Americká trypanozomóza sa stala za posledných 40 rokov závažným globálnym zdravotníckym problémom, hlavne z dôvodu veľkých migračných prívalov z Latinskej Ameriky do Európy, do Kanady a do Japonska. Africká trypanozomóza je naproti tomu ochorenie, ktoré sa mimo endemických oblastí vyskytuje len ojedinelo. Keďže klinickými príznakmi môžu trypanozomózy imitovať širokú škálu iných ochorení, a v prípade africkej trypanozomózy rýchlo napadnúť CNS, treba v diferenciálnej diagnostike pacientov z endemických oblastí myslieť i na tieto nozologické jednotky, poznať vhodné diagnostické metódy, s cieľom poskytnúť rýchlu a adekvátnu liečbu.

Trypanozómy

Trypanozómy sú parazitické bičíkovce zo skupiny Kinetoplastida a príbuzné leishmaniám. U ľudí sa vyskytujú dve odlišné formy trypanozóm: v Strednej a Južnej Amerike je to Trypanosoma cruzi, ktorá je pôvodcom Chagasovej choroby, v krajinách subsaharskej Afriky sa vyskytuje druh Trypanosoma brucei, ktorý spôsobuje tzv. spavú chorobu. Vývinový cyklus môže prebiehať buď v jednom, alebo vo dvoch hostiteľoch. Charakteristickým znakom čeľade je polymorfnosť, jednotlivé druhy môžu mať v rôznych etapách vývinu morfologicky nepodobné formy. Podľa tvaru bunky, uloženia kinetoplastu, prítomnosti alebo neprítomnosti undulujúcej membrány rozlišujeme niekoľko morfologických foriem parazita (Obrázok č. 1). Ako kinetoplast sa označuje výrazne farbiteľná časť mitochondrie, ktorá obsahuje DNA a využíva sa na diagnostiku týchto parazitov.

Africké trypanozómy patria do skupiny Salivaria, infekčné štádiá pre človeka dokončia svoj vývoj v prednej časti tráviaceho traktu prenášačov a k infekcii dochádza inokuláciou pri cicaní vektora.

Americké trypanozómy patria do skupiny Stercoraria. Vývoj v prenášačoch, krv cicajúcich bzdochách, je dokončený v zadnej časti čreva a k infekcii dochádza inokuláciou kontaminovaných infekčných výkalov do rany po cicaní (1, 2).

Americká trypanozomóza (Chagasova choroba)

Chagasova choroba je vektorom prenášané infekčné ochorenie spôsobené prvokom Trypanosoma cruzi, ktoré je endemické vo všetkých krajinách Južnej a Strednej Ameriky. Podľa posledných odhadov WHO je v Latinskej Amerike v riziku nakazenia sa Chagasovou chorobou > 70 miliónov ľudí a takmer 6 miliónov ľudí je nakazených. Krajiny s najvyššou prevalenciou ochorenia sú Bolívia (6,1 %), Argentína (3,6 %) a Paraguaj (2,1 %) (3). Epidemiologické štúdie uskutočnené v Európe ukazujú celkovú prevalenciu na úrovni 4,2 % s najvyššou mierou infekcií medzi bolívijským etnikom (18,1 %). Epidemiológia tejto infekcie sa rapídne mení vzhľadom na bezprecedentné migračné prílevy asymptomatických jedincov z Latinskej Ameriky do Európy, do USA a do Austrálie (3). Vzhľadom na rôzne spôsoby prenosu, ako aj chronickú formu ochorenia, predstavuje Chagasova choroba výzvu pre lekárov, ktorí sa podieľajú na zdravotnej starostlivosti a diagnostike infikovaných pacientov, ktorí o svojej chorobe často nevedia.

