Syndróm spánkového apnoe

V súčasnosti sme svedkami celosvetovej epidémie až pandémie obezity v dôsledku moderného spôsobu života s neustále sa zvyšujúcim energetickým príjmom a neadekvátnym energetickým výdajom. Obezita je najvýznamnejším rizikovým faktorom vzniku syndrómu obštrukčného spánkového apnoe, ktorý je najčastejšou poruchou dýchania viazanou na spánok. Syndróm obštrukčného spánkového apnoe je poddiagnostikovanou nozologickou jednotkou. Odhaduje sa, že až 80 % pacientov nie je doposiaľ diagnostikovaných.

SPÁNOK

Spánok je rytmicky sa vyskytujúci stav organizmu charakterizovaný zníženou reaktivitou na vonkajšie podnety, zníženou pohybovou aktivitou, zväčša i druhovo typickou polohou, typickými zmenami aktivity mozgu a u človeka i zníženou kognitívnou činnosťou. Priaznivo zasahuje do radu metabolických pochodov. Taktiež je nevyhnutný pre synaptickú plasticitu, endokrinné riadenie organizmu, regeneráciu celého organizmu vrátane centrálneho nervového a imunitného systému. Spánok nemožno pokladať za uniformný dej počas celej noci. Dochádza k striedaniu dvoch fáz spánku, REM a NREM, ktorá sa ešte člení na 3 štádiá. Zvyčajne sú to štádiá postupne od 1. až po 3. štádium a zavŕšia sa REM spánkom. Jeden cyklus fázy NREM + REM trvá 90 – 120 minút, pričom takýchto cyklov máme 4 až 5 za noc. Spánkové cykly nie sú vždy úplné, v niektorých cykloch sa dokonca ani všetky štádiá spánku neobjavia. Potreba spánku je v rámci každej vekovej skupiny rozdielna. U dojčiat je potrebná dĺžka spánku 13 – 16 hodín denne, u detí 8 – 12 hodín denne, u dospelých 6 – 9 hodín, u ľudí vo vyššom veku je dĺžka spánku zvyčajne len 5 – 8 hodín.

SPÁNKOVÉ PORUCHY DÝCHANIA

Približne až jednu tretinu svojho života prespíme. Odhaduje sa, že až 30 % zo svetovej populácie trpí najmenej jedným typom spánkovej poruchy (Tabuľka č. 1). Podľa súčasne platnej Medzinárodnej klasifikácie porúch spánku a bdenia (ICSD) je syndróm obštrukčného spánkového apnoe (OSAS) najčastejšou poruchou dýchania viazaného na spánok (Tabuľka č. 2).

Syndróm spánkového apnoe

V roku 1966 Gastaud ako prvý rozpoznal a opísal 3 druhy apnoe – centrálne, obštrukčné a zmiešané. Termínom apnoe označujeme prerušenie ventilácie (dychového objemu) trvajúce viac ako 10 sekúnd.

Obštrukčné apnoe je prerušenie oronazálnej ventilácie pri pretrvávajúcom dychovom úsilí. Centrálne apnoe definujeme ako chýbanie dychového úsilia viac než 10 sekúnd. Ak sa apnoe začína centrálnym komponentom a následne sa objaví respiračné úsilie (obštrukčná časť apnoe), hovoríme o tzv. zmiešanom apnoe, ktoré sa v súčasnosti zaraďuje k obštrukčnému apnoe. Hypopnoe je definované ako zníženie dychového objemu o viac ako 50 % normálnej hodnoty trvajúce aspoň 10 sekúnd. Počet apnoických páuz za jednu hodinu spánku vyjadrujeme apnoickým indexom (AI). Keďže hypopnoe má taktiež dokázateľný patologický dopad na ľudský organizmus, v súčasnosti sa používa apnoicko-hypopnoický index (AHI). Označuje sa tiež termínom index respiračných zmien (RDI), ktorý označuje celkový počet apnoických a hypopnoických páuz za hodinu spánku vrátane zmien pri syndróme zvýšenej rezistencie horných dýchacích ciest. Syndróm spánkového apnoe je definovaný ako prítomnosť prestávok v dýchaní (apnoe), respektíve plytkých dýchaní (hypopnoe) počas spánku, ktoré trvajú najmenej 10 sekúnd a opakujú sa viac ako 5-krát za hodinu spánku.

