Reumatická horúčka (febris rheumatica) je svojím multisystémovým charakterom a poškodením spojivových tkanív závažným ochorením, ktoré sa síce vďaka zlepšeniu hygienického štandardu a adekvátnej antibiotickej liečbe streptokokových angín v súčasnej slovenskej detskej populácii vyskytuje omnoho zriedkavejšie než v minulosti, ale predsa len ho stále treba mať na zreteli aj v bežnej pediatrickej praxi.

Incidencia

Reumatická horúčka ako ochorenie prevažne predškolského a školského veku (5 – 15 rokov) bola v minulosti jedným z najčastejších chorôb detí prevažne zo zlých sociálnych pomerov. Objavovala sa ako imunopatologická reakcia po prekonaní infekcie reumatogénnymi sérotypmi pyogénneho streptokoka skupina A. V dnešnej dobe sa v rozvinutých priemyselných krajinách považuje skôr za raritné ochorenie. Príčinou zníženej incidencie v priemyselných krajinách i na Slovensku je celkové zlepšenie hygienického štandardu, dostupnosť a správne podávanie antibiotík pri akútnych infekciách dýchacích ciest a ešte stále dobrá citlivosť streptokokov na penicilínové antibiotiká. (1, 2)

I keď vo vyspelých krajinách prípadov reumatickej horúčky významne ubudlo, stále zostáva vážnym problémom v celosvetovom meradle. Kedysi to bolo ochorenie mierneho pásma, teraz sa presúva do tropického prostredia menej rozvinutých krajín. (3, 4) V niektorých rozvojových krajinách bola ročná incidencia v roku 2009 ešte stále aj 5 prípadov na 1 000 obyvateľov. (5, 6) Autori Seckeler a Hoke vo svojej štúdii z roku 2011 zasa udávali výskyt reumatickej karditídy u 15 miliónov ľudí, s približne 282-tisíc novými prípadmi a 233-tisíc úmrtiami ročne. Hovorili aj o tom, že používanie echokardiografie v týchto krajinách takisto markantne zvýšilo počet diagnostikovaných pacientov, čo malo samozrejme vplyv na vyššiu obozretnosť a záujem o poznanie reumatickej horúčky a jej následkov. (4, 5) Každopádne, presnú incidenciu reumatickej horúčky i jej následkov ťažko určiť. Vyspelé krajiny začínajú na ochorenie pomaly zabúdať a v rozvojových krajinách je ťažké sa k incidencii dopátrať.

História

Aj keď európski lekári opísali jednotlivé znaky reumatickej horúčky už začiatkom 16. storočia, bol to až William Charles Wells, ktorý vo svojej publikácii v roku 1812 prepojil akútnu reumatickú horúčku s karditídou. Celé klinické spektrum symptómov – od tonzilitídy až po karditídu – prvýkrát opísal Cheadle v roku 1889. Dlho sa hovorilo o infekčnom podklade choroby, ale patogéna izolovali až v roku 1900 Poynton a Paine. V roku 1904 bol od pacienta s reumatickou horúčkou izolovaný Micrococcus (Streptococcus) rheumaticus, ktorý bol opisovaný ako neodlíšiteľný od pyogénneho streptokoka. (5)

Etiológia a patogenéza

Streptokoková etiológia reumatickej horúčky je dnes nesporná. Chorobu vyvoláva β-hemolytický streptokok skupiny A. Predchádza jej streptokoková tonzilitída alebo faryngitída. Tieto infekcie niekedy prebiehajú s minimálnymi príznakmi, preto môžu úplne bežne uniknúť pozornosti lekára i samotného pacienta. (1, 2, 3)

Patomechanizmus vzniku reumatickej horúčky nie je úplne jasný. Jej vznik ovplyvňuje viacero faktorov makro- i mikroorganizmu. Choroba je zrejme výsledkom imunopatologickej reakcie na bežnú streptokokovú infekciu – faryngitídu alebo tonzilitídu, čiže popri nákaze β-hemolytickými streptokokmi je potrebná aj individuálna predispozícia a samozrejme možné toxické a imunologické mechanizmy. Je jednoznačné, že streptokoky sú v populácii veľmi rozšírené, s infekciou sa teda stretne veľa ľudí každého veku, ale na reumatickú horúčku ochorie paradoxne málokto. (1, 2, 3)