Etiológia a patogenéza

Bičíkovec Trypanosoma cruzi patrí do čeľade Trypanosomatidae. Parazita prenášajú bzdochy z čeľade Reduviidae (rody Triatoma, Rhodnius, Panstrongilus a iné) (1, 2). Americká trypanozomóza je zoonóza, rezervoárom sú teplokrvné stavovce (viac ako 200 druhov cicavcov a vtákov). Parazitom sa infikuje pri cicaní krvi, v ktorej sa nachádzajú infekčné cirkulujúce trypomastigoty (Obrázok č. 2). Pri cicaní na hostiteľovi, v exkrementoch bzdochy prenikajú trypomastigotné formy cez ranky v pokožke alebo cez sliznicu do rôznych buniek hostiteľa a transformujú sa na amastigotné štádiá (Obrázok č. 3). Tie sa vnútri buniek myokardu, v lymfatických uzlinách, CNS a v iných orgánoch delia binárnym delením. Intracelulárnou lokalizáciou sa amastigotné formy líšia od ostatných štádií, ktoré cirkulujú v krvi hostiteľa. Amastigotné formy sa menia na trypomastigotné, po prasknutí steny bunky sa trypanozómy dostávajú do krvného obehu. Napádajú iné bunky, alebo sú nacicané vektorom (1).

K prenosu T. cruzi môže dôjsť aj pri podaní transfúzie alebo transplantáciou orgánov od chronicky infikovaných darcov. Sérologický skríning darcov v endemických oblastiach tento spôsob prenosu významne zredukoval, avšak neodstránil úplne (4, 5). Dostupné údaje naznačujú, že najväčšiu infekčnosť má podanie trombocytov (6). Pacienti, ktorí prekonali Chagasovu chorobu, sú vylúčení z darcovstva krvi. Parazit môže byť prenesený v tehotenstve transplacentárne aj počas pôrodu (1).

Klinický obraz

V mieste inokulácie (najčastejšie odkryté časti kože, tvár, okolo očí a pier) sa vytvára asi v 25 % prípadov primárna lézia, tzv. chagóm –začervenaná papula o priemere asi 1 – 3 cm s indukovanou bázou. Pri infekcii oka je prejavom nákazy tzv. Romaňonský syndróm (jednostranný edém viečka s konjunktivitídou) (Obrázok č. 4). Inkubačný čas ochorenia je pri prenose bzdochami 7 – 14 dní. Po infekcii transfúziou krvi sa môže inkubačný čas predĺžiť až na 6 týždňov. Iniciálne lokálne príznaky sú nasledovné horúčkou, slabosťou, anorexiou a edémom tváre a dolných končatín. Môže sa objaviť tiež generalizovaná lymfadenopatia a hepatosplenomegália (7). V 70 % prípadov prebieha ochorenie asymptomaticky (2). V ojedinelých prípadoch môže v akútnej fáze dôjsť k vážnym komplikáciám, ako sú napríklad myokarditída so zlyhaním srdca, meningoencefalitída (< 1 %). Akútna fáza trvá približne 4 týždne. Trypomastigoty bývajú prítomné v krvi iba 10 – 30 dní, keď je možné infekciu diagnostikovať náterom periférnej krvi (2).

Chronické štádium sa prejavuje asi u jednej tretiny infikovaných osôb po 10 – 20 rokoch. Najčastejšou príčinou ochorenia a úmrtnosti je v tomto prípade chronická kardiomyopatia a myokarditída. V pokročilých štádiách vzniká ascites, pleurálny výpotok a známky pľúcneho edému. V tráviacom systéme bývajú postihnuté parasympatické gangliá, čoho výsledkom je narušená svalová peristaltika so zápchou a meteorizmom. Denerváciou autonómnych ganglií dochádza k motorickej dysfunkcii a rozšíreniu tráviacej trubice, čo sa prejavuje ako megakolon, megaezofagus, zápal pobrušnice. Chronický zápal môže postihnúť aj urogenitálny systém a ochorenie vedie k tvorbe megaureteru a megaveziky. U osôb s poruchami imunity môže dôjsť k reaktivácii asymptomatickej alebo chronickej infekcie, najčastejšia manifestácia je myokarditída a ložiská v mozgu. Kongenitálna infekcia môže spôsobiť potrat, predčasný pôrod alebo úmrtie novorodenca v prvých dňoch po narodení (1).

