Cieľom článku je prezentovať aktuálne poznatky týkajúce sa viacplodového tehotenstva. Opísané sú hlavné komplikácie ako intrauterinná rastová retardácia plodu, predčasný pôrod, predčasný odtok plodovej vody, ako aj komplikácie špecifické pre viacplodovú tehotnosť. Vzhľadom na rizikovosť viacplodovej tehotnosti a vyšší výskyt komplikácií z hľadiska matky i plodov má sledovanie takejto gravidity svoje špecifiká. Pre správny manažment gravidity je zásadné vedieť o možných komplikáciách a poznať čas ich výskytu v priebehu tehotnosti.

Úvod

Výskyt viacplodovej gravidity za posledných 30 rokov neustále stúpa. Je to najmä vzhľadom na zvyšujúci sa vek žien plánujúcich graviditu a rozšíreným používaním metód asistovanej reprodukcie. (1) Tehotnosť s dvojčatami sa zvýšila z 19 na 1000 živonarodených v roku 1980 na 32 na 1 000 živonarodených v roku 2006 (2). Gravidity s dvojčatami tvoria asi 1 % všetkých tehotenstiev, ale najmenej desiatimi percentami sa podieľajú na prenatálnej úmrtnosti (1, 2).

Etiológia

Prirodzený výskyt dvojčiat je 1/90 pôrodov. Približne dve tretiny dvojčiat v belošskej populácii sú dizygotické, ich výskyt je 7 – 11/1 000 pôrodov. (3) Dizyogotické dvojčatá vznikajú súčasnou ovuláciou dvoch oocytov s následným oplodnením dvoma rôznymi spermiami. Obe zygoty majú odlišnú genetickú informáciu a každá sa implantuje samostatne do maternice. Z toho vyplýva samostatný vývoj placenty, vlastný amnion a vlastný chorion. Monozygotické dvojčatá sa vyvíjajú z jedného oplodneného vajíčka. Vyskytujú sa v 1 : 1 250 tehotenstiev. O type monozygotickej gravidity rozhoduje čas od oplodnenia, keď dochádza k rozdeleniu zygoty. Pokiaľ nastane rozdelenie do 4. dňa po oplodnení, vznikajú dvojčatá bichoriálne biamniálne. Ak sa zygota rozdelí medzi 4. – 7. dňom vzniká tehotnosť monochoriálna biamniálna. V prípade rozdelenia zygoty viac ako 7 dní po oplodnení vzniká monochoriálne monoamniálne tehotenstvo. Monochoriálna gravidita je vysoko riziková, má najvyššie riziko tehotenskej straty pred 24. týždňom tehotenstva, hlavne pre možný výskyt závažných komplikácií ako twin to twin transfúzny syndróm. (4)

Starostlivosť o matku s viacplodovou graviditou

Hlavným cieľom prenatálnej starostlivosti je dosiahnutie zrelosti plodov, plánovanie optimálneho spôsobu vedenia pôrodu, aby bol dosiahnutý čo najlepší perinatálny výsledok novorodencov. Optimálny manažment gravidity je možný pri znalosti mnohých komplikácií, ktoré sa môžu počas viacplodovej gravidity vyskytnúť (Tabuľka č. 1). Zásadné je včasné použitie diagnostických a profylaktických metód. Komplikácia viacplodovej gravidity sa vyskytuje u viac ako 80 % žien, v porovnaní s jednoplodovou graviditou, kde je výskyt komplikácií približne u 25 % žien. (5) Riziko predčasného pôrodu je 7 – 12 %, avšak vzhľadom na viac než 85-percentný podiel na perinatálnej morbidite a mortalite predstavuje pre plod vysoké riziko. (5) Zásadné vyšetrenie určujúce ďalšiu starostlivosť o viacplodovú graviditu je prvotrimestrálny ultrazvuk. Okrem zistenia počtu plodov je esenciálne zistenie chorionicity a amnionicity. Je všeobecný konsenzus, že graviditu biamniálnu bichoriálnu môže sledovať rajónny gynekológ – pôrodník. Rast plodov, množstvo plodovej vody a symetria vývoja sa hodnotia od 24. týždňa tehotnosti každé 3 týždne, po 32. týždni tehotnosti každé 2 týždne. Prietoky v arteria umbilicalis (AU) sa sledujú od 20. týždňa tehotnosti (Obrázok č. 2). (6) Monochoriálne dvojčatá treba sledovať od 16. týždňa tehotnosti v perinatologickom centre, respektíve v ambulancii pre rizikovú graviditu. Podľa odporúčaní medzinárodnej spoločnosti pre ultrazvuk v gynekológii a pôrodníctve (ISUOG) by monochoriálna gravidita mala byť vyšetrená ultrazvukom po prvom trimestri, následne v 16. týždni a pokračovať vo vyšetreniach treba každé 2 týždne. Pri ultrazvukovom vyšetrení by mala byť realizovaná biometria plodov, zhodnotenie množstva plodovej vody, prietoky v AU (pulsatility index- PI-AU), od 20. týždňa aj prietok v a. cerebri media (MCA-PI). Okolo 20. týždňa by malo byť u viacplodovej tehotnosti realizované cervikometrické vyšetrenie (Obrázok č. 2). (8)

