Vďaka pokroku v lekárskej genetike dnes vieme diagnostikovať a liečiť mnohé ochorenia. Moderné prístroje a laboratórne možnosti však neboli k dispozícii vždy. MUDr. Marta Kvasnicová, CSc., a MUDr. Miroslav Vasil stáli pri zrode lekárskej genetiky na Slovensku v časoch, keď sa všetko robilo „ručne“ a najviac sa cenila improvizácia. Súčasná generácia už rieši iné výzvy. Ako však hovorí MUDr. Zuzana Mažeriková, bez základov od predchodcov by pokrok nebol možný. S trojicou odborníkov sme sa rozprávali o tom, ako sa genetika menila, čo naopak pretrváva a prečo je táto práca stále výnimočná.

Čo vás priviedlo ku genetike?

M. KVASNICOVÁ: Počiatky lekárskej genetiky sú na Slovensku úzko späté s pediatriou. V našej generácii, ktorá tu kládla základy genetiky, sme boli väčšinou detskí lekári. Vychádzalo to z potrieb praxe – u detí sme napríklad klinicky diagnostikovali Downov syndróm, no nevedeli sme ho určiť laboratórne. Uvedomovali sme si, že na objektivizáciu diagnózy nám toho veľa chýba. To ku genetike priviedlo aj mňa – som typ, ktorý sa za každú cenu snaží prísť veciam na koreň. V tom čase bola lekárska genetika stanovená ako nadstavbový špecializačný odbor na internej pediatrii a gynekológii. Kto sa jej chcel venovať, musel už mať základnú atestáciu a skúsenosti. U mňa zohral veľkú rolu aj profesor Izakovič, ktorý mal úžasné prednášky. Vtedy som si povedala, že toto je niečo pre mňa.

M. VASIL: V roku 1983 som mal prvú atestáciu z pediatrie a súčasťou práce pediatra bola aj neonatológia. Osud niektorých drobcov bol zložitý, metabolizmus a vitálne funkcie sa v malom telíčku menia násobne rýchlejšie ako v dospelom tele a niekedy sa im napriek snahe nedá pomôcť. Mali sme k dispozícii biochemické a hematologické vyšetrenia a RTG. Bez genetiky, len so základnými metodikami, sme niekedy nedokázali vidieť ďalej. Vtedy riaditeľstvo nemocnice s poliklinikou v Humennom, so spádovou oblasťou pre asi 300-tisíc obyvateľov, vytvorilo odbor genetiky a ponúklo mi možnosť poodhaliť oblasť genetických chorôb.

Patríte medzi zakladateľov lekárskej genetiky na Slovensku. V čom boli podľa vás najväčšie výzvy práce genetika pred 30 – 40 rokmi? A naopak, čo malo svoje čaro aj v tých skromných podmienkach?

M. KVASNICOVÁ: My sme začínali ako Baťa – všetko sme museli vybudovať od piky. Našou prvou úlohou preto bolo nájsť pre laboratórium peniaze a vybavenie. V nemocnici s nami nepočítali, museli sme sa veľmi snažiť. Nevedeli sme v tom chodiť, neraz sme takmer stroskotali na administratívnych prekážkach. Našťastie, podarilo sa nám to vyriešiť a dohodli sme sa s detským oddelením, aby nám dalo k dispozícii ambulanciu. Nikdy nezabudnem ani na to, ako som mala hypotonizovať pri 37 stupňoch. Aby som dosiahla potrebnú teplotu, dala som si vzorku pod pazuchu a trela ňou. Namiesto trepačky sme používali mixéry a keď sme potrebovali médiá, tak sme si ich odlievali u českých kolegov počas služobných ciest a vozili sme si ich v prenosnej chladničke. Genetika navyše vtedy nebola veľmi známa, takže sme si sami vyhľadávali aj pacientov po ambulanciách, ústavoch sociálnej starostlivosti a ústavoch pre postihnuté deti. Improvizácia bola pre nás prirodzená. Zároveň sme aj kolegov museli učiť, prečo nás potrebujú. Ale boli sme plní optimizmu a idealizmu.

M. VASIL: Úplným zakladateľom bol pán profesor Izakovič a jeho blízki spolupracovníci. Naše pracovisko v Humennom vzniklo v roku 1987 a spočiatku sme na ňom boli len traja. Ešte dnes si spomínam, že keď sme sa sťahovali, tak sme si sami umývali okná. Diagnostika vtedy vychádzala zo syndromológie, pomáhala nám cytogenetika. Dlho sme boli odkázaní na karyotypy a spracovanie pomocou G pásikovania. Zariadenie na fotografovanie mitóz sme si vyrobili amatérsky. Inverzný mikroskop sa mi podarilo prekresliť pomocou Autocadu 9 z normálneho staršieho mikroskopu Meopta, súčiastky nám potom vyrobili ako zlepšovací návrh. S metabolickými chybami nám pomáhalo pražské pracovisko. Fluorescenčný mikroskop Olympus BH2 sme dostali až v roku 1990. A v roku 1997 sme zaviedli hybridizačnú metódu FISH, ktorá veľmi pomohla pri prenatálnej diagnostike.

Aká bola vaša cesta do Unilabs Slovensko?

M. KVASNICOVÁ: Po revolúcii dostalo vedenie Rooseveltovej nemocnice príkaz znížiť stavy, spravila sa čiara pri všetkých v dôchodkovom veku. Zo dňa na deň nás prepustili takmer štyri desiatky. Všetko zlé je ale na niečo dobré, pretože som hneď išla do Prahy do Pronatalu. Tam som našla špičkové pracovisko – keď sme povedali, že potrebujeme prístroj za dva milióny a odôvodnili sme to, o dva týždne sme ho mali. Zakladala som tam genetické oddelenie. Z plánovaných troch mesiacov sa nakoniec stal rok. Po návrate na Slovensko som si založila súkromnú ambulanciu v Lučenci. Po Prahe to bolo veľmi ťažké, poisťovne mi dali limity, ktoré mi stačili akurát tak na nájom a cestu. Neskôr sa to však pekne rozbehlo, spojila som sa s laboratóriom, zaviedli sme prenatálku. V Banskej Bystrici sa neskôr otváralo laboratórium molekulovej genetiky, podarilo sa im presadiť, aby poisťovne začali brať genetiku do úvahy. Tam som pôsobila ako konzultantka. Toto laboratórium neskôr kúpila spoločnosť Alpha Medical a ju zase Unilabs. Pôsobím teda dlho v rovnakej organizácii, mení sa len názov.

M. VASIL: V roku 2000 som dostal možnosť odštátniť pracovisko lekárskej genetiky. Po doplnení vzdelania o vyšetrovacie metódy v lekárskej imunológii sme postupne rozšírili ponuku služieb o imunologické metodiky, humorálnu analýzu, prietokovú cytometriu a vyšetrovanie alergénov ELISA. Na genetike sme zaviedli PCR metodiky aj mikrobiálnu PCR. V roku 2007 sme prešli pod spoločnosť Alpha Medical, ktorá sa neskôr zmenila na Unilabs Slovensko.

Ako sa z vášho pohľadu genetika za tie desaťročia zmenila?

M. KVASNICOVÁ: Spravila fantastický skok. Keď si predstavím laboratórne vyšetrovacie metódy z našich čias, tak dnes už lekári hádam ani nevedia, čo to je. My sme všetko prekresľovali z mikroskopu, vystrihovali sme mitózy, fotili, znova strihali a lepili. Neexistovala obrazová analýza ani internet, literatúra bola obmedzená. Najviac sme čerpali z celoštátnych československých zjazdov lekárskej genetiky a cytogenetiky. Od dokončenia sekvenovania genómu v roku 2004 sa začali metódy molekulárnej diagnostiky rozvíjať, nastal fantastický pokrok. Dnes vieme diagnostikovať konkrétny gén. Kedysi sme museli pravdepodobnosť len počítať. Mali sme napríklad matku, ktorá mala dieťa s Duchennovou muskulárnou dystrofiou. Potrebovali sme zistiť, či je prenášačka ochorenia a aké je riziko, že postihnuté bude aj ďalšie dieťa. Spravili sme jej preto sérový kreatinínový test, dali sme jej spraviť 50 drepov a sledovali, či jej hladina stúpne. Dnes je to jednoduché vyšetrenie. O genóme toho pritom stále vieme málo a ešte sa treba veľa učiť a bádať. Možno nám pomôže aj umelá inteligencia. Diagnostické prístroje pre molekulárnu diagnostiku nám na jednej strane umožňujú exaktnú diagnostiku, no na strane druhej sa často vyskytujú problémy s interpretáciou ich výsledkov.

„Pracovať citlivo bude aj výzva do budúcna, 
keď nám technika a umelá inteligencia
budú otvárať dvere k ďalšiemu poznaniu.“

M. Kvasnicová

M. VASIL: Kedysi bolo menej diagnostických metód, no zároveň sme mali menej pacientov a neboli také čakacie doby. Odvtedy sa však diagnostika veľmi spresnila. Karyotypy mali kedysi rozlíšenie zmien na úrovni približne 5 miliónov báz, dnes je aCGH dostupný na úrovni rozlíšenia 100-tisíc báz i menej. Dostupné je napríklad aj vyšetrenie exómovej časti genómovej DNA pacienta, takzvané WES – whole exome sequencing.

M. KVASNICOVÁ: Nezmenila sa však potreba byť veľkým diplomatom a mať zmysel pre etiku. Venujete sa totiž aj iným členom rodiny a často odhalíte veci, ktoré mali zostať skryté. Ja som na začiatku písala diagnózu natvrdo, ale pán profesor Izakovič nás učil humánnejšiemu prístupu. Spomínam si na jeden prípad, v rodine bola mama zdravá prenášačka – pravdepodobnosť, že jej deti mužského pohlavia budú mať závažné ochorenie, predstavuje 50 %. Oznámila som páru, že na 50 percent bude mať ochorenie aj dieťa. Manžel ju po odchode z ambulancie zbil. Naučila som sa preto pracovať citlivo. A toto bude výzva aj do budúcna, keď nám technika a umelá inteligencia budú otvárať dvere k ďalšiemu poznaniu.

Je nejaký úspech, na ktorý najradšej spomínate a na ktorý ste hrdí?

M. KVASNICOVÁ: Hrdí sme vždy, keď správne určíme diagnózu. Ja som však zvlášť hrdá na to, že sa mi podarilo založiť spoločnosť na pomoc pri Huntingtonovej chorobe. Ide o ťažké, neliečiteľné genetické ochorenie, ktoré sa prejaví v zrelom veku a má katastrofálny koniec. Keďže ochorenie je dedičné, postihuje celú rodinu po zdravotnej, psychologickej aj ekonomickej stránke. Vyžaduje si komplexný prístup, špecifický pre jednotlivých členov rodiny, hlavne pre tých s rizikom ochorenia. Dodnes som s mnohými v kontakte. Podarilo sa nám veľa naučiť a presadili sme aj množstvo dobrých vecí.

M. VASIL: Aj ja si dovolím jednu spomienku. Pred rokom 2004 sme mali možnosť podieľať sa na starostlivosti o malého pacienta po transplantácii pupočníkovej krvi pre X viazanú adrenoleukodystrofiu. Diagnózu stanovilo zahraničné pracovisko. Transplantácia sa robila na Slovensku a bola úspešná. Vtedy 4-ročný malý pacient už medzičasom skončil vysokú školu a je úspešný. Popri práci mi v období pred rokom 1991 bolo priznaných zopár autorských osvedčení (patentov), ako napríklad Určovanie homologických úsekov nukleových kyselín (1989). Ďalšie tri neboli z oblasti genetiky – napríklad Respiračná kanyla pre distenčnú liečbu, najmä pre starostlivosť o novorodenca (1991).

Pani Mažeriková, vy patríte k novej generácii genetikov.
Ako tento odbor vnímate vy?

Z. MAŽERIKOVÁ: Po týchto krásnych a bohatých spomienkach môžem doplniť len niečo stručne. Veľa z tých vecí, ktoré tu zazneli, som ja už nepoznala. Moja predstava o genetike bola pôvodne dosť zjednodušená. Na škole sme sa jej nevenovali, nevyučovala sa samostatne, takže až časom som si uvedomila, aký je to komplexný odbor. Dnes sa už pozerám na genetiku s väčšou pokorou a rešpektom, no zároveň s nadšením a úžasom, kam sme sa už posunuli v diagnostike a možnostiach liečby. Cením si na nej i to, že ide až na koreň veci a pomáha ľuďom získať úplné odpovede.

V postgraduálnej príprave vás viedol práve pán doktor Vasil. Čo vám dal spoločný kontakt a čo si celkovo na starších kolegoch najviac ceníte? V čom vás vedia posúvať?

Z. MAŽERIKOVÁ: Pánovi doktorovi som vďačná za jeho láskavý a trpezlivý prístup. Keď som ako mladá lekárka prišla nesmelo na ambulanciu v našom meste, prijal ma pokojne a bez zbytočného tlaku. Niektoré veci sa človek nenaučí z kníh, ale musí si ich odžiť. Aj ja som sa teda až časom naučila ako sa rozprávať s pacientmi, čo zdôrazniť a čomu sa vyhnúť, ako podať citlivé informácie. Pán doktor mi bol v tomto vždy oporou. V každom pacientovi vidí človeka – a nie genetickú diagnózu. U starších kolegov si všeobecne cením nadhľad a schopnosť uvažovať v širších súvislostiach, keďže ich pohľad vychádza z dlhoročnej praxe. Kedysi museli vychádzať najmä z dôsledného klinického hodnotenia a intuície. My už dnes rozmýšľame inak, ale vtedy to bolo veľmi dôležité.

Vnímate kontinuitu s predchádzajúcimi generáciami genetikov, alebo už tento odbor kráča celkom novou cestou?

Z. MAŽERIKOVÁ: Pokrok by nebol možný bez základu a ten položili predchádzajúce generácie. Mladí by nemali zabúdať na priekopníkov, ktorí v náročných podmienkach pracovali s obrovským nasadením a entuziazmom. Vďaka ich práci môžeme pokračovať tam, kde oni položili základy.

Aké najväčšie výzvy stoja pred mladými genetikmi v 21. storočí?

Z. MAŽERIKOVÁ: Genetika prechádza fascinujúcim rozvojom. Dosiahli sme obrovské pokroky v diagnostike a liečbe, no objavili sa otázky týkajúce sa ochrany a správy citlivých genetických údajov, etické dilemy, možnosti editácie genetickej informácie. Komunikácia s pacientmi a ich rodinami je náročná, najmä pri závažných a prenatálnych diagnózach sa genetici musia pripraviť na to, že budú pacientov sprevádzať zložitým diagnostickým procesom. Myslím si, že v budúcnosti už bude treba profilovanie odborníkov na jednotlivé oblasti, pretože jeden človek už nemôže obsiahnuť také množstvo informácií.

„Objavili sa otázky týkajúce sa ochrany a správy
citlivých genetických údajov, etické dilemy,
možnosti editácie genetickej informácie.“

Z. Mažeriková

M. KVASNICOVÁ: Ja osobne mám ohromnú radosť, keď vidím našich mladých genetikov. Je to však naozaj zložité. Genetika je typický interdisciplinárny odbor, jediný v medicíne, ktorý nemá vekové ani orgánové hranice. Tak ako v iných odboroch, aj tu sa už žiada špecializácia – aby sme mali lekárskeho genetika, neurogenetika, kardiogenetika, onkogenetika a tak ďalej. Na jednej strane potrebujeme vedieť interpretovať laboratórne výsledky, na druhej strane musíme spolupracovať s daným klinickým odborom, aby sme boli adekvátnym partnerom. Teší ma však, že sa lekárska genetika stala súčasťou úplne normálnej medicínskej starostlivosti.

Pani doktorka Mažeriková už načrtla niečo ohľadom know-how od starších kolegov. Čo ale môžu podľa vás učiť mladí lekári staršiu generáciu?

M. KVASNICOVÁ: Mladá generácia má lepší prehľad i prístup k novým technológiám. Musíme navzájom komunikovať, v našom laboratóriu sú laboratórni genetici všetko mladí ľudia a lekárski genetici s nimi musia konzultovať a byť v kontakte. Páči sa mi, akí sú aktívni a s akým nadšením pristupujú k práci.

Z. MAŽERIKOVÁ: Mladí genetici sú zruční, čo sa týka bioinformatiky, nástrojov umelej inteligencie, práce s databázami. My už niektoré postupy berieme ako samozrejmosť. Mladí sa však neboja spýtať, či by sa niektoré veci nedali spraviť aj inak. To nás núti zamyslieť sa a posúva nás to. Sú flexibilnejší, viac odvážni. Učiť sa od mladých teda neznamená stratiť autoritu, ale získať nový uhol pohľadu.

Môžete priblížiť, aké typy vyšetrení sa v genetike najčastejšie využívali kedysi a ktoré sú to dnes?

M. VASIL: Ako sme už načrtli, pred tromi či štyrmi dekádami prevládala syndrómová diagnostika, ako je fenotypová stigmatizácia, vyšetrenie karyotypu, RTG, biochemické či metabolické vyšetrenia. Dnes je to molekulárna diagnostika.

Kam podľa vás genetika smeruje? Aké pokroky sa črtajú na obzore?

M. KVASNICOVÁ: Pomocou molekulárnej genetiky vieme rozdiferencovať napríklad rôzne neurologické alebo neurodegeneratívne ochorenia. Sú fenotypovo alebo genotypovo heterogénne. Niektorí neurológovia už dnes podľa typu na génovej úrovni indikujú cielenú terapiu. Je to výzva, lebo hoci ide o podobné ochorenia, majú iný genetický základ a liečba je účinná len pre jeden typ. Presná diagnostika povedie k cielenej individualizovanej terapii. Týchto ochorení bude čím ďalej tým viac. Zatiaľ sa to využíva ojedinele, no predpokladám, že postupne bude možnosť cielenej terapie dostupnejšia.

M. VASIL: Budúcnosťou je napríklad celogenómové vyšetrovanie či génová terapia.

Aké postavenie má dnes laboratórna diagnostika v rámci lekárskej genetiky pri stanovení diagnózy pacienta? A akú rolu v tomto procese zohráva komunikácia medzi lekárskym genetikom a laboratóriom?

M. KVASNICOVÁ: Základom je práve bezprostredná komunikácia. Lekársky genetik musí spolupracovať s biológom a to sa deje denne. Nie je výnimkou, ak zavolám, že niečomu nerozumiem alebo že mám niečo indikovať. Sú však aj veľké laboratórne pracoviská, kde majú svojich lekárskych genetikov. To je ideálne, slúžia ako taký mostík. Pomaly sa dostávame do situácie, že bude primárny genetik, genetik špecialista a genetik v laboratóriu. Bez spolupráce to nejde. V rámci Unilabs Slovensko máme s laboratórnymi pracovníkmi veľmi dobrú spoluprácu, obojstranne funguje.

Z. MAŽERIKOVÁ: Môžem len súhlasiť, úloha laboratória je nezastupiteľná. Dennodenne s laboratóriom komunikujeme, najmä pri zložitejších prípadoch, keď hľadáme relevantný genetický variant, ktorý zodpovedá pacientovým symptómom, je to výsledok tímovej práce. Zapája sa lekársky genetik, molekulárny genetik, bioinformatik a možno i ďalší odborníci, treba prehľadať viaceré databázy. To je možno aj vysvetlenie, prečo genetická analýza trvá dlhšie než bežné analýzy. To si pacient nie vždy uvedomuje.

Je niečo, čo by ste si priali, aby sa v genetike na Slovensku zmenilo? Napríklad z pohľadu podmienok, povedomia a prístupu?

Z. MAŽERIKOVÁ: Tak toho je ohromne veľa. Priala by som si napríklad lepšie financovanie, aby sme mali prístup k modernej liečbe na základe genetických analýz, lepšie podmienky na výskum, aby sme mali registre a medziodborovú spoluprácu. Zišla by sa aj väčšia osveta medzi pacientmi, ale i medzi lekármi. Stálo by za to hlbšie sa povenovať aj genetickému profilu slovenskej populácie, čo by nám prinieslo nové poznatky. Zlepšilo by to personalizovanú medicínu. To je však hudba budúcnosti.

„Stálo by za to hlbšie sa povenovať aj genetickému profilu
slovenskej populácie, čo by nám prinieslo nové poznatky.
Zlepšilo by to personalizovanú medicínu.“

Z. Mažeriková

M. KVASNICOVÁ: Mňa mrzí, že sa na lekárskej fakulte nevyučuje lekárska genetika. Učí sa síce genetika v rámci biológie, no to je niečo úplne iné. Ako sa dnes končiaci lekár má rozhodnúť, či chce ísť robiť genetiku, keď ju nemal na škole? Navyše sa stáva, že mladí lekári dostanú nejaký výsledok a nerozumejú jazyku, ktorým je napísaný. Základy lekárskej genetiky by teda mali dostať už na lekárskej fakulte. Považujem za veľkú chybu, že to tak na Slovensku nie je.

M. VASIL: Za mňa snáď len drobnosť, a to sú dlhé čakacie doby. Laboratóriá nestíhajú, tak by sa mohlo pozrieť na to, čo pre ne urobiť, aby mali lepšie podmienky a dokázali skrátiť vyšetrovacie doby.

Čo by ste odkázali niekomu, kto dnes premýšľa nad tým, že by sa chcel stať lekárskym genetikom, prípadne uvažuje o genetike ako o odbore?

M. KVASNICOVÁ: Je to azda najprogresívnejší a fantastický odbor. Všetky odbory sa vyvíjajú, genetika je však špecifická tým, že zasahuje všetky vekové skupiny, od ešte nenarodených detí až po storočných seniorov. Je v nej preto šanca ďalej sa špecializovať. Hovorí sa, že genetika je droga. Možno je vhodná aj pre lekárov, ktorí už majú za sebou napríklad prax na pediatrii. Ja teraz na ňu nahováram jedného veľmi šikovného neurológa. Mám strašnú radosť, keď mám mladých kolegov, v ktorých sa vidím. Jemu napríklad radím, aby si spravil aj atestáciu z genetiky a získa perfektnú kombináciu neurológia – genetika. Je to však ťažký odbor a mnohých klasických lekárov odrádza tá laboratórna časť.

M. VASIL: Že si vybral dobre. Je to zodpovedná práca, ktorá je síce náročná, no tvorivá. Neustále sa učíme nové veci, máme stále presnejšie vyšetrenia a dokážeme viac pomáhať.

Ak by ste mali vybrať jedno slovo alebo len pár, ktoré genetiku najlepšie vystihujú, ako by zneli?

M. KVASNICOVÁ: Výzva do budúcnosti. Výzva ľudstvu. Ak všetko pôjde tak, ako má, očakávam, že genetika bude mať pre ľudstvo ako také obrovský význam. Zbavili by sme sa ťažkých ochorení. Napríklad, ak si vezmete len onkológiu, tak vieme diagnostikovať rizikové osoby a sústrediť sa na cielenú primárnu prevenciu.

foto: Daniel Jenčo, Martin Giertl