Infekcie centrálneho nervového systému (CNS) predstavujú závažné ochorenia s rizikom významnej morbidity, mortality a trvalých neurologických následkov (3, 4, 5). Práca sumarizuje vývoj priamej mikrobiologickej diagnostiky infekcií CNS od klasických metód až po moderné molekulárno-biologické technológie a na základe retrospektívnej analýzy vyšetrení cerebrospinálneho moku (likvoru) hodnotí využitie jednotlivých diagnostických metód v rutinnej laboratórnej praxi laboratórií Unilabs Slovensko, s. r. o., v období rokov 2012 až prvého polroka 2026.

Úvod

Infekcie CNS patria medzi najzávažnejšie stavy v urgentnej medicíne. Zahŕňajú najmä meningitídy, encefalitídy, meningoencefalitídy a mozgové abscesy bakteriálnej, vírusovej, mykotickej alebo parazitárnej etiológie. Základným biologickým materiálom na mikrobiologické vyšetrenie pri podozrení na infekciu CNS je likvor. Včasná identifikácia etiologického pôvodcu je rozhodujúca pre cielenú liečbu a prognózu pacienta, pričom mimoriadny význam má najmä pri akútnej bakteriálnej meningitíde, ktorá predstavuje život ohrozujúci stav vyžadujúci okamžitú diagnostickú a terapeutickú intervenciu (1).

Vývoj mikrobiologickej diagnostiky infekcií CNS bol úzko spojený s rozvojom metód umožňujúcich priame vyšetrenie likvoru. Zavedenie Gramovho farbenia v roku 1884 umožnilo základné morfologické rozlíšenie baktérií, zatiaľ čo zavedenie lumbálnej punkcie v roku 1891 sprístupnilo likvor na diagnostické účely. Tieto pokroky spolu s rozvojom mikroskopických a kultivačných metód na prelome 19. a 20. storočia položili základy priamej diagnostiky bakteriálnych infekcií CNS (2).

V druhej polovici 20. storočia sa diagnostika rozšírila o imunologické metódy, najmä o detekciu antigénov pomocou latexovej aglutinácie, využívanú predovšetkým pri bakteriálnej meningitíde (1). Významný posun priniesol rozvoj molekulárno-biologických metód založených na polymerázovej reťazovej reakcii (PCR), ktoré od 90. rokov umožnili rýchlu a citlivú detekciu nukleových kyselín priamo v likvore, najmä pri vírusových infekciách CNS. Súčasný trend predstavujú syndrómové multiplexové PCR panely, ktoré umožňujú simultánnu detekciu viacerých bakteriálnych, vírusových a mykotických pôvodcov v rámci jedného vyšetrenia (10 – 12).

Rozvoj diagnostických metód významne rozšíril možnosti etiologickej diagnostiky infekcií CNS. Predkladaná práca hodnotí vývoj využitia jednotlivých metód priamej mikrobiologickej diagnostiky infekcií CNS v rutinnej laboratórnej praxi.

Laboratórna diagnostika infekcií CNS

Laboratórna diagnostika infekcií CNS je založená na vyšetrení likvoru, ktoré zahŕňa cytologické, biochemické a mikrobiologické metódy, ktoré sa navzájom dopĺňajú a umožňujú komplexné zhodnotenie zápalového procesu (1, 3, 4).

Cytologické vyšetrenie hodnotí počet a charakter bunkových elementov, zatiaľ čo biochemické vyšetrenie zahŕňa predovšetkým stanovenie koncentrácie glukózy, bielkovín a ďalších biochemických parametrov využívaných pri diferenciálnej diagnostike neuroinfekcií (1, 3).

Etiologická diagnostika infekcií CNS je založená na mikrobiologických metódach, ktoré možno rozdeliť na priame a nepriame. Priame metódy umožňujú dôkaz etiologického pôvodcu alebo jeho antigénnych štruktúr či nukleových kyselín priamo v likvore, zatiaľ čo nepriame metódy sú založené na hodnotení imunitnej odpovede hostiteľa, predovšetkým dôkazom špecifických protilátok a posúdením ich intratekálnej syntézy (6, 8). Prehľad typických nálezov likvoru pri infekciách CNS je uvedený v Tabuľke č. 1.