Riziká viacplodovej tehotnosti

Viacplodové tehotenstvo je považované za rizikové. Vysoké riziko predčasného pôrodu a s tým spojená nízka pôrodná hmotnosť a nezrelosť plodov sú hlavné príčiny vysokej perinatálnej morbidity a mortality u dvojčiat. V nižšom percente sa podieľa malprezentácia a riziká súvisiace s pôrodom. Riziko intrauterinného úmrtia plodu je pri gravidite s dvojčatami niekoľkonásobne vyššie v porovnaní s jednoplodovou tehotnosťou (9).

Predčasný pôrod

Približne 57 % z dvojčiat je narodených pred 37. týždňom tehotenstva (4). Napriek snahe o redukciu rizika predčasného pôrodu, žiadne diagnostické ani liečebné opatrenia v súčasnosti nemožno považovať za jednoznačne prínosné. Pri sledovaní viacplodovej tehotnosti má svoju úlohu hodnotenie cervikálneho skóre, ultrasonografické cervikometrické vyšetrenie a kardiotokografické vyšetrenie. Jednorazové meranie dĺžky krčka maternice má nízku pozitívnu prediktívnu hodnotu. (10) Fetálny fibronektín (FFN) v cervikovaginálnom sekréte, hodnotený od 22. do 34. týždňa tehotenstva, je užitočný marker rizika predčasného pôrodu v tehotenstve s jedným plodom. Uvádza sa, že 99 % pacientok s negatívnym FFN testom neporodí v najbližších 7 dňoch. U pacientok s rizikom predčasného pôrodu sú možnosti zastavenia progresie obmedzené. Odporúča sa pokojový režim z hľadiska zníženia dráždenia maternice. Početné štúdie však nepreukázali, že by pokoj na lôžku reálne znižoval počet predčasných pôrodov. Tokolytická liečba je farmakologická terapeutická modalita, ktorej cieľom je zníženie až eliminácia predčasnej kontrakčnej činnosti maternice. Indikácia na podanie tejto liečby je oddialenie predčasného pôrodu pri nutnosti kortikoidnej prípravy plodov. Táto terapia by mala byť určená len pre ženy s objektívne stanoveným rizikom predčasného pôrodu. (11) Cerkláž krčka maternice sa nepreukázala ako efektívna v prevencii vzniku predčasného pôrodu. (12) K indikácii na vykonanie cerkláže treba pristupovať prísne individuálne.

Predčasný predtermínový odtok plodovej vody (PPROM)

PPROM, t. j. prasknutie plodových obalov pred 37. týždňom tehotenstva komplikuje 2 – 4 % jednoplodových tehotností a 7 – 10 % dvojplodových tehotností. PPROM má za následok 30 až 40 % predčasných pôrodov a 10 % všetkej perinatálnej úmrtnosti. (4) Jedným z hlavných rizikových faktorov pre PPROM sú anamnéza PPROM (ako opakovaný výskyt v nasledujúcej gravidite sa uvádza až 20 – 30 %), nevysvetliteľné vaginálne krvácanie, abrupcia placenty (u 10 – 15 % pacientok môže byť PPROM následok, nie príčina), cervikálna insuficiencia, vaginálne a/alebo vnútromaternicové infekcie, stav po amniocentéze, fajčenie, polyhydramnion a chronická liečba steroidmi. Novorodenecké komplikácie sú spojené predovšetkým s nedonosenosťou. (4) Pre matku predstavuje PPROM zvýšené riziko ukončenia gravidity cisárskym rezom, zvýšené riziko vzniku intraamniálnej infekcie a popôrodnej endometritídy. Manažment PPROM sa významne nelíši od jednoplodovej tehotnosti. Dôležité je ultrasonografické vyšetrenie plodov, vylúčenie intrauterinnej infekcie, širokospektrálna antibiotická liečba v prípade pozitivity zápalových markerov, prenatálne podanie kortikosteroidov v indikovaných prípadoch. (13)