Pri poststreptokokových následkoch ide zjavne o imunopatologickú zápalovú reakciu. Poznáme viaceré sérotypy streptokokov, ktoré sa líšia napríklad aj imunochemickou stavbou bunkovej steny. Streptococcus pyogenes má na svojom povrchu M-proteín, ktorý je jeho hlavným faktorom virulencie, umožňuje jeho adhéziu ku tkanivám a zabraňuje fagocytóze. Podoba M-proteínu s antigénmi bazálnej membrány glomerulov či štruktúr myokardu je zodpovedná za tvorbu autoprotilátok a následný vznik sterilného zápalu v postihnutom tkanive. Avšak nepôsobí tak na každý streptokok, nefritogénnymi a reumatogénnymi sú len niektoré sérotypy (2, 6, 12, 49, 55, respektíve 1, 3, 5, 14, 18, 19, 24). (1, 2, 3)

Klinický obraz

Reumatická horúčka sa štandardne objavuje u predisponovaných osôb asi 10 – 20 dní po prekonaní streptokokovej infekcie dýchacích ciest. Prejaví sa kontinuálnymi horúčkami a nešpecifickými celkovými príznakmi, akými sú únava, slabosť, potenie, bolesť hlavy a brucha. V ďalšom priebehu sa obávame pos­tihnutia kĺbov, srdca, kože a bazálnych ganglií. (1, 2, 3)

U 75 % postihnutých detí sa ako prvá objaví polyartritída. Je výrazne algická s opuchom, výrazným zateplením až začervenaním prevažne veľkých kĺbov (koleno, členok, zápästie, lakeť), čo obmedzuje hybnosť postihnutého kĺbu. Postihnutie malých kĺbov rúk a nôh je raritnejšie. Pre artritídu pri reumatickej horúčke je charakteristický migrujúci priebeh, krátke trvanie a výborná odpoveď na podávanie nesteroidných antiflogistík. (1, 2, 3)

Diagnosticky i prognosticky významným príznakom reumatickej horúčky je karditída, ktorá postihuje 35 – 50 % detí. Môže sa manifestovať ako endokarditída (nový šelest pri mitrálnej, respektíve aortálnej insuficiencii) alebo myokarditída (tachykardia, arytmia), perikarditída (oslabenie oziev, trecí šelest), prípadne ako kombinácia všetkých zložiek súčasne – pankarditída. V niektorých prípadoch sa môže objaviť trvalé poškodenie srdca a teda reumatická chlopňová chyba. (1)

Pri ľahších formách nebývajú pacienti veľmi alterovaní, pozoruje sa len mierna tachykardia a väčšia labilita srdcovej frekvencie so subfebrilitami. Diagnosticky nám pomôže len echokardiografia. Pri ťažších formách sa pozoruje celková skleslosť, pokojová tachykardia, ktorá je prítomná aj v spánku a je neúmerná zvýšenej teplote. Šelesty sú tiché a akusticky menlivé. Pri ťažších karditídach s vytvárajúcou sa mitrálnou insuficienciou počuť okrem systolického aj diastolický šelest. Pri najťažších formách je prítomný šelest s príznakmi zlyhávania srdca. Najťažšie dekompenzácie bývajú pri pankarditíde. Prudká difúzna exsudatívna myokarditída sa často prejavuje príznakmi zlyhania srdca a pozoruje sa najmä u mladistvých s preexistujúcou srdcovou chybou. O aktívnej mitrálnej valvulitíde svedčí tzv. Careyov-Coombsov šelest, ktorý počuť v ľavom III. – IV. medzirebrí a nad hrotom srdca. Pri jeho prítomnosti možno s veľkou pravdepodobnosťou predpovedať trvalú mitrálnu chybu. (1)

