoto stavu by sme mohli povedať, že tieto zvieratá majú výrazne redukovaný kostný podklad tváre so zachovaním normálneho množstva mäkkých tkanív tvárovej časti hlavy. Tento stav vedie k permanentnej – čiastočnej a epizodicky až úplnej – nepriechodnosti horných dýchacích ciest spôsobenej vlastnými anatomickými štruktúrami. Medzi najznámejšie plemená s týmto postihnutím patria francúzsky buldoček, anglický buldog, mops, shih-tzu, pekinský palácový psík, bostonský teriér a niektoré ďalšie.

U postihnutých zvierat sa už v pomerne ranom veku (u niektorých už vo veku troch mesiacov) začínajú rozvíjať príznaky dýchavičnosti, čo v kombinácii s hyperaktivitou týchto psíkov vedie často ku kolapsom v dôsledku dychovej tiesne a nezriedka až k smrti. Spomedzi rizikových faktorov treba menovať z vnútorných faktorov predovšetkým obezitu/nadváhu a z vonkajších faktorov predovšetkým klimatické podmienky, vonkajšia teplota už nad 20 °C môže viesť k fatálnej hypertermii, keďže u psov je hlavnou cestou výdaja nadmerného telesného tepla vydychovaný vzduch a ten je u týchto plemien z vyššie uvedených dôvodov značne limitovaný.

Rozsah deformít tvárovej časti lebky u týchto psov sa šľachtením za posledné roky výrazne zhoršil. K tomuto trendu dochádza predovšetkým z dôvodu antropomorfizácie týchto psíkov – výraz tvárovej časti hlavy buldočka alebo mopslíka pripomína tvár človeka, dieťaťa. Jednoducho, čím kratší nos a viac kožných záhybov na tvári, tým viac „trendy“. V niektorých krajinách západnej Európy, predovšetkým vo Veľkej Británii, silnejú hlasy na úpravu legislatívy o ochrane zvierat, pretože šľachtenie týmto smerom je jednoznačným týraním zvierat. Ale to už je na úplne inú diskusiu nad rámec tohto textu.

Možnosti liečby BOAS

Musíme začať tým, že takto postihnutým jedincom nedokážeme pomôcť v plnom rozsahu tak, aby ich kvalita života pripomínala iné plemená rovnakej veľkosti. Anatomické anomálie spôsobujúce ich problém sú natoľko závažné, že dokážeme adresovať len niektoré z radu ich problémov. Liečba je multifaktoriálna:

  • Chirurgická korekcia niektorých z anatomických anomálií je na prvom mieste. Ochorenie je progresívne a postupujúcim vekom sa zásadným spôsobom znižuje pozitívny účinok chirurgickej liečby.
  • Udržiavanie kondičného stavu – nadváha a obezita progresívne zhoršujú príznaky dychovej tiesne u týchto pacientov.
  • Hoci je téma kastrácií veľmi kontroverzná a v žiadnom prípade nemá byť jednou z tém tohoto textu, minimálne jedince samčieho pohlavia (ak nejde o chovné jedince) by mali podstúpiť kastráciu po dosiahnutí pohlavnej dospelosti (asi 10 – 12 mesiacov veku). Hlavným dôvodom sú nežiaduce – a v ich prípade život ohrozujúce – „samčie“ prejavy, ako je vyňuchávanie a vylizovanie stôp moču a výtoku po sukách v čase ruje, čo u týchto jedincov vedie často k regurgitácii alebo vracaniu a následnému zvýšenému riziku vdýchnutia žalúdočného obsahu a vzniku život ohrozujúcej aspiračnej pneumónie. Pomerne triviálna príčina môže viesť k ochoreniu, ktoré tieto jedince zo svojej podstaty nemajú takmer žiadnu šancu prežiť.
  • Pravidelný, ale kondícii primeraný pohyb, ktorý by mal viesť k udržiavaniu čo najlepšej vitálnej kapacity pľúc.
  • Absolútne vyhýbanie sa pohybu na priamom slnku alebo aj vonkajšiemu prostrediu pri teplotách nad 30 °C kvôli vyššie zmienenému riziku hypertermie ako následku slnečného alebo tepelného úpalu.

Chirurgické korekcie využívané pri liečbe BOAS (1, 2)

Chirurgická terapia u plemien s BOAS spočíva v spriechodnení dýchacích ciest všade tam, kde je to prakticky možné:

