Odber orgánov na transplantačné účely je nepochybne jednou z najdôležitejších súčastí multidisciplinárneho liečebného postupu. Uvedené multidisciplinárne liečebné postupy sú spojené s požiadavkou na efektívne vyhľadávanie darcov, diagnostiku a odber orgánov, tkanív a buniek za účelom ekonomicky efektívneho a legislatívne nespochybniteľného použitia u príjemcov.

Úvod

„Bez darcov niet transplantácií.“ Toto známe a všeobecne akceptované tvrdenie je dôkazom toho, že darca predstavuje východiskový bod pre každý transplantačný program. Bez ohľadu na to, ako dobre je transplantačný program pripravený a finančne zabezpečený, jeho vyhliadky na úspech závisia od počtu darcov orgánov. Dôležitým míľnikom v histórii transplantácií bolo vytvorenie odberových koordinátorov v jednotlivých transplantačných centrách. Tým bol zabezpečený hladký priebeh celého procesu, ktorý začína nahlásením potenciálneho darcu orgánov.

V modernej medicíne je dobre známe, že transplantácia orgánov významne predlžuje život a zlepšuje jeho kvalitu. Dokonca sa ukázalo, že je nákladovo efektívna. Keďže sú odbery orgánov od zomrelých darcov na transplantačné účely v súčasnosti bežným lekárskym výkonom, existuje všeobecná zhoda v tom, že by darcovstvo malo byť upravené samostatnou právnou normou. Právne úpravy týkajúce sa darcovstva orgánov sa v jednotlivých krajinách líšia, čo súvisí s kultúrnymi, sociálnymi a náboženskými tradíciami.

Už v roku 1991 pápež Ján Pavol II. na 1. medzinárodnom kongrese spoločnosti pre výmenu orgánov povedal: „Na základe výskumu a klinických skúseností sa treba ešte veľa naučiť a existuje mnoho právnych a spoločenských etických otázok, ktoré treba ďalej skúmať a rozširovať. Vyskytujú sa dokonca hanebné prípady zneužívania, ktoré si vyžadujú rozhodné kroky zo strany lekárskych spoločností a darcovských spoločností a predovšetkým zo strany príslušných legislatívnych orgánov.“ (1)

Odbery orgánov sú zahrnuté v etických a právnych normách a podobných medicínskych kritériách. Môžu ich vykonávať pracovníci vyškolení na túto činnosť. Odbery a transplantácie sa vykonávajú v zdravotníckych zariadeniach určených Ministerstvom zdravotníctva Slovenskej republiky, ktoré udeľuje povolenie k týmto činnostiam.

Problematika darcovstva orgánov je rozsiahla a okrem medicínskeho pohľadu zahŕňa napríklad aj právny, historický, etický, náboženský princíp a iné aspekty. Základné pravidlá sú zakotvené v slovenskej legislatíve a upravujú ich právne predpisy rôznej právnej sily, ako sú zákony, nariadenia vlády a odborné usmernenia.

Transplantácie orgánov a tkanív majú dlhú históriu. Ľudia v minulosti premýšľali a skúmali, ako nahradiť poškodené alebo chýbajúce časti ľudského tela. Prvá experimentálna autotransplantácia obličky bola uskutočnená na psovi v roku 1902, ktorú vykonal Emmerich Ullmann. Až o 52 rokov neskôr, konkrétne 23. 12. 1954 bola v Bostone vykonaná prvá úspešná transplantácia obličky medzi jednovaječnými dvojčatami. Tento operačný zákrok uskutočnil chirurg Joseph Murray. Prvú nepríbuznú transplantáciu obličky zrealizoval ten istý chirurg v roku 1961 u pacienta s imunosupresívnou liečbou. Transplantát fungoval dobre, ale pacient zomrel na toxicitu lieku. V tom istom roku urobili v bývalom Československu prvú transplantáciu obličky lekári v Hradci Králové. Iba 16-ročnej pacientke z východného Slovenska transplantovali obličku od jej matky. Pacientka však 2 týždne po transplantácii zomrela na infekčnú komplikáciu – otravu krvi. Systematický program transplantácie obličiek sa začal v Prahe a prvú úspešnú transplantáciu obličky vykonali 21. marca 1966 v Ústave klinickej a experimentálnej medicíny – IKEM. (2)