Zriedkavejším, ale stále klasickým prejavom dôležitým pre diagnostiku reumatickej horúčky je tzv. erythema marginatum (erythema annulare) – bledočervený, prchavý, nesvrbivý, kruhovitý, respektíve girlandovitý exantém s centrálnym výbledom, väčšinou na laterálnej strane trupu, je ťažko viditeľný u pacientov tmavej pleti. Ďalším kožným prejavom sú subkutánne uzlíky – noduli rheumatici, ktoré sa zjavujú najmä u detí. Majú rozličnú veľkosť, od špendlíkovej hlavičky až do ½ cm, sú lokalizované v miestach povrchovo uložených kostí (lakte, záhlavie, tŕňové výbežky atď...) a v porovnaní so spodinou sú ľahko pohyblivé. Zjavujú sa pri súčasnom postihnutí srdca a v tejto súvislosti sa im u detí pripisuje nepriaznivý prognostický význam. Podkožné uzlíky pomerne rýchlo miznú – bez následkov. (1, 2, 3)

Ako neskorá manifestácia reumatickej horúčky sa s odstupom niekoľkých mesiacov až roka môže prejaviť Sydenhamova chorea minor (tzv. tanec sv. Víta, asi u 10 – 15 % detí). Pre choreu sú charakteristické náhle, mimovoľné, neúčelné pohyby (choreoatetóza), ktoré môžu úplne znemožniť cielený koordinovaný pohyb vrátane následných porúch reči a prehĺtania. Symptómy počas spánku vymiznú. Deti sú v škole nepozorné, chorea sa často zamieňa za poruchu správania alebo tiky. Ťažkosti zväčša spontánne vymiznú, pretrvávanie v rozsahu niekoľkých mesiacov je skôr zriedkavé. Vyskytuje sa len v detskom veku a po 18. roku života už nerecidivuje. (1, 2, 3)

Postihnutie pľúc je mimoriadne zriedkavé. Špecifická reumatická pneumónia sa už všeobecne neuznáva a tvrdí sa, že pľúcne zmeny pri reumatickej horúčke sú výsledkom poškodenia kapilár s následnou zvýšenou permeabilitou. Častejšie ako pneumónia sa u reumatickej horúčky vyskytovala pleuritída, ktorá sa podobne ako kĺbové príznaky rýchlo rozvíjala a aj ustupovala. (1)

Prejavom izolovaného podráždenia pobrušnice môže byť aj abdominálna bolesť, ktorá u detí pripomína apendicitídu, ako aj inú akútnu brušnú príhodu. (1)

Diagnostika

Neexistuje ani jeden príznak či laboratórny test, ktorý by mohol byť pre reumatickú horúčku absolútne jednoznačný, preto musí byť diagnóza založená na splnení revidovaných Jonesových kritérií. Z dôvodu závažnosti karditídy by sa malo v diagnostike štandardne uplatňovať echokardiografické vyšetrenie. (4)

Diagnostika reumatickej horúčky

Kultivačný nález β-hemolytického Streptococcus pyogenes má diagnostický význam v prípade pretrvávania osídlenia nazofaryngu aj v čase rozvoja postreptokokových následkov. Treba však zopakovať, že nie každý β-hemolytický pyogénny streptokok – a teda ani každá angína – určite vedie k rozvoju reumatickej horúčky. Pri negatívnom kultivačnom náleze (95 % prípadov) má rozhodujúci význam sérologické vyšetrenie. (1, 2, 3)

Sérologická diagnostika

Kultivačné vyšetrenie z miesta infekcie je štandardným dôkazom akútne prebiehajúcej streptokokovej infekcie. Po zahájení antibiotickej liečby alebo pri diagnostike neskorých následkov infekcie sa dajú výhodne použiť sérologické metódy.

