Keď zrážanie krvi pracuje, aj keď nemá, je to rovnako zlé, ako keď nepracuje, keď má. Niekedy dokonca horšie. Kým vykrvácate, chvíľku to trvá a ta chvíľa dá lekárom šancu, aby sa snažili krvácanie zastaviť, dodávať faktory zrážania krvi a transfúzie.
Aveľakrát sa im to aj podarí. Ale keď dostane pacient masívnu pľúcnu embóliu, ide o sekundovú smrť, keď nepomôže vôbec nič. Tak zomrel aj svetoznámy český skladateľ Antonín Dvořák. V apríli roku 1904 dostal zápal pľúc. Lekár mu nariadil z dnešného pohľadu úplne zlú liečbu, ale vtedy sa zápaly pľúc liečili absolútnym pokojom na lôžku. Na prvého mája šesťdesiatdvaročný umelec vstal z lôžka a išiel k obedu. Po ceste sa náhle zrútil a bol okamžite mŕtvy. V niektorých článkoch o ňom (aj vo Wikipédii) sa dočítate, že zomrel na mozgovú porážku, ale takto sa na mozgovú porážku nezomiera. Príčinou bola pľúcna embólia, ktorá ukončila v jedinej sekunde jeho život.
Ale nie vždy je až tak zle a v absolútnej väčšine prípadov sa pomôcť dá, či už heparínom alebo látkami rozpúšťajúcimi zrazeninu, ako je Altepláza alebo Retepláza. Niekde sa ale tá krvná zrazenina, ktorá je pripravená upchať pľúcny krvný obeh, musí vytvoriť, a to bývajú predovšetkým nohy. Najmä po dlhej jazde autom, autobusom, lietadlom alebo pod sadrou pri znehybnení končatiny. Zrejme žiadny internista ani rádiológ nie je nadšený, keď vidí na pacientovej sprievodke žiadosť o „vylúčenie hlbokej žilnej trombózy“. To značí vyšetriť príslušnému pacientovi nohy ultrazvukom a hľadať v jeho žilách možné krvné zrazeniny. Bohužiaľ sa len vo veľmi vzácnych prípadoch jedná o nôžky štíhle a pekné. V absolútnej väčšine sú to nohy tučné a opuchnuté boli už dlhšie, len teraz opuchli o niečo viac a pán doktor chce mať istotu, že niečo neprehliadol. To hľadanie trvá dlho a nie je práve závideniahodnou aktivitou.
Našťastie máme aj laboratórny výsledok, ktorý môže trombózu vylúčiť a my si môžeme námahu s ultrazvukom ušetriť. Faktor, ktorý môžeme merať, sa volá D-dimér a je to odpadový produkt rozkladania krvných zrazenín. Keď je táto hodnota negatívna, pravdepodobnosť trombózy je minimálna. Žiaľbohu, negatívna býva len zriedka a keď je pozitívna, povie nám to málo alebo takmer nič.
Zrážanie krvi je totiž veľmi zložitý proces. Okrem krvných doštičiek sa na ňom podieľa až trinásť krvných faktorov, ktoré sa navzájom aktivujú akýmsi dominovým efektom. Prečo ich Pán Boh vytvoril práve trinásť (nemohol predsa vtedy vedieť, že trinástka bude raz považovaná za nešťastné číslo), na to sa opýtajte jeho. Každopádne je tento proces zrážania krvi tvorený dvoma radmi faktorov (jeden je aktivovaný vnútornými a jeden vonkajšími podnetmi), ktoré sa stretnú u faktora desať a potom už pokračujú spolu cez päťku a dvojku až k faktoru jeden, kde vzniká fibrín – látka potrebná na vytvorenie zrazeniny. A táto zrazenina sa tvorí pri každom, aj minimálnom poranení, pri infekciách či v prípadoch, keď sa do obehu dostane cudzí predmet. A vo všetkých týchto prípadoch je potom ten D-dimér pozitívny a my máme nervy a robotu.