Na Slovensku bola zrealizovaná prvá transplantácia obličky 16. júna 1972 v Nemocnici s poliklinikou akademika Ladislava Dérera na bratislavských Kramároch a vykonal ju transplantačný tím Urologickej kliniky Lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave pod vedením profesora Zvaru. (3)

Legislatíva odberov a tkanív na Slovensku

Ako už bolo spomínané, transplantácia orgánov, tkanív a buniek má multidisciplinárny charakter a zaoberá sa prenosom z tela živého alebo mŕtveho darcu do tela príjemcu za účelom záchrany života alebo významného zlepšenia jeho kvality. V Slovenskej republike sa vykonávajú transplantácie orgánov, tkanív a buniek od mŕtvych a živých darcov v štyroch transplantačných centrách v Košiciach, Banskej Bystrici, Martine a v Bratislave. V Košiciach a Martine je rozvinutý transplantačný program obličiek. V Banskej Bystrici sa okrem obličiek transplantuje aj pečeň a v Bratislave sa realizuje aj program transplantácie srdca.

Jeden mŕtvy darca môže zachrániť 7 životov. Z orgánov sa transplantujú obličky, pankreas, pečeň, srdce, pľúca a tenké črevo. Z tkanív sa môže transplantovať koža, cievy, spojivové tkanivá, srdcové chlopne, očné tkanivá a konduity a tkanivá embryonálneho pôvodu.

Koncepcia smrti mozgu v Slovenskej republike – legislatívne aspekty

Až do polovice minulého storočia bola smrť jedinca vnímaná ako zástava činnosti srdca a dýchania. S rozvojom resuscitačných techník a objavením umelej ventilácie pľúc sa koncept mozgovej smrti zmenil a za mŕtveho darcu je považovaný pacient so všetkými vyhasnutými funkciami mozgu, vrátane mozgového kmeňa, v dôsledku ireverzibilného poškodenia mozgu z rôznych príčin. Stanovenie mozgovej smrti nie je celosvetovo rovnaké a medzi vyspelými krajinami varíruje. Prvá európska krajina, ktorá zadefinovala mozgovú smrť zákonom, bolo Francúzsko, a to v roku 1968. (4)

Prvý postup pri stanovení smrti mozgu v Slovenskej republike bol uzákonený v polovici sedemdesiatych rokov. Slovenská republika upravila postup pri stanovení mozgovej smrti v dvoch právnych úpravách:

• Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva SR o darcovstve, odbere ľudských orgánov z tiel živých a mŕtvych darcov, o testovaní darcov a o prenose ľudských orgánov na príjemcu. Ide o predpis č. 28610/2006 – OZSO, ďalej len „odborné usmernenie MZ SR“. (5)

• Zákon o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov č. 576/2004 Z. z., ďalej len „zákon o zdravotnej starostlivosti“. (6)

Podľa §43 ods. 8 písm. c) zákona o zdravotnej starostlivosti, po určení smrti lekárom alebo konzíliom možno na mŕtvom tele vykonať len zdravotné výkony potrebné na účely odberu ľudských orgánov, ľudských tkanív a ľudských buniek.

Podľa §43 ods. 4 zákona o zdravotnej starostlivosti, ak sa dýchacie funkcie a obehové funkcie osoby udržiavajú pomocou prístrojov, smrť mozgu musí jednomyseľne potvrdiť konzílium, pričom § 2 ods. 5 tohto zákona ustanovuje, z ktorých pracovníkov je poradný orgán zložený. (7)

Vyššie uvedeným odborným usmernením MZ SR bolo zrušené odborné usmernenie MZ SR č. SZS4391/1996-Po o odberoch orgánov z tiel mŕtvych darcov. (8)