Tabuľka č. 1: Rozdelenie porúch spánku (Medzinárodná klasifikácia porúch spánku a bdenia, 2013)
Tabuľka č. 1: Rozdelenie porúch spánku (Medzinárodná klasifikácia porúch spánku a bdenia, 2013)

Tabuľka č. 2: Poruchy dýchania viazané na spánok (Medzinárodná klasifikácia porúch spánku a bdenia, 2013)
Tabuľka č. 2: Poruchy dýchania viazané na spánok (Medzinárodná klasifikácia porúch spánku a bdenia, 2013)

Syndróm obštrukčného spánkového apnoe (OSAS)

Na vzniku OSAS sa vo významnej miere podieľa znížená priechodnosť horných dýchacích ciest a zmena mechanizmu mäkkých štruktúr horných dýchacích ciest. Kritickým miestom z hľadiska vzniku obštrukčného apnoe je hltan. Prietok vzduchu v oblasti hltana je počas spánku ovplyvňovaný dvomi proti sebe pôsobiacimi silami – svalmi, ktoré ho rozťahujú a negatívnym intraluminálnym tlakom, ktorý ho zužuje. Negatívny intraluminálny tlak je v hltane spôsobený rýchlym prúdením vzduchu v mieste zúženia. Prietok v oblasti hltanu sa na konci výdychu zužuje, až sa v konečnom dôsledku uzavrie a vzniká apnoe. Počas apnoe sa môžu dočasne pootvoriť dýchacie cesty v snahe o výdych a môže dochádzať k vydýchnutiu malého množstva vzduchu. Pri hypopnoe dochádza len k zúženiu horných dýchacích ciest, nedochádza k ich uzatvoreniu. Fyziologickými dôsledkami apnoe sú vzostup parciálneho arteriálneho tlaku CO2 (paCO2), pokles parciálneho tlaku O2 (paO2) a vzostup dýchacieho úsilia voči uzatvoreným dýchacím cestám. Počas trvania apnoe dochádza k zvyšovaniu systémového a pľúcneho tlaku
s vrcholom okamžite po ukončení apnoe. Výdaj ľavej i pravej komory srdca v tomto okamihu klesá, zvyšuje sa aktivita sympatikového nervového systému, čo vedie k vzostupu vaskulárnej rezistencie. Prechodné prebudenie zo spánku tak opätovne uvoľní dýchacie cesty, podporí ventiláciu a jedinec zaspáva. U pacientov s OSAS sa tento cyklus v priebehu noci viackrát opakuje. V prípade apnoicko-hypopnoického indexu (AHI 40/hod. spánku) je u pacienta s OSAS prítomných 40 prestávok za hodinu spánku. Pri dĺžke spánku 7 hodín ide o 280 prestávok.

Rizikové faktory OSAS

Najvýznamnejším rizikovým faktorom vzniku OSAS je anatomické zúženie horných dýchacích ciest, ktoré môže byť dôsledkom obezity, kraniofaciálnych abnormalít, prípadne hypoplázie tváre (Downov syndróm), zväčšeného objemu mäkkých tkanív, hypertrofie tonzíl, alebo môže byť dôsledkom zväčšenej uvuly, prípadne dĺžky mäkkého podnebia. Medzi hlavné rizikové faktory vzniku OSAS patria obezita, mužské pohlavie a vek.

Obezita predstavuje jeden z najvýznamnejších rizikových faktorov vzniku OSAS, ktorý zvyšuje riziko  vzniku OSAS 10 – 14-násobne. Pre obezitu centrálneho typu je typické ukladanie telesného tuku v oblasti faryngu, čo nepriamo predisponuje ku kolapsu dýchacích ciest v danej oblasti. K ukladaniu telesného tuku dochádza i v oblasti brucha s následnou zmenou dychového cyklu (hypoventilácia, hyposaturácia) počas spánku. Vzostup body mass indexu (BMI) o 1kg/m² zvyšuje riziko vzniku OSAS až o 30 %.