V prípade streptokokových infekcií možno realizovať viacero sérologických vyšetrení. V bežnej praxi však postačuje najviac zaužívané kvantitatívne stanovenie antistreptolyzínu O (ASLO) a ADNázy B. Tieto vyšetrenia sú jednoduché, dostupné, rýchle a spoľahlivo reprodukovateľné, v pediatrickej praxi však narážajú na zásadné problémy pri interpretácii výsledkov, a to hlavne vzhľadom na fakt, že nám chýbajú spoľahlivé hranice normy titra ASLO v slovenskej detskej populácii, kde je premorenosť streptokokmi relatívne vysoká. A práve kvôli chýbajúcim referenčným hodnotám pre detský vek, ktoré by zohľadňovali všetky epidemiologické údaje a špecifiká našej detskej populácie, nemá zistenie jednorazovo zvýšenej hodnoty ASLO (okrem extrémne vysokých hodnôt) veľkú diagnostickú hodnotu. Akútnu infekciu streptokokom alebo poststreptokokových následkov potom treba potvrdiť priamo kultivačným vyšetrením alebo dôkazom antigénu, respektíve treba preukázať signifikantný vzostup titra protilátok pri opakovaných vyšetreniach v presne definovaných intervaloch. (1, 2, 3, 7)

Problémom je aj špecifickosť sérologických testov. Streptolyzín O je bielkovina, ktorú produkujú všetky kmene Streptococcus pyogenes skupiny A, teda aj tie, ktoré sú nenef­ritogénne a nereumatogénne, produkujú ju aj streptokoky skupín C a G. Izolované zistenie zvýšeného ASLO bez uvedených klinických príznakov preto v žiadnom prípade nestačí na stanovenie diagnózy, nepotvrdzuje infekciu pyogénnym streptokokom a nemá ani žiadnu výpovednú hodnotu o riziku rozvoja poststreptokokových komplikácií. (1, 2, 3)

ADNáza B je parameter, ktorý podľa štúdií a praxe lepšie koreluje s kultivačnými nálezmi z faryngu, je pozitívny aj pri kožných infekciách vyvolaných Streptococcus pyogenes.

Hodnoty ASLO a ADNázy B nie vždy dobre korelujú. Podľa údajov v článku MUDr. Dallosa „v bežnej praxi sú zvýšené titre ASLO spojené skôr s infekciami nebetahemolytickými streptokokmi a zvýšené titre ADNázy B s infekciami Streptococcus pyogenes. Podľa niektorých pozorovaní je pomer titra ASLO/ADNáza B < 1,4 spojený s infekciou Streptococcus pyogenes a pomer > 1,4 s infekciou nepyogénnymi streptokokmi“. (2)

Z výšky hladín ADNázy B a ASLO však aj tak rozhodne nie je možné určiť, či sa u testovanej osoby objavia neskoré následky streptokokovej infekcie, alebo nie, ani aká forma sa prípadne rozvinie a aká bude závažná.

O infekcii Streptococcus pyogenes je teda možné spoľahlivo hovoriť len v prípade stúpajúcich titrov ASLO aj ADNázy B, vyšetrenie iných protilátok je zriedkavé, málo dostupné a nemá až takú výpovednú hodnotu, akú si vyžaduje diagnostika reumatickej horúčky. (1, 2, 3, 7)

Opakované vyšetrenia ASLO a ADNázy B má teda zmysel realizovať iba u pacientov, u ktorých sa rozvinuli príznaky reumatickej horúčky alebo akútnej glomerulonefritídy, kde môžu zvýšené hodnoty potvrdiť diagnózu.

Liečba

V liečbe reumatickej horúčky sa uplatňuje hlavne pokoj na lôžku, dostatočné preliečenie streptokokovej infekcie penicilínovým antibiotikom (makrolidom len v prípade alergie na penicilíny; aj vzhľadom na narastajúcu rezistenciu streptokokov voči makrolidom). Dĺžka liečby by mala byť minimálne 10 – 14 dní, niektorí autori hovoria aj o 3 týždňoch. (1, 2, 3, 9)

Pri artritíde je zaznamenaná dobrá odpoveď na nesteroidné antiflogistiká, pri karditíde sa v liečbe používajú aj kortikoidy – všetko v závislosti od závažnosti kardiálneho poškodenia, ktoré je najvážnejšou a prognózu určujúcou komplikáciou. Chorea väčšinou liečbu nevyžaduje, stačí pokoj, vyhýbanie sa stresu a režimové opatrenia, pri výraznejšej symptomatológii alebo dlhšom trvaní chorey sa hovorí aj o podávaní antikonvulzív – ich efekt je však u jednotlivých pacientov prinajmenšom otázny. Antiinflamatórne lieky sa v prípade chorey nepodávajú. (1, 2, 3)

Vzhľadom na fakt, že pacienti s reumatickou horúčkou majú sklon k opakovaným streptokokovým infekciám, teda aj k ďalším atakom RH, je u týchto pacientov vhodná dlhodobá penicilínová profylaxia. (1, 2, 3) U pacientov bez karditídy je akceptovateľná aj v perorálnej forme, u pacientov s kardiálnym postihnutím zas vo forme parenterálnej, a to raz mesačne v oblastiach s nízkou incidenciou a raz za 3 týždne v oblastiach so zvýšeným výskytom. (3) V literatúre sa udáva aj efekt sulfónamidov na profylaxiu rekurencie RH a to aj napriek tomu, že pri eradikácii streptokokovej infekcie sú štandardne neefektívne a v bežnej praxi sa nepoužívajú. (3)

Záver

Reumatická horúčka je v našej súčasnej detskej populácii našťastie veľmi zriedkavým ochorením, ale vzhľadom na komplikácie a následky s celoživotným dispenzárom je stále ochorením, ktoré je v pozornosti pediatrov. Týmto príspevkom sme chceli poukázať na nutnosť dôkladného klinického vyšetrenia, dôležitosť echokardiografie pri kardiálnom poškodení a možno na nie až takú nutnosť upínania sa na zistené vysoké hodnoty ASLO (bez ďalšej sérologickej diagnostiky a kultivácií), s ktorými sa v pediatrii a následne aj v reumatologických ambulanciách často stretávame.

Literatúra

1. Bošmanský, K.: Reumatická horúčka. In Rovenský, K., Pavelka, K. a kol.: Klinická reumatológia. 1. vydanie, Osveta, 2000, s. 505 – 514
2. Dallos, T., Jankó, V., Mozolová, D., Jakubíková, J., Kovács, L.: Sérologická diagnostika poststreptokokových následkov v pediatrickej praxi, Pediatria pre prax, 2011, 12 (3), s. 94 – 98
3. Ayoub, E. M., Alsaeid, K.: Acute Rheumatic Fever And Post-Streptococcal Reactive Arthritis. In Cassidy, J. T., Petty, R. E., Lindsley, C. B., Laxer, R. H.: Textbook Of Pediatric Rheumatology, 5. vydanie, Elsevier Inc., 2005, s. 614 – 629
4. Gewitz, M. H. et al.: Revision Of The Jones Criteria For The Diagnosis Of Acute Rheumatic Fever In The Era Of Doppler Echocardiography, Circulation. 2015, 131, s. 1806 – 1818
5. Seckeler, M. D. ,Hoke, T. R.: The Worldwide Epidemiology Of Acute Rheumatic Fever And Rheumatic Heart Disease, Clin Epidemiology, 2011, 3, s. 67 – 84  
6. Breda, L., Miulli, E., Marzetti, V., Chiarelli, F., Marchovecchio, M.L.: Rheumatic Fever: A Disease Still To Be Kept In Mind, Rheumatology, 2013, 52 (5), s. 953
7. http://www.labtestsonline.cz/tests/anti_dn_za_b.html?tab=3 [cit. 2016-06-29; 9:28 SEČ]
8. http://www.lekarsky.herba.sk/lekarsky-obzor-4-2009/prehodnotenie-manazmentu-streptokokovej-faryngitidy [cit. 2016-06-29; 9:29 SEČ]
9. Logan, L. K., McAuley, J. B., Shulman, S. T.: Macrolide Treatment Failure In Streptococcal Pharyngitis Resulting In Acute Rheumatic Fever. Pediatrics., 2012 Mar; 129(3), s. 798 – 802