Intrauterinná rastová retardácia plodu (IUGR), dyskordantný rast plodov

Intrauterinná rastová retardácia plodu sa vyskytuje častejšie u viacplodovej tehotnosti a je významnou príčinou zvýšenej novorodeneckej chorobnosti a úmrtnosti. Stanovenie diagnózy IUGR u viacplodovej tehotnosti je na základe ultrasonografie. Hypotrofia plodu je definovaná ako odhadovaná hmotnosť plodu pod 10. percentilom a dyskordantný rast ako rozdiel v hmotnosti plodov viac ako 20 – 25 %. (8) Rastová dyskordancia je spojená so zvýšeným rizikom intrauterinnej smrti plodu a zvýšením novorodeneckej úmrtnosti a chorobnosti. Najrizikovejšou skupinou pre výskyt tejto komplikácie sú viacplodové gravidity s monochoriálnym komponentom, gravidity komplikované preeklampsiou a predpôrodným krvácaním. Uvádza sa, že neonatálna morbidita (mekóniová aspiračná pneumónia, hypoglykémia, polycytémia, pľúcne krvácanie) môže byť prítomná až u 50 % novorodencov s IUGR. (5) Dôležitá je identifikácia žien so zvýšeným rizikom, včasná prenatálna diagnóza, správny prenatálny manažment, prenatálna príprava novorodencov a vhodné načasovanie pôrodu.

Hypertenzné ochorenia v tehotenstve

Hypertenzné ochorenia v tehotenstve sú jedny z hlavných komplikácií viacplodovej gravidity. Patria medzi ne arteriálna hypertenzia vyvolaná tehotenstvom a preeklampsia. Podľa Newmana a Lukea je výskyt hypertenzie indukovanej tehotenstvom 14 % u dvojčiat, 21 % u trojčiat a u štvorčiat dokonca 41 %. (14) Sibai et al. uvádzajú výskyt gestačnej hypertenzie a preeklampsie 13 % u dvojčiat oproti 5 – 6 % u jednoplodovej gravidity. Okrem toho, ťažká preeklampsia a HELLP syndróm boli pozorované častejšie u viacpočetného tehotenstva. (15) Arteriálna hypertenzia matky je spojená s vysokou perinatálnou mortalitou a morbiditou, predovšetkým v dôsledku iatrogénnej nezrelosti plodov. Diagnóza, manažment a priebeh gestačnej hypertenzie sú obdobné ako u jednoplodovej tehotnosti.

Komplikácie špecifické pre viacplodovú tehotnosť

Výskyt špecifických komplikácií pre viacplodovú tehotnosť nie je častý. Potenciálne sú však tieto komplikácie závažné a často určujú výsledok tehotnosti. Medzi syndrómy s dobrou prognózou patrí syndróm miznúceho dvojčaťa, keď v I. trimestri dochádza k odumretiu jedného plodu. Väčšinou prebieha asymptomaticky. Po I. trimestri je riziko odumretia plodu u dvojčiat 2 – 5 %, riziko je vyššie u monochoriálnych dvojčiat. Riziko komplikácií pre druhý plod je 5 – 10 % u bichoriálnych dvojčiat. Pri monochoriálnych dvojčatách je riziko pre druhý plod vyššie. Prípadný hendikep u prežívajúcich detí je často spôsobený ischemickým ložiskom v CNS. Pri bichoriálnych dvojčatách – pri náleze intrauterinného úmrtia jedného plodu – sa pripúšťa ultrazvukové sledovanie rastu a funkcie fetoplacentárnej jednotky a vyšetrenie faktorov hemokoagulácie. Pri monochoriálnej gravidite sa odporúča ukončenie gravidity. (6) Twin to twin transfúzny syndróm (TTTS) je špecifická komplikácia monochoriálnych dvojčiat, najmä monochoriálnych biamniálnych. Je spôsobená intraplacentárnymi cievnymi skratmi. Ak je TTTS neliečený a zistený až v II. trimestri, vedie k 100-percentnej mortalite. Pri TTTS je jeden plod donorom a druhý recipientom zvýšeného krvného prietoku. Donor má riziko vzniku IUGR, anémie, hypotenzie, oligohydramnionu, ischemických príhod. Recipient trpí hypervolémiou, hypertenziou, hyperviskozitou, polyhydramnionom, hydropsom plodu. Pri potvrdení diagnózy TTTS na základe Quinterových kritérií (Tabuľka č. 2) je indikované konzultovať pracovisko, kde sa vykonáva laserové prerušenie cievnych skratov. Pri 1. štádiu je možný konzervatívny manažment. Pri monoamniálnej gravidite je nález odlišný od uvedených kritérií. Podozrenie na TTTS je vyjadrené pri náleze polyhydramnionu a dyskordantnej náplne močových mechúrov plodu. Dekompresné amniocentézy, tokolýza a indometacín sú spornými intervenciami. (8)