Najjednoduchšou metódou, ako zrážaniu krvi zabrániť, je odobrať z krvi vápnik. Bez neho sa môžu všetky tie faktory hoci aj „poondiať“ a krv sa zrážať nebude. Lenže bez vápnika nebudú fungovať svaly, pretože tie vápnik ku svojim kontrakciám nutne potrebujú. Táto metóda sa dá používať len pri dialýze, keď sa vápnik najprv pred vstupom do systému dialyzátora vyviaže z krvi citrátom a pred návratom krvi do tela sa vápnik zasa dodá. Funguje to, ale pre bežný život je táto metóda nepoužiteľná.
Našťastie máme aj iné možnosti. Po dlhé desaťročia boli k dispozícii lieky viažuce vitamín K, ktorý je na tvorbu faktorov krvného zrážania potrebný. Lieky ako fenprokumón (v Európe) a warfarín (v Amerike) boli obtiažne dávkovateľné, dochádzalo k predávkovaniu alebo poddávkovaniu, boli nutné časté kontroly. Od roku 2008 máme jednoduchšiu možnosť – objavili sa nové lieky na blokovanie krvného zrážania, u ktorých je dávkovanie jednoduché a kontroly netreba. Dostali meno NOAC (teda „nové orálne antikoagulanciá“). Odvtedy uplynulo už sedemnásť rokov, takže nové nie sú, ale snahy prekrstiť ich na DOAC – teda na „direktné orálne antikoagulanciá“ – fungujú len v odbornej literatúre. Keďže zvyk je železná košeľa, pre lekárov zostávajú tieto lieky NOAC a zrejme sa na tom tak skoro nič nezmení.
A okrem toho je ešte k dispozícii na prevenciu trombózy heparín, ktorý sa dá vstrekovať pod kožu a ľudia to pred dlhými letmi alebo cestami autobusom aj robia.
V roku 2008 sme objavili nové lieky na blokovanie krvného zrážania, u ktorých je dávkovanie jednoduché a kontroly netreba. Dostali meno NOAC.
Najlepšou prevenciou trombózy je ale pohyb. Keď sa nohy pohybujú, pumpujú ich svaly krv hore k srdcu (ide o takzvanú svalovú pumpu) a trombóza by tak vzniknúť nemala. Nesmie sa to ale preháňať.
Sestrička Gábina bola nadšenou bežkyňou. Každý deň potrebovala desať kilometrov behu, inak bola nešťastná. Aj beh, keď ste si naňho zvykli, môže vyplavovať endorfíny rovnako ako drogy alebo čokoláda. Gabča chodila pravidelne behať maratóny, pričom dosahovala časy pod štyri hodiny – klobúk dole.
A tak sa zúčastnila aj maratónu vo Viedni. Po necelých štyroch hodinách behu nasledovala cesta domov autom trvajúca dve a pol hodiny. Keď sa ráno zobudila, nemohla rozprávať a bola zmätená. Napriek tomu odišla autom do roboty, kde jej stav ale vyvolal paniku. Pretože pochádza z Česka, rozprávala nezrozumiteľné vety, a to ešte v češtine. Našťastie službukonajúci lekár rýchlo pochopil, že je zle, vopchal ju do sanitky a poslal s modrým svetlom na najbližšiu neurológiu. Aj tam službukonajúca neurologička zareagovala rýchlo a odvážne. Aj keď od vzniku mozgovej príhody prešli už viac ako tri hodiny, čo sa považuje za hornú hranicu pre možnú intervenciu, použila liek na rozpúšťanie trombov a liečba zabrala. Gábina sa ešte v priebehu injekcie prebrala k životu a začala rozprávať normálne. Bola zachránená.