Africká trypanozomóza (spavá choroba)

Africká trypanozomóza, známa aj ako spavá choroba, je jedno z „opomínaných“ afrických ochorení spôsobené infekciou parazitom z rodu Trypanosoma a prenášané muchou tse-tse. Toto ochorenie ohrozuje 70 miliónov ľudí v 36 krajinách subsaharskej Afriky a bez adekvátnej liečby je zvyčajne fatálne (8). Vďaka efektívnym programom na kontrolu ochorenia sa v posledných dvoch dekádach podarilo znížiť počet prípadov na historické minimá. V roku 2009 klesol počet ročne hlásených ochorení pod hranicu 10 000 prípadov, pričom v roku 2019 už bolo hlásených len 992 prípadov. V Európe sa africká trypanozomóza vyskytuje len sporadicky ako importované ochorenie u turistov, vojakov, vysťahovalcov a migrantov prichádzajúcich z endemických oblastí. Počet importovaných prípadov v Európe za obdobie 20 rokov (1990 – 2011) bol iba 68 (9, 10). Najväčšia prevalencia je v Angole, Zaire, Sudáne, Kamerune a v Kongu, kde sa uvádza infikovaných 70 – 80 % obyvateľov vidieka. Napriek nízkym počtom prípadov však pacienti s africkou trypanozomózou naďalej predstavujú pre klinikov diagnostickú výzvu, hlavne pre nutnosť skorej diagnostiky neuroinflamácie (1, 11).

Etiológia a patogenéza

Pôvodcovia ochorenia patria do čeľade Trypanosomatidae, skupiny Salivaria (saliva = slina) rodu Trypanosoma. Symptómy spavej choroby prvýkrát opísal v roku 1406 arabský historik Khaldun. Vektor, ktorý prenáša toto ochorenie, je mucha rodu Glossina. Názov tse-tse znamená „mucha zabíjajúca dobytok“. Dutton v roku 1902 nazval pôvodcu tohto ochorenia Trypanosoma brucei. Vývin trypanozóm prebieha v tráviacom ústrojenstve glosiny. Po nacicaní krvi sa v strednej časti tráviaceho systému glosiny menia na štíhle intenzívne sa množiace formy, prenikajú do slinných žliaz, kde prebieha ďalšie delenie. Prenos sa uskutočňuje inokuláciou trypanozóm zo slín muchy pri cicaní krvi na hostiteľovi. V krvi, lymfe a v likvore cicavca sa vyskytujú trypomastigotné formy. Z pokožky sa trypanozómy šíria krvnými a lymfatickými cestami, v ktorých sa intenzívne množia (Obrázok č. 5). Na rozdiel od Trypanosoma cruzi, africké trypanozómy neprenikajú do hostiteľských buniek. Nachádzajú sa vo väzive rôznych orgánov, v lymfatických cievach, v medzibunkových priestoroch v mozgu.

T. brucei gambiense sa endemicky vyskytuje v západnej a centrálnej Afrike. K nákaze ľudí dochádza v blízkosti riek, vodných zdrojov pri kúpaní, praní, naberaní vody, pri rybolove a pod. Prenášačom pôvodcu gambijskej formy spavej choroby sú riečne glosiny skupiny palpalis. Glossina palpalis (bodavka) žije niekoľko týždňov, infikovaná mucha nakazí hostiteľa pri každom bodnutí.

T. brucei rhodesiense sa vyskytuje vo východnej a juhovýchodnej Afrike. Rezervoárom parazita sú divoko žijúce zvieratá a prenášačom sú savany glosiny skupiny morsitans, Glossina morsitans a Glossina pallidipes (1).