Ďalším významným rizikovým faktorom pre vznik OSAS je mužské pohlavie. Muži majú až 5-násobne vyššie riziko vzniku OSAS v porovnaní so ženami. Dôvody pohlavnej odlišnosti nie sú celkom jasné. Vysvetlením môže byť rozdielna anatómia a fyziológia horných dýchacích ciest. Androgény u mužov inhibujú svalovinu horných dýchacích ciest, pričom u žien estrogény a progesteróny stimulujú napätie svalstva horných dýchacích ciest. Úlohu môže u mužov zohrávať i centrálna obezita v porovnaní s periférnou obezitou u žien. Najvýraznejšia prevaha OSAS u mužov je medzi 35. – 50. rokom života. Nárast vo výskyte OSAS je najmä vo štvrtej a v piatej dekáde života, a to nezávisle od indexu BMI. Relatívne vysoký výskyt OSAS je u detí vo vekovej skupine 3 – 5-ročných v dôsledku zúženia horných dýchacích ciest, ktoré je často zapríčinené zväčšením tonzíl. Vo vyššom detskom veku, u adolescentov a mladistvých, je výskyt OSAS nižší, pričom opätovne stúpa v strednom a vyššom veku.

Ďalšími rizikovými faktormi podieľajúcimi sa na vzniku OSAS sú genetika, fajčenie, nadmerná konzumácia alkoholu, fyzická inaktivita a kraniofaciálne deformity.

Nočné príznaky OSAS

Najčastejším nočným príznakom OSAS je hlasné chrápanie, ktoré je prítomné až u 70 – 95 % pacientov. Až 75 % partnerov pacientov s OSAS pozoruje počas spánku apnoické pauzy. Približne polovica pacientov s OSAS udáva nočné potenie v oblasti krku a hrudníka v dôsledku zvýšeného dychového úsilia počas epizód obštrukcie horných dýchacích ciest. U 18 – 31 % pacientov sa počas spánku vyskytuje pocit dusenia, ktorý prerušuje spánok. Ďalším relatívne častým príznakom je nyktúria – približne 28 % pacientov s OSAS udáva použitie toalety 4 – 7-krát v priebehu každej noci. Príčinou častej nyktúrie počas spánku je zvýšenie intraabdominálneho tlaku a zvýšená sekrécia predsieňového natriuretického peptidu. Často prítomným symptómom u pacientov s OSAS je gastroezofageálny reflux. Približne 74 % pacientov sa sťažuje na suchosť v ústach s potrebou príjmu tekutín počas noci alebo ráno hneď po prebudení.

Denné príznaky OSAS

V dôsledku apnoických páuz a chrápania dochádza k fragmentácii spánku, čo sa následne negatívne odzrkadľuje v kvalite spánku. U pacientov s OSAS je často prítomná nadmerná denná spavosť, často s krátkym zdriemnutím v priebehu dňa. U pacientov môže dochádzať i k zmenám osobnosti, zvýšenej agresivite, úzkosti a depresii. Tretina pacientov trpí poruchou libida, impotenciou a zhruba polovica pacientov s OSAS sa sťažuje na bolesti hlavy. Často je prítomné i zhoršenie pracovnej výkonnosti u pacientov s neliečeným OSAS a problémy s pracovnými úlohami, ktoré vyžadujú pamäť a sústredenosť.