Priama mikrobiologická diagnostika infekcií CNS

V ďalšej časti sú opísané jednotlivé metódy priamej mikrobiologickej diagnostiky infekcií CNS využívané v rutinnej laboratórnej praxi pri vyšetrení likvoru. Jednotlivé metódy sa líšia princípom, diagnostickou výťažnosťou a časom dostupnosti výsledku (1, 6).

Pred vlastným mikrobiologickým vyšetrením sa vykonáva makroskopické hodnotenie likvoru. Fyziologický likvor je číry a bezfarebný. Zakalenie môže poukazovať najmä na zvýšený počet buniek, prípadne na prítomnosť mikroorganizmov, predovšetkým pri bakteriálnych meningitídach (1, 6).

Mikroskopické vyšetrenie poskytuje orientačný výsledok v priebehu niekoľkých minút. V rutinnej mikrobiologickej diagnostike sa využíva predovšetkým Gramovo farbenie na dôkaz a základné morfologické rozlíšenie baktérií, pričom v indikovaných prípadoch možno použiť aj ďalšie špeciálne farbiace metódy. Hodnotí sa prítomnosť bunkových elementov, baktérií a kvasiniek. Pri akútnej bakteriálnej meningitíde sa v likvore typicky nachádza veľké množstvo polymorfonukleárnych leukocytov a často aj baktérií (3, 6).

Negatívny výsledok mikroskopického vyšetrenia nevylučuje prítomnosť akútnej bakteriálnej meningitídy. Citlivosť Gramovho farbenia závisí od koncentrácie mikroorganizmov v likvore, od kauzálneho pôvodcu a od predchádzajúcej antibiotickej liečby. U neliečených pacientov sa pohybuje približne v rozmedzí 60 – 90 %. Možnosť mikroskopickej detekcie klesá pri nízkej bakteriálnej náloži (≤ 10³ KTJ/ml), čo môže byť pozorované napríklad pri meningitíde spôsobenej baktériou Listeria monocytogenes (1, 3, 6).

Kultivačné vyšetrenie likvoru predstavuje referenčnú metódu priamej diagnostiky bakteriálnych infekcií CNS (6). Umožňuje izoláciu živého patogénu, jeho presnú identifikáciu, stanovenie antimikrobiálnej citlivosti (antimicrobial susceptibility testing, AST) a získanie údajov významných pre epidemiologické hodnotenie izolovaných kmeňov, čím poskytuje definitívne potvrdenie bakteriálnej etiológie.

Medzi hlavné limitácie kultivačného vyšetrenia patria:

• dlhší čas získania výsledku,
• znížený záchyt mikroorganizmov po predchádzajúcej antibiotickej liečbe,
• nižšia citlivosť pri nízkej bakteriálnej náloži v likvore (3, 6).

Už podanie jednej dávky antibiotika môže významne znížiť kultivačnú pozitivitu, najmä pri meningokokových a pneumokokových meningitídach (3, 5, 6).

Latexová aglutinácia je rýchla imunologická metóda založená na detekcii kapsulových antigénov baktérií v likvore. Umožňuje dôkaz najčastejších pôvodcov bakteriálnej meningitídy, a to: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae typu b, Streptococcus agalactiae a Escherichia coli sérotypu K1 (1, 6).

Hlavnou výhodou metódy je rýchlosť získania výsledku a možnosť detekcie antigénov aj po predchádzajúcej antibiotickej liečbe, keď môže byť kultivačné vyšetrenie negatívne (1, 6). Pre variabilnú diagnostickú citlivosť a obmedzené spektrum detegovaných patogénov má v súčasnosti predovšetkým doplnkový význam (6, 7, 13).

Molekulárno-biologické metódy sú založené na detekcii nukleových kyselín (DNA alebo RNA) patogénov priamo v likvore. Mimoriadny význam majú pri diagnostike nehnisavých infekcií CNS, najmä aseptických meningitíd, meningoencefalitíd a encefalitíd, pričom pri mnohých vírusových neuroinfekciách predstavujú metódu voľby. Okrem vírusov umožňujú aj dôkaz Mycobacterium tuberculosis komplexu, Borrelia burgdorferi sensu lato a ďalších bakteriálnych alebo mykotických patogénov (1, 7).