Klinický obraz

Iniciálnou léziou je bolestivý, teplý kožný zápal alebo vred (často s centrálnou nekrózou) nazývaný trypanozómový šanker veľký 3 – 4 cm, ktorý sa vytvorí na 5. – 15. deň po cicaní glosiny. Neskôr parazity prenikajú do lymfatických ciev a uzlín. Tieto sa zväčšia (najmä krčné uzliny – Winterbottov príznak), objavia sa horúčky, bolesti hlavy a opuch kĺbov. V lymfatickom tkanive a po prieniku do krvného riečiska sa parazity intenzívne množia. Zväčšená je pečeň a slezina, na srdci sa objavuje perikarditída. Hostiteľský organizmus sa bráni vysokou produkciou protilátok, ktoré eradikujú parazitémiu. Trypanozómy dokážu viackrát zmeniť svoj povrch a tým dochádza k vyčerpaniu imunitného systému. Rozpadom trypanozóm pri lýze protilátkami sa uvoľňuje množstvo toxínov a antigénov do krvného riečiska. Pri každom pomnožení parazita dochádza k vzostupu horúčky. Na pokožke chorého – najmä v oblasti trupu a na dolných končatinách – sa objavuje svrbiaca vyrážka alergického charakteru (trypanidy). V laboratórnych testoch sa objaví zvýšená sedimentácia, anémia, lymfocytóza a trombopénia. Rozdiel medzi oboma formami africkej trypanozomózy je sumarizovaný v Tabuľke č. 1 (1).

Pri infekcii T. brucei rhodesiense sa môže objaviť myokarditída. Po čase trypanozómy prenikajú hematoencefalickou bariérou do CNS. U rodézskej formy nastáva meningoencefalokéla štádium ochorenia po 4 – 8 mesiacoch, u gambijskej formy ochorenia po 1 – 2 rokoch. Manifestuje sa zmenami psychiky, apatiou, somnolenciou. Objavuje sa tras jazyka, ataxia, hyperkinéza a kŕče. Nastávajú poruchy vedomia a spánku, pacient má narušený spánkový rytmus, spí cez deň, dochádza ku kóme. V likvore nachádzame zvýšené množstvo proteínov, leukocyty a trypanozómy. Napriek liečbe časť infikovaných trpí na rozličné encefalopatie a 10 % z nich umiera (1, 2).

Diagnostika trypanozomóz

Z laboratórnych ukazovateľov môžeme pozorovať lymfocytózu (80 % postihnutých) v krvi a zvýšené hodnoty pečeňových enzýmov.

Priamy dôkaz: Pri Chagasovej chorobe (T. cruzi) trypanozómy v akútnej fáze cirkulujú v krvi, preto ich môžeme dokázať mikroskopicky v krvnom nátere a v hrubej kvapke po ofarbení metódou podľa Giemsu a Romanowského. Trypanosoma brucei je možné najskôr dokázať v seróznej tekutine z lézie v mieste vpichu. Približne o 10 dní po nákaze je možné trypanozómy dokázať podobne ako T. cruzi v preparátoch z periférnej krvi po Giemsovom farbení. Hrubá kvapka sa pre deformáciu parazita vyšetruje. Pri nízkej parazitémii sa používajú koncentračné metódy, napríklad mikrohematokritová metóda (metóda ABC-quantitative buffy coat). Trypanozómy je možné dokázať aj v bioptických vzorkách alebo v likvore po farbení alebo metódou PCR, prípadne detekciou antigénu. Efektívnejšia je xenodiagnostika, keď sa laboratórne chované bzdochy nechávajú cicať na chorom človeku. Po jednom až troch mesiacoch v ich truse možno dokázať parazity (1, 12).

Nepriamy dôkaz: Je vhodný pre sledovanie latentnej infekcie ochorenia, keď nie je možné dokázať parazita v krvi. Opiera sa o dôkaz špecifických protilátok proti povrchovým variabilným glykoproteínom (VSGs). Špecifické imunoglobulíny sa stanovujú v sére alebo v likvore rozličnými metódami: reakciou väzby komplementu hemaglutinačnou reakciou, imunofluorescenčnými testami a imunoenzýmovými metódami (ELISA). V týchto testoch sú použité najčastejšie sa vyskytujúce antigénne typy, preto niektoré infekcie zostanú nediagnostikované. Inou možnosťou je detekcia protilátok proti parazitárnym enzýmom. Táto metóda však dáva skrížené reakcie najmä s parazitmi rodu Leishmania. Ako najdostupnejšie a najkvalitnejšie sa javia testy CATT (Card Agglutination Test for Trypanosomiasis) a detekcia antigénu metódou ELISA (1, 13).

