Precízna onkológia predstavuje nový rozmer v personalizovanej liečbe rakoviny – cieli na genetický a molekulárny profil konkrétneho nádoru, čím umožňuje efektívnejšiu a šetrnejšiu terapiu. Rozprávali sme sa s MUDr. Matejom Hrnčárom, PhD., MBA, prednostom Onkologickej kliniky SZU vo Fakultnej nemocnici F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici o tom, aký význam má tento prístup pre pacientov so zriedkavými nádormi, ako pomáha eliminovať nežiaduce účinky liečby a zlepšovať kvalitu života. Vysvetlil tiež využitie DNA sekvenovania novej generácie, sledovanie zmien pomocou cirkulujúcej nádorovej DNA, perspektívne využitie terapeutických aj profylaktických vakcín v onkológii a zdôraznil nevyhnutnosť lepšej dostupnosti inovatívnej liečby na Slovensku.
Ako by ste definovali precíznu medicínu v onkológii a aký je jej význam pre pacientov so zriedkavými nádormi? Ako precízna medicína ovplyvňuje výskyt nežiaducich účinkov liečby a kvalitu života pacientov?
Precízna onkológia je dnes realitou a zároveň prísľubom budúcnosti – ide o prístup, ktorý nám umožňuje prispôsobiť liečbu genetickému a molekulárnemu profilu konkrétneho nádoru. Pre pacientov so zriedkavými nádormi, u ktorých veľakrát absentujú štandardizované terapeutické postupy, je tento prístup často jedinou možnosťou, ako cielene zasiahnuť ochorenie a zároveň minimalizovať nežiaduce účinky štandardnej liečby. Pacienti tak dokážu pokračovať v práci, starať sa o rodinu a udržiavať si kvalitný život.
Aké sú hlavné výhody využívania sekvenovania DNA novej generácie pri diagnostike a liečbe onkologických ochorení?
Sekvenovanie DNA novej generácie alebo NGS nám umožňuje analyzovať stovky génov naraz, čím dostaneme takzvaný rodný list nádoru. V jednej analýze vieme získať odpovede na to, ktorá liečba má zmysel a ktorá nie. Najväčšou výhodou je, že niekedy odhalíme „liečebný cieľ“ aj tam, kde to histológia neponúkla. NGS zároveň otvára bránu k zaradeniu pacientov do klinických štúdií.
Spomenuli ste pojem „rodný list nádoru“. Môžete priblížiť jeho využitie v klinickej praxi?
Tento laický výraz označuje komplexný molekulárny profil nádoru. Ak vieme, s akými mutáciami nádor „prišiel na svet“, vieme cielene zasiahnuť jeho zraniteľné miesta. V praxi sa tento koncept využíva pri návrhu cielenej liečby, ale aj pri sledovaní ochorenia pomocou cirkulujúcej nádorovej DNA (ctDNA).
Aké sú vaše skúsenosti s využívaním cirkulujúcej nádorovej DNA (ctDNA) ako biomarkeru aktuálneho molekulárneho stavu ochorenia? V akých klinických aplikáciách vieme v súčasnosti využívať poznatky o ctDNA?
CtDNA predstavuje neinvazívnu metódu, ktorá nám dá informáciu, čo sa v nádore deje v reálnom čase. Sledujeme tým nielen relaps, ale aj vznik rezistencie. Má významné prognostické, prediktívne aj diagnostické využitie. V niektorých prípadoch je ctDNA schopná odhaliť progresiu ešte skôr, ako sa objaví zobrazovacími metódami. Táto metóda si v súčasnosti hľadá miesto v odporúčaniach liečby viacerých onkologických ochorení, zatiaľ nie je štandardne využívaná. V našej praxi sledujeme zmeny mutácií počas liečby u pacientov s kolorektálnym karcinómom. Sledovanie týchto zmien nám rozšíri možnosti liečby u predliečených pacientov.
Aké sú najnovšie pokroky v oblasti onkogenetiky, ktoré sa dnes už aplikujú vo vašej klinike?
Aj v našich podmienkach sa postupne darí implementovať pokročilejšie onkogenetické prístupy do klinickej praxe. Bežne sa testujú mutácie v génoch BRCA1/2 pri karcinóme prsníka, vaječníkov či pankreasu alebo mutácie MMR génov pri kolorektálnych a endometriálnych nádoroch. Avšak medzi najzásadnejšie pokroky v onkogenetike patrí implementácia sekvenovania DNA novej generácie (NGS) do rutinného klinického rozhodovania. Vďaka NGS dokážeme z jednej vzorky tkaniva (z nádoru alebo krvi) získať komplexný genetický profil, ktorý zahŕňa stovky génov s možným vplyvom na prognózu aj výber liečby. S dostupnosťou nových liekov potrebujeme zistiť detailnejšie molekulárne profilovanie pri indikácii imunoterapie – napríklad stanovenie mikrosatelitovej nestability (MSI) či mutačného náboja nádoru (TMB), čo je možné aj z nádorového tkaniva, aj z cirkulujúcej DNA.
V ktorých prípadoch odporúčate genetické testovanie pacientom a aké sú kritériá pre jeho indikáciu?
Vždy, keď je podozrenie na hereditárny syndróm: mladý vek nástupu, viacnásobné nádory, pozitívna rodinná anamnéza, výskyt typických nádorov. Dnes ho však odporúčame čoraz častejšie aj z terapeutických dôvodov – napríklad pri triple-negatívnom karcinóme prsníka či pri nádoroch vaječníka, kde BRCA mutácia priamo určuje typ liečby.
Spolupracujete s inými odborníkmi pri tvorbe personalizovaných liečebných plánov pre pacientov?
V ideálnom svete by to mali byť práve molekulárne tumorboardy, ktoré by nám v tomto pomohli. V reálnej klinickej praxi je to skôr individuálna konzultácia s genetikom, patológom alebo s kolegami na pracovisku, kde hľadáme najlepšiu cestu pre pacienta. Veľmi nám pomáhajú aj vyššie pracoviská, hlavne Národný onkologický ústav alebo Onkologický ústav Sv. Alžbety, kde sme vďační za každú pomoc pri návrhu liečby pacientov.
Aké sú hlavné prekážky pri implementácii precíznej medicíny na Slovensku v porovnaní so zahraničím?
Zásadné bariéry sú tri: nedostatočné financovanie, chýbajúca infraštruktúra a nízka integrácia dát medzi odborníkmi. NGS a ďalšie testy často nie sú hradené z verejného poistenia. V praxi často chýba spoločný jazyk medzi genetikom, patológom a onkológom. Potrebujeme systémovú zmenu, chýbajú nám molekulárne tumorboardy, ktoré sú štandardom vo vyspelých krajinách. Je to spolupráca medzi genetikmi, patológmi, rádiológmi a často aj s klinickým farmakológom.
„V praxi často chýba spoločný jazyk medzi genetikom,
patológom a onkológom. Chýbajú nám molekulárne
tumorboardy, ktoré sú štandardom vo vyspelých krajinách.“
Ako vnímate potenciálne využívanie molekulárnych sond pri chirurgickej terapii nádorov? Je reálne, aby sa táto metóda začala využívať v klinickej praxi v dohľadnej dobe?
Značené sondy, ktoré chirurgovi „rozsvietia“ nádorové tkanivo, sú veľmi sľubné. Najďalej je v tomto smere neurochirurgia pri glioblastómoch, ale rozvíjajú sa aj aplikácie pri pľúcnych a gynekologických nádoroch. Technológia je tu – chýba už len systémová implementácia do odporúčaní a klinické dáta.
Akým spôsobom vo svojej praxi využívate umelú inteligenciu (AI)?
AI nám pomáha pri interpretácii NGS nálezov, pri rozhodovacích algoritmoch a tiež pri vyhľadávaní vhodných klinických štúdií. Je to nástroj, nie náhrada lekára. Je to veľmi silný pomocník, najmä pri zvládaní komplexných dát.
Ako vnímate vývoj v oblasti profylaktických a terapeutických vakcín proti onkologickým ochoreniam? Sú pacienti na Slovensku nastavení prijať tento typ prevencie/liečby v kontexte toho, akú nízku máme zaočkovanosť napríklad proti chrípke?
Terapeutické vakcíny sú prísľub budúcnosti, ktorý už dnes má klinické kontúry. Vidíme nádeje najmä pri melanóme, HPV pozitívnych nádoroch, ale aj pri personalizovaných neoantigénových vakcínach. Na Slovensku však treba pracovať na dôvere verejnosti a edukácii, keďže zaočkovanosť je tradične nízka. Dialóg s pacientmi je kľúčový.
Aký máte názor na preventívne očkovanie nivolumabom na „prevenciu až 15 druhov rakoviny“, ktoré adresoval anglický National Health Service (NHS)1 koncom apríla tohto roka?
Ide o zaujímavý koncept imunoprevencie, ktorý je ešte v experimentálnej fáze. Je to krok smerom k tzv. preventívnej imunoonkológii. Sme však ešte len na začiatku. Potrebujeme validované biomarkery a dáta z dlhodobého sledovania. No myšlienka je inovatívna a z klinického pohľadu veľmi zaujímavá.
V období rokov 2011 – 2023 zaregistrovala EMA spolu 144 nových inovatívnych liekov na liečbu rakoviny. Pacientom na Slovensku je však štandardne hradených z verejného zdravotného poistenia stále iba 60 takýchto liekov – teda 42 %. Okrem toho, až 88 % z týchto 60 liekov (53 liekov) bolo registrovaných EMA ešte v rokoch 2011 – 2019.2 Čo je kľúčové pre zlepšenie dostupnosti inovatívnych onkologických liekov na Slovensku z vášho pohľadu?
Ťažko sa hľadá odpoveď na túto otázku. Asi najväčším problémom sú financie, to je v každej sfére v našej krajine. Avšak tiež potrebujeme transparentný, rýchly proces kategorizácie liekov. Proces kategorizácie nesmie trvať dlhé mesiace. Hlavne je dôležitá vôľa politická aj odborná, pretože ide o životy. Onkológia sa posúva rýchlo, a preto musíme byť schopní dať pacientom najmodernejšiu a najúčinnejšiu liečbu v súlade s aktuálnymi odporúčaniami.
Aké sú vaše vízie do blízkej budúcnosti v oblasti precíznej onkológie a genetickej diagnostiky?
Precízna medicína musí byť štandardom, nie výnimkou. Verím, že každý onkológ bude mať prístup k NGS, aby pacienti mali možnosť byť monitorovaní ctDNA a aby sme rozhodovali na základe údajov, nie domnienok. To je budúcnosť, ktorá je v našich rukách.
Foto: Martin Giertl
Zdroje
- NHS rolls out 5-minute ‘super-jab’ for 15 cancers. Dostupné na: https://www.england.nhs.uk/2025/04/nhs-rolls-out-5-minute-super-jab-for-15-cancers/
- Hradených onkologických liekov pribudlo. V porovnaní s regiónom je to však stále málo. Dostupné na: https://aifp.sk/upload/media/AIFP_Dostupnost_2024.pdf