  1. Plastika zúžených nozdier – ide o plastiku krídel nozdier (ala nares) v čo najväčšom rozsahu, aby sme pacientovi v čo najväčšej možnej miere umožnili dýchať nosom – čo je podobne ako u človeka prirodzený spôsob dýchania v pokojovom stave. Na Obrázku č. 1 je pacient pred zákrokom a na Obrázku č. 2 je pacient po takomto zákroku.
  2. LATE – laser assisted turbinectomy. Ako napovedá samotný názov, ide o chirurgickú korekciu aberantných turbín v nosovej dutine pomocou chirurgického laseru. Tento zákrok vyžaduje vybavenie, ktorým disponujú len veľké a špecializované pracoviská v západnej Európe. Na Slovensku podľa mojich vedomostí túto procedúru zatiaľ nikto nevykonáva (najmä kvôli finančnej náročnosti potrebného vybavenia a tréningu pri práci s týmto vybavením).
  3. Plastika predĺženého a hyperplastického mäkkého podnebia. Cieľom tohoto zákroku je eliminácia nadmerného kontaktu medzi pallatum molle epiglottis, ktorý spôsobuje závažné apnoické epizódy u týchto jedincov. Na Obrázku č. 3 je pacient s extrémne hyperplastickým a predĺženým pallatum molle, cez ktoré nie sme schopní identifikovať žiadne hlbšie štruktúry hltana a hrtana. Už len intubácia týchto pacientov po uvedení do celkovej anestézie predstavuje výzvu na hranici prežitia aj v dôsledku hyperplázie koreňa jazyka, ktorý zužuje prechod medzi ústnou dutinou a oropharynx. Na Obrázku č. 4 je ten istý pacient po korekčnej plastike mäkkého podnebia, kde vidíme chirurgickú gázu prekrývajúcu vstup do hrtana, pod ktorou doň vstupuje endotracheálna kanyla.

  4. Chirurgická extirpácia evertovaných laryngeálnych sakulov. Ide o odstránenie slizničnej riasy, ktorá sa nachádza medzi plica vocalis a stenou hrtana. Pacienti v dôsledku dychovej tiesne vyvíjajú pri nádychu permanentne taký podtlak, že dochádza k vydutiu tejto slizničnej riasy do lúmenu hrtana a k jeho výraznému zúženiu. U pacientov s týmto nálezom sa vykoná extirpácia ako druhý krok po plastike mäkkého podnebia.

Prognóza pacientov po týchto chirurgických zákrokoch je vždy opatrná, ale ak nedôjde k bezprostredným pooperačným komplikáciám (opuch mäkkých tkanív nosohltana, regurgitácia/vracanie a pod.), je zásadným spôsobom lepšia ako bez chirurgickej korekcie.

Na záver len krátka poznámka k brachycefalickým plemenám: okrem dýchacích problémov, ktoré sú tie najzávažnejšie, trpia tieto jedince aj na ďalšie ochorenia priamo súvisiace s anatomickou stavbou tvárovej časti ich lebky. Sú to jednak oftalmologické problémy ako makroftalmia (niektoré jedince majú natoľko disproporčne veľké očné buľvy, že nie sú schopné ich úplne prekryť očnými riasami ani počas spánku, čo vedie k závažným ochoreniam očí) a tiež ochorenia kože, keďže kožné záhyby – tak často vyhľadávané chovateľmi a majiteľmi – sú skvelou živnou pôdou pre baktérie a kvasinky, čo vedie k de facto neliečiteľným chronickým infekčným dermatitídam kožných záhybov.

Plastická a rekonštrukčná chirurgia u onkologických pacientov
Medicínska onkológia ľudí je bezpochyby jedným z najdynamickejších odborov modernej medicíny. Napriek tomu je onkologická chirurgia stále najčastejším spôsobom liečby pacienta s nádorovým ochorením (3). Rovnako je tomu aj vo veterinárnej medicíne spoločenských zvierat. Aj čo sa týka dynamiky medicínskej onkológie a tiež onkologickej chirurgie. Sú tu však dva zásadné rozdiely:

  1. O živote, liečbe a tiež smrti spoločenského zvieraťa rozhoduje výlučne jeho majiteľ.
  2. Majiteľ zvieraťa nesie zodpovednosť za kvalitu života svojho zvieratka a rovnako aj náklady na prípadnú liečbu.

Z vyššie uvedeného jednoznačne vyplýva, že uhly pohľadu na osud pacienta sa môžu diametrálne líšiť jednak medzi majiteľom a ošetrujúcim lekárom, ale tiež medzi jednotlivými majiteľmi. Autor textu sa špecializuje v onkologickej chirurgii, a tak bude predmetom textu jeho pohľad. V prvom rade sa stretávame s až nepochopiteľným fatalistickým hippokratovským pohľadom na nádorové ochorenia. Pretrvávajúce predsudky vedú k tomu, že majitelia prichádzajú so svojimi zvieratami často v stave, ktorý označujeme ako neoperabilný. Je až neuveriteľné, do akých bizarných rozmerov dokážu nádory u zvierat narásť, respektíve do akých rozmerov ich majitelia nechajú narásť. Túto zdanlivú nepriazeň osudu sčasti vyvažujú anatomické špecifiká psov. V prvom rade je to množstvo kože, ktorá pokrýva ich telo. Majú jej podstatne viac ako my ľudia. Prapôvodný život šeliem ich evolučne vybavil špecifickými kožnými lalokmi, ktoré boli pri tomto spôsobe života potrebné na dokonalú mobilitu pri love. Ide predovšetkým o oblasť axily a slabín. Zdanlivo prebytočná koža slúžiaca ako istá rezerva pri pohybe je skvelým zdrojom pre rekonštrukčnú chirurgiu u pacientov s rozsiahlymi novotvarmi kože a podkožia. Taktiež špecifické krvné zásobenie podkožia vytvára predovšetkým u psov – a čiastočne aj u mačiek – rozmanité možnosti pre utilizáciu tzv. rotačných kožných flapov zásobovaných špecifickými krvnými cievami. Pomocou týchto flapov dokážeme uzatvárať aj pomerne rozsiahle defekty vytvorené pri odstraňovaní jednak masívnych novotvarov, ale tiež novotvarov vyžadujúcich pomerne veľkorysé okraje, ako sú u psov napríklad veľmi časté mastocytómy.