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika horúčkového akútneho štádia zahŕňa maláriu, návratný týfus, vírusové hepatitídy, viscerálnu leishmaniózu, brucelózu, tuberkulózu a hemoblastózy. Pri cerebrálnom štádiu môže africká trypanozomóza pripomínať syfilitickú či bazilárnu meningitídu, mozgové degeneratívne procesy a nádory (2).

Záver

Chagasova choroba bola kedysi ochorením vyskytujúcim sa výlučne v Strednej a Južnej Amerike. V Európe sa stáva novoobjavujúcim sa ochorením v relatívne veľkej skupine imigrantov (3,5 milióna trvalo žijúcich v Európe). Európski lekári môžu v blízkej budúcnosti čeliť vzostupu počtu prípadov pacientov so stigmami tohto chronického ochorenia a ich komplikácií (kardiálne a gastrointestinálne), keďže táto populácia starne, je exponovaná imunosupresívam a onkologickej liečbe pre sprievodné ochorenia. Zdravotnícki pracovníci môžu byť konfrontovaní aj s akútnou formou Chagasovej choroby získanej vertikálnou alebo iatrogénnou cestou (transfúzie a transplantácie orgánov od darcov infikovaných T. cruzi). Implementácia skríningových programov sa javí ako efektívna stratégia predchádzania uvedených komplikácií.

Africká trypanozomóza, konkrétne západoafrická forma (T. brucie gambiense), ktorej hlavným rezervoárom je človek, vyžaduje pre úspešnú elimináciu stabilné sociálno-politické prostredie a posilnenie zdravotného systému rozvojových krajín. Východoafrická forma (T. brucei rhodesiense) však predstavuje závažnejší problém pre rozsiahle zvieracie rezervoáre infekcie. Africká trypanozomóza aktuálne predstavuje pre európsky zdravotný systém hrozbu, pričom na Slovensku a v Českej republike toto ochorenie nebolo doposiaľ diagnostikované.

Literatúra

1. Ondriska F, et al. Tkanivové parazity. In: Klinická parazitológia, 1. ed. Bratislava: 2016. s. 129-136. ISBN 978-80-223-4217-9
2. Beneš, J. Parazitární infekce. In: Beneš J. Infekční lékařství, 1. ed. Praha: Galén; 2009. s. 345-347. ISBN 978-80-7262-644-1
3. Chagas disease in Latin America: an epidemiological update based on 2010 estimates. Wkly Epidemiol Rec. 2015 Feb 6;90(6):33 – 43
4. Chin-Hong, BS Schwartz, C Bern, et al.: Screening and treatment of Chagas disease in organ transplant recipients in the United States: recommendations from the Chagas in Transplant Working Group. Am J Transplant. 11:672 – 680
5. Centers for Disease Control and Prevention: Chagas disease after organ transplantation—Los Angeles, California, 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 55:798 – 800
6. Benjamin RJ, Stramer SL, Leiby DA, et al. Trypanosoma cruzi infection in North America and Spain: evidence in support of transfusion transmission. Transfusion. 2012;52(9):1913 – 21
7. C Bern, DL Martin, RH Gilman: Acute and congenital Chagas disease. Adv Parasitol. 2011;75:19 – 47
8. Kennedy PGE. Update on human African trypanosomiasis (sleeping sickness). J Neurol. 2019;266(9):2334 – 2337
9. Migchelsen SJ, Büscher P, Hoepelman AI, et al. Human African trypanosomiasis: a review of non-endemic cases in the past 20 years. Int J Infect Dis. 2011;15(8):e517 – 24
10. Gao JM, Qian ZY, Hide G, et al. Human African trypanosomiasis: the current situation in endemic regions and the risks for non-endemic regions from imported cases. Parasitology. 2020;147(9):922 – 931
11. Kennedy PG. Clinical features, diagnosis, and treatment of human African trypanosomiasis (sleeping sickness). Lancet Neurol. 2013;12(2):186 – 94
12. Antinori S, Galimberti L, Bianco R, et al. Chagas disease in Europe: A review for the internist in the globalized world. Eur J Intern Med. 2017;43:6 – 15
13. Otani MM, Vinelli E, Kirchhoff LV, et al. WHO comparative evaluation of serologic assays for Chagas disease. Transfusion. 2009;49(6):1076 – 82