Samotná laboratórna analýza tvorí len jednu časť komplexného procesu, ktorý sa začína indikáciou laboratórneho vyšetrenia a končí doručením výsledku ošetrujúcemu lekárovi. Proces pred samotnou analýzou zahŕňa viacero krokov, ako sú príprava pacienta, odber biologického materiálu, jeho transport do laboratória a úprava vzorky pred analýzou alebo jej dočasné uskladnenie. Súhrnne sa tieto činnosti označujú ako predanalytická fáza.

Všetky činnosti, od objednania laboratórneho vyšetrenia lekárom až po doručenie výsledku a jeho klinickú interpretáciu, tvoria uzavretý cyklus, ktorý sa označuje ako „brain-to-brain loop“ – informačná slučka medzi mysľou lekára a laboratórnym spracovaním.

Celý proces laboratórnej diagnostiky sa delí na tri základné etapy: predanalytickú fázu, analytickú fázu (v ktorej prebieha samotné meranie) a postanalytickú fázu (ktorá zahŕňa odborné posúdenie a interpretáciu výsledkov v kontexte klinickej indikácie, ako aj prípadné rozhodnutie o ďalšom diagnostickom postupe).

Predanalytická fáza je kľúčovou súčasťou laboratórneho vyšetrovacieho procesu a významne ovplyvňuje kvalitu aj spoľahlivosť laboratórnych výsledkov. Jej správne zabezpečenie však nie je výlučne v kompetencii laboratória a jeho pracovníkov, ale závisí aj od činností zdravotníckych pracovníkov realizovaných pred prijatím biologickej vzorky do laboratória. Predanalytická fáza zahŕňa všetky postupy od indikácie laboratórneho vyšetrenia až po začiatok analytického spracovania vzorky. V tejto fáze môže lekár, zdravotná sestra, ako aj samotný pacient zásadným spôsobom ovplyvniť výsledok vyšetrenia, pričom sa tu zaznamenáva približne 65 % chýb vznikajúcich v rámci laboratórnej diagnostiky. (2)

Výsledky laboratórnych vyšetrení môžu byť v predanalytickej fáze ovplyvnené viacerými faktormi, ako sú príprava pacienta pred odberom, spôsob odberu biologického materiálu, jeho transport a skladovanie, ako aj úprava vzorky pred samotnou analýzou. Cieľom je tieto faktory minimalizovať alebo ich adekvátne zohľadniť pri hodnotení výsledkov, pričom dôkladná znalosť predanalytickej fázy významne prispieva k zníženiu výskytu chýb.

Biologické vplyvy

Neovplyvniteľné faktory
Medzi neovplyvniteľné faktory patria vek, pohlavie, rasa, biologické rytmy, gravidita. Tieto faktory ovplyvniť nevieme, preto ich treba brať do úvahy pri nastavení referenčných hodnôt.

Vek – hrá významnú úlohu v správnej interpretácii nálezu. Väčšina laboratórnych parametrov má v detskom veku nižšiu hornú hranicu referenčného rozpätia. Vyššie sú naopak aktivity ALP a koncentrácia anorganického fosforu ako výraz tvorby kostného tkaniva (3).

Pohlavie – pred pubertou sú rozdiely hodnôt biochemických parametrov medzi dievčatami a chlapcami minimálne. V dospelosti rozdiely v hodnotách analytov nie sú však len v aktivite pohlavných hormónov, ale aj v aktivite enzýmov (AST, ALT, ALP) a koncentrácii niektorých parametrov (napr. kyselina močová, urea, železo a ďalšie). Všeobecne sú hodnoty analytov u mužov o niečo vyššie. Tieto rozdiely treba brať do úvahy pri hodnotení výsledkov (4).

Rasa – rôzne rasy majú predovšetkým odlišné niektoré metabolické cesty, odlišnú enzymatickú aktivitu, ale aj množstvo svalovej hmoty. Černosi majú až dvojnásobnú aktivitu CK a aziati vyššiu aktivitu slinnej amylázy. Referenčné hodnoty môžu byť tiež ovplyvnené stravovacími návykmi typickými pre určitú etnickú skupinu obyvateľstva (4).

Cyklické zmeny – cirkadiánnym zmenám nepodliehajú len hormóny, ale aj bežné analyty ako železo, draslík, urea, kreatinín a ďalšie. Najznámejší je denný cyklus kortizolu s maximom v ranných hodinách a s večerným minimom s odchýlkou až 250 % (4).

Gravidita – počas gravidity sa v krvi matky, prípadne v moči objavujú bielkoviny a iné látky produkované trofoblastom alebo orgánmi plodu. Hormonálne vplyvy sa však prejavia aj u iných, bežných parametrov. V poslednom trimestri stúpa cholesterol a vplyvom vzostupu glomerulárnej filtrácie dochádza k poklesu kreatinínu a urey v sére (3).

Ovplyvniteľné faktory
Fyzická aktivita – pri fyzickej aktivite dochádza k presunu tekutiny z intravazálneho do intersticiálneho priestoru, v dôsledku toho dochádza k vzostupu sérovej koncentrácie celkových bielkovín a taktiež látok viazaných na bielkoviny. Stúpa aktivita enzýmov CK, AST, LD a tiež myoglobín. Pri anaeróbnej záťaži klesá pH a stúpa koncentrácia laktátu v krvi. Veľkosť zmien závisí od dĺžky a intenzity záťaže, ako aj od trénovanosti jedinca. Po skončení záťaže dochádza k normalizácii parametrov rôzne rýchlo (3).

Psychický stres – psychický stres sprevádza závažnejšie ochorenia, lekárske výkony, ako aj odber krvi – najmä u detí a anxióznych pacientov. Stres sa prejavuje vyplavením hormónov kôry a drene nadobličiek a ich metabolickými účinkami, napríklad hyperglykémiou (3).

Vplyv potravy, alkoholu a tekutín – štandardne má byť odber krvi vykonaný ráno, nalačno. Ak nie je odber krvi nalačno, môže dôjsť k zmenám vo vyšetrovaných parametroch – hyperglykémia, hypertriacylglycerolémia a iné. Strava ovplyvňuje aj pH moču – zelenina a ovocie moč alkalizujú, mäso a tučná strava acidifikujú. (3) Kofeín zvyšuje hladinu katecholamínov a glukózy v krvi, preto sa neodporúča konzumovať kávu pred ranným odberom (2).

Fajčenie – fajčením bývajú ovplyvnené viaceré vyšetrované parametre. Niektoré menej, iné viac v rozmedzí ± 10 %. Fajčiari mávajú vyššiu hladinu fibrinogénu, hemoglobínu, karcinoembryonálneho antigénu CEA. Fajčenie môže tiež ovplyvniť rýchlosť metabolizácie liekov (3). Fajčenie spôsobuje okamžité zvýšenie hladiny glukózy, aldosterónu a kortizolu v krvi (2).

Užívanie liekov – môže ovplyvniť výsledky laboratórnych vyšetrení viacerými mechanizmami. Liečivá môžu zasahovať do metabolizmu vyšetrovanej látky, prípadne môžu interferovať s analytickou reakciou pri jej stanovení. Príkladom je kyselina askorbová, ktorá môže pri vyšetrení moču indikátorovým papierikom maskovať prítomnosť hemoglobínu. Okrem toho môžu byť niektoré látky podávané terapeuticky a zároveň aj analyticky stanovované, napríklad infúzne roztoky glukózy alebo minerálov. Pri vysokej rýchlosti infúzie môže dôjsť k ovplyvneniu ich koncentrácie v krvi, a to aj v prípade, že je odber biologického materiálu vykonaný zo žily na opačnej končatine (3).

Odber materiálu

Odber biologického materiálu predstavuje kľúčovú súčasť predanalytickej fázy laboratórneho vyšetrenia a pred samotným odberom je potrebné postupovať podľa základných jednotných zásad.

Základné zásady:

• 12 hodín pred odberom nesmie pacient prijímať potravu.
• Deň pred vyšetrením sa môže stravovať obvyklým spôsobom, ak nie je indikovaná osobitná diéta.
• Piť môže len čistú vodu – treba dodržať pitný režim!
• Optimálna doba odberu je medzi 6. – 8. hodinou rannou.
• Odber by sa mal realizovať pred terapiou, respektíve pred užitím rannej dávky liečiva.
• Pacient by nemal byť fyzicky ani duševne vyčerpaný – po nočnej smene, po veľkej námahe.
• Okrem ťažko chorých sa krv odoberá v sede.

Na zabezpečenie primeranej kvality vzorky je nevyhnutné dodržiavať štandardizovaný postup odberu. Venózna krv je najčastejšie odoberaným biologickým materiálom. Pre odber venóznej krvi sú preferované uzavreté vákuové systémy. Majú viacero výhod:

• Umožňujú odber venóznej krvi do skúmavky bez priameho kontaktu s krvou pacienta.
• Pri odbere sú zachované štandardné podmienky – optimálne aditíva, objem aj rýchlosť odberu je daná vákuom.
• Ide o plastové skúmavky, ktoré sú nerozbitné.

V prvom rade je dôležité, aby odoberajúci (sestra) vedel, do akých odberových skúmaviek má danú vzorku krvi odobrať. Farebné označenie odberových skúmaviek sa môže líšiť podľa výrobcu a normy. Konkrétne ho odporúča medzinárodná norma STN EN ISO 6710, avšak medzi jednotlivými laboratóriami a pracoviskami môžu byť určité rozdiely.

Všeobecne platí, že biochemické parametre sú vyšetrované zo skúmaviek so separačným gélom, ktorý sa pri centrifugácii dostáva medzi sérum a krvný koláč, čím zabezpečí stabilitu väčšiny analytov séra 48 hodín. Krvné obrazy (KO), krvné skupiny sa odoberajú do skúmaviek s antikoagulačným činidlom EDTA. Koagulačné parametre sa vyšetrujú zo skúmaviek s antikoagulačným činidlom – citrátom sodným. Informácie o parametroch, ktoré majú neštandardné odbery, poskytuje laboratórium (5).

Pri odbere krvi je dôležité aj poradie skúmaviek, ktoré by malo predovšetkým zabrániť ich vzájomnej kontaminácii aditívami obsiahnutými v rôznych typoch skúmaviek. Odporúčané poradie skúmaviek je nasledovné:

1. odberové nádobky na hemokultúry
2. skúmavka s citrátom na základné koagulačné testy (PT, APTT)
3. sérová skúmavka s aktivátorom zrážania alebo bez neho
4. heparínová skúmavka
5. skúmavka s EDTA
6. skúmavka na glykémiu (s NaF)
7. iné (napríklad na stopové prvky)

Po odbere treba vzorku v skúmavke jemne premiešať pomalým otáčaním, prudké trasenie sa neodporúča. Vzorky odobraté do skúmaviek s protizrážavým činidlom treba premiešať 3- až 5-krát, aby sa zabránilo tvorbe zrazenín. Odobratá krv by mala byť doručená do laboratória čo najskôr, ideálne do 1 hodiny od odberu, a to prostredníctvom doručovateľa alebo zdravotníckeho personálu.

Sérum – sa získa scentrifugovaním zrazenej krvi a na rozdiel od plazmy neobsahuje koagulačné faktory (spotrebovali sa pri koagulácii krvi). Väčšina biochemických parametrov sa vyšetruje zo séra.

Plazma – sa získa scentrifugovaním nezrazenej krvi (skúmavky s antikoagulačným činidlom – EDTA, citrát sodný) a obsahuje koagulačné faktory.
Niektoré biochemické parametre – K, Mg – môžu mať vyššiu koncentráciu v sére než v plazme (v dôsledku ich uvoľnenia z buniek pri tvorbe krvného koagula). Tento rozdiel je výraznejší najmä pri trombocytóze, leukocytóze.

EDTA – etyléndiaminotetraoctová kyselina – antikoagulačné činidlo – najmä na vyšetrenie KO, taktiež v biochémii na vyšetrenie niektorých parametrov vyšetrovaných z plazmy. Vyväzuje Ca – nevhodné na vyšetrenie Ca, K, Fe, inhibuje aktivitu ALP.

Citrát sodný – používa sa najmä na hemokoagulačné vyšeterenia. Objem odobratej krvi musí byť presný, po označenú šípku na skúmavke, aby bol zachovaný pomer krvi a antikoagulancia 1 : 9 (prípustná tolerancia ± 10 %). Vyväzuje Ca, Mg, inhibuje aktivitu ALP (6).

Transport a skladovanie materiálu

Pri nesprávnom transporte a skladovaní (prudké trasenie a veľké zmeny teploty) môže dochádzať k hemolýze krvi. U hematoonkologických pacientov s extrémnou leukocytózou aj trombocytózou dochádza pri transporte potrubnou poštou k poškodeniu nezrelých krehkých elementov a k vyplaveniu intracelulárneho obsahu. Zisťujeme pseudohyperkalémiu, aj keď vzhľad séra nie je hemolytický (2).

Príprava vzorky na spracovanie

Chyby môžu vznikať aj na strane laboratória pri spracovaní vzorky, ak je centrifugácia hneď po odbere, prípadne nesprávnou centrifugáciou (hemolýza séra, plazmy).

Najčastejšie faktory falošne ovplyvňujúce výsledky laboratórnych vyšetrení

Nesprávne zvolená odberová skúmavka
Aditíva obsiahnuté v odberových skúmavkách môžu ovplyvniť výsledky stanovenia iónov. Pri odbere krvi do koagulačnej skúmavky dochádza k falošnému zvýšeniu koncentrácie sodíka vplyvom citrátu sodného. Pri odbere do skúmavky určenej na krvný obraz je koncentrácia draslíka falošne zvýšená v dôsledku prítomnosti K-EDTA. Koncentrácia vápnika je v oboch prípadoch znížená následkom jeho chelatácie. Rovnaké skreslenie výsledkov sa môže objaviť aj pri preliatí krvi do skúmavky so separačným gélom.

Málo materiálu
Veľmi často sa stretávame s nesprávnym presvedčením zo strany sestier a lekárov, že nedostatok materiálu je problémom preto, že analyzátor nedokáže odobrať dostatočné množstvo vzorky na stanovenie požadovaných parametrov. Toto tvrdenie platí najmä pre biochemické vyšetrenia – v prípade nedostatku vzorky sa pri danom parametri namiesto výsledku uvádza „málo materiálu“.

Skutočný problém s nedostatočným množstvom vzorky nastáva predovšetkým pri koagulačných vyšetreniach, kde je množstvo protizrážavého činidla (citrátu) presne vypočítané na konkrétny objem krvi. Pri menšom odobratom objeme sa mení pomer krvi k činidlu, čo môže viesť k nesprávnym výsledkom. Podobný problém vzniká aj pri odberoch na krvný obraz (KO). Ak nie je dodržaný odporúčaný objem krvi, ktorý je na skúmavke označený zvýraznenou značkou, koagulačné parametre a KO sa nevyšetrujú.

Vzhľad séra a plazmy
Okrem normálneho vzhľadu (číre žlté) môže byť vzhľad séra a plazmy hemolytický, zakalený až chylózny, prípadne ikterický. Takto zmenený vzhľad môže ovplyvňovať výsledok jednotlivých parametrov.

Hemolýza – hemolýzou sa označuje rozpad erytrocytov a uvoľnenie ich obsahu do séra. Môže skresľovať výsledok jednak tým, že látky uvoľňujúce sa z erytrocytov zvyšujú ich celkovú koncentráciu v sére a jednak môže hemolýza ovplyvniť samotnú analýzu. Červené sfarbenie hemoglobínu ovplyvňuje fotometrické stanovenie (8).

Hemolýza môže byť spôsobená:

• prestriekavaním zo striekačky do skúmavky,
• dezinfekčnými prostriedkami na koži pred odberom,
• prudkým trasením skúmavkou po odbere,
• náhlymi zmenami teploty – uloženie stojanu s odberovými skúmavkami nad radiátor, na okno, kde priamo svieti slnko, prípadne uloženie plnej krvi do chladničky,
• centrifugáciou hneď po odbere, nesprávnou centrifugáciou.

So zákalom až chylozitou séra sa stretávame keď sa pacientovi nevykoná odber nalačno. Ak je v sére vysoká koncentrácia cholesterolu alebo obsahuje dispergované tukové kvapôčky, pozoruje sa mliečny zákal a takéto sérum sa označuje ako chylózne (lipemické). Príčinou vzniku chylózneho séra môže byť okrem diéty bohatej na lipidy aj porucha metabolizmu lipoproteínov. Chylózne sérum je pre väčšinu analytických vyšetrení nevhodné, pretože tuky môžu ovplyvňovať mnohé analytické reakcie, predovšetkým stanovenie katalytickej aktivity enzýmov. V takom prípade treba vyšetrenie zopakovať po 16 hodinách nalačno. Lipémia môže tiež umelo zvyšovať koncentrácie niektorých analytov, napríklad glukózy, fosforu, bilirubínu alebo kyseliny močovej (9).

Ikterické sérum vzniká v dôsledku zvýšenej koncentrácie bilirubínu v krvi. Môže interferovať s fotometrickými metódami stanovenia, napríklad pri meraní koncentrácie kreatinínu.

Stabilita – Doba, počas ktorej je možné spoľahlivo analyzovať vzorku, sa líši v závislosti od vlastností analytu aj typu biologického materiálu. Tento časový interval sa stanovuje experimentálne a nazýva sa stabilita. Stabilita sa kvantifikuje ako čas, počas ktorého sa počiatočná koncentrácia analytu nezmení o viac než 1,5-násobok referenčného intervalu s pravdepodobnosťou 95 %. Pri málo stabilných analytoch treba vzorku odobrať do vhodne pripravených nádobiek s ochranným činidlom a zabezpečiť jej rýchly transport do laboratória (9).

Záver

Rozhodnutia lekárov v diagnostickom a terapeutickom procese sú do veľkej miery založené na laboratórnych výsledkoch. Chyby v ktoromkoľvek kroku – od odberu cez analýzu až po doručenie výsledkov – preto môžu viesť k vážnemu poškodeniu pacienta. V celom procese vzniká najväčšie množstvo chýb pred samotnou analýzou biologického materiálu, teda v predanalytickej fáze. A hoci nie je možné úplne eliminovať všetky predanalytické chyby, spolupráca s oddeleniami a ambulanciami môže ich výskyt významne znížiť.

Použité skratky

APTT: aktivovaný parciálny tromboplastínový čas
PT: protrombínový čas
EDTA: kyselina etyléndiamíntetraoctová
KO: krvný obraz
NaF: fluorid sodný
AST: aspartátaminotransferáza
ALT: alanínaminotransferáza
Ca: vápnik
ALP: alkalická fosfatáza
LD: laktátdehydrogenáza
CK: kreatínkináza
NH3: amoniak
AT3: antitrombín
Mg: horčík

Literatúra

1. Carobene A, Cabitza F, Bernardini S, Gopalan R, Lennerz JK, Weir C, Cadamuro J. Where is laboratory medicine headed in the next decade? Partnership model for efficient integration and adoption of artificial intelligence into medical laboratories. Clin Chem Lab Med. 2022 Nov 3;61(4):535–543. doi: 10.1515/cclm-2022–1030.
2. Brodská Lahoda H., Kohout P. a kolektív – Laboratorní vyšetření v klinické praxi. Grada Publishing, a. s. 2022 Praha, ISBN 978–80-271–3243-0
3. Racek J. a kol. – Klinická biochemie. Galén, 1999 Praha, 23–30s, ISBN 80–7184-971–5.
4. Zima T. a kol. 2007. Laboratorní diagnostika 2. vyd., Galén, 2007 Praha, 5–12s. ISBN 978–80-7262–372-3., 
5. STN EN ISO 6710 (2018) Jednorazové nádobky na zber vzoriek žilovej krvi, Slovenská technická norma, Dostupná na https://normy.normoff.gov.sk/
6. Unilabs Odberová príručka 2025, Dostupná na https://www.unilabs.sk/odberova-prirucka
7. Ni J, Zhu W, Wang Y, et al. A Reference chart for clinical biochemical tests of hemolyzed serum samples. J Clin Lab Anal. 2021; 35:e23561. https://doi.org/10.1002/jcla.23561
8. Ďurovcová E., Mareková M., Molčányiová A., Turecký L.,- Klinická Biochémia. Vydavateľstvo Osveta, 2020 Martin ISBN 978–80-8063–489-6
9. Sadecká J., Netriová J., Analytické metódy v klinickej chémii. Spektrum STU, 2022 Bratislava ISBN 978–80-227–5168-1
10. Steiner JM, Gomez R, Suchodolski JS, Lidbury JA. Specificity of, and influence of hemolysis, lipemia, and icterus on serum lipase activity as measured by the v-LIP-P slide. Vet Clin Pathol. 2017 Sep;46(3):508–515. doi: 10.1111/vcp.12517. Epub 2017 Jun 21. PMID: 28636207.
11. Nikolac N. Lipemia: causes, interference mechanisms, detection and management. Biochem Med (Zagreb). 2014 Feb 15;24(1):57–67. doi: 10.11613/BM.2014.008. PMID: 24627715; PMCID: PMC3936974.
12. Pant V, Pyakurel D, Gautam K, et alPseudo-hypertriglyceridaemia in glycerol kinase deficiency misdiagnosed and treated as true hypertriglyceridaemiaBMJ Case Reports CP 2022;15: https://doi.org/10.1136/bcr-2021–248251
13. Katalóg SARSTEDT, Dostupný na https://www.sarstedt.com/
14. Katalóg BD Vacutainer, Dostupný na https://pulimedical.sk/
15. Katalóg Vacutest, Dostupný na https://www.kima.it/en/prodotti/