Diagnostika OSAS

V diagnostike OSAS je potrebná dôkladná priama spánková anamnéza od pacienta. Dôležité sú i informácie o chrápaní a nočných prejavoch od partnera. Diagnostika OSAS zahŕňa somatické vyšetrenie, kardiopulmonálnu diagnostiku, dôraz sa kladie i na laboratórne a konziliárne vyšetrenia. Fyzikálne vyšetrenie je zamerané na zhodnotenie lokálneho nálezu v oblasti orofaryngu, ako i zhodnotenie prítomnej nadváhy, respektíve obezity. V prípade podozrenia na prestávky v dýchaní počas spánku je možné zrealizovať špecializované skríningové vyšetrenie (pulzoximetria, polygrafia) v domácom prostredí. Pacientovi sa pulzoximeter zapožičia na nočné monitorovanie domov, kde sa počas noci snímajú z prsta ruky hodnoty pulzovej frekvencie srdca a okysličovanie krvi kyslíkom počas spánku. V prípade polygrafie sa snímajú
hodnoty pulzovej frekvencie srdca, okysličovanie organizmu na základe prietoku vzduchu nosom a ústami a dýchanie hrudníkom. Po prehratí pulzoximetrického, respektíve polygrafického záznamu a po vyhodnotení nasnímaných parametrov lekár potvrdí, respektíve vyvráti prestávky v dýchaní počas spánku a navrhne ďalší spôsob diagnostiky.

Na presné stanovenie diagnózy OSAS sa používa celonočné polysomnografické vyšetrenie (PSG). Zlatým štandardom pre stanovenie diagnózy OSAS je celonočné polysomnografické monitorovanie (PSG), počas ktorého sa sníma:

  • chrápanie,
  • elektropotenciály mozgu – elektroencefalogram (EEG),
  • elektropotenciály očí – elektrookulogram (EOG),
  • elektropotenciály srdca – elektrokardiogram (EKG),
  • elektropotenciály svalstva brady – elektromyogram svalstva brady (EMG),
  • elektropotenciály svalstva dolných končatín – elektromyogram svalstva dolných končatín (EMG),
  • saturácia (okysličovanie) krvi kyslíkom,
  • dýchacie pohyby hrudníka a brušnej steny,
  • záznam oronazálnej ventilácie (dýchanie ústami a nosom),
  • poloha tela a pohyby končatín,
  • pri video PSG vyšetrení je aj možnosť snímania kamerou v infračervenom svetle počas spánku.

Polysomnografický nález (PSG) pozostávajúci zo snímania viacerých parametrov informuje lekára:

  • o dýchaní – o počte prestávok v dýchaní a o ich dĺžke,
  • o chrápaní,
  • o činnosti srdca,
  • o charaktere spánku a o jeho jednotlivých cykloch,
  • o polohe tela a o okysličovaní organizmu.

Vyšetrenie sa realizuje v akreditovanom spánkovom laboratóriu. Ide o nebolestivé vyšetrenie, snímače sa umiestňujú na povrch tela odborne školeným zdravotníckym personálom. V druhej fáze lekár vyhodnocuje celý polysomnografický záznam a jednotlivé parametre v 30-sekundových intervaloch, pričom hodnotí chorobné zmeny, stanoví diagnózu a navrhne následný liečebný postup.

Závažnosť OSAS sa hodnotí na základe apnoicko-hypopnoického indexu (AHI). Kritéria závažnosti OSAS vychádzajú z Medzinárodnej klasifikácie porúch spánku:

  • AHI ≤ 5/hod. spánku – syndróm obštrukčného spánkového apnoe je nepotvrdený, keďže 5 prestávok (apnoe), respektíve plytkých dýchaní (hypopnoe) za hodinu spánku sa považuje za normu,
  • AHI 5,1 – 15/hod. spánku – ľahký stupeň OSAS,
  • AHI 15,1 – 30/hod. spánku – stredne závažný stupeň OSAS,
  • AHI 30,1 a viac/hod. spánku – závažný stupeň OSAS.

Liečba OSAS

Keďže základným patomechanizmom vedúcim k parciálnej alebo kompletnej obštrukcii je instabilita horných dýchacích ciest, liečba OSAS sa zameriava predovšetkým na ich stabilizáciu, a tým i na prevenciu apnoe a hypopnoe. Terapeutické postupy, ktoré sa používajú v liečbe OSAS, sú zamerané na zvýšenie tonusu svalstva horných dýchacích ciest počas spánku, na zväčšenie orofaryngeálneho priestoru alebo podpornej ventilačnej liečbe počas spánku, ktorá zabraňuje kolapsu horných dýchacích ciest. Liečbu OSAS možno rozdeliť na konzervatívnu a chirurgickú.