Najčastejšie používanou metódou je real-time polymerázová reťazová reakcia (real-time PCR), ktorá má vysokú senzitivitu a špecificitu. Najväčší klinický význam má PCR pri diagnostike infekcií spôsobených HSV-1, HSV-2 a VZV. Detekcia CMV, EBV alebo HHV-6 vyžaduje opatrnú interpretáciu vzhľadom na možnú latentnú perzistenciu a reaktiváciu vírusov. Výhodou je vysoká citlivosť aj pri nízkej mikrobiálnej náloži, krátky čas získania výsledku a možnosť detekcie ťažko kultivovateľných alebo nekultivovateľných mikroorganizmov (6, 12).

Multiplexová PCR umožňuje simultánnu detekciu viacerých bakteriálnych, vírusových a mykotických patogénov v jednom vyšetrení, čím urýchľuje ich identifikáciu.

Perspektívnou metódou je metagenomické sekvenovanie novej generácie (mNGS), ktoré umožňuje necielenú identifikáciu širokého spektra mikroorganizmov priamo z likvoru, avšak jeho rutinné využitie je zatiaľ limitované vysokými nákladmi a náročnou interpretáciou výsledkov (12, 13).

Limitácie molekulárnych metód zahŕňajú:

• nemožnosť izolácie živého mikroorganizmu,
• absenciu stanovenia antimikrobiálnej citlivosti (AST),
• obmedzené spektrum detegovaných patogénov,
• riziko detekcie latentných alebo klinicky nevýznamných infekcií,
• závislosť výsledku od správneho načasovania odberu,
• vyššiu ekonomickú náročnosť (6, 12, 13).

Prehľad priamych mikrobiologických metód diagnostiky likvoru je uvedený v Tabuľke č. 2.

Materiál a metódy

Predložená práca predstavuje retrospektívnu analýzu mikrobiologickej diagnostiky likvoru v období od roku 2012 do prvého polroka 2026. Cieľom bolo zhodnotiť vývoj využitia priamych mikrobiologických metód v podmienkach rutinnej laboratórnej praxe.

Analyzovaný súbor zahŕňal vzorky likvoru od hospitalizovaných pacientov z nemocníc patriacich do spádovej oblasti laboratórií Unilabs Slovensko. Vyšetrenia boli indikované ošetrujúcimi lekármi na základe klinického podozrenia na infekciu CNS.

V sledovanom období boli realizované tieto diagnostické metódy:

• kultivačné vyšetrenie (n = 6 791),
• latexová aglutinácia (n = 6 013),
• real-time PCR (n = 5 627),
• multiplexová PCR (n = 124).

Kultivačné a antigénové metódy (latexová aglutinácia) boli štandardnou súčasťou rutinného diagnostického algoritmu. Real-time PCR bola v analyzovanom období zavedenou diagnostickou metódou využívanou predovšetkým na detekciu vybraných, najmä vírusových pôvodcov infekcií CNS. Multiplexová PCR bola zavedená v poslednom polroku sledovaného obdobia ako syndrómovo orientovaný meningitídovo-encefalitídový panel umožňujúci simultánnu detekciu viacerých etiologických pôvodcov v rámci jedného vyšetrenia.

Keďže jednotlivé vzorky neboli vyšetrované všetkými dostupnými metódami paralelne, nebolo možné vykonať priamu komparatívnu analýzu ich diagnostickej výťažnosti. Výsledky sú preto prezentované ako deskriptívne zhodnotenie jednotlivých metód. Pri každej metóde je uvedený počet vyšetrení, prehľad pozitívnych nálezov a grafické znázornenie spektra detegovaných patogénov.

V závere výsledkovej časti je orientačne porovnaný vývoj využívania jednotlivých diagnostických metód a percentuálny podiel pozitívnych nálezov v rámci indikovaných vyšetrení.

Výsledky a diskusia

1. Kultivačné vyšetrenie
V analyzovanom súbore 6 791 vzoriek bolo zaznamenaných 120 pozitívnych kultivačných nálezov, pričom dominantným patogénom bol Streptococcus pneumoniae (43). Tento nález korešponduje s údajmi literatúry, podľa ktorých pneumokoky predstavujú najčastejšiu príčinu komunitne získanej akútnej bakteriálnej meningitídy u dospelých (3, 5).

Zástupcovia Enterobacterales (11) a koaguláza-negatívne stafylokoky (11) tvorili významnú časť izolátov, čo odráža najmä nozokomiálny charakter infekcií CNS a asociáciu s invazívnymi výkonmi, neurochirurgickými intervenciami a s likvorovými drenážnymi systémami, pričom pri interpretácii treba zohľadniť aj možnosť kontaminácie vzorky (6).

Významné zastúpenie mali Listeria monocytogenes (10), Escherichia coli (9) a Neisseria meningitidis (8), zatiaľ čo nízky výskyt Haemophilus influenzae (4) je v súlade s dlhodobým poklesom invazívnych hemofilových infekcií v dôsledku vakcinácie (3).

Zo závažných infekčných pôvodcov bol detegovaný aj Staphylococcus aureus (7), Mycobacterium tuberculosis komplex (5) a Cryptococcus neoformans (1), čo zodpovedá spektru nozokomiálnych, subakútnych a oportúnnych infekcií CNS u imunokompromitovaných pacientov. Spektrum mikroorganizmov izolovaných kultivačným vyšetrením je znázornené v Grafe č. 1.

2. Latexová aglutinácia
V sledovanom súbore (6 013 vzoriek) bolo preukázaných celkovo 75 pozitívnych nálezov. Najčastejšie boli detegované Streptococcus pneumoniae (48) a Neisseria meningitidis (17), čo koreluje s cieľovým zameraním metódy na najvýznamnejších pôvodcov akútnej bakteriálnej meningitídy. Menej často boli zachytené aj Streptococcus agalactiae (4), Escherichia coli (3) a Haemophilus influenzae (3).

Výsledky zodpovedajú súčasnému postaveniu latexovej aglutinácie ako doplnkovej diagnostickej metódy. Napriek nižšej diagnostickej citlivosti v porovnaní s PCR si pri správnej indikácii zachováva význam v rýchlej orientačnej diagnostike bakteriálnych meningitíd (3, 6). Spektrum mikroorganizmov detegovaných latexovou aglutináciou je znázornené v Grafe č. 2.

3. Real-time PCR
V analyzovanom súbore 5 627 vzoriek likvoru dominovali herpesvírusy, predovšetkým EBV (121), VZV (60) a HSV-1 (38), nasledované CMV (7) a HSV-2 (1). Toto zastúpenie zodpovedá ich významnému postaveniu v etiológii vírusových neuroinfekcií a ich rutinnému vyšetrovaniu pomocou molekulárno-biologických metód (7, 12).

HSV-1, HSV-2 a VZV predstavujú najvýznamnejšie neurotropné herpesvírusy spojené s infekciami CNS. Po primoinfekcii perzistujú latentne v senzorických gangliách a pri reaktivácii môžu vyvolať meningitídu, encefalitídu alebo meningoencefalitídu (7, 12).

Interpretácia detekcie EBV DNA v likvore je komplexná. Vírus perzistuje latentne v B-lymfocytoch a jeho DNA môže byť detegovaná pri systémovej imunitnej aktivácii alebo reaktivácii bez priamej súvislosti s infekciou CNS. Samotná detekcia EBV DNA v likvore preto nepreukazuje kauzálnu úlohu vírusu pri neuroinfekcii a musí byť vždy interpretovaná v kontexte klinického obrazu a ďalších laboratórnych nálezov. Vo väčšine prípadov ide skôr o sprievodný nález než o dôkaz aktívnej EBV neuroinfekcie (13).

Detekcia Borrelia burgdorferi s. l. (34) korešponduje s endemickým výskytom lymskej boreliózy v strednej Európe. PCR v likvore má pri neuroborelióze nižšiu senzitivitu pre nízku a prechodnú prítomnosť bakteriálnej DNA, preto sa v rutinnej diagnostike preferuje dôkaz intratekálnej syntézy špecifických protilátok (8).

Vírus kliešťovej encefalitídy bol detegovaný iba v 2 prípadoch, čo je v súlade s tým, že PCR diagnostika tohto ochorenia v likvore má obmedzenú výťažnosť. Vysvetľuje sa to krátkou virémiou a nízkou koncentráciou vírusu v likvore v čase klinickej manifestácie. Preto je v rutine rozhodujúci najmä sérologický dôkaz špecifických protilátok (9). Spektrum mikroorganizmov detegovaných metódou real-time PCR je znázornené v Grafe č. 3.

4. Multiplexová PCR
Multiplexová PCR ako syndrómovo orientovaný meningitídovo-encefalitídový panel bola realizovaná zo 124 vzoriek likvoru. Pozitívny výsledok bol zistený v 16 prípadoch. Prevažovali herpesvírusy, predovšetkým HHV-6 (4) a varicella-zoster vírus (VZV) (4). Z bakteriálnych pôvodcov boli zastúpené najmä Listeria monocytogenes (3) a Streptococcus agalactiae (3), pričom ojedinele boli detegované aj Streptococcus pneumoniae (1) a cytomegalovírus (CMV) (1).

Vzhľadom na krátke obdobie používania a nízky počet analyzovaných vzoriek nie je možné výsledky považovať za reprezentatívne pre celé sledované obdobie. Napriek tomu vysoký podiel pozitívnych nálezov poukazuje na význam syndrómových multiplexových panelov pri cielene indikovaných pacientoch. Ich schopnosť simultánne detegovať viacero vybraných bakteriálnych, vírusových a mykotických pôvodcov v rámci jedného vyšetrenia potvrdili multicentrické štúdie, ktoré opisujú ich vysokú diagnostickú presnosť a prínos pre urgentné klinické rozhodovanie (10, 11, 12). Spektrum mikroorganizmov detegovaných multiplexovou PCR je znázornené v Grafe č. 4.

5. Časový vývoj využívania diagnostických metód a podiel pozitívnych nálezov
Porovnanie počtu vyšetrení jednotlivých diagnostických metód v období 2012 – 1. polrok 2026 ukazuje odlišnú dynamiku ich využívania.

Kultivačné vyšetrenie a latexová aglutinácia vykazovali porovnateľné počty vyšetrení, čo pravdepodobne súvisí s ich zaradením do základného diagnostického algoritmu infekcií CNS. Od roku 2022 je pri oboch metódach pozorovaný nárast počtu vyšetrení. Tento trend časovo korešponduje s obdobím po pandémii COVID-19, pričom na jeho vývoj mohli vplývať viaceré faktory vrátane obnovenia plnej zdravotnej starostlivosti a zmien v diagnostickej praxi.

Využívanie real-time PCR v sledovanom období postupne narastalo, s výraznejším zrýchlením po roku 2022, čo pravdepodobne súviselo s rozšírením molekulárnej diagnostiky a postupnou integráciou týchto metód do rutinných diagnostických algoritmov.

Multiplexové PCR panely boli implementované až v poslednom období sledovania (posledný polrok) a ich využitie je zatiaľ limitované najmä vyššou ekonomickou náročnosťou a kratším obdobím dostupnosti v sledovanom súbore.

Podiel pozitívnych nálezov v rámci jednotlivých metód sa líšil: pri kultivácii dosahoval približne 2 %, pri latexovej aglutinácii okolo 1,5 %, pri real-time PCR približne 5 % a pri multiplexovej PCR 12,9 %.

Pozorovaný nárast využívania molekulárno-biologických metód zodpovedá súčasnému trendu zavádzania rýchlych molekulárnych technológií do diagnostiky infekcií CNS. Ich význam spočíva najmä v urýchlení identifikácie etiologických pôvodcov a v možnosti detekcie mikroorganizmov, ktoré nemožno spoľahlivo preukázať kultivačným vyšetrením (6, 10, 12).

Zastúpenie diagnostických metód používaných pri mikrobiologickom vyšetrení likvoru v absolútnych počtoch je znázornené v Grafe č. 5, zatiaľ čo podiel pozitívnych nálezov v rámci indikovaných vyšetrení je uvedený v Grafe č. 6.

Záver

Výsledky tejto retrospektívnej analýzy poukazujú na vývoj využívania jednotlivých diagnostických metód pri infekciách CNS a na významný prínos molekulárnej diagnostiky v rutinnej laboratórnej praxi.

Real-time PCR a multiplexová PCR vykazovali v analyzovanom súbore vyšší podiel pozitívnych nálezov v porovnaní s kultivačnými a antigénovými metódami, čo súvisí najmä s ich významom pri detekcii vírusových a ďalších ťažko kultivovateľných alebo nekultivovateľných pôvodcov (6, 12). Tento rozdiel však nepredstavuje priame porovnanie diagnostickej citlivosti jednotlivých metód, keďže vyšetrenia neboli vykonávané paralelne u všetkých pacientov a ich využitie bolo ovplyvnené klinickou indikáciou.