Zároveň bolo Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou vydané Metodické usmernenie č. 01/01/2015 o odbere tkanív a buniek z mŕtvych darcov na pracoviskách úradu za účelom stanovenia podmienok spolupráce pri výkone podmienok spolupráce a jednotného postupu pri výkone odberu tkanív a buniek z tiel mŕtvych darcov tkanivovými zariadeniami na súdnolekárskych a patologicko-anatomických pracoviskách úradu. (9) Podstatná zmena, ktorú zaviedlo účinné odborné usmernenie MZ SR, je tá, že predmetom jeho úpravy sú nielen odbery z tiel mŕtvych, ale aj živých darcov. § 43 ods. 1 zákona o zdravotnej starostlivosti upravuje, že „lekár je povinný zisťovať smrť v súlade so súčasnými poznatkami vedy.“ Uvedené riešenie je považované za veľmi výhodné z toho hľadiska, že ak by sa v budúcnosti prípadne zmenili podmienky pre určenie smrti, samotné transplantácie by sa realizovali podľa poznatkov medicínskej vedy aktuálnych v danom období. Ak by v zákone bolo len ustanovenie, ktoré by explicitne/jednoznačne vymedzilo, kedy sa osoba považuje za mŕtvu a neobsahovalo by formuláciu, že „lekár je povinný zisťovať smrť v súlade so súčasnými poznatkami lekárskej vedy“, brzdilo by to uskutočňovanie transplantácií. Muselo by sa vyčkať na zmenu chápania a následne zákonnej úpravy zisťovania smrti, teda pokiaľ by sa znenie zákona neprispôsobilo potrebám a poznatkom praxe, inak by bolo vykonávanie transplantácií protiprávne. (10) Z tohto dôvodu je zákon o zdravotnej starostlivosti právny predpis, ktorý dôsledne upravuje právne vzťahy a postupy v danej oblasti, a to nie len čo sa týka určovania momentu smrti, ale aj z hľadiska transplantácií ex morturo. (11)

Správnosť zákonnej formulácie sa nedávno potvrdila, nakoľko v odbornom usmernení sa zdôrazňuje klinická diagnostika mozgovej smrti bez nevyhnutnosti jej potvrdenia konfirmačným testom, tzv. mozgovou panangiografiou.

Klinické vyšetrenie mozgovej smrti musí byť vykonané dvakrát s časovým odstupom – v závislosti od toho, či ide o dieťa (tu sa rozlišuje aj jeho vek), alebo o dospelého. Len v prípade nejednoznačného klinického vyšetrenia alebo v prípade nemožnosti vylúčiť prítomnosť kontraindikácií odberu treba potvrdiť diagnózu mozgovej smrti konfirmačným testom. Ide o jedenkrát vykonanú sériografickú cerebrálnu panagiografiu alebo mozgovú perfúznu scintigrafiu ako dôkaz zastavenia mozgovej cirkulácie a EEG vyšetrenie alebo vyšetrenie sluchových kmeňových evokovaných potenciálov. Napriek tomu sa u detí do jedného roku veku musí jeden z týchto testov vykonať povinne. (12)

Všetky vyššie uvedené kritériá sú v súlade s legislatívou Európskej únie a so smernicami Európskej dialyzačnej a transplantačnej spoločnosti a Európskej spoločnosti pre orgánové transplantácie. Cieľom zmeny je možnosť klinicky diagnostikovať mozgovú smrť aj u potenciálnych darcov, u ktorých aj pri ťažkom mozgovom poranení, nezlučiteľným so životom, nedochádza ku kompletnej zástave mozgovej cirkulácie. (13)

Právna úprava darcovstva orgánov

Odoberaním, darovaním a transplantáciou orgánov, tkanív a buniek sa zaoberá právna úprava darcovstva orgánov predstavujúca komplex pravidiel, ktorý zabezpečuje ochranu práv nielen darcov, ale aj príjemcov a usmerňuje celý proces. Slovenská legislatíva darcovstva vychádza z právnych úprav Európskej únie – zo smerníc Európskeho parlamentu a Rady EÚ. Smernice predstavujú špecifický druh právneho aktu a sú záväzné pre každý členský štát. Medzi rozhodujúce európske smernice, ktoré upravujú predmetnú problematiku, môžeme zaradiť Smernicu Európskeho parlamentu a Rady 2004/23/ES z 31. marca 2004 a Smernicu Európskeho parlamentu a Rady 2010/45/EÚ zo 7. júla 2010. Citovať spomínané právne normy by ďaleko presiahlo možnosti tohto článku. Všetky právne normy o odberoch orgánov a tkanív komplexne dopĺňa Zákon č. 317/2016 Z. z. o požiadavkách a postupoch pri odbere a transplantácií ľudského orgánu, ľudského tkaniva a buniek (transplantačný zákon). Darcovstvo orgánov je špecifická právna oblasť, ktorú v slovenskom právnom poriadku zaraďujeme do medicínskeho práva.

Detekcia orgánového darcu

Detekcia potenciálneho orgánového darcu (POD) je najdôležitejším krokom v darcovsko-transplantačnom programe, ktorý sa začína identifikáciou POD a končí sa odberom orgánov a tkanív a následnou transplantáciou príjemcovi. Takýmto darcom je každý pacient v kóme s nezvratným poškodením funkcie mozgu, u ktorého sa predpokladá, že dospeje do mozgovej smrti. Vek darcu nie je ohraničený. Darcov orgánov a tkanív rozdeľujeme do dvoch veľkých skupín – žijúci darcovia a mŕtvi darcovia.

Mŕtveho darcu orgánov môžeme rozdeliť do dvoch skupín:

• darca s bijúcim srdcom – DBD (donor after brain death)
• darca s nebijúcim srdcom – DCD (donor after circulatory death)

Väčšina potenciálnych orgánových darcov je hospitalizovaná na jednotkách anestéziológie a intenzívnej medicíny. Určitý počet darcov s bijúcim srdcom sa môže vyskytovať aj na jednotkách intenzívnej starostlivosti, ktoré disponujú umelou pľúcnou ventiláciou ako napríklad neurochirurgická, kardiologická, neurologická či traumatologická JIS. Práve tieto spomínané jednotky intenzívnej starostlivosti môžu byť zdrojom neidentifikovaných POD. Ako vhodné riešenie považujeme funkciu nemocničného koordinátora s kompetenciou prístupu na tieto oddelenia, ktorý identifikuje POD. (14, 15)

Manažment multiorgánového darcu

Súčasné princípy starostlivosti o darcu orgánov sú zamerané na monitoring základných funkcií jednotlivých orgánov a na aplikáciu infúzií, respektíve – v prípade potreby – na podávanie vazopresorickej podpory.

Čas, ktorý darca strávi na oddeleniach anestéziológie a intenzívnej medicíny (OAIM), je nevyhnutné využiť na optimalizáciu multiorgánových funkcií za účelom zlepšenia transplantačných výsledkov. Reverzibilné poruchy funkcie jednotlivých orgánov môžu byť korigované medikamentóznou resuscitáciou. Ošetrovací čas by mal byť sprevádzaný opakovaným prehodnocovaním aktuálneho stavu so snahou o zlepšenie orgánových funkcií smerom k predefinovaným cieľom. Ak sú orgánové funkcie optimalizované, odber orgánov by mal byť uskutočnený čo najskôr.

Kontraindikácie darcovstva orgánov rozdeľujeme na absolútne a relatívne.

Absolútne kontraindikácie darovania orgánov sú: HIV pozitivita, akútna hepatitída, anamnéza alebo riziko priónovej choroby, tuberkulóza, nezvládnutá sepsa, anamnéza malígneho nádorového ochorenia (s výnimkou kožného bazaliómu, karcinómu krčka maternice in situ a nemetastázujúcich primárnych mozgových nádorov).

Relatívne kontraindikácie darovania konkrétneho orgánu sú: závažné poškodenie funkcie potenciálneho štepu, ktoré má trvalý charakter a predstavuje neakceptovateľné riziko pre recipienta, anamnéza chronického poškodenia orgánu, sérologická pozitivita na vírusovú hepatitídu B alebo C – orgány od takýchto darcov je možné odobrať a ponúknuť príjemcom s infekciou vírusom HBV, respektíve HCV (po ich detailnom informovaní). Pri odmietnutí jedného orgánu z dôvodu jeho nedostatočnej kvality je stále možné uvažovať o darcovstve iného orgánu. (14, 15)

Stanovenie mozgovej smrti a starostlivosť o darcu

Nevyhnutnými predpokladmi stanovenia smrti mozgu sú:

1. známa a nevyliečiteľná príčina poškodenia mozgu,
   
2. bezvedomie (Glasgow Coma Scale = 3 b),
3. 6 – 12 hodín bez liekov ovplyvňujúcich neuromuskulárny prenos a tlmiacich CNS, 
4. neprítomnosť spontánnej ventilácie.

Na stanovenie smrti mozgu je povinné klinické vyšetrenie pacienta (konfirmačný test nie je povinný, komisia ho indikuje podľa uváženia). (16)

Ak sa funkcie dýchania a c

• ošetrujúceho lekára,
• lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore neurológia,
• lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore anestéziológia a intenzívna medicína alebo lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore anestéziológia a resuscitácia.

Konzílium ihneď po určení smrti mozgu spíše zápisnicu o určení smrti mozgu mŕtveho darcu s bijúcim srdcom. Členom konzília nesmie byť lekár z transplantačného centra. Klinické určenie smrti mozgu treba vykonať dvakrát, a to:

• u detí do jedného roka života s odstupom minimálne 24 hodín
• u detí od jedného roka života do 18 rokov s odstupom minimálne 12 hodín,
• u dospelých nad 18 rokov (docplayer.net) s odstupom minimálne 2 hodín. (17)

Nevyhnutnými kritériami na stanovenie smrti mozgu sú: hlboké bezvedomie, stanovenie mozgovej areflexie, neprítomnosť spontánneho dýchania, neprítomnosť dočasných alebo trvalých kontraindikácií pri akútnej intoxikácii, neprítomnosť kombinácie miechovej lézie a intoxikácie, primárnej hypotermie, metabolického a endokrinného rozvratu.

V prípade nejednoznačného klinického vyšetrenia alebo v prípade, keď nemožno vylúčiť prítomnosť dočasných alebo trvalých kontraindikácii pri akútnej intoxikácii, sa klinická diagnóza smrti mozgu potvrdí konfirmačným testom, a to: jedenkrát vykonanou sériografickou cerebrálnou panangiografiou alebo mozgovou perfúznou scintigrafiou alebo EEG vyšetrením alebo vyšetrením sluchových kmeňových evokovaných potenciálov. Tieto konfirmačné testy sú alternatívami, stačí vykonať jeden z nich. (18)

Príčiny smrti mozgu rozdeľujeme na intracerebrálne a extracerebrálne:

• Primárne štruktúrne poškodenie mozgu (intracerebrálne príčiny):
  - krvácanie do mozgu,
  - ischemické poškodenie,
  - embólia,
  - kraniocerebrálne poranenia,
  - nádory,
  - abscesy,
  - subdurálne empyémy,
  - fokálne encefalitídy,
  - Wernickeho encefalopatia,
  - centrálna pontínna myelinolýza.
• Zlyhanie cerebrálnej cirkulácie (extracerebrálne príčiny):
  - intoxikácia,
  - ťažká systémová infekcia,
  - metabolické poruchy,
  - hypertenzná encefalopatia,
  - eklampsia,
  - hypertermia a hypotermia. (14)

Mozgová smrť je však spravidla spojená so závažnou instabilitou rôzných systémov fyziologických funkcií, najmä však kardiovaskulárneho systému, respiračného systému, regulácie sympatika a parasympatika, telesnej teploty a mnohých ďalších. Intenzívna medicína má preto za úlohu ovplyvňovať tieto patofyziologické procesy takým spôsobom, aby bolo možné odobrať čo najviac orgánov so zachovanou funkciou pre potreby transplantácie. Kritické zvýšenie krvného tlaku vedie k typickej kardiovaskulárnej odozve. Primárne dochádza k bradykardii, artériovej hypotenzii a neskôr ako následok excesívneho vyplavenia katecholamínov k závažným tachykardiám a hypertenznej kríze. V tomto období dochádza k centralizácii obehu, zvýšenému afterloadu a viscerálnej hypoperfúzii. Táto katecholamínova búrka je posledným kompenzačným mechanizmom, ktorým sa mozog snaží zvýšiť svoju perfúziu. Neskôr dochádza k zastaveniu mozgovej cirkulácie, ktorú pozorujeme klinicky náhlym poklesom tlaku, vymiznutím spontánnej dychovej aktivity, rozvojom diabetes insipidus a progresívnou stratou telesnej teploty. Obdobie rozvoja mozgovej smrti je z hľadiska manažmentu pacienta kľúčové. V jeho priebehu sa priority liečby zásadne menia.

Pri rozvoji klinických známok mozgovej smrti treba aktívne riešiť vzniknutú hypotenziu a hypoperfúziu (nedostatočné prekrvenie tkaniva), sústrediť sa na uchovanie orgánovej funkcie a vytvoriť podmienky na diagnostiku mozgovej smrti podľa zákona. Nestabilita životných funkcií u darcu je dlhodobo známy problém. Metabolická acidóza spolu s hypotermiou a generalizovanou zápalovou odpoveďou sa podieľajú na koagulačných. abnormalitách. Poruchy neuroendokrinného systému vedú k diabetes insipidus, strate hypotonických tekutín a k dysfunkcii myokardu, ďalej k hypotenzii, hypoperfúzii orgánov a k hypernatriémii. Neopatrná tekutinová liečba – spolu so zmenou tenzie v pľúcnych kapilárach – môže viesť k rozvoju pľúcneho edému.

V snahe o štandardizáciu procesov boli konsenzom určené tieto cieľové hodnoty: pravidlo 4 × 100: systola minimálne 100 torr, diuréza minimálne 100 ml/hod., pO2 v ABR minimálne 100 mmHg, Hb minimálne 100 g/l. (19)

Asi najpraktickejším a jednoduchým odporúčaním je snažiť sa vo všetkých parametroch priblížiť k normálnym hodnotám. (2, 14)

Záver

Je nesporné, že darovanie orgánov pre účely záchrany ľudského života predstavuje pre spoločnosť i jednotlivca vysokú morálnu hodnotu. Transplantácie orgánov predstavujú jeden z najväčších úspechov lekárskych vied 20. storočia. Pozoruhodná úspešnosť transplantácií orgánov je výsledkom pokroku v medicínskom a farmaceutickom výskume a v medicínskej technike, ako aj v rozvoji transplantačnej imunológie a účinnej imunosupresívnej liečby.

Literatúra

1. Zdroj z internetu :https://www.vatican.va/content/john-paul-ii/it/speeches/1991/june/documents/hf_jp-ii_spe_19910620_trapianti.html
2. BREZA, J. – ŽILINSKÁ, Z. a kol. Transplantácia obličky. Bratislava: Cofin, 2020. 289s
3. BREZA, J. 40. Výročie prvej transplantácie obličky na Slovensku. Lek. Obzor. 2012, 61(6): 187 – 189
4. MATINKOVÁ, J. a kol. Mozgová smrť – medicínske aspekty, legislatívne normy v Slovenskej republike. In Neurologie pro praxi. 2015, roč. 16, č. 3, s. 140 – 143.
5. Zdroj z internetu: https://www.epi.sk/vestnik-mzsr/2007-1
6. Zdroj z internetu: https://www.zakonypreludi.sk/zz/2004-576
7. Pozri § 43 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotníckej starostlivosti v znení neskorších predpisov
8. Uverejnené vo Vestníku MZ SR, čiastka 1-2/1997
9. Zdroj z internetu: https://www.udzs-sk.sk/documents/14214/82174/MU+%C4%8D.+01-01-2015+o+odbere+tkan%C3%ADv+a+buniek+z+m%C5%95tvych+darcov+na+pracovisk%C3%A1ch+%C3%BAradu.pdf
10. DRGONEC, J.-HOLLÄNDER, P. Moderná medicína a právo. Bratislava: OBZOR, 1998. 125s.
11. CEHLÁROVÁ, Ľ.: Darcovstvo ľudských orgánov a transplantácie z pohľadu noriem správneho práva, Košice, UPJŠ, 2008, s. 547 – 558.
12. Pozri Článok 7 ods. 2 odborného usmerenia MZ SR č. 2861/2006
13. LACA, Ľ.: Súčasná legislatíva transplantácií orgánov, tkanív a buniek. In: Orgánové transplantácie: multidisciplinárny časopis pre transplantačnú problematiku. 2005, č. 2, s. 1 – 5.
14. Beňa, Ľ. a kol. Manuál transplantačného koordinátora. Martin: Osveta, 2010. 88s
15. DEDINSKÁ, I. – MIKLUŠICA, J. Základy pre odber orgánov a transplantácie obličiek. Vysokoškolské skriptá, 2014.
16. Zdroj z internetu: https://www.transplant.sk/sites/default/files/field_downloads/2020-05-21/Manu%C3%A1l_transplanta%C4%8Dn%C3%A9ho_koordin%C3%A1tora.pdf
17. Zdroj z internetu: Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o darcovstve, odberoch ľudských orgánov z tiel živých a mŕtvych darcov, o testovaní darcov a o prenose ľudských orgánov na príjemcu. Číslo: 28610/2006 – OZSO zo dňa 3. 1. 2007
18. Zdroj z internetu: Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o darcovstve, odberoch ľudských orgánov z tiel živých a mŕtvych darcov, o testovaní darcov a o prenose ľudských orgánov na príjemcu. Číslo: 28610/2006 – OZSO zo dňa 3. 1. 2007
19. Zdroj z internetu: https://www.wikiskripta.eu/w/Transplantologie/S%C5%A0_(sestra)