Pre názornosť prikladám dvoch pacientov po rozsiahlych rekonštrukčných chirurgických zákrokoch:

Pacient č. 1 – pes, samica plemena americký kokeršpaniel, vek 13 rokov, niekoľko mesiacov rastúci novotvar v podkoží na pravej strane brucha, ktorý bol histopatologicky diagnostikovaný ako low grade mäkkotkanivový sarkóm. Psík z rozhodnutia majiteľov nepodstúpil ďalšiu liečbu a aj napriek tomu došlo k lokálnej recidíve až po dvoch rokoch, čo bol v kontexte veku pacienta (15 rokov) pre majiteľov viac než uspokojivý výsledok.

Na Obrázku č. 5 vidíme pacienta s novotvarom pred zákrokom, na Obrázku č. 6 je vymedzenie kožnej riasy použitej na rekonštrukciu defektu (4). Obrázok č. 7: Defekt po odstránení defektu. Obrázok č. 8: Pohľad na rekonštrukciu na konci zákroku. Obrázok č. 9: Pacient po šiestich týždňoch od zákroku.


Pacient č. 2 – pes, samica kríženca, vek asi 10 rokov. Sučka bola „zdedená“ aj s masívnym novotvarom v podkoží nad bedrom siahajúcim až k sedaciemu hrboľu panvy. Histopatologicky išlo taktiež o low grade mäkkotkanivový sarkóm. Rovnako ako v prvom prípade pacient nepodstúpil ďalšiu medikamentóznu terapiu a tri mesiace od operácie je bez príznakov ochorenia.

Obrázok č. 10 ponúka pohľad na novotvar. Vzhľadom na farbu srsti a ochlpenie je pre názornosť priložená fotografia už počas prípravy operačného poľa. Do pozornosti dávam aj skutočnosť, že súčasťou operačného poľa je aj chvost pacienta. Na Obrázku č. 11 je pacient v deň operácie – mobilný s miernym krívaním, aj napriek tomu, že novotvar bol odstránený aj s časťou m. gluteus medius a m. sartorius. Na rekonštrukciu masívneho defektu bola použitá kombinácia dvoch rotačných flapov: jednak popliteálna kožná riasa ako v predošlom prípade a rotačný flap z amputovaného chvosta, ktorý dokáže ponúknuť potrebné množstvo kože s dobrým cievnym zásobením. Obrázok č. 12 a Obrázok č. 13 zobrazujú pacienta v čase odstraňovania kožných stehov na 12. deň od operácie. Kožné flapy sú bez náznaku dehiscencie. Kozmetický efekt je v tomto okamihu určite diskutabilný. Bohužiaľ, nemáme k dispozícii fotografie z neskoršieho obdobia, po zarastení srsťou už však kožné flapy nie sú identifikovateľné.

Záver

Z uvedeného jednoznačne vyplýva, že aj plastická chirurgia vo veterinárnej medicíne je o kráse. Nie je to však krása fyzická, ale tá trvácnejšia, tá, ktorá je ukrytá vo vzťahu medzi majiteľom a jeho štvornohým členom rodiny. Tá „naša“ plastická chirurgia totiž prináša lepšiu kvalitu života a zväčša aj dlhší život. A to je vo vzťahu so zvieratami to najdôležitejšie. Žijú podstatne kratšie ako my, a preto sa „počíta“ každý mesiac či rok naviac.


Literatúra

  1. Dupré G, Findji L, Oechtering G, Brachycephalic Airway Syndrome in Monet E et al. Small Animal Soft Tissue Surgery, 2013, p. 167-184
  2. Hedlund ChS, Surgery of upper respiratory system in Fossum TW et al. Small Animal Surgery, 2007, p. 817- 866
  3. Liptak JM, Surgical Oncology in Vail DM, Thamm DH, Liptak JM, Withrow and MacEwen's Small Animal Clinical Oncology, 2019, p. 167- 174
  4. Wardlaw JL, Lanz OI, Axial Pettern and Myocutaneous Flaps in Tobias KM, Johnston SA Small Animal Veterinary Surgery, p. 1256-1270
invitro image
Tento článok sa nachádza v čísle invitro 03/2022

Plastická a rekonštrukčná chirurgia

Výber článkov PDF
author

MVDr. Pavol Valašek

Všetky články autora