Každá z hodnotených metód poskytuje odlišný typ diagnostickej informácie. Kým kultivačné vyšetrenie zostáva kľúčovou metódou pri izolácii patogénov a stanovení antimikrobiálnej citlivosti (AST), molekulárno-biologické metódy prinášajú významný prínos najmä v rýchlej identifikácii pôvodcov vírusových a ďalších infekcií CNS.

Optimálna diagnostika infekcií CNS preto naďalej spočíva v cielenej kombinácii klasických a molekulárno-biologických metód, ktoré sa navzájom dopĺňajú a umožňujú spoľahlivú detekciu pôvodcu infekcie a následnú cielenú liečbu.

Poďakovanie patrí Ing. Martinovi Morongovi za pomoc pri štatistickom spracovaní dát a pri grafickom spracovaní výsledkov tejto práce.

Použité skratky

CMV: cytomegalovírus (Cytomegalovirus, HHV-5)
EBV: vírus Epsteinovej-Barrovej (Epstein-Barr virus, HHV-4)
HSV-1: vírus herpes simplex 1 (Herpes simplex virus 1, HHV-1)
HSV-2: vírus herpes simplex 2 (Herpes simplex virus 2, HHV-2)
HHV-6_ ľudský herpesvírus 6 (Human herpesvirus 6)
KTJ: kolóniu tvoriaca jednotka
TBEV: vírus kliešťovej encefalitídy (Tick-borne encephalitis virus)
VZV: vírus varicella-zoster (Varicella-zoster virus, HHV-3)

Literatúra

1. Liptáková A. Klinická mikrobiológia. Bratislava: Slovenská zdravotnícka univerzita; 2016.
2. Votava M, Ondrovčík P. Vybrané kapitoly z klinickej mikrobiológie. Brno: Masarykova univerzita; 1998.
3. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases. 2004;39(9):1267–1284. doi:10.1086/425368.
4. van de Beek D, Brouwer MC, Koedel U, Wall EC. Community-acquired bacterial meningitis. The Lancet. 2021;398(10306):1171–1183. doi:10.1016/S0140-6736(21)00883-7.
5. Leber AL, editor. Clinical Microbiology Procedures Handbook. 4th ed. Washington, DC: ASM Press; 2016.
6. Heemskerk AD, de Steenwinkel JEM, et al. Molecular diagnosis of central nervous system infections. Clinical Microbiology Reviews. 2021;34(4):e00045-20. doi:10.1128/CMR.00045-20.
7. Brouwer MC, van de Beek D. Viral meningitis: time to speed up diagnosis. The Lancet Infectious Diseases. 2018;18(9):930–931. doi:10.1016/S1473-3099(18)30287-1.
8. Mygland Å, Ljøstad U, Fingerle V, et al. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. European Journal of Neurology. 2010;17(1):8–16. doi:10.1111/j.1468-1331.2009.02862.x.
9. Dumpis U, Crook D, Oksi J. Tick-borne encephalitis. Clinical Infectious Diseases. 1999;28(4):882–890. doi:10.1086/515091.
10. Leber AL, Everhart K, Balada-Llasat JM, et al. Multicenter Evaluation of the BioFire FilmArray Meningitis/Encephalitis Panel for Detection of Bacteria, Viruses, and Yeast in Cerebrospinal Fluid Specimens. Journal of Clinical Microbiology. 2016;54(9):2251–2261. doi:10.1128/JCM.00730-16.
11. Si X, et al. Integrated molecular diagnostics in cerebrospinal fluid for central nervous system infections. Frontiers in Neurology. 2022;13:1006758. doi:10.3389/fneur. 2022.1006758.
12. Hanson KE, Couturier MR, et al. Molecular diagnostics in cerebrospinal fluid for the diagnosis of central nervous system infections. Clinical Microbiology Reviews. 2024;37(4):e00021-24. doi:10.1128/cmr.00021-24.
13. Wilson MR, Naccache SN, Samayoa E, et al. Actionable diagnosis of neuroinflammatory disease by next-generation sequencing. New England Journal of Medicine. 2019;380:2327–2340. doi:10.1056/NEJMoa1803396.
14. World Health Organization. WHO guidelines on meningitis diagnosis, treatment, and care. Geneva: World Health Organization; 2025.