Medzi konzervatívne postupy liečenia OSAS patrí:

  • zmena životosprávy (redukcia telesnej hmotnosti, dostatok spánku),
  • farmakologická intervencia,
  • pretlak v dýchacích cestách počas spánku (CPAP/BiPAP),
  • mechanická dilatácia dýchacích ciest (orálne protetické pomôcky).

Medzi chirurgické postupy liečby OSAS patrí:

  • ORL zákroky, napríklad uvulopalatofaryngoplastika,
  • rekonštrukčné výkony na dolnej, respektíve hornej čeľusti,
  • stomatochirurgické zákroky.

Konzervatívna liečba OSAS – zmena životosprávy
Významnou zložkou v zmene životosprávy u obéznych pacientov s OSAS je redukcia telesnej hmotnosti. Dôležitá je pravidelná a primerane dlhá doba spánku, nekonzumovať alkoholické nápoje pred spaním, nefajčiť, respektíve prestať fajčiť.

Farmakologická intervencia
Nevyhnutným prvoradým krokom je eliminácia prípadných hypnotík, respektíve sedatív. Dôležité je spriechodnenie nosa rôznymi vazokonstrikčnými látkami, čo vedie k obmedzeniu dýchania ústami a k redukcii apnoe zo zmeny polohy dolnej sánky. Nejde však o trvalú liečbu. K potlačeniu nadmernej spavosti sa podávajú pacientom s OSAS centrálne stimulanciá.

Trvalý pretlak v dýchacích cestách počas spánku. V súčasnosti je neinvazívna ventilácia s použitím kontinuálneho pozitívneho pretlaku (CPAP) najúčinnejšou liečbou OSAS. Princíp účinku prístroja CPAP u pacientov s OSAS je v pneumatickom rozšírení dýchacích ciest. Prístroj generuje tlak vzduchu, ktorý je prostredníctvom ohybnej trubice a nosovej masky vháňaný do dýchacích ciest. V nosovej maske je kalibrovaná odporová štrbina, ktorou neustále odchádza vzduch vrátane vzduchu, ktorý pacient vydychuje. Pri správnom používaní prístroja nie sú prítomné prebúdzacie reakcie, apnoe, hypopnoe, respektíve chrápanie. Obnovuje sa tak normálna spánková architektúra, u pacienta sa vytráca denná ospalosť, zlepšuje sa kvalita života, pracovný výkon a znižuje sa riziko vzniku dopravných nehôd v dôsledku mikrospánku.

Mechanická dilatácia dýchacích ciest (orálne protetické pomôcky)
Poslednou možnosťou konzervatívnej liečby je používanie intraorálnych pomôcok, aby sa rozšírili dýchacie cesty v oblasti faryngu počas spánku tak, aby posúvali jazyk a mandibulu dopredu. Pravdepodobnosť úspechu orálnych pomôcok sa znižuje so stúpajúcou závažnosťou OSAS, čo ich robí indikovateľnými len u pacientov s menej závažným OSAS. Medzi negatíva spomínanej liečby patrí diskomfort v oblasti čeľuste, zvýšená salivácia a citlivosť zubov.

Chirurgická liečba
Po zvážení polysomnografického nálezu otorinolaryngológom sa chirurgická liečba zameriava na kombináciu rôznych chirurgických zákrokov (ORL zákroky, napríklad uvulopalatofaryngoplastika), rekonštrukčných výkonov na dolnej, respektíve hornej čeľusti a stomatochirurgických zákrokov.

Prevencia OSAS

Účinnou prevenciou vzniku OSAS je predchádzanie vzniku obezity vhodným ovplyvňovaním životného štýlu, správnymi stravovacími návykmi v kombinácii s dostatočnou fyzickou aktivitou. Odporúča sa nekonzumovať alkohol vo večerných hodinách, pretože spôsobuje ochabnutie svalstva v oblasti hrtana s následným rizikom vzniku obštrukcií, respektíve apnoe. Odporúča sa taktiež zanechať fajčenie, po istej dobe sa obnoví sliznica faryngu a zmenší sa riziko jej kolapsu.