Spôsob vedenia pôrodu dvojčiat

Názory a odporúčania týkajúce sa spôsobu vedenia pôrodu dvojčiat sa menili v priebehu desaťročí a sú stále otázkou diskusií. V súčasnosti sa odporúča viesť pôrod per vias naturales, ak sú oba plody v polohe pozdĺžnej hlavičkami a majú odhadovanú hmotnosť vyššiu ako 1 500 g. Ak je prvý plod v polohe hlavičkou a druhý plod koncom panvovým, je možné viesť pôrod per vias naturales i cisárskym rezom. Pri priečnej polohe druhého plodu je vhodné preferovať ukončenie cisárskym rezom. Ak prvý plod nie je v polohe pozdĺžnej hlavičkou, je indikovaný pôrod cisárskym rezom. Cisársky rez v anamnéze je pri viacplodovej tehotnosti indikáciou k iteratívnemu cisárskemu rezu. Pri ostatných všeobecných a združených indikáciách je viacplodová tehotnosť významným faktorom podporujúcim ukončenie cisárskym rezom (S.C.). Prematurita sama osebe nie je indikáciou na ukončenie per S.C. Pokiaľ má menšie dieťa menej ako 1 500 g, je vhodné ukončiť graviditu per S.C. Ak po pôrode prvého plodu dôjde k priečnemu uloženiu druhého plodu, možno vykonať S.C. na druhý plod alebo vnútorný obrat s extrakciou plodu. Pôrod biamniálnych dvojčiat je dobré plánovať najneskôr v 38. – 39. týždni tehotnosti. Monoamniálne dvojčatá je odporúčané ukončiť pred 34. týždňom tehotnosti. (6)

Záver

Sledovanie viacplodovej tehotnosti a jej správny manažment v súlade s EBM je kľúčom k znižovaniu perinatálnej morbidity a mortality. Včasné a správne vyhodnotenie chorionicity je zásadným momentom, ktorý selektuje vysoko rizikové pacientky. Manažment viacplodovej tehotnosti je pre pôrodníkov často náročný, no tehotnosť – ako aj obdobie po pôrode – je fyzicky a psychicky náročná i pre samotné pacientky.
 

Literatúra

1. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health (UK). Multiple Pregnancy. The Management of Twin and Triplet Pregnancies in the Antenatal Period. Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. RCOG Press: London, 2011.  
2. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD et al.: Births: final data for 2006. Natl Vital Stat Rep 2009; 57: 1 – 102.
3. Sebire NJ, Snijders RJ, Hughes K et al.: The hidden mortality of monochorionic twin pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1997; 104: 1203 – 7.
4. Dera A, Breborowicz GH, Keith L.: Twin pregnancy – physiology, complications and the mode of delivery. Archives of perinatal medicine. 2007; 13: 7 – 16.
5. Norwitz ER, Robinson JN, Challis JRG.: The control of labor. N Engl J Med.1999; 341: 660-6.
6. Kaščák P, Korbeľ M, Maršík L et al.: Viacplodová tehotnosť. Gynekológia pre prax. 2010; 8: 120 – 123.
7. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2016; 47: 247-263 DOI: 10.1002/uog.15821 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.15821/full#uog15821-fig-0002
8. Khalil A, Rodgers M, Baschat A et al.: ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 47: 247 – 263.
9. Garne E, Andersen HJ.: The impact of multiple pregnancies and malformations on perinatal mortality. J Perinat Med 2004; 32: 215 – 219.
10. Fuchs I, Tsoi E, Henrich W et al.: Sonographic measurements of cervical length in twin pegnancies in threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004; 23: 42 – 5.
11. Rodts-Palenik Morrison JC. Tocolysis in triplet gestation. In: Triplet gestations and their consequences. Ed: Keith L.G., Blickstein I.: The Parthenon Pub. Group, New York 149 – 73.
12. Steinman G. Difficulties in controlling and preventing preterm labor in multiple gestations: a clinical perspective. J Reprod Med. 2010; 53: 143 – 146.
13. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W.: Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes; the ORACLE I randomised trial. Lancet.2002: 357: 979 – 88.
14. Newman R, Luke B.: Multifetal pregnancy: a handbook care of the pregnant patient, Lippincott Williams and Williams, Philadelphia. 2000.
15. Sibai BM, Hauth J, Caritis S.: Hypertensive disorders in twin versus singleton gestations. Am J Obstet Gynecol. 2000: 82: 938 – 42.