O to viac ma prekvapilo, keď som sa dozvedel, že ju chcú prepustiť domov s liečbou aspirínom. U mladej ženy sa predsa nemohla mozgová cieva upchať následkom sklerózy, príčinou mohla byť len embólia. A tá musela mať svoj zdroj v jej behavých nohách, ktoré po maratóne, kde došlo určite (aj napriek občerstvujúcim staniciam) k negatívnej bilancii tekutín, museli byť dve a pol hodiny bez pohybu pri ceste domov. A tam som ultrazvukom aj zvyšok krvných zrazenín našiel.
Ako sa ale tá zrazenina dostala do jej mozgu? Na vine je takzvané „foramen ovale“ – diskrétny defekt v srdci na úrovni predsiení. V čase, keď je ľudský plod v mamičke, nemusí sa o nič starať, výživu aj kyslík dostane pupočnou šnúrou a nemusí ani dýchať. Mamičkina krv prúdi v srdci otvorom medzi predsieňami a srdcové komory hrajú len vedľajšiu úlohu. Keď sa dieťa narodí, je situácia iná. Musí začať dýchať a dostať sa tak ku kyslíku vlastnými silami. Pri tom sa celý jeho krvný obeh obráti do opačného smeru. Je to poriadny šok, preto aj zdravé, práve narodené dieťa kričí, pretože takto si ten štart do života v maternici určite nepredstavovalo. Lenže cesta naspäť už nevedie.
Keďže sa krvný obeh obrátil, musí sa ten otvor medzi predsieňami uzavrieť. Sú to dve blanky, ktoré sa k sebe priložia, otvor uzavrú, časom zrastú a vytvoria takzvanú membranóznu časť medzipredsieňového septa. Približne u 25 percent ľudí sa tie blanky k sebe síce priložia, ale nezrastú. A za určitých okolností sa môžu od seba zasa vzdialiť a vytvoria tak cestu krvnej zrazenine zo žilného obehu do arteriálneho, a teda aj do mozgu. Mimochodom, podľa švajčiarskych výskumov sú to práve tí ľudia, ktorí dostanú v nadmorskej výške nad päťtisíc metrov výškovú chorobu. Poklesom atmosférického tlaku sa tie blanky od seba oddialia a dôjde k miešaniu okysličenej krvi z ľavej srdcovej predsiene s neokysličenou krvou z predsiene pravej. A odvážneho horského turistu či horolezca musia čo najrýchlejšie zniesť nižšie, inak by mohol aj zomrieť.
Diagnózu otvoreného „foramen ovale“ sme u Gabči potvrdili echokardiografiou. Potom dostala namiesto aspirínu jeden NOAC, aby sa jej tie zvyšné tromby v nohách rozpustili a o niekoľko týždňov neskôr potom uzavreli kardiológovia ten otvor špeciálnym „dáždnikom“. Na to netreba operáciu, robí sa to srdcovým katétrom.
Potom sme mohli Gábine lieky vysadiť a behá naďalej – aj keď teraz už robí maratón v čase nad štyri hodiny. Ani ona nemladne, ale vďaka rýchlej intervencii zostala zdravá a bez následkov.
V rámci vnútorného lekárstva sa vytvoril nový odbor angiológia. To sú špecialisti, ktorí skúmajú, prečo sa krv zráža, keď nemá.
Zrážanie krvi je taká veda, že sa v rámci vnútorného lekárstva vytvoril nový obor – angiológia. To sú špecialisti, ktorí skúmajú, prečo sa krv zráža, keď nemá. Na to, keď sa krv nezráža a má, sú zasa hematológovia. Tá medicína je stále komplikovanejšia. Už preto, že o ľudskom tele toho vieme stále viac, ale stále ešte zúfalo málo, keď ide o to, ako napraviť, čo sa pokazilo.
Stále je lepšie neochorieť. A aj preto sa oplatí hýbať, ale s rozumom a s mierou. Pričom tá miera sa správa k veku nepriamou úmerou. Čím je vek vyšší, tým je tá miera nižšia. Ale s tým sa naozaj nedá nič robiť.