ZÁSADY SPÁNKOVEJ HYGIENY

  1. Obmedziť požívanie povzbudzujúcich nápojov – káva, čierny čaj, zelený čaj, kolové nápoje užiť najneskôr 4 – 6 hodín pred spaním. Obmedziť ich požívanie aj cez deň, pôsobia povzbudivo a rušia spánok.
  2. Tri – štyri hodiny pred spaním nekonzumovať – najmä – „ťažké“ jedlá.
  3. Tri hodiny pred spaním piť len malé množstvo tekutín. Predíde sa tým nočnému prebúdzaniu kvôli močeniu.
  4. Pred spaním zrelaxovať. Po večeri neriešiť dôležité veci, ktoré vás rozrušia. Snažiť sa príjemnou činnosťou zbaviť stresu a pripraviť sa na spánok.
  5. Nekonzumovať alkohol a nefajčiť pred spaním.
  6. Posteľ aj spálňu používať iba na spanie. Odstrániť zo spálne televíziu, v posteli nekonzumovať, nečítať ani neodpočívať.
  7. Pravidelne zaspávať a vstávať. Ľahnúť si a vstávať každý deň v rovnakom čase (+/- 15 minút).
  8. Vytvoriť si ideálne podmienky na spanie. V miestnosti na spanie minimalizovať hluk a svetlo a zaistiť vhodnú izbovú teplotu (najlepšie 18 – 20 °C).
  9. Pravidelne cvičiť. Fyzická aktivita výrazne napomáha výdatnému spánku.
  10. Spať len v noci. Ak nie ste chorý alebo po nočnej službe, nespávajte počas dňa. Denné driemanie poskytuje organizmu určitý oddych, a preto nemáte večer potrebu zaspať.

Literatúra

  1. LAVIE, P., PILLAR, G., MALHOTRA, A. 2004.Poruchy spánku: Diagnostika, manažment a liečba. Prvé vydanie. Trenčín: Vydavateľstvo F, 2004. 171 s. ISBN 80-88952-158.
  2. INTERNATIONALCLASIFICATION OF SLEEP DISORDERS (ISCD). 2013. Diagnostic and coding manual. 2 nd edition. Westchester (USA): American Academy Of Sleep Medicine, 2013. 297 p.
  3. GUILLEMINAULT, C., ABAD,V. C. 2004. Obstructive sleep apnea. In Current treatment options in neurology, ISSN 1092-8480, 2004, 6, p. 309 – 317.
  4. ŠONKA, K. a kol. 2004. Apnoe a další poruchy dýchaní ve spánku. První vydání. Praha: Grada, 2004. 294 s. ISBN 80-247-0430-7.
  5. YOUNG, T. B., PEPPARD, P. 2002. Epidemiology of obstructive sleep apnoe. Breathing disorders in sleep. Toronto: W.B. SAunders, 2002. p. 31 – 43. ISBN 0-8053-6624-5.
  6. LINDBERG, E., TAUBE, A., JANSON, C. et al. 1998. A 10-year follow-up of snoring in men. In Chest, ISSN 1931-3543, 1998, 114, p. 1048 – 1055.
  7. MAISLIN, G., PACK, A. I., KRIBBS, N. B. et al. 1995. A survey sreen for prediction of apnea. In Sleep, ISSN 1550-9109, 1995, 18, p. 158 – 166.
  8. SANDERS, M. H., SERIES, F. 2002. New developmens in positive pressure therapy for sleep apnea. In Pack, AI., ed. Sleep apnea. Pathogenesis, diagnosis, and treatment. New York: Marcel Decker, Inc., 2002, p. 495 – 522.
  9. LIM, J., LASSERSON, T. J., FLEETHAM, J. et al. 2006. Oral appliances for obstructive sleep apnea. In Cochrane database of systematic reviews, ISSN 1469-493X, 2006, p. 67 – 70.
Hodnotenie článku

inVitro 2/2016

Otorinolaryngológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2016 Otorinolaryngológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro